PRESENTASI KASUS

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

“EPISODE DEPRESI SEDANG”

Pembimbing:
dr. Wiharto, Sp.KJ, M.Kes

Disusun Oleh:
Karenia Praptiningtyas G4A020004
Qonita G4A020013
Firda Sofiana Zahra G4A020014
Gisma Chairunnisa G4A020017
Rio Kurnia Gultom G4A020025

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSUD BANYUMAS
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS
SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

“EPISODE DEPRESI SEDANG”

Disusun untuk memenuhi salah satu ujian

Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
RSUD Margono Soekarjo

Disusun Oleh:
Karenia Praptiningtyas G4A020004
Qonita G4A020013
Firda Sofiana Zahra G4A020014
Gisma Chairunnisa G4A020017
Rio Kurnia Gultom G4A020025

Telah dipresentasikan dan disetujui oleh pembimbing

Pada tanggal, September 2021
Pembimbing,

dr. Wiharto, Sp.KJ, M.Kes

NIP.
 LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Sdr. BYP
Usia : 27 tahun
No RM : 02165937
Tempat, Tanggal Lahir : Cilacap, 27 Agustus 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Bangunreja, Kerungdera, Kab. Cilacap
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Pendidikan : Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum Menikah
Tanggal Anamnesis : 27 September 2021
B. Anamnesis (Metode Alloanamnesis dan Autoanamnesis)
1. Alloanamnesis
a. Diperoleh dari
Nama : Ny. K
Usia : 46 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS purna tugas
Pendidikan : SD
Alamat : Bangunreja, Kerungdera, Kab. Cilacap
Lama Kenal : 27 tahun
Hubungan dengan Pasien : Ibu Kandung
b. Keluhan utama
Sering terlihat bingung
c. Keluhan tambahan
1) Tidak bersemangat
2) Sering berbohong
3) Tidak acuh
 4) Mudah marah
5) Tidak fokus
6) Kurang rasa tanggung jawab
d. Riwayat penyakit sekarang
Pasien kontrol ke Poli Jiwa RSMS pada tanggal 27 September
2021. Berdasarkan informasi dari ibu pasien, pasien sering terlihat
bingung. Keluhan ini disadari ibu pasien sejak pasien kelas 3 SMP
setelah paman pasien yang biasa mengasuh dan sangat dekat dengan
pasien meninggal dunia.
Sejak kecil pasien kurang mendapatkan perhatian karena
kedua orang tua yang tidak akur. Ayah pasien tidak peduli pada pasien
sejak pasien bayi karena menduga ibu pasien berselingkuh dan pasien
bukan anak kandungnya. Saat SD pasien sering di-bully oleh teman-
temannya karena keadaan fisiknya yang berbeda dan sering dimarahi
oleh guru karena akademik yang kurang baik dan tidak naik kelas
sebanyak dua kali. Saat SMP pasien sering ditinggal sendirian di
rumah karena ibu pasien sibuk mengurus perceraian sehingga pasien
kurang mendapat perhatian. Sejak saat itu prestasi akademik pasien
menurun. Pasien sering berbohong, suka membantah, dan mencari
kesempatan untuk pergi dari rumah ketika ibu pasien tidak di rumah.
Selama SMA pasien tidak pernah belajar dan kurang
bertanggung jawab sehingga prestasi akademik kurang baik dan terus
berlanjut hingga kuliah. Pasien sering membolos kuliah dan tertinggal
dibandingkan dengan teman-temannya. Menurut keterangan dari ibu
pasien, 2-3 tahun yang lalu pasien mudah marah dan tidak bisa
mengendalikan emosi serta melakukan upaya menyakiti diri sendiri
dan mencoba menghindar dan pergi dari rumah. Ibu pasien merasa
pasien seperti “dikendalikan” sehingga ibu pasien mencari alternatif
pengobatan namun kondisi pasien tidak membaik.
Sekitar 1 tahun yang lalu pasien mulai mengejar ketertinggalan
selama kuliah mulai dari kerja magang dan skripsi secara terus
menerus. Sejak saat itu pasien semakin terlihat mudah bingung,
 mudah lupa, tidak bersemangat, mudah marah, tidak fokus, dan tidak
acuh. Ibu pasien akhirnya memutuskan untuk membawa pasien ke poli
