MEDULLARY THYROID CARCINOMA

“Paper ini dibuat untuk melengkapi persyaratan dalam menjalani kepaniteraan klinik senior di
SMF Ilmu Bedah di RSU Dr. Pirngadi Medan”

Disusun oleh :
Ratna Juwita Sari
NPM : 71200891003

Pembimbing:
dr. Fernando , Sp.B

S.M.F ILMU BEDAH

RSUD Dr. PIRNGADI
MEDAN
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Telah dibacakan tanggal :

Nilai :

Dokter Pembimbing

(dr. Fernando ,Sp.B )

 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis haturkankehadirat Tuhan Yang Maha Esa. Yang telah
melimpahkan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini guna
memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik Senior di SMF ILMU BEDAH Rumah Sakit Umum
Dr. Pirngadi Medan dengan judul “Medullary Thiroid Carcinoma ”Pada kesempatan ini, tidak
lupa penulis mengucapkan banyak terimakasih kepada dr. Suhelmi,Sp.Batas bimbingan dan
arahannya selama mengikuti kepaniteraan klinik senior di SMF ILMU BEDAH Rumah Sakit
Umum Dr. Pirngadi Medan.Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih banyak
kekurangan, hal ini di karenakan keterbatasan pengetahuan yang ada pada penulis. Maka dengan
segala kerendahan hati, kami mengharap kritik dan saran yang bersifat membangun dari
pembaca dan sekaligus guna menyempurnakan laporan kasus ini kedepannya.Harapan penulis
semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat dalam menambah ilmu pengetahuan serta dapat
menjadi arahan dalam mengimplementasikan ilmu kedokteran dalam praktik di masyarakat.

Medan, November 2021

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR……………………………………………………………………..…3
DAFTAR ISI………………………………………………………………………………….4

BAB I PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG..........................................................................................................5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFENISI…………………………………………………………………………………6
2.2ANATOMI…………………………………………………………………………………6.
2.3 FISIOLOGI………………………………………………………………………………..8
2.4 ETIOLOGI…………………………………………………………………………...……9
2.5 PATOGENESIS……………………………………………………………………….…..9
2.6 MANIFESTASI KLINIS…………………………………………………………………10
2.7 PEMERIKSAAN FISIK………………………………………………………………….11
2.8 PEMERIKSAAN PENUNJANG…………………………………………………………12
2.9 DIAGNOSA BANDING………………………………………………………………….14
2.10 PENATALAKSANAAN…………………………………………………………………15
2.11 KOMPLIKASI……………………………………………………………………………18
2.12 PROGNOSIS......................................................................................................................19

BAB III PENUTUP

3.1 KESIMPULAN…………………………………………………………………………….20
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Karsinoma meduler tiroid adalah keganasan kelenjar tiroid yang berasal dari sel-sel
parafolikuler (sel C) kelenjar tiroid. Tumor jenis ini jarang ditemukan, hanya sekitar 5 % dari
semua kanker tiroid. Kami melaporkan kasus seorang wanita berusia 44 tahun dengan gejala
klinis tetraparesa, hipokalemin, diare, dan disertai adanya dua benjolan sebesar bola pingpong
pada leher bagian anterior dan lateral kiri. Diagnosis karsinoma meduler tiroid ditegakkan
melalui pemeriksaan biopsi aspirasi jarum halus pada kedua benjolan tersebut. Hasil
pemeriksaan menunjukkan hapusan seluler terdiri dari sel-sel yang bervariasi: berbentuk bulat
dengan ukuran kecil dan besar, spindel, dan plasmasitoid; inti sel tampak hiperkromatik, terschar
atau berkelompok. Latar belakang terlihat bahan amorf amiloid berwarna merah magenta pada
pengecatan MGG, dan berwarna jingga pada pengecatan Papanicolaou. Bahan amiloid
merupakan salah satu tanda diagnostik untuk karsinoma meduler tiroid. Untuk kepastian
diagnosis dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan kadar kalsitonin serum. Pada kasus ini
pemeriksaan imunositokimia untuk kalsitonin memberi hasil negatif, namun belum dapat
menyingkirkan diagnosis karsinoma meduler tiroid. Beberapa peneliti melaporkan imunoreaktif
kalsitonin untuk karsinoma meduler tiroid 25% atau lebih pada sel-sel tumor tersebut.2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI
Kanker kelenjar tiroid adalah suatu neoplasma pada kelenjar tiroid yang bersifat ganas.
Kanker tiroid sebenarnya merupakan kasus yang cukup jarang terjadi karena kebanyakan dari
masalah di kelenjar tiroid bersifat jinak. Namun kanker tiroid merupakan kanker dengan jumlah
nomor satu di antara kanker pada sistem metabolik- endokrin.3

Karsinoma meduler tiroid adalah keganasan kelenjar tiroid yang berasal dari sel-sel
parafolikuler (sel C) kelenjar tiroid.Seperti hal nya dengan sel-sel C yang normal, sel-sel
karsinoma meduler menyekresi kalsitonin sehingga pengukuran kadar kalsitonin ber peran
penting dalam menegakkan diagnosis dan follow-up pasca bedah.2

2.2 ANATOMI
Kelenjar tiroid adalah suatu organ yang berbentuk kupu-kupu, terletak di depan trakea
tepatnya pada cincin trakea kedua dan ketiga.Terdiri dari dua lobus yang dihubungkan oleh
ismus pada garis tengah. Kelenjar tiroid meluas dari vertebrae servikal tujuh sampai vertebrae
torakal satu. Setiap lobus memiliki panjang 3 – 4 cm, lebar 2 cm dan berat 30 gram.4

