SKP IV Pak Fajar Tahun 2016

FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr BAMBANG SRI BUDHI RAHARJO, MM 1 Nama MUH FAJAR ISMAIL, S.Kep
2 NIP 19640303 100112 1 001 2 NIP 19630529 198503 1 008
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina (IV/a) 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk.I (IV/b)
4 Jabatan KEPALA UPTD PUSKESMAS GIRIMARTO 4 Jabatan : PERAWAT MADYA UPTD PUSKESMAS
GIRIMARTO
5 Unit Kerja UPT PUSKESMAS GIRIMARTO, KAB WONOGIRI 5 Unit Kerja UPT PUSKESMAS GIRIMARTO, KAB WONOGIRI
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT MUTU WAKTU BIAYA
II. PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Asuhan Keperwatan
2 a. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0.14 1.68 12 Laporan 100 12 bln -
b. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 0.18 2.16 12 Laporan 100 12 bln -
c. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada kelompok 0.18 1.08 6 Laporan 100 12 bln -
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 0.12 0.72 6 Laporan 100 12 bln -
4 c.Merumuskan diagnosis keperawatan pada kelompok 0.25 1.50 6 Laporan 100 12 bln -
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.12 1.44 12 Laporan 100 12 bln -
6 Menyusun rencana tindakan keperawatan
a.Merumuskan tujuan keperawatan pada
3. Kelompok 0.68 4.08 6 Laporan 100 12 bln -
b.Merumuskan tindakan keperawatan pada 12 bln -
3.Kelompok 0.68 4.08 6 Laporan 100 12 bln -
7 Implementasi Keperawatan -
A.Melakukan upaya promotif pada -
2. Keluarga -
a. Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada keluarga dalam
0.26 1.56 6 Tindakan 100 12 bln -
meningkatkan kesehatan keluarga
3. Kelompok -
a. Memobilisasi sumber daya yang ada dalam penanganan masalah 0.25 1.00 4 Tindakan 100 12 bln -
kesehatan
b. Melakukan diseminasi informasi tentang sehat sakit 0.23 0.92 4 Tindakan 100 12 bln -
B. Melakukan upaya preventif pada -
1. I ndividu -
a.Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru 0.31 1.24 4 Tindakan 100 12 bln -
b. Melakukan suport kepatuhan terhadap intervensi kesehatan 0.26 1.04 4 Tindakan 100 12 bln -
c. Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.18 0.72 4 Tindakan 100 12 bln -
2. Keluarga -
b. Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota
0.18 0.72 4 Tindakan 100 12 bln -
keluarganya
c. Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit
0.12 0.48 4 Tindakan 100 12 bln -
menular
3. Kelompok -
b.Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi 0.22 0.44 2 Tindakan 100 12 bln -
c. Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0.21 1.26 6 Tindakan 100 12 bln -
4.Masyarakat -
c. Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor resiko 0.09 0.18 2 Tindakan 100 12 bln -
f. Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat 0.20 2.40 12 Tindakan 100 12 bln -
C. Melakukan intervensi keperawatan dalam rangka pemenuhan
-
kebutuhan dasar manusia
4. Tindakan keperawatan yang berhubungan dengan komunikasi -
a.Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
0.08 3.20 40 Tindakan 100 12 bln -
keperawatan
8 Melakukan evaluasi keperawatan -
a.Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada -
4. Masyarakat 0.17 0.34 2 Laporan 100 12 bln -
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap -
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan 0.18 6.84 38 Pasien 100 12 bln -
B. Pengelolaan Keperawatan -
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan -
c. Menyusun kegiatan individu perawat 0.27 3.24 12 Dokumen 100 12 bln -
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT -
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.50 1.00 2 Kali 100 12 bln -
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan -
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0.25 0.50 2 Kali 100 12 bln -
c. Melakukan supervisi lapangan 0.20 0.40 2 Kali 100 12 bln -
III.PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
B. UNSUR PENUNJANG
IV. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
3 Menjadi anggota organisasi profesi perawat kabupaten anggota aktif 0.75 0.75 1 tahun 100 12 bln -
Mengikuti seminar dalam bidang keperawatan kesehatan sebagai
1 1 1.00 1 kali 100 12 bln -
peserta
Jumlah 45.97
Wonogiri, 2 Januari 2016
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
dr BAMBANG SRI BUDHI RAHARJO, MM MUH FAJAR ISMAIL, S.Kep

NIP.19640303 100112 1 001 19630529 198503 1 008
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian Januari s.d. Desember 2016
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK
NGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

