ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An“ S.M” DENGAN KEJANG DEMAM

Di Ruangan UGD Puskesmas Rawat Inap Hutumuri

Nama : Carolina Souripet NIM : N 1906024

Ruangan : Gawat Darurat Tanggal Pengkajian : 01 Okt 2020
Kamar : Anak Waktu Pengkajian : Pkl 11.30 WIT
Tgl Masuk RS : 01 Okt 2020 (Pkl 11.00 Auto Anamesa dan Allo Anamesa
WIT )

I.IDENTIFIKASI

A.KLIEN

Nama Iengkap Anak : An . M.L.

Nama Panggilan : Vivi
Tempat/Tanggal.Lahir ( Umur) : 11 Juli 2015 / 5,3 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Anak Ke : 2.
Agama / Suku : Kristen Protestan / Ambon
Bahasa Yang di Gunakan : Indonesia
Agama / Suku : Kristen Protestan / Ambon
Warga Negara : Indonesia

Pendidikan : Paud
Pekerjaan Orang Tua : Karyawan Swasta
Alamat : Leahari
B. PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. F. L
Umur : 37 Tahun

Agama / Suku : Kristen protestan/ Ambon

Kebangsaan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Rumah : Desa Leahari
Alamat Kantor :

A. PENGKAJIAN PRIMER.

RESPON : Kesadaran : Somollen

AIRWAY / JALAN NAPAS

Jalan napas : Bebas

Suara napas : Normal

Collar neek : Tidak terpasang

BREATHING / PERNAPASAN

Pernapasan : Dibantuh o 2 Nasal ( 3 L/ M )

Frekuensi napas : 35 x / menit

Irama napas : Tidak Teratur.

Bunyi napas : Vesikuler

Jenis pernapasan: Pernapasan perut.

CIRCULATION / SIRKULASI

Akral : Hangat

Sianosis : Tidak
 Ekstremitas : Tidak pucat.

Frekuens nadi : 120 x/m

Irama : Tidak teratur

Kekuatan : Kuat

Turgor Kulit : Lembab

Perdarahan : Tidak ada

Terpasang IVFD : Ya

Jenis Cairan : Ringer Laktat

Jumlah cairan : 35 TPM Mikro.

DISABILITY

GCS . Eye :4

Verbal :2

Motorik :4

Pupil : Isokor

Reflek cahaya : Ada

B.PENGKAJIAN SEKUNDER.

Riwayat Penyakit Sekarang.

1.Alasan dibawah ke UGD : Panas disertai kejang.

2.Riwayat penyakit sekarang : Panas sejak 2 hari yang lalu,mual muntah dan sesak napas

Pasien batuk flu sudah 2 hari.

Riwayat Penyakit Dahulu.

1.Riwayat penyakit yang diderita .

Ibu klien mengatakan klien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
2.Riwayat diberikan Imunisasi.

Klien mendapatkan imunisasi secara lengkap.

HBO. BCG .DPT 1 ,2 dan 3. Polio 1,2,3 dan 4. Campak.

C.PEMERIKSAAN FISIK.

Kesadaran Umum : Lemah

Kesadaran : Somnolen.
Tanda Vital : RR = 35 x/ m.
N = 120x/m.
S = 40,3º C

Kepala Bentuk Mesosepal : Ya

Leher Jejas / Luka : Tidak
Jahitan Post Op : Tidak
Kelainan rambut : Tidak
Kelainan telinga : Tidak
Kelainan Hidung : Tidak
Kunjuctiva Anemis : ya
Sklera Ikterik ; Tidak
Reflek cahaya : Ya
Pupil < 3 mm : Ya
Edema palpebral : Tidak
Membran mukosa oral : Lembab
Lidah bersih : Ya
Mulut bau : Tidak
Mulut bersih : Ya
Gigi /gusi bersih : Ya
Rambut bersih : Ya
Telinga bersih : Ya
Thoraks Jejas / Luka : Tidak ada
Gerak dada : Simetris
Pengembangan dada : Sama
Auskultasi paru : Vesikuler
Bunyi jantung : S1 – S2 Normal

Abdoment Dinding abdomen : Supel

Jejas /luka : Tidak ada
Luka post Op : Tidak ada
Bising usus : Normal ( 3-5 x / m )
Perkusi : Tympany
Turgor elastis : Ya
Asites : Tidak
Hepar/ lien : Teraba
Nyeri tekan : Tidak ada
Nyeri lepas : Tidak ada

Genetalia Kebersihan genital : Bersih

Kateter Urin : Tidak

Ekstremitas Akral : Hangat Dekubitus : Tidak

Capilary refill : < 3 detik
Palpasi Perifer : Ade kuat Turgor kulit : Lembab
Edema : Tidak
Kebersihan kuku : Bersih.
 A. ANALISA DATA.