Kelenjar tiroid dikelilingi oleh fasia pretrakea yang disebut juga sebagai pelindung
peritiroid. Pada bagian posterior, fasia ini menebal, melekatkan kelenjar tiroid ke kartilago
krikoid. Fasia ini merupakan ligamentum lateral tiroid (ligamentum Berry).Permukaan anterior
kelenjar tiroid berhubungan dengan permukaan dalam otot sternotiroid, otot sternohioid dan
otot omohioid. Pada bagian lateral, kelenjar tiroid berhubungan dengan selubung karotis (arteri
karotis interna, vena jugularis interna, nervus vagus). Pada bagian posterior, lobus tiroid bagian
superior berhubungan dengan laring dan laringofaring sedangkan bagian medial kelenjar tiroid
berhubungan dengan trakea dan esofagus.4

Kelenjar tiroid mendapatkan suplai darah dari arteri tiroid superior yang merupakan
cabang arteri karotis eksterna dan arteri tiroid inferior yang berasal trunkus tiroservikal atau
arkus aorta. Aliran vena tiroid terdiri dari tiga yaitu superior, media dan inferior. Vena tiroid
superior akan mengalir ke vena jugularis superior, vena tiroid media akan mengalir langsung ke
vena jugularis interna sedangkan vena tiroid inferior mengalir ke vena jugularis interna atau vena
brakiosefalika. KGB tiroid terutama mengalir ke central compartment, tetapi beberapa juga
mengalir KGB paratrakea.4

Kelenjar tiroid merupakan organ berbentuk s bagian posterior, fasia ini menebal,
melekatkan kelenjar tiroid ke kartilago krikoid. Fasia ini merupakan ligamentum lateral tiroid
(ligamentum Berry).Permukaan anterior kelenjar tiroid berhubungan dengan permukaan dalam
otot sternotiroid, otot sternohioid dan otot omohioid. Pada bagian lateral, kelenjar tiroid
berhubungan dengan selubung karotis (arteri karotis interna, vena jugularis interna, nervus
vagus). Pada bagian posterior, lobus tiroid bagian superior berhubungan dengan laring dan
laringofaring sedangkan bagian medial kelenjar tiroid berhubungan dengan trakea dan esofagus.

.
 Kelenjar tiroid terletak di leher antara fasia koli media dan fasia prevertebralis. Kelenjar
tiroid melekat pada trakea dan fascia pretrachealis, dan melingkari trakea dua pertiga bahkan tiga
perempat lingkaran. Keempat kelenjar paratiroid umumnya terletak pada permukaan belakang
kelenjar tiroid. Arteri karotis komunis, vena jugularis interna dan nervus vagus terletak bersama
didalam suatu sarung tertutup laterodorsal tiroid. Nervus rekurens terletak di dorsal tiroid
sebelum masuk laring. Nervus frenikus dan truncus simpatikus tidak masuk ke dalam ruang
antara fasia media dan prevertebralis.²

2.3 FISIOLOGI
Sel-sel sekretorik utama tiroid, yang dikenal sebagai sel folikel, tersusun membentuk
bola-bola berongga yang masing-masing membentuk satu unit fungsio nal yang dinamai folikel.
folikel tampak sebagai cincin sel-sel folikel mengelilingi suatu lumen di bagian dalam yang terisi
oleh koloid, bahan yang berfungsi sebagai tempat penyimpanan ekstrasel untuk hor mon tiroid.
Perhatikan bahwa koloid di dalam lumen folikel bersifat ekstrasel (yaitu di luar sel tiroid),
meskipun terletak di dalam bagian interior folikel. Koloid tidak berkontak langsung dengan
cairan eks trasel yang mengelilingi folikel, serupa dengan danau di tengah pulau yang tidak
berhubungan langsung dengan lautan yang mengelilingi pulau tersebut.1

Konstituen utama koloid adalah suatu molekul protein besar yang dikenal sebagai
tiroglobulin (Tg), yang berikatan dengan hormon-hormon tiroid dalam berbagai stadium sintesis.
Sel folikel menghasilkan dua hormon yang mengandung iodium yang berasal dari asam amino
tirosin: tetraiodotironin (T, atau tiroksin) dan triiodotironin (T₂). Awalan tetra dan tri serta huruf
bawah 4 dan 3 menunjukkan jumlah atom iodium yang terdapat di masing-masing hor mon ini.
Kedua hormon, yang secara kolektif disebur hormon tiroid, adalah regulator penting laju me
bolik basal (BMR) keseluruhan.1

Di ruang interstisium di antara folikel-folikel terselip sel C, tipe sel sekretorik lain, yang
diberi nama demikian karena mengeluarkan hormon peptida kalsitonin. Kalsitonin berperan
dalam metabolisme kalsium serta sama sekali tidak berkaitan dengan dua hormon tiroid utama
lainnya. ). Kalsitonin disekresi oleh sel-sel parafolikuler (sel C) yang terletak di ruang
interstisium, diantara folkel-folikel. Sel-sel parafolikuler juga mungkin ditemukan diantara sel
epitel folikel atau di dalam jaringan antar folikel. 1
2.4 EPIDEMIOLOGI
Karsinoma meduler tiroid merupakan 5-10% dari karsinoma tiroid. Dari jumlah tersebut,
70-80% adalah tipe sporadis dan 20-30% adalah tipe herediter, yang sebagian besar berhubungan
dengan multipel endokrin neoplasia tipe II (MEN II). Bentuk sporadis sebagian besar terjadi
pada dekade kelima dan keenam kehidupan dan terjadi pada perempuan 1,5 kali lebih banyak
daripada laki-laki. Karsinoma meduler tiroid tipe MEN lia terjadi pada dekade pertama dan
kedua, dan karsinoma meduler tiroid tipe MEN IIb terjadi pada dekade pertama kehidupan.
Bentuk herediter dari karsinoma meduler tiroid terjadi dengan frekuensi yang sama antara wanita
dan laki-laki. 1