Jiwa RSMS pada bulan April 2021. Setelah mendapatkan terapi,
kondisi pasien dirasa membaik. Pasien sudah tidak sering marah-
marah seperti sebelumnya. Saat ini pasien masih terlihat mudah
bingung dan lupa, terkadang masih mudah marah, serta kurang bisa
melakukan perencanaan kegiatan sehari-hari.
e. Riwayat penyakit dahulu
1) Psikiatri
Riwayat mengalami gangguan jiwa disangkal
2) Medis umum:
a) Microchepali (+)
b) Stunting (+)
c) Penyakit Jantung (-)
d) Alergi (-)
e) Kejang dan Kejang demam (-)
f) Trauma Kepala (-)
g) Gastritis Kronik (-)
3) Penyalahgunaan obat-obatan disangkal
4) Riwayat konsumsi alkohol dan rokok disangkal
f. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga besar pasien tidak ada yang mengalami gejala serupa dengan
gejala pasien
g. Silsilah keluarga
h. Riwayat sosial ekonomi
Pasien tinggal serumah dengan ibunya. Pasien merupakan anak
kedua dari dua bersaudara. Pasien merupakan pribadi yang tertutup
dan jarang bercengkrama dengan saudaranya. Saat ini pasien
merupakan seorang mahasiswa jurusan sastra inggris. Aktivitas sehari-
hari pasien digunakan untuk magang dan mengerjakan skripsi yang
sebelumnya terbengkalai. Kesan kehidupan ekonomi pasien termasuk
menengah kebawah. Biaya sehari-hari ditanggung oleh ibu pasien.
i. Riwayat pribadi
1) Riwayat Perinatal dan Prenatal
Tempat lahir di Cilacap, kehamilan tidak dikehendaki.
Kesehatan fisik ibu waktu mengandung tidak sehat. Kesehatan
fisik ibu waktu mengandung tertekan, umur kehamilan 9 bulan,
Jalan persalinan normal ditolong oleh bidan. Tempat dilahirkan
di klinik bersalin. Berat badan lahir 2.300 gram (BBLR),
keadaan bayi setelah lahir terus menangis kuat. Saat hamil
trimester 1 ibu pasien mengatakan bahwa ibu pasien
mengkonsumsi obat cacing, yang menyebabkan tumbuh kembang
janin saat di dalam kandungan buruk dan didiagnosis IUGR. Ibu
pasien tidak pernah melakukan pemeriksaan kehamilan di dokter
spesialis kandungan. Pada saat hamil ibu pasien sering tertekan
karena bertengkar dengan suami, dimana ibu pasien dituduh
selingkuh dan bukan hamil anaknya
2) Latar Belakang Perkembangan Mental
Sampai umur 10 tahun dibesarkan dalam lingkungan keluarga
saudara. Cara mengasuh / mendidik anak kurang diperhatikan.
Pasien memiliki kepribadian yang pendiam, pasien jarang
bercerita tentang permasalahannya baik dengan orang terdekatnya
atau orang tuanya. Menurut ibu pasien, pasien cenderung sulit
mengungkapkan perasaannya kepada orang lain dan lebih sering
menghabiskan waktu sendiri. Pasien tidak memiliki cukup banyak
teman.
3) Perkembangan Awal
a) Masa Kanak-Kanak
Pertumbuhan dan perkembangan pasien selama masa kanak-
kanak terhambat. Ibu pasien sempat membawa pasien ke
dokter tumbuh kembang di Yogyakarta, kemudian dilakukan
beberapa pemeriksaan dan didapatkan bahwa pasien
didiagnosis idiot tipe D dengan IQ yang rendah sekitar 76.
Dari pihak keluarga sendiri sudah menyarankan pasien untuk
 disekolahkan di SLB agar mendapatkan pembelajaran yang
lebih sesuai dengan kemampuan pasien, namun ibu pasien
menolaknya karena menurut ibu pasien, pasien mampu
mengikuti kegiatan sekolah seperti anak seusianya.
b) Masa Remaja
Perkembangan saat remaja buruk karena pasien sering
menarik diri untuk bersosialisasi dengan orang lain terutama
di lingkungan sekolah, dan pasien juga seorang yang pendiam
dalam keluarga.
4) Riwayat Pendidikan
Umur mulai masuk sekolah : ... tahun,
Pendidikan terakhir
Formal
Sekolah Dasar = lulus, tidak naik kelas 2x
SLTP = lulus
SLTA = lulus
Perguruan Tinggi = belum lulus
Kecerdasan = kurang
5) Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan utama : mahasiswa
6) Perkembangan Seksual
Menurut keterangan ibu pasien, pasien tidak memiliki gangguan
dalam perkembangan seksual