2 a. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0.140 1.680 12 Laporan 100 12 bln - 1.680 12 Laporan 78 12 BL - 254.00 84.67
b. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 0.180 2.160 12 Laporan 100 12 bln - 2.160 12 Laporan 78 12 BL - 254.00 84.67
c. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada kelompok 0.180 1.080 6 Laporan 100 12 bln - 0.900 5 Laporan 79 12 BL - 238.33 79.44
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 0.120 0.720 6 Laporan 100 12 bln - 0.720 6 Laporan 78 12 BL - 254.00 84.67
4 c.Merumuskan diagnosis keperawatan pada kelompok 0.250 1.500 6 Laporan 100 12 bln - 1.250 5 Laporan 80 12 BL - 239.33 79.78
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.120 1.440 12 Laporan 100 12 bln - 1.440 12 Laporan 78 12 BL - 254.00 84.67
3. Kelompok 0.680 4.080 6 Laporan 100 12 bln - 3.400 5 Laporan 78 12 BL - 237.33 79.11
b.Merumuskan tindakan keperawatan pada
3.Kelompok 0.680 4.080 6 Laporan 100 12 bln - 3.400 5 Laporan 78 12 bln - 237.33 79.11
7 Implementasi Keperawatan
A.Melakukan upaya promotif pada
2. Keluarga
a. Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada keluarga dalam meningkatkan kesehatan keluarga 0.260 1.560 6 Tindakan 100 12 bln - 1.300 5 Tindakan 78 12 bln - 237.33 79.11
3. Kelompok
a. Memobilisasi sumber daya yang ada dalam penanganan masalah kesehatan
0.250 1.000 4 Tindakan 100 12 bln - 0.750 3 Tindakan 80 12 bln - 77.00
231.00
b. Melakukan diseminasi informasi tentang sehat sakit 0.230 0.920 4 Tindakan 100 12 bln - 0.690 3 Tindakan 80 12 bln - 231.00 77.00
B. Melakukan upaya preventif pada
1. I ndividu
a.Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru 0.310 1.240 4 Tindakan 100 12 bln - 0.930 3 Tindakan 80 12 BL - 231.00 77.00
b. Melakukan suport kepatuhan terhadap intervensi kesehatan 0.260 1.040 4 Tindakan 100 12 bln - 1.040 4 Tindakan 78 12 BL - 254.00 84.67
c. Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.180 0.720 4 Tindakan 100 12 bln - 0.720 4 Tindakan 78 12 BL - 254.00 84.67
2. Keluarga
b. Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya 0.180 0.720 4 Tindakan 100 12 bln - 0.720 4 Tindakan 78 12 bln - 254.00 84.67
c. Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular 0.120 0.480 4 Tindakan 100 12 bln - 0.480 4 Tindakan 78 12 BL - 254.00 84.67
3. Kelompok
b.Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi 0.220 0.440 2 Tindakan 100 12 bln - 0.440 2 Tindakan 77 12 bln - 253.00 84.33
c. Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0.210 1.260 6 Tindakan 100 12 bln - 1.050 5 Tindakan 78 12 BL - 237.33 79.11
4.Masyarakat
c. Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor resiko 0.090 0.180 2 Tindakan 100 12 bln - 0.180 2 Tindakan 77 12 bln - 253.00 84.33
f. Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat 0.200 2.400 12 Tindakan 100 12 bln - 2.200 11 Tindakan 77 12 BL - 244.67 81.56
C. Melakukan intervensi keperawatan dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
4. Tindakan keperawatan yang berhubungan dengan komunikasi
a.Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.080 3.200 40 Tindakan 100 12 bln - 2.800 35 Tindakan 78 12 BL - 241.50 80.50
8 Melakukan evaluasi keperawatan
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK
NGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
a.Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada

4. Masyarakat 0.170 0.340 2 Laporan 100 12 bln - 0.340 2 Laporan 78 12 BL - 254.00 84.67
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan 0.180 6.840 38 Pasien 100 12 bln - 6.120 34 Pasien 78 12 BL - 243.47 81.16
B. Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
c. Menyusun kegiatan individu perawat 0.270 3.240 12 Dokumen 100 12 bln - 3.240 12 Dokumen 77 12 BL - 253.00 84.33
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.500 1.000 2 Kali 100 12 bln - 1.000 2 Kali 78 12 BL - 254.00 84.67
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0.250 0.500 2 Kali 100 12 bln - 0.500 2 Kali 77 12 bln - 253.00 84.33
c. Melakukan supervisi lapangan 0.200 0.400 2 Kali 100 12 bln - 0.400 2 Kali 77 12 BL - 253.00 84.33
B. UNSUR PENUNJANG
3 Menjadi anggota organisasi profesi perawat kabupaten anggota aktif 0.750 0.750 1 tahun 100 12 bln - 0.750 1 tahun 77 12 bln - 253.00 84.33
1 Mengikuti seminar dalam bidang keperawatan kesehatan sebagai peserta 1.000 1.000 1 kali 100 12 bln - 1.000 1 kali 80 12 BL - 256.00 85.33
Jumlah 45.97 41.600
(tugas tambahan)
(kreatifitas)
(kreatifitas)
82.34
Nilai Capaian SKP (Baik)
Wonogiri, 31 Desember
Pejabat Penilai,
dr BAMBANG SRI BUDHI RAHARJO, MM

NIP.19640303 100112 1 001
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 84.66666666667 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 254
1 79.44444444444 0 #VALUE! 83.3333333333333 79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 238.3333333333
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 77 0 #VALUE! 75 80 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE! 231
1 77 0 #VALUE! 75 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 231
1 77 0 #VALUE! 75 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 231
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
238.333333333333
29
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! 254 254 254
0.0000 #VALUE! 254 254 254
0.0000 #VALUE! 238.333333333 238.333333333 238.333333333333
0.0000 #VALUE! 254 254 254
0.0000 #VALUE! 239.333333333 239.333333333 239.333333333333
0.0000 #VALUE! 254 254 254
0.0000 #VALUE! 237.333333333 237.333333333 237.333333333333
0.0000 #VALUE! 237.333333333 237.333333333 237.333333333333
0.0000 #VALUE! 237.333333333 237.333333333 237.333333333333
0.0000 #VALUE! 231 231