2.5 PATOFISIOLOGI
Kanker tiroid medullary adalah jenis kanker yang berasal dari sel parafolikuler kelenjar
tiroid. Dua puluh persen dari penderita kanker ini diwariskan dari ibu atau ayah mereka. Sudah
didapatkan bahwa ada bagian khusus dari kromosom kesepuluh yaitu RET proto-onkogen yang
melakukan mutase dan menyebabkan kanker tiroid. Baik laki-laki dan perempuan dapat
mewarisi mutasi ini salah satu orangtuanya. Hamper semua orang yang mengalami mutase gen
ini dapat diperkirakan bisa terkena kanker ini. Hal ini di kenal sebagai ganguan autosomal
dominan.3

Tiroid medullary memiliki salah satu dari tiga pola yang berbeda dari penyakit yang
diwariskan. Tipe pertama, multiple endokrin neoplasma tipe 2a (MEN2A), adalah kanker tiroid
medullary yang yang diwariskan Bersama dengan tumor kelenjar adrenal yang menjadikan
adrenalin (pheochromocytoma) dan tumor kelenjar paratiroid yang menghasilkan kadar kalsium
tinggi (hiperparatiroidisme). Tipe kedua, multiple endokrin neoplasma (MEN2b) adalah kanker
tiroid medullary yang diwariskan Bersama dengan pheochromocytoma dan bagian tubuh yang
tidak normal, seperti jari memanjang dan adanya tonjolan di lidah, tipe ketiga mewarisi kanker
tiroid medullary tanpa adanya masalah lain.3
 MTC tipe herediter terjadi sekitar satu dari 30.000 individu dan hal ini berhubungan
dengan mutasi germline pada protoonkogen RET (REarranged during Transfection).Titik. mutasi
RET terjadi terutama pada ekson 10, 11, dan 16. Mutasi jarang terjadi pada ekson 5, 8, 13, 14,
dan 15%5

Gen RET mengkode reseptor tirosin kinase (RTK). dan dickpresikan pada sel yang
berasal dari neural crest, antara lain: sel parafollikular tiroid (sel C), sel-sel paratiroid, sel-sel
chromaffin dari medula kelenjar adrenal, dan pleksus otonomenterik. Protein RET disusun oleh
tiga domain: ekstraseluler, transmembran, dan intraseluler. Domain ekstraseluler termasuk
bagian homolog dari cadherin dari molekul sel-adhesi dan kaya residu sistein yang berfungsi
melakukan transduksi sinyal ekstraseluler dari proliferasi sel, diferensiasi, migrasi, kelangsungan
hidup, dan apoptosis. Domain intraseluler membungkus dua subdomain tirosin kinase yaitu TKI
dan TK2 yang mengandung residu tirosin yang terlibat dalam aktivasi sinyal jalur intraseluler.5

Mayoritas keluarga dengan MEN 2A (90%) titik mutasi terjadi di protoonkogen RET,
yang melibatkan kodon yang terletak di wilayah ekstraseluler: 609, 611, 618, dan 620 (ekson 10)
dan 634 (ekson 11). Mutasi yang paling sering terletak di kodon 634, terjadi di lebih dari 60%
dari semua genetik KMT yang sudah teridentifikasi. Mutasi kodon 634 dikaitkan dengan
terjadinya Pheochromocytoma dan hiperparatiroid, dan jarang mengakibatkan Lichen Kulit
Bedah Kepala5

Amiloidosis (LKA). Namun demikian, terdapat berbagai ekspresi fenotipik dalam

keluarga dengan mutasi RET yang sama. Pasien dengan genotipe C634R (TGC/ Cys CGC / Arg.
ekson 11) menunjukkan metastasis jauh secara signifikan daripada kelompok genotip C634W
(Cys/TGC Trp/TGG, exon II) dan C634Y (Cys/TGC-Tyr/TAC, ekson 11), hal ini menunjukkan
bahwa perubahan asam amino tertentu dapat mengubah perkembangan alami penyakit5

MEN 2B terjadi di sekitar 95% dari kasus, melalui mutasi spesifik dari M918T (ckson
16), yang mengakibatkan perubahan struktural dari domain intraseluler dari protein RET.
Genotip A883F (GCT TTT, ckson 15) menyumbang sekitar 2% -3% dari kasus, dan mutasi
ganda V804M/Y806C pada kodon 804 (Val / GTG Met / ATG, ckson 14) dan kodon 806
(Tyr/TAC Cys/ TGC) di alel yang sama ditemukan pada pasien dengan MEN 2B. Mutasi pada
kodon 883 dan 918 berhubungan dengan usia yang lebih muda dari onset KMT dan risiko yang
lebih tinggi dari metastasis dan mortalitas penyakit.

