Pengkajian, Diagnosa, Tindakan

Keperawatan Sistem Integument

KONSEP DASAR PADA SISTEM INTEGUMEN
A. PENDAHULUAN
Kulit merupakan organ tubuh yang paling luas yang berkontribusi terhadap
total beat tubuh sebanyak 7 %. Keberadaan kulit memegang peranan penting dalam
mencegah terjadinya kehilangan cairan yang berlebihan, dan mencegah masuknya
agen-agen yang ada di lingkungan seperti bakteri, kimia dan radiasi ultraviolet. Kulit
juga akan menahan bila terjadi kekuatan-kekuatan mekanik seperti gesekan
(friction), getaran (vibration) dan mendeteksi perubahanperubahan fisik di lingkungan
luar, sehingga memungkinkan seseorang untuk menghindari stimuli-stimuli yang
tidak nyaman. Kulit membangun sebuah barier yang memisahkan organ-organ
internal dengan lingkungan luar, dan turut berpartisipasi dalam berbagai fungsi tubuh
vital.
B. URAIAN MATERI
1. Struktur Lapisan Kulit
a. Epidermis
1. Terbentuk dari epitel-epitel skuamous yang terstratifikasi
2. Terdapat sedikit suplay darah & reseptor saraf (hanya pada lapisan yang
paling
3. dekat dengan dermis)
4. Membentuk lapisan paling luar dengan ketebalan ± 0,1 – 5 mm.
5. Lapisan eksternalnya tersusun dari keratinosit (zat tanduk)
6. Lapisan eksternal ini akan diganti setiap 3-4 minggu sekali.
7. Epidermis terbagiani menjadi 5 lapisan (korneum, lusidum, granulosum,
spinosum & germinativum)
1) Stratum Korneum (Lapisan Tanduk)
a. Merupakan lapisan epidermis terluar yang tersusun atas
beberapa lapis sel-sel yang gepeng yang mati & tidak berinti dan
protoplasma telah berubah menjadi keratin (zat tanduk)
b. Lebih tebal pada area-area yang banyak terjadi gesekan (friction)
dengan permukaan luar, terutama pada tangan dan kaki.
2) Stratum Lusidum
a. Merupakan lapisan sel gepeng yang tidak berinti.
b. Lapisan ini banyak terdapat pada telapa tangan dan kaki.
3) Stratum Granulosum
a. 2/3 lapisan ini merupakan lapisan gepeng, dimana sitoplasma
berbutir kasar.
b. Mukosa tidak punya lapisan inti.
 4) Stratum Spinosum (Lapisan Malphigi)
Terdapat beberapa lapis sel berbentuk polyangona ddan besar
karena terdapat proses mitosis (pembelahan sel).
5) Stratum Germinativum (Basale)
a. Lapisan sel berbentuk kubus atau kolumnar dan vertikal yang
merupakan perbatasan dengan dermis, tersusun seperti pagar,
mengadakan mitosis.
b. Pada sitoplasma mengandung melamin.
Persambungan antara epidermis & dermis menghasilkan kerutan
pada permukaan kulit. Pada ujung2 jaringani tangan, kerutan ini
dinamakan sidik jari (fingerprints).
b. Dermis
1. Merupakan lap dibawah epidermis yang jauh lebih tebal.
2. Lapisan ini elastis & tahan lama, berisi jaringan kompleks ujung2 syaraf,
kelenjar sudorifera, kelenjar. Sebasea, folikel jaringan rambut &
pembuluh darah yang juga merupakan penyedia nutrisi bagi lapisan
dalam epidermis.
3. Tersusun atas 2 lapisan :
a. Stratum Papillare : banyak mengandung kapiler & makrofag, limfosit,
sel mast & lekosit.
b. Stratum Retikulare : merupakan bagian dalam dermis, lebih tebal
dibanding stratum papilare, terdapat sel lemak dalam kelompok
besar/kecil.
c. Subdermis
1. Lapisan ini terutama berupa jaringan adiposa yang memberikan
bantalan antara lapisan kulit dengan struktur internal seperti otot &
tulang.
2. Terdapat pembuluh darah, saraf & limfe dengan jaringan penyambung
yang terisi sel lemak.
3. Jaringan lemak bekerja sebagai penyekat panas & menyediakan
penyangga bagi lapisan kulit diatasnya.
2. Struktur Rambut dan Kuku
a. Rambut
1. Merupakan suatu pertumbuhan keluar dari kulit.
2. Terdapat di seluruh permukaan tubuh, kecuali telapak tangan & kaki.
3. Terdiri atas akar rambut yang terbentuk dalam dermis & batang rambut
yang menjulur keluar dari dalam kulit.
 4. Tumbuh dalam rongga yang dinamakan folikel rambut.
5. Folikel rambut akan menglami siklus pertumbuhan dan istirahat.
6. Kecepatan pertumbuhan rambut bervariasi: pertumbuhan rambut
janggut paling cepat, diikuti oleh rambut pada kulit kepala, aksila, paha
serta alis mata.
7. Fase pertumbuhan (anagen) dapat berlangsung sampai 6 tahun dengan
kecepatan
0,35 mm/hari untuk rambut kulit kepala.