Data Subjektif Data Objektif

Ibu pasien mengatakan: Keadaan pasien lemah
pasien mual –mual GCS : 10.
Pasien muntah 2x Kesadaran : Sommollen
Pasien sesak napas Pupil : Isokor
Pasien panas ,demam selama 2 hari TTV :
Pasien batuk pilek selama 2 hari. S : 40,3º C
N: 120 x/m
R: 35x/m
Pasien Kejang .
Pasien Batuk Pilek.

No DATA PENYEBAB MASALAH

1. Ds: Infeksi virus
Klien mual dan muntah 2x Peningkatan suhu tubuh
Klien demam sudah 2 hari Reaksi inflamasi ( Hipertermia )
Klien batuk pilek sudah 2
hari. Proses demam
Do:
K/U : lemah Hipertermia
GCS : 10.
Kesadaran : Somollen Kejang demam.

TTV :
S : 40,3º C
N: 120 x/m
R: 35x/m
2.
Ds Kejang demam Resiko cidera sekunder.
Klien demam dan panas
Do. Gerakan klonik yang
Klien kejang. Tidak terkontrol.

Resiko cidera sekunder

3 Ds:
Klien batuk pilek sudah 2 infeksi virus Resiko terhadap jalan
hari. napas tidak efektif.
Do: Batuk pilek.

K/U : lemah
GCS : 10. Peningkatan sekresi

Kesadaran : Somollen mucus

TTV :
Resiko terhadap jalan
S : 40,3º C
napas tidak efektif.
N: 120 x/m
R: 35x/m

B. Diagnosa Keperawatan.

1.Peningkatan suhu tubuh ( Hipertermia ) Berhubungan dengan proses penyakit.

2.Resiko cidera sekunder akibat kejang Berhubungan dengan Gerakan klonik yang

Tidak terkontrol selama episode kejang.

3.Resiko terhadap bersihan jalan napas tidak efektif Berhubungan dengan Peningka

Tan sekresi mucus .

 C. Rencanan Asuhan Keperawatan.

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

keperaawatan
1. Peningkatan suhu Setelah dilakukan 1.Kaji TTV 1.Mengetahui
tubuh B.D. tindakan 2.Pantau suhu Keadaan umum
Proses Penyakit keperawatan 3.Berikan kompres Pasien
diharapkan suhu Hangat. 2.Menentuhkan
tubuh kembali 4.Kolaborasi dengan Keefektifan
normal dengan Dokter untuk Tindakan.
kriteria : Pemberian terapi 3.Menurunkan
K/U : baik Suhu tubuh.
GCS : 15. 4.Mendapatkan
Kesadaran : CM Terapy sesuai
TTV : Protab.
S : 36,5º C
N: 90 x/m
R: 24 x/m

2. Resiko cidera Setelah dilakukan 1.Lakukan 1.Untuk

sekunder akibat tindakan kewaspadaan kejang. menghindari resiko
Kejang B.D keperawatan 2.Catat berbagai cidera.
Gerakan klonik diharapkan tidak gerakan tubuh dan 2.menentuhkan
yang tidak terjadi kejang lamanya kejang. kefektifan
terkontrol selama dengan kriteria 3.Kolaborasi dengan tindakan.
Episode kejang. Pasien tidak dokter untuk 3.Mendapatkan
mengalami cidera pemberian terapy. terapi .
akibat kejang.