Dalam familial karsinoma meduler tiroid (FKMT), mutasi germline didistribusikan di

seluruh gen RET, sekitar 86% -88% dari keluarga FKMT mutasi terjadi pada ekson 10. (kodon
609, 611, 618, 620) dan ekson11 (kodon 634) dari RET. Substitusi dalam domain intraseluler
dari RET di ekson 13 (kodon 768, 790, 791), ekson 14 (kodon 804 dan 844), dan ekson 15
(kodon 891) jarang terjadi. Menariknya, mutasi yang paling sering diamati di MEN 2A, C634R,
belum dapat ditemukan pada keluarga FKMT

Di sisi lain, mekanisme molekuler yang terlibat dalam KMT tipe sporadis belum dapat
diklarifikasi. Sekitar 50% -80% dari kasus menyajikan mutasi somatik RET M918T (Met/ ATG
THR/ ACG, ekson 16). Mutasi somatik di kodon 618, 603, 634, 768, 804. dan 883 dan
penghapusan parsial dari gen RET telah diidentifikasi dalam beberapa tumor. Namun, mutasi
tidak muncul secara seragam di antara berbagai sub-populasi sel dalam tumor atau di metastase,
hal ini menunjukkan bahwa KMT sporadis mungkin berasal dari poliklonal, atau menunjukkan
bahwa mutasi pada protoonkogen RET bukan penyebab dari terjadinya KMT. Terjadinya mutasi
somatik RET (M918T) berhubungan dengan probabilitas yang lebih tinggi dari persistensi dari
penyakit dan rendahnya angka kelangsungan hidup5.

2.6 GAMBARAN PATOLOGIS

Secara mikroskopis, tumor terdiri dari lembaran infiltrasi sel neoplastik yang dipisahkan
oleh kolagen dan amiloid. Terdapatnya amiloid memiliki nilai diagnostik, tetapi pemeriksaan
imunohistokimia untuk kalsitonin lebih sering digunakan sebagai penanda tumor.5

MTC berbentuk kumpulan sel seragam yang ditandai oleh deposisi stroma amiloid.
Hiperplasia sel-C, yang didefinisikan sebagai lebih dari enam sel C per folikel atau >50 sel C per
lapang pandang kecil, terlihat pada banyak pasien dengan penyakit herediter dan dirasakan
menjadi awal transformasi menjadi suatu keganasan. Sementara hiperplasia sel-C dikaitkan
dengan keganasan penyakit keturunan (herediter), sedangkan signifikansi pada penyakit
nonherediter masih tidak jelas.Tumor ini juga menunjukkan hasil positif pada pemeriksaan CEA
dan kalsitonin peptida-gen yang terkait.5
 Gambar . A. Benjolan soliter lobus tiroid setelah tiroidektomi total. B. Sel yang
mengalami karsinoma medulare disertai adanya infiltrasi amyloid.Gambar C. Histologi dari
karsinomameduler tiroid. Dengan pengecatan Congo red, tampak kemerahan yang merupakan
stromal amyloid yang khas pada karsinoma meduler tiroid.

2.6 GEJALA KLINIS

Klasifikasi berdasarkan TNM
1.T-Tumor Primer

Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai

TO : Tidak dapat tumor primer ( misalnya : sudah diopeasi )

T1 : Tumor dengan ukuran terbesar 2 cm atau kurang, masih terbatas tiroid

T2 : Tumor dengan ukuran terkecil >2 cm dan ukuran terbesar tidak lebih dari 4
cm dan masih terbatas pada tiroid.
 T3 :Tumor dengan ukuran lebih dari 4 cm dan masih terbatas pada tiroid.

T4a : Tumor dengan ekstensi keluar kapsul tiroid dan menginfiltrasi/invasi

jaringan lunak subcutan, laring, trakea, esophagus dan n.laryngeus rekuren.

T4b Tumor menginfiltrasi / invasi paravertebral, pembuluh darah mediastinum

atau arteri carotis. 6 .8

2. N- Nodes/ kelenjar Getah Bening (KGB)

N : Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai

NO: Tidak didapatkan metastasis kelenjer getah bening

N1 :Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening

N1a : Metastasis pada kelenjar getah bening cervical level VI (pretrachea,

paratracheal).

N1b : Metastasis pada KGB servical unilateral, bilateral, kontralateral atau KGB
mediastinum.8.6

3. M- Metastasis jauh

Mx : Metastasis jauh tidak dapat dinilai

ΜΟ : Tidak terdapat metastasis jauh

M1 : Terdapat metastasis jauh6

 Stadium untuk medullary thyroid cancer menuerut American joint Comitte On cancer
(AJCC) 2018.6.7.8

Stage I This stage describes a small tumor (T1) with no spread to lymph nodes (N0)
and no distant metastasis (M0).

Stage II This stage describes a larger localized tumor (T2 or T3) with no spread to
lymph nodes (N0) and no metastasis (M0).
Stage III This stage describes any localized tumor (T1, T2, or T3) that has spread to the
central compartment of lymph nodes (N1a) but has not metastasized (M0)
Stage IVA This stage describes a tumor that has spread to nearby structures (T4a),
regardless of whether it has spread to the lymph nodes (any N), but it has not
spread to distant places (M0). Or, this describes a localized tumor (T1, T2, or
T3) with lymph node spread beyond the central compartment (N1b) but no
distant spread (M0).
Stage IVB This stage describes a tumor that has spread beyond nearby structures (T4b),
regardless of spread to lymph nodes (any N), but no distant spread (M0).
Stage IVC This stage is used when there is evidence of metastasis (any T, any N, M1).