7) Sikap dan Kegiatan dalam Bidang Moral Spiritual
Pasien dapat melakukan ibadah, namun tidak rajin dan jarang
mengikuti kegiatan keagamaan di lingkungan
8) Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah
9) Hubungan Sosial
a) Dalam keluarga
 Aktivitas pasien di rumah saat ini kebanyakan dihabiskan
untuk menyendiri, karena menurut keterangan ibu pasien
tidak terlalu pandai untuk bersosialisasi
b) Dengan teman
Dalam berhubungan dengan teman, sepengetahuan dari ibu
pasien, pasien tidak memiliki masalah dengan teman-
temannya, namun pasien sangat jarang pergi dengan teman
kuliah, lebih sering berinteraksi dengan tetangga
c) Sikap keluarga terhadap penderita
Menurut keterangan ibu pasien, baik ayah ataupun kakak dari
pasien sendiri sangat kurang memperhatikan pasien.
Terutama ayah pasien, karena ayah pasien menganggap
bahwa pasien merupakan anak orang lain, dan ibu pasien juga
mengatakan bahwa saat kecil, di depan pasien ayahnya sering
mengatakan untuk membuang pasien atau memotong kaki
pasien. Saat ini ibu pasien mengharapkan bahwa pasien dapat
sembuh dan dapat mengejar ketertinggalan kuliahnya.
10) Kebiasaan
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok ataupun konsumsi
alkohol, ataupun obat-obatan terlarang.
j. Hal-hal yang mendahului penyakit
a) Faktor organik
Terdapat masalah tumbuh kembang, dimana pasien memiliki
ukuran kepala yang kecil/microchepali, dan menurut keterangan
ibu pasien, pasien pernah didiagnosis idiot
b) Faktor pencetus
Ibu pasien merasa bahwa keluhan tersebut muncul saat pasien
mulai masuk bangku kuliah dan diperberat dengan saat ini pasen
harus mengejar ketertinggalannya seperti magang dan
menyelesaikan skripsi
k. Hal-hal yang melatarbelakangi penyakit
1) Faktor Predisposisi
 a) Riwayat Perkembangan Jiwa:
Pasien sejak kecil mengalami kekerasan secara verbal dari
ayah dan mengalami bullying karena keadaan fisik yang
berbeda sehingga pasien cenderung tertutup dan memendam
perasaan serta kurang bisa bergaul.
b) Riwayat Kepribadian: Sebelum sakit, pasien merupakan
orang yang cenderung pendiam, termasuk jika ada masalah,
sulit untuk mengungkapkan perasaanya kepada orang lain
terutama kepada ibu pasien. Pasien tidak memiliki cukup
banyak teman
j. Alloanamnesis :
Kurang dapat dipercaya
2. Autoanamnesis
a. Keluhan Utama
Sering bingung
b. Keluhan Tambahan
1) Tidak bertenaga
2) Mudah lelah
3) Mudah mengantuk
4) Pandangan masa depan yang suram
5) Nelangsa
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien kontrol ke poli Jiwa RSMS pada tanggal 27 September
2021 dikarenakan pasien sering bingung yang dirasakan kembali oleh
pasien sejak ±2 minggu terakhir. Keluhan tersebut dirasakan oleh
pasien kembali ketika pasien memikirkan tentang skripsi yang
dijalaninya, yang dirasa pasien sulit karena tidak kunjung menemukan
sumber skripsi dan merasa tertinggal oleh teman-temannya. Keluhan
sering bingung dirasakan pasien pertama kali muncul saat pasien
berkuliah, karena menurut pasien tidak ada orang yang mau berteman
dengan pasien, baik itu di kos ataupun di kampus. Pasien mengatakan
bahwa pasien sudah berusaha untuk berbaur dengan temannya, namun
 saat pasien mulai berbicara, pasien merasa tidak ada yang menanggapi
obrolan dari pasien, dan teman-temannya tersebut meninggalkan pasien.
Keluhan tersebut disertai dengan rasa bahwa masa depan dari
dirinya akan buruk dan tidak bahagia. Pasien juga mengeluhkan sangat
mudah mengantuk, sangat mudah lelah walaupun tidak melakukan
aktivitas yang berat, tidak bertenaga dan merasa sering nelangsa dan
sulit untuk mengungkapkan apa yang pasien rasakan kepada orang
sekitar. Pasien lebih sering menghabiskan waktunya di kamar, karena