231
0.0000 #VALUE! 231 231 231
0.0000 #VALUE! 231 231 231
0.0000 #VALUE! 254 254 254
0.0000 #VALUE! 254 254 254
0.0000 #VALUE! 254 254 254
0.0000 #VALUE! 254 254 254
0.0000 #VALUE! 253 253 253
0.0000 #VALUE! 237.333333333 237.333333333 237.333333333333
0.0000 #VALUE! 253 253 253
0.0000 #VALUE! 244.666666667 244.666666667 244.666666666667
0.0000 #VALUE! 241.5 241.5 241.5
0.0000 #VALUE! 254 254 254
0.0000 #VALUE! 243.473684211 243.473684211 243.473684210526
0.0000 #VALUE! 253 253 253
0.0000 #VALUE! 254 254 254
0.0000 #VALUE! 253 253 253
0.0000 #VALUE! 253 253 253
0.0000 #VALUE! 253 253 253
0.0000 #VALUE! 256 256 256
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHAT
TAHUN 2016
NAMA : MUH FAJAR ISMAIL, S.Kep.Ns

NIP : 19630529 198503 1 008
JABATAN : PERAWAT MADYA
GOLONGAN RUANG : IV/ b
NO JUMLAH PRESTAS
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4
2 1 1 1 1
a. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu
1 1 1 1
b. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga
1
c. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada kelompok
3 1 1
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut
4 c.Merumuskan diagnosis keperawatan pada kelompok 1
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 1 1 1 1

3. Kelompok 1

3.Kelompok 1
2. Keluarga
a. Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada keluarga dalam 1 1
3. Kelompok
a. Memobilisasi sumber daya yang ada dalam penanganan 1
masalah kesehatan
b. Melakukan diseminasi informasi tentang sehat sakit 1
1. I ndividu
1
a.Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru
1
b. Melakukan suport kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
c. Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 1
2. Keluarga
b. Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota 1
keluarganya
c. Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan 1 1
penyakit menular
3. Kelompok
b.Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi
c. Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 1 1
4.Masyarakat
c. Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor resiko

f. Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat 1 1 1 1

a.Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 2 3 4 2

keperawatan
4. Masyarakat 1
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan 2 3 4 2
c. Menyusun kegiatan individu perawat 1 1 1 1
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan
B. UNSUR PENUNJANG
3 Menjadi anggota organisasi profesi perawat kabupaten anggota

aktif
1 Mengikuti seminar dalam bidang keperawatan kesehatan sebagai

peserta
Jumlah
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Girimarto

NIP.19640303 100112 1 001
PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT MADYA
TAHUN 2016
UNIT ORGANISASI : UPT PUSKESMAS GIRIMARTO

KABUPATEN : WONOGIRI
PROPINSI : JAWA TENGAH
JUMLAH PRESTASI KERJA TAHUNAN JML AK JML

5 6 7 8 9 10 11 12 KEG AK
1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.140 1.680
1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.180 2.160
1 1 1 1 5 0.180 0.900
1 1 1 1 6 0.120 0.720
1 1 1 1 5 0.250 1.250
1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.120 1.440
0.000
0.000
1 1 1 1 5 0.680 3.400
0.000
1 1 1 1 5 0.680 3.400
0.000
0.000
0.000
1 1 1 5 0.260 1.300
0.000
1 1 3 0.250 0.750
1 1 3 0.230 0.690
0.000
0.000
1 1 3 0.310 0.930
1 1 1 4 0.260 1.040
1 1 1 4 0.180 0.720
0.000
1 1 1 4 0.180 0.720
1 1 4 0.120 0.480
0.000
1 1 2 0.220 0.440
1 1 1 5 0.210 1.050
0.000
1 1 2 0.090 0.180
1 1 1 1 1 1 1 11 0.200 2.200
0.000
0.000
4 4 6 2 2 3 2 1 35 0.080 2.800
0.000
0.000
1 2 0.170 0.340
0.000
4 4 5 2 2 3 2 1 34 0.180 6.120
0.000
0.000
1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.270 3.240
0.000
1 1 2 0.500 1.000
0.000
1 1 2 0.250 0.500
1 1 2 0.200 0.400
0.000
0.000
0.000
1 1 0.750 0.750
1 1 1.000 1.000
203 41.600
Wonogiri, 31 Desember 2016
Pejabat Yang Bersangkutan
MUH FAJAR ISMAIL, S.Kep.Ns

