INSTRUMEN EVALUASI

PELAKSANAAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)/

INTERNATIONAL PATIENT SAFETY GOALS(IPSG)
DI RUANG ……………………………………… RS
TANGGAL ..........s.d...................th 2014

Petunjuk: Beri tanda “V” jika dilakukan dan “0” jika tidak dilakukan
dan TD jika tidak ditemukan
jawaban Jum Hasil Keterangan
No. Komponen yang dinilai
1 2 3 4 5 lah (%)
1 Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar
a Pasien diidentifikasi dengan v v 0 0 0 2 40 60% Pasien
menggunakan dua pengidentifikasi tidak
pasien, tidak termasuk penggunaan diidentifika
nomor kamar pasien atau lokasi. si dengan
benar
b Pasien diidentifikasi sebelum
pemberian obat, darah, atau produk
darah
c Pasien diidentifikasi sebelum
mengambil darah dan spesimen
lainnya untuk uji klinis
d Pasien diidentifikasi sebelum diberikan
perawatan dan prosedur
e Kebijakan dan prosedur
mengupayakan tercapainya
konsistensi dalam segala situasi dan
lokasi
Nilai rata-rata

2 Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif

a Perintah lengkap,lisan dan via
telepon,atau hasil tes dicatat si
penerima
b Perintah lengkap, lisan dan via
telepon, atau hasil tes dibaca-ulang si
penerima.
c Perintah dan hasil tes dikonfirmasikan
oleh individu si pemberi perintah atau
hasil tes
d Kebijakan dan prosedur disusun agar
verifikasi tepat-tidaknya komunikasi
lisan dan via telepon dijalankan secara
konsisten
Nilai rata-rata

3 Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai

a
Kebijakan dan/atau prosedur disusun
untuk mengatasi masalah identifikasi,
lokasi, pemberian label, dan
penyimpanan obat yang patut
diwaspadai.
b
Elektrolit konsentrat tidak boleh ada di
unit perawatan pasien kecuali jika
secara klinis diperlukan dan tindakan
diambil untuk mencegah pemberian
tidak sengaja di wilayah yang diizinkan
oleh aturan kebijakannya.
c
Elektrolit konsentrat yang disimpan di
unit perawatan pasien diberi label
jelas dan disimpan sedemikian rupa
hingga tidak mudah diakses.
Nilai rata-rata

4 Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar,

Pembedahan Pada Pasien yang Benar
a Rumah sakit menggunakan tanda
yang langsung dikenali untuk
mengidentifikasi lokasi pembedahan
dan melibatkan pasien dalam proses
pemberian tanda
b
Rumah sakit menggunakan daftar atau
proses lain untuk sebelum operasi
untuk memverifikasi apakah lokasinya,
prosedur, dan pasien sudah benar dan
bahwa seluruh dokumen dan peralatan
yang dibutuhkan sudah ada, tepat,
dan fungsional.
c
Tim bedah lengkap melakukan dan
mendokumentasi prosedur jeda sesaat
sebelum memulai prosedur
pembedahan
d
Kebijakan dan prosedur disusun
sedemikian sehingga semua proses
seragam dan dapat dipastikan lokasi
benar, prosedur benar, dan pasien
juga benar; termasuk prosedur medis
dan gigi yang dilakukan tidak di ruang
operasi
Nilai rata-rata

5 Mengurangi Resiko Infeksi Akibat Perawatan

Kesehatan
a
Adanya pedoman kebersihan tangan
b
Kegiatan Pebersihan tangan
diterapkan secara efektif
c
Kebijakan dan atau prosedur yang
dikembangkan mendukung
 pengurangan infeksi terkait perawatan
kesehatan
Nilai rata-rata

6 Mengurangi Resiko Cedera Pasien Akibat

Terjatuh
a
Adanya proses penilaian awal pasien
untuk resiko jatuh
b
Adanya ukuran atau ketetapan yang
diterapkan untuk mengurangi resiko
jatuh
c Kebijakan/prosedur mendukung
pengurangan resiko cedera pasien
akibat terjatuh
Nilai rata-rata

HASIL EVALUASI
PELAKSANAAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)/
INTERNATIONAL PATIENT SAFETY GOALS(IPSG)
DI RUANG ……………………………………… RS .............
TANGGAL ..........s.d...................th 2014

N SASARAN KESELAMATAN F HASI KETERANGAN

O PASIEN L
(%)
1 Mengidentifikasi Pasien 5
Dengan Benar

2 Meningkatkan Komunikasi 5
Yang Efektif

3 Meningkatkan Keamanan 5
Obat-obatan Yang Harus
Diwaspadai

4 Memastikan Lokasi 5
 Pembedahan Yang Benar,
Prosedur Yang Benar,
Pembedahan Pada Pasien
yang Benar
5 Mengurangi Resiko Infeksi 5
Akibat Perawatan
Kesehatan

6 Mengurangi Resiko 5
Cedera Pasien Akibat
Terjatuh

Nilai Rata-rata

Yogyakarta, .......................2014

Mengetahui Kepala
Ruang........................
Kepala Bidang Keperawatan

(...................................................)
(..............................................)