pasien merasa tidak ada orang yang dapat diajaknya untuk bercerita.
Pasien mengatakan bahwa sejak kecil dirinya sering mendapatkan
kekerasan secara verbal dari ayah pasien, dan pasien merasa bahwa
dirinya tidak pernah bisa menentukan keinginannya sendiri. Menurut
pasien ibu pasien selalu berbicara dan berkomentar tentang apapun
yang dilakukan oleh pasien, yang membuat pasien merasa bahwa hal
tersebut memojokkan pasien.
Keluhan bingung dirasa pasien semakin bertambah saat pasien
mengerjakan skripsi, saat pasien memikirkan bahwa tertinggal oleh
temannya yang lain karena saat ini pasien menginjak semester 11,
ketika pasien mendengar ibunya yang selalu berbicara dan tidak
memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengutarakan apa yang
pasien inginkan. Tidak ada faktor yang memperingan keluhan pasien
tersebut. Dalam kesehariannya, keluhan tersebut sedikit mengganggu
aktivitas pasien, namun pasien masih dapat mengerjakan skripsi, mandi,
makan, beribadah dan mengurus dirinya sendiri. Pasien tidak merasa
sampai ingin bunuh diri atau melukai orang lain.
C. Pemeriksaan Fisik
1. TD : 113/71 mmHg
2. Nadi : 102 /menit
3. RR : 18 x/menit
4. S : 36.7 ºC
5. BB : 38 kg
6. TB : 140 cm
D. Pemeriksaan Psikiatri
1. Kesan umun
Seorang laki-laki tampak sesuai umur, penampilan terawat, tampak
bingung
2. Kesadaran
a. Kuantatif : Kompos mentis
b. Kualitatif : Tak berubah
3. Orientasi
Waktu : baik
Tempat : baik
Orang : baik,
Situasi : baik
4. Sikap dan tingkah laku : Hipoaktif
5. Proses fikir
Bentuk pikir : Realistik
Isi pikir : ide putus asa, merasa masa depan buruk
dan tidak bahagia
Progresi pikir : koheren (+)
6. Roman muka : Hipomimik
7. Afek : Menyempit
8. Mood : Disforik
9. Hubungan jiwa : Mudah
10. Perhatian : Mudah ditarik, mudah dicantum
11. Gangguan persepsi : Halusinasi (-), Ilusi (-)
12. Gangguan memori : Tidak ada
13. Gangguan intelegensia : Tidak sesuai umur/pendidikan. Pasien tidak
naik kelas dua kali dan progress kuliahnya
lambat.
14. Insight : Derajat 5
E. Ringkasan
1. Anamnesis
 1. Pasien laki-laki, 27 tahun, mahasiswa, belum menikah, beragama
Islam.
2. Pasien kontrol ke Poli Jiwa RSUD Banyumas tanggal 27 September
2021 dengan keluhan bingung, disertai tidak bertenaga, mudah lelah,
mudah mengantuk, pandangan tentang masa depan yang suram, dan
sering merasa nelangsa
3. Keluhan tersebut dirasakan diperberat terutama pada saat pasien
sedang mengerjakan skripsi dan pasien merasa tertinggal oleh
teman-temannya
4. Pasien merupakan pribadi yang cenderung pendiam dan suka
memendam permasalahannya sendiri.
5. Saat kecil pasien sering mendapatkan kekerasan secara verbal dari
ayah pasien.
6. Pasien didiagnosis dengan golongan idiot kelompok D, dengan IQ
yang rendah sekitar 76.
2. Pemeriksaan
a. Pemeriksaan Fisik
Tekanan darah : 113/71 mmHg
Nadi : 102 /menit
Laju pernapasan : 18 x/menit
Suhu : 36.7 ºC
Berat badan : 38 kg
Tinggi badan : 140 cm
b. Pemeriksaan Psikiatrik
Keadaan Umum : seorang laki-laki tampak sesuai umur, penampilan
terawat, tampak bingung
Kesadaran : komposmentis
Orientasi : baik
Tingkah laku : hipoaktif
Bentuk pikir : realistik
Isi pikir : ide putus asa, merasa masa depan buruk dan tidak
bahagia
 Progresi pikir : koheren
Persepsi : Halusinasi (-), Ilusi (-)
Roman muka : Hipomimik
Afek : Menyempit
Mood : Disforik
Hubungan jiwa : Mudah
Perhatian : Mudah ditarik mudah dicantum
Insight : Derajat 5
F. Permasalahan (Gejala yang didapatkan dalam penderita)
- anergia, anhedonia
- kehilangan minat dan kegembiraan
- tidak percaya diri, sulit konsentrasi
- tingkah laku hipoaktif, progresi pikir remming, afek
menyempit,hipomimik
G. Diagnosis Banding
- F32.1 Episode Depresif Sedang
- F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh

H. Diagnosis Multiaxial
Axis I : F32.1 Episode Depresif Sedang
Axis II : ciri kepribadian introvert
Axis III : mikrosefali
Axis IV : masalah keluarga, kurang support keluarga
Axis V : 80-71
I. Rencana Terapi
1. Farmakoterapi
- Fluoxetine (Kalxetin) 20 mg tab (1-0-0)
- Alprazolam 0,5 mg (0-1/2-1)
2. Psikoterapi Suportif
Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien sehingga dapat
membantu pasien dalam memahami dan cara menghadapi penyakitnya,
manfaat pengobatan serta motivasi pasien supaya makan obat secara
teratur
 3. Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya sehingga dapat
memberikan dukungan moral dan menciptakan lingkungan yang kondusif
untuk membantu proses penyembuhan dan keteraturan obat.
4. Terapi Perilaku – Kognitif
Melakukan pendekatan perilaku kognitif dengan cara membantu pasien
untuk mengenali bahwa cara kita berfikir dan cara bertindak
mempengaruhi cara kita merasakan.
J. Prognosis
1. Premorbid
Prognosis
Riwayat Penyakit Keluarga

Pola Asuh Keluarga Kurang diperhatikan Buruk

Kepribadian Premorbid Emosi stabil Baik

Stressor Psikososial Ada Baik

Sosial ekonomi Tidak Baik

Riwayat penyakit yang sama Tidak Baik

2. Morbid
Prognosis
Onset Usia Muda ( 27 tahun) Baik
Jenis Penyakit Episode Depresif Sedang (F32.1) Buruk
Perjalanan Penyakit Jelas Baik
Kelainan Organik Tidak ada Baik
Respon Terapi Baik Baik
Gambaran klinis Gejala positif Baik

K. Kesimpulan Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : dubia ad bonam