NIP. 19630529 198503 1 008
12 0.140 0.140 0.140 0.140 0.140 0.140 0.140 0.140
12 0.180 0.180 0.180 0.180 0.180 0.180 0.180 0.180
5 0.000 0.000 0.180 0.000 0.180 0.000 0.180 0.000
6 0.000 0.120 0.000 0.120 0.000 0.120 0.000 0.120
5 0.000 0.000 0.250 0.000 0.250 0.000 0.250 0.000
12 0.120 0.120 0.120 0.120 0.120 0.120 0.120 0.120
0 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
5 0.000 0.000 0.680 0.000 0.680 0.000 0.680 0.000
0 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
5 0.000 0.000 0.680 0.000 0.680 0.000 0.680 0.000
0 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
5 0.000 0.260 0.000 0.260 0.000 0.260 0.000 0.260
0 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
3 0.000 0.000 0.250 0.000 0.000 0.250 0.000 0.000

3 0.000 0.000 0.230 0.000 0.000 0.230 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
3 0.000 0.000 0.000 0.310 0.000 0.000 0.000 0.310
4 0.000 0.000 0.260 0.000 0.000 0.260 0.000 0.000

4 0.000 0.000 0.180 0.000 0.000 0.180 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
4 0.000 0.000 0.180 0.000 0.000 0.180 0.000 0.000
4 0.000 0.120 0.000 0.120 0.000 0.000 0.120 0.000

0 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
2 0.000 0.000 0.000 0.000 0.220 0.000 0.000 0.000
5 0.000 0.210 0.000 0.210 0.000 0.000 0.210 0.000
0 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
2 0.000 0.000 0.000 0.000 0.090 0.000 0.000 0.000

11 0.200 0.200 0.200 0.200 0.200 0.200 0.200 0.200
0 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
35 0.160 0.240 0.320 0.160 0.320 0.320 0.480 0.160

0 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
2 0.000 0.000 0.170 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
34 0.360 0.540 0.720 0.360 0.720 0.720 0.900 0.360
0 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
12 0.270 0.270 0.270 0.270 0.270 0.270 0.270 0.270
0 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
2 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.500 0.500
0 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
2 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
2 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.200
0 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
1 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
1 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
203 1.430 2.400 5.010 2.450 4.050 3.430 4.910 2.820
1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 8.000

0.140 0.140 0.140 0.140 1.680
0.180 0.180 0.180 0.180 2.160
0.180 0.000 0.180 0.000 0.900
0.000 0.120 0.000 0.120 0.720
0.250 0.000 0.250 0.000 1.250
0.120 0.120 0.120 0.120 1.440
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.680 0.000 0.680 0.000 3.400
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.680 0.000 0.680 0.000 3.400
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.260 0.000 0.000 1.300
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.250 0.000 0.000 0.000 0.750

0.230 0.000 0.000 0.000 0.690
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.310 0.000 0.000 0.930
0.260 0.000 0.000 0.260 1.040

0.180 0.000 0.000 0.180 0.720
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.180 0.000 0.000 0.180 0.720
0.000 0.000 0.120 0.000 0.480

0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.220 0.000 0.440
0.000 0.210 0.000 0.210 1.050
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.090 0.000 0.000 0.180

0.200 0.200 0.200 0.000 2.200
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.160 0.240 0.160 0.080 2.800

0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.170 0.000 0.000 0.340
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.360 0.540 0.360 0.180 6.120
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.270 0.270 0.270 0.270 3.240
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000 1.000
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.250 0.250 0.500
0.200 0.000 0.000 0.000 0.400
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.750 0.750
0.000 1.000 0.000 0.000 1.000
4.520 3.850 3.810 2.920 41.600
9.000 10.000 11.000 12.000

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN
BULAN : JANUAR
NAMA : MUH FAJAR ISMAIL, S.Kep UNIT ORGANISASI : U

NIP : 19630529 198503 1 008 KABUPATEN :W
JABATAN : PERAWAT MADYA PROPINSI : JA
NO JUMLA
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
a. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
2 1
individu
b. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
1
keluarga
c. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
kelompok
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
3
dasar/lanjut
4
c.Merumuskan diagnosis keperawatan pada kelompok
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan
3. Kelompok
3.Kelompok
2. Keluarga
a. Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada
keluarga dalam meningkatkan kesehatan keluarga
3. Kelompok
a. Memobilisasi sumber daya yang ada dalam
penanganan masalah kesehatan
b. Melakukan diseminasi informasi tentang sehat sakit
1. I ndividu
a.Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan
kasus baru
b. Melakukan suport kepatuhan terhadap intervensi
kesehatan
c. Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien
2. Keluarga
b. Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan
kesehatan anggota keluarganya
c. Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga
dengan penyakit menular
3. Kelompok
c. Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
4.Masyarakat
c. Melaksanakan advokasi program pengendalian
faktor resiko
f. Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat

C. Melakukan intervensi keperawatan dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia
4. Tindakan keperawatan yang berhubungan dengan
komunikasi
a.Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
1
asuhan keperawatan
4. Masyarakat
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
9
tahap
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan 1
c. Menyusun kegiatan individu perawat 1
1
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
tertentu
B. UNSUR PENUNJANG
IV. PENUNJANG
Menjadi PELAYANAN
anggota organisasi KEPERAWATAN
profesi perawat
3 kabupaten anggota aktif
Mengikuti seminar dalam bidang keperawatan
1 kesehatan sebagai peserta
Jumlah
Mengetahui,