Perhatian terhadap sejarah keluarga penting karena sekitar 25% dari pasien dengan KMT
adalah tipe herediter, dan tidak mungkin untuk membedakan KMT sporadis dari tipe herediter
pada gejala awal, Pasien dengan KMT sering hadir dengan benjolan pada leher yang mungkin
terkait dengan terabanya pembesaran kelenjar getah bening servikal (15 sampai 20%). Nyeri
lebih sering terjadi pada pasien dengan tumor ini, dan invasi lokal dapat menghasilkan gejala
disfagia, dyspnea, atau disfonia(5.7)

Kebanyakan pasien yang didiagnosis dengan KMT tipe sporadis hadir dengan benjolan
pada leher. KMT tipe ini cenderung terjadi pada dekade kelima atau keenam hidup dan ada
sedikit kecenderungan perempuan lebih tinggi. KMT tipe sporadik pada umumnya berupa
benjolan unifokal. Tumor ini cenderung terletak di posterior kelenjar tiroid, dan hal itu dapat
menekan atau mendesak struktur lokal sehingga menyebabkan suara serak. kesulitan menclan,
atau kesulitan pernapasan. Tingginya kadar tingkat kalsitonin dalam darah juga dapat
menyebabkan gejala antara lain mudah berkeringat, diare, dan penurunan berat badan.
Keterlibatan kelenjar getah bening terlihat pada 35% -50% dari pasien saat awal didiagnosis.
Metastasis jauh terjadi pada 10%-15% dari pasien pada saat didiagnosis. Lokasi yang paling
sering terjadi metastasis antara lain mediastinum, hati. paru-paru, dan tulang". Tidak seperti
KMT tipe sporadis, yang mengalamipembesaran kelenjar tiroid soliterunilateral, KMT tipe
herediter terjadi multinodul dan menempati bagian atas dan tengah masing-masing lobus tiroid.
Tumor tetap terbatas pada kelenjar tiroid untuk jangka waktutertentu sebelum mengalami
penyebaran ke kelenjar getah bening regional dan kemudian ke hati, paru-paru, tulang, dan otak".

Pheochromocytoma terjadi pada sekitar 50% pasien yang mengalami MEN2A dan
MEN2B. Usia rata-rata kejadian adalah 36 tahun, dan diagnosis ditegakkan setelah didiagnosis
KMT pada 50% kasus, bersamaan dengan diagnosis KMT pada 40% kasus, dan sebelum
diagnosis KMT pada 10% kasus. Tumor hampir selalu jinak dan terbatas pada kelenjar adrenal.
Dalam 65% kasus, berupa multinodul dan bilateral. Pheochromocytoma adalah penyebab
kematian paling sering pada pasien yang mengalami MEN2A. Kematian itu umumnya terkait
dengan prosedur bedah atau pada saat pasien melahirkan5

Hiperparatiroid terjadi pada 20% sampai 30% dari pasien yang mengalami MEN2A. Usia
rata-rata onset adalah 36 tahun. Dalam kebanyakan kasus, hiperparatiroid didiagnosis bersamaan
dengan MTC. Hiperkalsemia yang terjadi biasanya ringan, dan 85% dari pasien tidak
menunjukkan gejala. Ukuran dari kelenjar paratiroid dapat sangat bervariasi5

Lichen Kulit Amiloidosis (LKA) terjadi pada sekitar 10% dari pasien yang mengalami
MEN2A. Lesi kulit sangat jelas di wilayah skapula sesuai dengan dermatom T2 sampai T6.
Perubahan sekunder ditandai dengan adanya deposisi amiloid yang menyebabkanrasa gatal. LKA
dapat terjadi di usia muda dan sebelum diagnosis KMT ditegakkan, sehingga dapat diduga
sebagai prekusor untuk sindrom5

Penyakit Hirschsprung's (PH) dapat terjadi pada pasien yang mengalami MEN2A dan
FMTC dan ditandai oleh kegagalan sel neural untuk bermigrasi, berkembang biak, dan
berdiferensiasi menjadi submukosa (Meissner), myenterik (Auerbach), dan submukosa dalam
pleksus enterik (Henle). Beberapa gen telah diduga terlibat dalam PII, yang utama adalah RET
dan endotelin reseptor B. PH terjadi pada sekitar 7% dari pasien yang mengalami MEN2A dan
FKMT. Sebaliknya, 2% sampai herediter", dari pasien dengan PH iliki KMT tipePasien dengan
MEN2B juga mengalami Pheochromocytoma dan gejala khas yang ditandai dengan wajah khas
marfanoid, kelainan mata (saraf kornea membesar, konjungtivitis sikka, dan ketidak mampuan
untuk mengeluarkan air mata), gejala muskuloskeletal (melengkungnya ekstremitas dan dislokasi
epifisis femoralis), dan ganglioneuromatosis yang luas. Lebih dari 90% dari pasien memiliki
gejala gastrointestinal yang ditandai dengan nyeri perut, sembelit disertai periode diare,
kembung, dan kolon yang membesar5

FKMT terjadi pada 15% dari KMT tipe herediter. Pada FKMT ditandai dengan hanya
terjadinya gejala KMT. terjadi pada usia tua dan perjalanan klinis kurang agresif dibandingkan
dengan MEN2A dan MEN2B. Sebagaimana didefinisikan dalam "Pedoman Diagnosis dan
Terapi MEN tipe I dan tipe 2", diagnosis FKMT akan berlaku untuk kindreds dengan lebih dari
10 pembawa, atau anggota keluarga yang terkena di atas usia 50 dan riwayat medis yang jelas
bahwa tidak didapatkan adanya Pheochromocytoma dan hiperparatiroid, terutama pada pasien
yang lebih tua. Kriteria ini lebih ketat daripada yang ditetapkan oleh International RET Mutation
Consortium Analysis, yang mendefinisikan FKMT dengan minimal 4 anggota keluarga dengan
KMT dan tidak ada bukti objektif adanya Pheochromocytoma atau hiperparatiroid.5