3, Resiko terhadap Setelah dilakukan 1.observasi TTV 1.Untuk

 bersihan jalan tindakan 2.letakan klien pada mengetahui status
napas tidak keperawatan posisi miring dan Keadaan klien
efektif B.D. diharapkan permukaan datar. secara umum.
Peningkatan Bersihan jalan napas 3.Longgarkan 2.mencegah lidah
sekresi mucus efektif dengan pakaian pada leher jatuh kebelakang
kriteria : atau dada dan dan menyumbat
Sekresi mucus abdomen. jalan napas.
berkurang 4.Kolaborasi dengan 3.Untuk
Anak tidak kejang. Dokter untuk memfasilitasi usaha
pemberian terapy. bernapas.
( Tindakan 4.Menurunkan
penghisapan resiko aspirasi.
lendir)

D. Implementasi Keperawatan.

Hari/Tgl Waktu D.P Implementasi Evaluasi

Kamis 11.05 1 1.Mengkaji TTV Pukul 11.30 WIT
1-10- WIT Telah dilakukan hasil S. Ibu pasien
2020 K/U : lemah Mengatakan anaknya
GCS : 10. Tidak panas.
Kesadaran : Sommollen O.K/U Sedang
TTV : Kesadaran .CM
S : 40,3º C GCS : 15
N: 120 x/m TTV:
R: 35 x/m S : 37,8 º C
2.Memantau suhu N: 100 x/m
TTV : R: 24 x/m
S : 40,3º C A.Masalah peningkatan
Suhu tubuh
3.Memberikan kompres Hangat. teratasi Sebagian
 Telah dilakukan kompres hangat P.Intervensi lanjut
Pada daerah dahi dan daerah lipatan ( Pasien dipindahkan
lipatan Ke ruangan
4.Mengkolaborasi dengan Dokter Perawatan anak)
untuk Pemberian terapi
Telah dilakukan Hasil
1.Diberikan Pirexsyn 160 mg
Suppo / Rectal.
2.Diberikan IVFD Cairan RL
35 TPM Mikro drib Norages ½
Apl .
Sabtu 11.05 2. 1.Melakukan kewaspadaan kejang. Pukul 11.10 WIT
1-10- WIT Hasil : S.Ibu pasien
2020 Memasang penghalang tempat tidur. Mengatakan anaknya
2.Mencatat berbagai gerakan tubuh Tidak kejang.
dan lamanya kejang. O.Tidak terjadi cedera
Hasil : Sekunder .
Pasien kejang < 1 menit. A.Masalah resiko
Gerakan tubuh : Cidera sekunder
Tangan dan kaki bergerak Teratasi.
Mata terbelalak ke atas P. Intervensi lanjut

11.08 Gigi terkatub ( menggigit ) ( Pasien dipindahkan

WIT. 3.Kolaborasi dengan dokter untuk Ke ruangan

pemberian terapy perawatan anak )
Hasil :
Telah dinstruksikan untuk
Pemberian Stesollid Suppo
10 mg / Rectal.

Sabtu 11.05 3 1.Mengobservasi TTV Pukul 11.30 WIT

01-10 WIT Hasil : S. Ibu pasien
2020 S : 40,3º C Mengatakan anaknya
N: 120 x/m Tidak kejang.
R: 35 x/m O.Jalan napas efektif.
11.10 2.Meletakan klien pada posisi miring R : 28 x/m
dan permukaan datar. Kejang berhenti.
Hasil : A.Masalah resiko terha
Telah dilakukan . Dap jalan napas
3Melonggarkan pakaian pada leher Teratasi.
11.10
atau dada dan abdomen. P. Intervensi
Hasil : Dilanjutkan ( Pasien
Telah dilakukan dengan membuka Dipindahkan di ruang
kancing baju pasien. Perawatan anak )
4.Kolaborasi dengan Dokter untuk
11.07 pemberian terapy.
( Tindakan penghisapan lendir)
11.20 Hasil :
11,30 Telah diberikan pemasanagan O 2
3 l/m.
Telah dilakukan Suction .
Telah diberikan obat Batuk pilek .
3x1 Bks /hari.
 INSTRUKSI MEDIS
1. Diagnosa kerja saat masuk UGD : Kejang Demam.
2. Tindakan saat masuk UGD;
- Pasang O 2 3 L / m.
- Observasi TTV .
- Longgarkan pakaian anak
- Berikan kompres hangat.
- Berikan Stesolid 5 mg Rectal
- Berikan IVFD RL 35 TPM Mikro.
- Berikan Paracetamol Infus
- Berikan suntikan deksametason ¼ Apl / IV.

EVALUASI

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 30 menit keadaan pasien membaik

Kejang demam dapat teratasi .