NIP.19640303 100112 1 001
GIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT MADYA
BULAN : JANUARI TAHUN: 2016

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
MUH FAJAR ISMAIL, S.Kep

NIP. 19630529 198503 1 008
JML AK JML
KEG AK
1 0.140 0.140
1
1 0.180 0.180
1
0
1 0.120 0.120 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 0.200 0.200
1
0
2 0.080 0.160
2
0
0
0
0
2 0.180 0.360 2
0
0
1 0.270 0.270 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
9 1.430 9

NIP. 19630529 198503 1 008
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESE
BULAN : FEBRUARI TAH
NAMA : MUH FAJAR ISMAIL, S.Kep UNIT ORGANISASI : UPT

NIP : 19630529 198503 1 008 KABUPATEN : WON
JABATAN : PERAWAT MADYA PROPINSI : JAWA
NO JUMLAH PRE
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2
individu
1
keluarga
kelompok
3 1
dasar/lanjut
4
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 1
3. Kelompok
3.Kelompok
2. Keluarga
3. Kelompok

1. I ndividu
kasus baru
kesehatan
pasien
2. Keluarga
1
3. Kelompok
4.Masyarakat
faktor resiko

1
komunikasi
asuhan keperawatan
4. Masyarakat
9
tahap
1
tertentu
B. UNSUR PENUNJANG
Menjadi anggota organisasi profesi perawat
3
kabupaten anggota aktif
1
kesehatan sebagai peserta
Jumlah
Mengetahui,

NIP.19640303 100112 1 001
N PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT MADYA
AN : FEBRUARI TAHUN: 2016
NIT ORGANISASI : UPT PUSKESMAS GIRIMARTO

ABUPATEN : WONOGIRI
ROPINSI : JAWA TENGAH
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML AK

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 KEG
1 1 0.140
1 0.180
1 0.120
0.250
1 0.120
1 1 0.260
1 0.120
1 1 0.210
1 1 0.200
1 1
3 0.080
1 1 3 0.180
1 0.270
15
Wonogiri, 29 Februari 2016

NIP. 19630529 198503 1 008
JML
AK
0.140
1
0.180
1
0
0.120
1
0.000
0
0.120 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0.260
1
0
0
0
0
0
0
0
0.120
1
0
0
0.210 1
0
0
0.200
1
3
0.240
0
0
0
0
0
0.540 3
0
0
0.270 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2.400 15
bruari 2016
rsangkutan
FAJAR ISMAIL, S.Kep

98503 1 008
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN K
BULAN : MARET TA

NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2 1
a. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu
b. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga
3
4 c.Merumuskan diagnosis keperawatan pada kelompok
3. Kelompok
3.Kelompok
2. Keluarga
a. Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada keluarga dalam
3. Kelompok
a. Memobilisasi sumber daya yang ada dalam penanganan 1
masalah kesehatan
1. I ndividu

c. Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
2. Keluarga
b. Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota
keluarganya
c. Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan
penyakit menular
3. Kelompok
4.Masyarakat


a.Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 1 1 1
keperawatan
4. Masyarakat
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan 1 1 1
B. UNSUR PENUNJANG
3 Menjadi anggota organisasi profesi perawat kabupaten anggota
aktif
1
peserta
Jumlah
Mengetahui,

NIP.19640303 100112 1 001
TAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT MADYA
BULAN : MARET TAHUN: 2016

ABUPATEN : WONOGIRI
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 4
1 1
1 4
23
Wonogiri, 31 Maret 2016

NIP. 19630529 198503 1 008
AK JML
AK
0.140 0.140
1
0.180 0.180
1
0.180 0.180
1
0
0.250 0.250 1
0.120 0.120 1
0
0
0.680 0.680 1
0
0.680 0.680 1
0
0
0
0
0
0.250 0.250
1
0.230 0.230 1
0
0
0.260 0.260
1
0.180 0.180 1
0
0.180 0.180
1
0
0
0
0
0
0
0.200 0.200 1
0.080 0.320
4
0
0
0.170 0.170 1
0
0.180 0.720 4
0
0
0.270 0.270 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5.010
23
, 31 Maret 2016
ng Bersangkutan
R ISMAIL, S.Kep
529 198503 1 008
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KES
BULAN : APRIL TAH

NO JUMLAH PR
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2 1
individu
keluarga
kelompok
3 1
dasar/lanjut
4
3. Kelompok
3.Kelompok
2. Keluarga
3. Kelompok

1. I ndividu
1
kasus baru
kesehatan
pasien
2. Keluarga
3. Kelompok
4.Masyarakat
faktor resiko

komunikasi
asuhan keperawatan
4. Masyarakat
9
tahap
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan
1
tertentu
B. UNSUR PENUNJANG
3
1
Jumlah
Mengetahui,

NIP.19640303 100112 1 001
AN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT MADYA
BULAN : APRIL TAHUN: 2016

ABUPATEN : WONOGIRI

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KEG
1 0.140
1 1 0.180
1 0.120
1 0.120
1 1 0.260
1 0.310
1 1 0.120
1 1 0.210
1 1 0.200
1 1 2 0.080
1 1 2 0.180
1 0.270
14
Wonogiri, 30 April 2016