Kebanyakan pasien dengan penyakit keturunan sekarang diidentifikasi melalui tes

genetik dari anggota keluarga yang berisiko. Anggota keluarga pasien dengan mutasi
germlinedari gen RET memiliki kesempatan 50% dari mewarisi mutasi. Jika pasien diidentifikasi
menjadi pembawa genetik. risiko seumur hidup mereka untuk keganasan.5

2.8 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diagnosis KMT ditegakkan melalui wawancara, pemeriksaan fisik, peningkatan
kalsitonin serum, atau tingkat antigen karsinoembrionik (CEA), dan biopsi aspirasi jarum halus
(BAJAH) sitologi benjolan tiroid (5.6.7)

Diagnosis KMT paling sering diperoleh dari BAJAH dari nodul tiroid. Pada BAJAH.
KMT ditandai oleh adanya stroma amiloid dan tidak adanya folikel tiroid. BAJAH tidak selalu
dapat membedakan KMT berdasarkan penampilan sel saja, sehingga diagnosis biasanya
dikonfirmasi melalui penggunaan imunohistokimia. Teknik lain yang berguna yang baru-baru ini
digambarkan adalah untuk mengukur tingkat kalsitonin dari cairan washout duri BAJAH.

Jika pasien memiliki riwayat klinis atau BAJAHI yang mencurigakan untuk KMT.
tingkat kalsitonin serum dapat berguna untuk mengkonfirmasi diagnosis. Tingkat kalsitonin
mungkin akan sedikit meningkat dalam persentase kecil dari pasien normal, tetapi kebanyakan
pasien dengan kenaikan >100 pg/ml memiliki diagnosis KMT. Tingkat elevasi kalsitonin
berkorelasi baik dengan volume dari tumor

CEA juga telah terbukti menjadi penanda tumor yang berguna pada pasien dengan KMT.
Tingkat CEA meningkat pada> 50% pasien dengan KMT. Tingkat scrum CEA pra operasi> 30
ng/ml sangat prediktif untuk mengetahui kalau pasien tidak dapat disembuhkan dengan
intervensi operatif. CEA tingkat 100 ng/ml sangat terkait dengan keterlibatan kelenjar getah
bening yang luas dan metastasis jauh. Peningkatan tingkat CEA dengan adanya tingkat kalsitonin
yang stabil dapat menjadi tanda prognosis yang lebih buruk .Ultrasonografi (USG) lcher harus
dilakukan sebagai bagian dari evaluasi awal dari setiap pasien dengan diagnosis baru KMT. USG
dapat digunakan untuk mencari tumor tiroid tambahan serta mencurigakan adanya pembesaran
kelenjar getah bening leher. Computed

omography kontras (CT) dari dada, mediastinum, dan perut juga dianjurkan sebagai bagian dari
evaluasi metastasis pasien dengan diagnosis awal KMT¹.

Semua pasien baru dengan KMT harus diskrining untuk mutasi titik RET.
Pheochromocytoma, dan hiperparatiroid. Sementara mayoritas KMT adalah tipe sporadis, sekitar
20% kasus adalah tipe penyakit herediter. Sindrom KMT herediter (MEN2 atau sindrom Sipple)
adalah gangguan autosomal ditandai dengan aktivasinya mutasi germline dari RET
protoonkogen, dengan prevalensi 1: 30.000 pasien. Bentuk-bentuk KMT herediter adalah MEN-
2A. MEN-2B, dan FKMT.MEN2 dan sindrom FKMT melibatkan berbagai germline yang
mengaktifkan mutasi di protoonkogen RET(3,5,6,7)

Pasien dengan keturunan sindrom KMTawalnya mengalami hiperplasia sel C. yang

merupakan lesi preneoplastik pada pasien ini, meskipun hiperplasia sel C memiliki sedikit atau
tidak ada potensi ganas pada pasien tanpa mutasi RET. Karena penetrasi yang tinggi KMT dan
perkembangan awal hiperplasia sel C dariKMT, anggota keluarga pasien dengan MEN2 harus
dilacak sejak usia dini untuk adanya protoonkogen RET. Pada MEN2B, pengujian RET harus
dilakukan segera setelah lahir dan sebelum usia 5 tahun pada pasien dengan FKMT dan MEN2A
(5.0.7)

Pemeriksaan pasien terdiri dari wawancara secara rinci dan mendalam tentang sejarah
keluarga untuk menanyakan tentang karakteristik MEN2 pada pasien dan anggota keluarga. Jika
diduga KMT, kehadiran komponen lain dari sindrom MEN2 harus diperhatikan, kalsium serum
dan kadar katekolamin urin harus diukur untuk mengevaluasi hiperparatiroid dan
Pheochromocytoma. Skrining pasien dengan keluarga KMTuntuk mutasi titik RET sebagian
besar telah diganti menggunakan pengujian provokasi dengan pentagastrin atau kadar kalsium
dan kadar kalsitonin untuk menegakkan diagnosis. Sekresi berlebihan kalsitonin telah digunakan
untuk menjadi penanda yang efektif untuk kehadiran KMT dan dengan didapatkannya benjolan
dan peningkatan kadar kalsitonin dapat didiagnosis sebagai KMT7.