NIP. 19630529 198503 1 008
JML
AK
0.140
1
0.180
1
0
0.120
1
0
0.120 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0.260
1
0
0
0
0
0.310
1
0
0
0
0.120
1
0
0
0.210 1
0
0
0.200
1
0
0.160
2
0
0
0
0
0.360 2
0
0
0.270 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2.450 14
l 2016
angkutan
SMAIL, S.Kep
503 1 008
BULAN : MEI TAH

NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2 individu 1
keluarga
kelompok
3 dasar/lanjut

3. Kelompok
3.Kelompok
2. Keluarga
3. Kelompok

1. I ndividu
kasus baru
kesehatan
pasien
2. Keluarga
3. Kelompok
4.Masyarakat
faktor resiko 1

komunikasi
asuhan keperawatan 1
4. Masyarakat
9 tahap
tertentu
B. UNSUR PENUNJANG
3 kabupaten anggota aktif
1 kesehatan sebagai peserta
Jumlah
Mengetahui,

NIP.19640303 100112 1 001
BULAN : MEI TAHUN: 2016

ABUPATEN : WONOGIRI

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1 4
1 1 1 4
19
Wonogiri, 31 Mei 2016

NIP. 19630529 198503 1 008
AK JML
AK
0.140 0.140 1
0.180 0.180 1
0.180 0.180 1
0
0.250 0.250 1
0.120 0.120 1
0
0
0.680 0.680 1
0
0.680 0.680 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.220 0.220 1
0
0
0.090 0.090 1
0.200 0.200 1
0
0.080 0.320 4
0
0
0
0
0.180 0.720 4
0
0
0.270 0.270 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4.050 19
i, 31 Mei 2016
ng Bersangkutan
R ISMAIL, S.Kep
529 198503 1 008
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KE
BULAN : JUNI TAH

NIP : 19630529 198503 1 008 KABUPATEN :W
NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2 a. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 1
b. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 1
3 1
3. Kelompok
3.Kelompok
2. Keluarga
a. Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada keluarga dalam 1
3. Kelompok
a. Memobilisasi sumber daya yang ada dalam penanganan masalah
kesehatan
1. I ndividu
2. Keluarga
b. Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota 1
keluarganya
c. Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit
menular
3. Kelompok
4.Masyarakat

a.Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan
4. Masyarakat
B. UNSUR PENUNJANG
3
Menjadi anggota organisasi profesi perawat kabupaten anggota aktif
1
peserta
Jumlah
Mengetahui,

NIP.19640303 100112 1 001
BULAN : JUNI TAHUN: 2016


10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KEG
1
1
1 1
1 1
1 1
1
1
1 1
1 1 1 1 4
1 1 1 1 4
20
Wonogiri, 30 Juni 2016

NIP. 19630529 198503 1 008
AK JML
AK
0.140 0.140 1
0.180 0.180 1
0
0.120 0.120
1
0
0.120 0.120 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0.260 0.260
1
0
0.250 0.250
1
0.230 0.230 1
0
0
0
0.260 0.260 1
0.180 0.180 1
0
0.180 0.180
1
0
0
0
0
0
0
0.200 0.200 1
0.080 0.320
4
0
0
0
0
0.180 0.720 4
0
0
0.270 0.270 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3.430 20
giri, 30 Juni 2016
Yang Bersangkutan
H FAJAR ISMAIL, S.Kep

30529 198503 1 008
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN
BULAN : JULI T

NIP : 19630529 198503 1 008 KABUPATEN :W
NO JUMLA
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2
individu
keluarga
kelompok
3
dasar/lanjut
3. Kelompok
3.Kelompok
2. Keluarga
a. Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada keluarga
dalam meningkatkan kesehatan keluarga
3. Kelompok
a. Memobilisasi sumber daya yang ada dalam penanganan
masalah kesehatan

1. I ndividu
a.Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus
baru
kesehatan

2. Keluarga
b. Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan
anggota keluarganya
penyakit menular
3. Kelompok
4.Masyarakat
c. Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor
resiko
komunikasi
asuhan keperawatan
4. Masyarakat
9
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
1 1

B. UNSUR PENUNJANG
Menjadi anggota organisasi profesi perawat kabupaten
3
anggota aktif
Mengikuti seminar dalam bidang keperawatan kesehatan
1
sebagai peserta
Jumlah
Mengetahui,

NIP.19640303 100112 1 001
GIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT MADYA
BULAN : JULI TAHUN: 2016

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
1
1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
Wonogiri, 30 Juli 2016

NIP. 19630529 198503 1 008
JML AK JML
KEG AK
1 0.140 0.140
1
1 0.180 0.180
1
1 0.180 0.180
1
0
1 0.250 0.250 1
1 0.120 0.120 1
0.000 0
0.000 0
1 0.680 0.680 1
0
1 0.680 0.680 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 0.120 0.120
1
0
0
1 0.210 0.210 1
0
0
1 0.200 0.200 1
0
6 0.080 0.480
6
0
0
0
0
5 0.180 0.900 5
0
0
1 0.270 0.270 1
0
1 0.500 0.500
1
0
0
0
0
0
0
0
23 4.910 23
Wonogiri, 30 Juli 2016