Namun, temuan dari peningkatan tingkat kalsitonin basal tetapi tidak didapatkan adanya
benjolan tiroid mungkin memerlukan pemeriksaan lebih lanjut, termasuk pengukuran kalsitonin
basal berulang dan tes calsium-stimulated atau gastrin-stimulated. Kelebihan kalsitonin ini tidak
secara klinis terkait dengan hipokalsemia, tetapi mungkin, jarang mengakibatkan gejala diare dan
berkeringat pada pasien dengan penyakit lanjut.

Antigen karsinoembrionik(CEA) juga dapat meningkat pada beberapa KMT. Kalsitonin

dan CEA digunakan untuk mengidentifikasi pasien dengan KMT persisten atau berulang.
Kalsitonin adalah penanda tumor lebih sensitif, tapi CEA adalah prediktor yang lebih baik untuk
prognosis
2.10 Dianosa Banding

Diagnosa banding untuk MTC adalah Struma difus toksik (basedow = grave's disease)
Merupakan pembesaran kelenjar tiroid yang umumnya difus. Terdapat gejala hipertiroid yang
jelas berupa berdebar-debar, gelisah, palpitasi, banyak keringat, kulit halus dan hangat, kadang-
kadang ditemukan exopthalmus.3

Tiroiditis riedel Terutama pada wanita < 20 tahun. Gejalanya terdapat nyeri, disfagia,
paralisis laring, dan pembesaran tiroid unilateral yang keras seperti batu atau papan yang melekat
dengan jaringan sekitarnya. Kadang sukar dibedakan kecuali dengan pemeriksaan histopatologi
dan hipotiroid. Struma Hasyimoto sering pada wanita . merupakan penyakit autoimun , biasanya
di tandai dengan benjolan struma difusa sertai dengan adanya hipotiroid .3

Pada sekitar 15% kasus dengan kadar kalsitonin tinggi berhubungan dengan produksi
ektopik oleh tumor. Tumor neuroendokrin yang timbul dari saluran pencernaan (gastrinoma,
insulinoma, dll), saluran pernafasan (paru-paru, bronkus), payudara, medula kelenjar adrenal dan
kelenjar paraganglia mungkin berhubungan dengan tingkat serum kalsitonin yang tinggi, bahkan
dalam kasus di mana ada reaksi imunohistokimia negatif untuk kalsitonin³.

Mengingat penyebab positif palsu peningkatan kadar serum kalsitonin yang terkait
dengan sekresi ektopik, tidak mengherankan bahwa hiperkalsitoninemia dapat mengakibatkan
pengambilan keputusan yang salah dalam melakukan tiroidektomi total. Oleh karena itu, untuk
menghindari kesalahan diagnosis dan operasi tiroid yang tidak perlu, wajib melakukan
investigasi yang benar dalam kasus dengan kadar serum basal kalsitonin yang tinggi dalam
rangka untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosis yang berbeda dari KMT³5
2.11 PENANGANAN
` Medullary thyroid Cancer (MTC) harus diuji untuk tumor lain yang biasanya terlihat
pada pasien dengan sindrom MEN 2 (lihat Faktor Risiko Kanker Tiroid), seperti
pheochromocytoma dan tumor paratiroid. Skrining untuk pheochromocytoma sangat penting,
karena anestesi dan pembedahan bisa sangat berbahaya ketika tumor ini hadir. Jika ahli bedah
dan ahli anestesi mengetahui tentang tumor tersebut sebelumnya, mereka dapat merawat pasien
dengan obat-obatan sebelum dan selama operasi untuk membuat operasi aman.9

Stage I dan II: Tiroidektomi total adalah pengobatan utama untuk MTC dan sering
menyembuhkan pasien dengan stadium I atau stadium II MTC. Kelenjar getah bening di
dekatnya biasanya diangkat juga. Karena kelenjar tiroid diangkat, terapi hormon tiroid
diperlukan setelah operasi.Untuk MTC, terapi hormon tiroid dimaksudkan untuk menyediakan
hormon yang cukup untuk menjaga pasien sehat, tetapi tidak mengurangi risiko kanker akan
datang kembali. Karena Sel MTC tidak mengambil yodium radioaktif, tidak ada peran yodium
radioaktif terapi dalam mengobati MTC.9

Stadium III dan IV: Pembedahan sama dengan stadium I dan II (biasanya setelah skrining
untuk sindrom MEN 2 dan pheochromocytoma). Terapi hormon tiroid diberikan sesudahnya.
Ketika tumor luas dan menyerang banyak jaringan di dekatnya atau tidak dapat diangkat
sepenuhnya, terapi radiasi sinar eksternal dapat diberikan setelah operasi untuk mencoba
mengurangi kemungkinan kekambuhan di leher.9

Untuk kanker yang telah menyebar ke bagian tubuh yang jauh, pembedahan, terapi
radiasi, atau perawatan serupa dapat digunakan jika memungkinkan. Jika perawatan ini tidak
dapat digunakan, obat yang ditargetkan seperti vandetanib (Caprelsa) atau cabozantinib
(Cometriq) dapa di coba. Obat lain yang ditargetkan mungkin juga membantu, terutama jika sel
kanker memiliki perubahan pada gen tertentu (seperti gen RET). Kemoterapi bisa menjadi
pilihan lain. Karena kanker ini sulit diobati, pilihan lain adalah mengambil bagian dalam uji
klinis perawatan yang lebih baru.
 Kanker berulang: Jika kanker kambuh di leher atau di tempat lain, pembedahan, terapi
radiasi eksternal, obat terapi bertarget (seperti vandetanib atau cabozantinib), atau kemoterapi
mungkin diperlukan. Uji klinis pengobatan baru juga bisa menjadi pilihan.

Tes genetik pada kanker tiroid meduler: Jika Anda diberitahu bahwa Anda memiliki
MTC, bahkan jika Anda adalah orang pertama dalam keluarga yang didiagnosis dengan penyakit
ini, tanyakan kepada dokter Anda tentang konseling dan pengujian genetik. Tes genetik dapat
memeriksa sel Anda untuk mutasi pada gen RET, yang terlihat pada orang dengan sindrom MTC
familial dan MEN 2.9

2.12 PROGNOSIS
Pasien diikuti dengan mengukur dari kadar kalsitonin dan CEA tiap tahun, selain
wawancara dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan lain yang digunakan untuk mendeteksi
kekambuhan meliputi USG, CT, MRI, dan yang terbaru adalah FDG PET scan yang dilaporkan
lebih unggul daripada radionuklida lainnya berdasarkan morfologi dan pencitraan rutin oleh
beberapa peneliti. Prognosis berhubungan dengan stadium penyakit. Tingkatkelangsungan hidup
10 tahun adalah sekitar 80%, tetapi menurun menjadi 45% pada pasien dengan keterlibatan
kelenjar getah bening. Kelangsungan hidup juga sangat dipengaruhi oleh jenis penyakit.
Prognosis terbaik adalah pada pasien dengan tipe KMT non-MEN, diikuti oleh orang-orang yang
mengalami MEN2A, dan kemudian orang-orang dengan penyakit sporadis. Prognosis yang
terburuk (angka harapan hidup 35% pada 10 tahun) adalah pada pasien dengan MEN2B
Melakukan operasi profilaksis pada pasien dengan RET mutasi onkogen tidak hanya
meningkatkan tingkat kelangsungan hidup tetapi juga membuat sebagian besar pasien bebas
kalsitonin 3

Tindak lanjut harus dimulai sejak 2-3 bulan pasca operasi dengan mengukur kadar
kalsitonin dan CEA. Pasien yang memiliki kadar kalsitonin tidak terdeteksi pasca operasi dapat
diikuti dengan pengukuran tahunan kalsitonin serum dan CEA. USG leher rutin dapat
ditambahkan, tetapi tidak terbukti bermanfaat. Jika ada kenaikan tumor marker dalam serum.
maka ditindak lanjuti dengan pemeriksaan pencitraan Penggantian hormon tiroid diperlukan
setelah tiroidektomi total. Namun, supresi thyroid-stimulating hormone tidak dianjurkan pada
pasien dengan KMT. Pasien dengan penyakit tipe herediter (turunan) perlu pemeriksaan setiap
tahun untuk mengetahui adanya Pheochromocytoma dan hiperparatiroid.3
 BAB III
PENUTUP
1.1 KESIMPULAN
Medullary Thiroid Carcinoma (MTC) terjadi pada kurang dari 1% dari nodul
tiroid dan merupakan 5-10% dari keganasan tiroid. Diagnosis MTC ditegakkan melalui
wawancara, pemeriksaan fisik. peningkatan kalsitonin scrum atau tingkat CEA, dan
BAJAH sitologi dari benjolan tiroid. Wawancara secara mendalam mengenai sejarah
keluarga untuk menanyakan tentang adanya karakteristik MEN2 pada pasien dan anggota
keluarga. Jika diduga MTC, kehadiran komponen lain dari sindrom MEN2 harus
diperhatikan, kalsium serum dan kadar katekolamin urin harus diukur untuk
mengevaluasi hiperparatiroid dan Pheochromocytoma

Kebanyakan pasien dengan MTC atau kecenderungan MTC harus menjalani

setidaknya tiroidektomi total. Tiroidektomi total adalah pengobatan pilihan untuk pasien
dengan KMT karena tingginya insiden kekambuhan, semakin agresifnya penyakit, dan
fakta bahwa terapi 1131 tidak efektif. Prognosis berhubungan dengan stadium penyakit.
Tingkat kelangsungan hidup 10 tahun adalah sekitar 80%, tetapi menurun menjadi 45%
pada pasien dengan keterlibatan kelenjar getah bening.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sherwood L.2013.fisiologi manusia darisel ke sistem .edisi 6

2. Popy m lintong . maria sambuga . karsinoma meduler tiroid diagnosis biopsi melalui
jarum halus .2010.fakultas kedokteran universitas sam ratulangi . manado.

3. Intan siti khoriah .ilmu Bedah karsinoma thyroid. 2019. Fakultas kedokteran universitas
hangtuah .surabaya

4. Ade rahmah suki candra .2019 .fungsi tiroid pasca radioterapi tumor ganas kepala leher .
fakultas kedokteran andalas . padang

5. Muhammad dani irawan , sahudi .2016. karsinoma meduler tiroid . fakultas kedokteran
universitas airlangga RSUD Dr Soetomo, Surabaya.

6. American Thyroid Association Guidelines Task Force, Kloos RT, Eng C, Evans DB, et
al. Medullary thyroid cancer: stagging American Thyroid Association. Thyroid. 2015

7. https://emedicine.medscape.com/article/2006643-overview

8. https://www.cancer.net/cancer-types/thyroid-cancer/stages

9. American Thyroid Association Guidelines Task Force, Kloos RT, Eng C, Evans DB, et
al. Medullary thyroid cancer: Management guidelines of the American Thyroid
Association. Thyroid. 2021

10. American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and
Differentiated Thyroid Cancer. Revised American Thyroid Association management
guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid.
2016; 26:1-133.