NIP. 19630529 198503 1 008
BULAN : AGUSTUS T

NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2 1
individu
1
keluarga
kelompok
3 1
dasar/lanjut
3. Kelompok
3.Kelompok
2. Keluarga
1
3. Kelompok
masalah kesehatan

1. I ndividu
baru
kesehatan

2. Keluarga
anggota keluarganya
penyakit menular
3. Kelompok
4.Masyarakat
resiko
komunikasi
1 1
asuhan keperawatan
4. Masyarakat
9
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan 1 1
1

B. UNSUR PENUNJANG
3
anggota aktif
1
sebagai peserta
Jumlah
Mengetahui,

NIP.19640303 100112 1 001
BULAN : AGUSTUS TAHUN: 2016

ABUPATEN : WONOGIRI

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
1 1
1 1
1 1
1 1
14
Wonogiri, 31 Agustus 2016

NIP. 19630529 198503 1 008
AK JML
AK
0.140 0.140
1
0.180 0.180
1
0
0.120 0.120
1
0
0.120 0.120 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0.260 0.260
1
0
0
0
0
0.310 0.310
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0.200 0.200 1
0
0.080 0.160
2
0
0
0
0
0.180 0.360 2
0
0
0.270 0.270 1
0
0.500 0.500
1
0
0
0.200 0.200 1
0
0
0
0
2.820 14
31 Agustus 2016
ng Bersangkutan
R ISMAIL, S.Kep
529 198503 1 008
BULAN : SEPTEMBER T

NO JUMLAH PR
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2 1
individu
1
keluarga
kelompok
3
dasar/lanjut
4
3. Kelompok
3.Kelompok
2. Keluarga
3. Kelompok

1. I ndividu
kasus baru
kesehatan
1
pasien
2. Keluarga
1
3. Kelompok
4.Masyarakat
faktor resiko

komunikasi
1 1
asuhan keperawatan
4. Masyarakat
9
tahap
1
tertentu
B. UNSUR PENUNJANG
3
1
Jumlah
Mengetahui,

NIP.19640303 100112 1 001
LAN : SEPTEMBER TAHUN: 2016

ABUPATEN : WONOGIRI

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KEG
1 0.140
1 0.180
1 1 0.180
1 1 0.250
1 1 0.120
1 1 0.680
1 1 0.680
1 1 0.250
1 1 0.230
1 1 0.260
1 0.180
1 0.180
1 1 0.200
2 0.080
2 0.180
1 0.270
1 1 0.200
19
Wonogiri, 30 September 2016

NIP. 19630529 198503 1 008
JML
AK
0.140
1
0.180
1
0.180
1
0
0.250
1
0.120 1
0
0
0.680 1
0
0.680 1
0
0
0
0
0
0.250
1
0.230
1
0
0
0
0.260
1
0.180
1
0
0.180
1
0
0
0
0
0
0
0.200
1
0
0.160
2
0
0
0
0
0.360 2
0
0
0.270 1
0
0
0
0
0.200 1
0
0
0
0
4.520 19
mber 2016
angkutan
SMAIL, S.Kep
503 1 008
BULAN : OKTOBERT

NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2
individu
1
keluarga
kelompok
3
dasar/lanjut
4
3. Kelompok
3.Kelompok
2. Keluarga
1
3. Kelompok

1. I ndividu
kasus baru
kesehatan
pasien
2. Keluarga
3. Kelompok
c. Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 1
4.Masyarakat
faktor resiko

komunikasi
1 1
asuhan keperawatan
4. Masyarakat 1
9
tahap
1
tertentu
B. UNSUR PENUNJANG
3
1
Jumlah
Mengetahui,

NIP.19640303 100112 1 001
BULAN : OKTOBERTAHUN: 2016

ABUPATEN : WONOGIRI

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1 1
1 1
1 3
1 3
1 1
18
Wonogiri, 31 Oktober 2016

NIP. 19630529 198503 1 008
AK JML
AK
0.140 0.140
1
0.180 0.180
1
0
0.120 0.120
1
0
0.120 0.120 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0.260 0.260
1
0
0
0
0
0.310 0.310
1
0
0
0
0
0
0
0.210 0.210 1
0
0.090 0.090
1
0.200 0.200
1
0
0.080 0.240
3
0
0
0.170 0.170 1
0
0.180 0.540 3
0
0
0.270 0.270 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1.000 1.000
1
3.850 18
31 Oktober 2016
ng Bersangkutan
R ISMAIL, S.Kep
529 198503 1 008
BULAN : NOVEMBER T

NO JUMLAH PR
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2 1
individu
keluarga
1
kelompok
3
dasar/lanjut
4
3. Kelompok
3.Kelompok
2. Keluarga
3. Kelompok

1. I ndividu
kasus baru
kesehatan
pasien
2. Keluarga
3. Kelompok
4.Masyarakat
faktor resiko

komunikasi
1 1
asuhan keperawatan
4. Masyarakat
9
tahap
1
tertentu
B. UNSUR PENUNJANG
3
1
Jumlah
Mengetahui,

NIP.19640303 100112 1 001
LAN : NOVEMBER TAHUN: 2016

ABUPATEN : WONOGIRI

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KEG
1 0.140
1 1 0.180
1 0.180
1 1 0.250
1 1 0.120
1 1 0.680
1 1 0.680
1 1 0.120
1 1 0.220
1 1 0.200
2 0.080
2 0.180
1 0.270
1 1 0.250
16
Wonogiri, 30 November 2016

NIP. 19630529 198503 1 008
JML
AK
0.140
1
0.180
1
0.180
1
0
0.250
1
0.120 1
0
0
0.680 1
0
0.680 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.120
1
0
0.220 1
0
0
0
0.200
1
0
0.160
2
0
0
0
0
0.360 2
0
0
0.270 1
0
0
0
0.250
1
0
0
0
0
0
3.810 16
mber 2016
angkutan
L, S.Kep
503 1 008
BULAN : DESEMBER

NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2 1
individu
1
keluarga
kelompok
3 1
dasar/lanjut
3. Kelompok
3.Kelompok
2. Keluarga
3. Kelompok
masalah kesehatan
1. I ndividu
baru
kesehatan
2. Keluarga
anggota keluarganya
penyakit menular
3. Kelompok
4.Masyarakat
resiko
komunikasi
asuhan keperawatan
4. Masyarakat

B. UNSUR PENUNJANG
3
anggota aktif
1
sebagai peserta
Jumlah
Mengetahui,

NIP.19640303 100112 1 001
ULAN : DESEMBER TAHUN: 2016

ABUPATEN : WONOGIRI

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
1 1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
13
Wonogiri, 31 Desember 2016

NIP. 19630529 198503 1 008
AK JML
AK
0.140 0.140
1
0.180 0.180
1
0
0.120 0.120
1
0
0.120 0.120 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.260 0.260
1
0.180 0.180 1
0
0.180 0.180
1
0
0
0
0.210 0.210 1
0
0
0
0
0.080 0.080
1
0
0
0
0
0.180 0.180 1
0
0
0.270 0.270 1
0
0
0
0.250 0.250
1
0
0
0
0
0.750 0.750
1
0
2.920 13
1 Desember 2016
ng Bersangkutan
R ISMAIL, S.Kep
529 198503 1 008

SKP IV Pak Fajar Tahun 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP IV Pak Fajar Tahun 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

II. PELAYANAN KEPERAWATAN

dr BAMBANG SRI BUDHI RAHARJO, MM MUH FAJAR ISMAIL, S.Kep

II. PELAYANAN KEPERAWATAN

a.Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada

dr BAMBANG SRI BUDHI RAHARJO, MM

0.0000 #VALUE! 231 231

NAMA : MUH FAJAR ISMAIL, S.Kep.Ns

5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 1 1 1 1

6 Menyusun rencana tindakan keperawatan

b.Merumuskan tindakan keperawatan pada

c. Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor resiko

C. Melakukan intervensi keperawatan dalam rangka pemenuhan

4. Tindakan keperawatan yang berhubungan dengan komunikasi

a.Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 2 3 4 2

3 Menjadi anggota organisasi profesi perawat kabupaten anggota

1 Mengikuti seminar dalam bidang keperawatan kesehatan sebagai

dr BAMBANG SRI BUDHI RAHARJO, MM

UNIT ORGANISASI : UPT PUSKESMAS GIRIMARTO

JUMLAH PRESTASI KERJA TAHUNAN JML AK JML

Wonogiri, 31 Desember 2016

Pejabat Yang Bersangkutan

MUH FAJAR ISMAIL, S.Kep.Ns

12 0.180 0.180 0.180 0.180 0.180 0.180 0.180 0.180

5 0.000 0.000 0.180 0.000 0.180 0.000 0.180 0.000

6 0.000 0.120 0.000 0.120 0.000 0.120 0.000 0.120

5 0.000 0.000 0.250 0.000 0.250 0.000 0.250 0.000

12 0.120 0.120 0.120 0.120 0.120 0.120 0.120 0.120

0 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

5 0.000 0.000 0.680 0.000 0.680 0.000 0.680 0.000

0 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

5 0.000 0.000 0.680 0.000 0.680 0.000 0.680 0.000

0 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

5 0.000 0.260 0.000 0.260 0.000 0.260 0.000 0.260

0 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 0.000 0.000 0.250 0.000 0.000 0.250 0.000 0.000

3 0.000 0.000 0.000 0.310 0.000 0.000 0.000 0.310

4 0.000 0.000 0.260 0.000 0.000 0.260 0.000 0.000

4 0.000 0.120 0.000 0.120 0.000 0.000 0.120 0.000

2 0.000 0.000 0.000 0.000 0.090 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

35 0.160 0.240 0.320 0.160 0.320 0.320 0.480 0.160

1 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

1 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

203 1.430 2.400 5.010 2.450 4.050 3.430 4.910 2.820

1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 8.000

0.180 0.180 0.180 0.180 2.160

0.180 0.000 0.180 0.000 0.900

0.000 0.120 0.000 0.120 0.720

0.250 0.000 0.250 0.000 1.250

0.120 0.120 0.120 0.120 1.440

0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

0.680 0.000 0.680 0.000 3.400

0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

0.680 0.000 0.680 0.000 3.400

0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000 0.000 0.000