8. Fase istirahat (telogen) ± 4 bln. Selama fase telogen rambut akan rontok
dari tubuh.
b. Kuku
1. Kuku tumbuh dari akarnya yang terletak di bawah lapisan tipis kulit yang
dinamakan
2. Kutikula.
3. Pertumbuhan kuku berlangsung sepanjang hidup dengan pertumbuhan
rata-rata 0,1 mm/hari.
4. Pembaruan total kuku jaringan tangan memerlukan waktu sekitar 170
hari,
5. Sedangkan kaki sekitar 12-18 bulan.
3. Jenis-jenis kelenjar kulit
Kelenjar kulit terdapat di dalam dermis, terdiri dari 3 jenis, yaitu : Glandula
Sudorifera(kelenjar keringat), glandula Sebasea (kelenjar minyak), dan kelenjar
Seruminus.
1. Glandula Sudorifera (kelenjar keringat)
a. Ditemukan pada kulit sebagian besar permukaan tubuh, kecuali glans
penis, bagian tepi bibir, telinga luar, dan dasar kuku.
b. Terutama terdapat pada telapak tangan & kaki.
c. Terbagi menjadi 2 kategori, yaitu kelenjar ekrin & apokrin.
1) Kelenjar Ekrin
a) Ditemukan pada semua daerah kulit
b) Saluranya bermuara langsung ke permukaan kulit.
2) Kelenjarn Apokrin
a) Berukuran lebih besar
b) Terdapat diaksila, anus, skrotum & labia mayora.
c) Saluran kelenjarnya bermuara ke dalam folikel rambut.
d) Menjadi aktif setelah pubertas, & merproduksi odorius sekret
(sekret yang berbau khas).
 2. Glandula Sebasea (kelenjar minyak)
a. Kelenjar minyak mensekresi substansi yang berminyak yang disebut
sebum (tersusun atas trigliserida, asam lemak bebas & kolesterol) ke folikel
rambut, shg kelenjar ini melubrikasi folikel & batang rambut.
b. Terdapat pada hampir setiap folikel rambut, kecuali pada papila mamae,
labia minora, & sudut mulut.
3. Kelenjar Seruminosa
Merupakan kelenjar apokrin yang khusus, yang hanya terdapat pada
meatus auditorius contohternal tempat kelenjar tersebut memproduksi
serumen (waxy).
4. Fungsi kulit
a. Perlindungan terhadap dehidariasi
Keratin yang ada pada epidermis & sebum merupakan jaringan hidariopobik
yang dapat mencegah keluarnya cairan & elektrolit. Trauma pada epidermis
yang luas akibat luka bakar/injuri/temperatur ruangan terlalu tinggi dapat
menyebabkan dehidariasi.
b. Perlindungan terhadap gangguan fisik & mekanik
Bagianian stratum korneum epidermis merupakan barier yang paling efektif
terhadap berbagai faktor lingungan seperti bahan-bahan kimia, sinar
matahari (UV), virus, bakteri, fungus, gigitan serangga, & gangguan
fisik/mekanik baik tekanan, gesekan, tarikan & infeksi luar.
c. Persepsi (penerima rangsang)
Kulit bertanggung jawab sebagai indaria terhadap rangsangan dari luar
(tekanan, raba, suhu & nyeri) Reseptor rangsangan pada kulit :
1) Raba : Benda Meissner, Diskus Merkelenjaringanl & korpuskulum Golgi
2) Tekanan : Korpuskulum Pacini
3) Suhu panas : korpuskulum Ruffini
4) Suhu dingin : Benda Krauss
5) Nyeri : Nervous End Plate.
d. Pengatur Suhu Tubuh
Dua reflek pusat yang ada di Hypothalamus bertanggung jawab terhadap
kontrol temperatur. Satu indaria peningkatan Core Temperatur & satu
indaria penurunan.
Core temperatur adalah temperatur yang ada pada darah, dalam dada,
abdomen & kepala.
1) Produksi panas > kehilangan panas = Core temperatur naik.
2) Produksi panas < kehilangan panas = Core temperatur turun.
3) Idealnya : produksi panas = kehilangan panas.
Ketika core temperatur turun, tubuh akan menggigil & vasokonstriksi
pembuluh darah. Ketika core temperatur naik maka terjadi vasodilatasi
pembuluh darah.
 e. Pengeluaran (Eksresi)
Kulit membantu organ-organ utama sistem eksresi seperti hati, ginjal & usus
untuk menyingkirkan sisa-sisa metabolisme yang tidak diperlukan oleh
tubuh.
Keringat mengandung urea dengan konsentrasi 1/130 dari urea urin. Proses
pembentukan keringat : Suhu tubuh / lingkungat meningkat menyebabkan
pembuluh darah di kulit akan melebar, maka semakin banyak darah
mengalir kedaerah tersebut. Karena pangkal kelenjar keringat b.d pembuluh
darah maka terjadilah penyerapan air, garam & sedikit urea oleh kelenjar
keringat kemudian keringat keluar melalui pori-pori kulit.
f. Sintesis Vitamin D
Kulit dapat merbuat vit D dari bahan baku 7-dihidarioksi kolesterol dengan
bantuan sinar matahari (UV). Vit D merupakan unsur esensial untuk
mercegah penyakit riketsia (suatu keadaan yang terjadi akibat defisiensi
vitamin D, kalium serta fosfor yang menyebabkan deformitas tulang).
g. Absorbsi
Material yang larut dalam lemak, mudah diabsorbsi kulit. Sejumlah obat juga
dapat diserap mell kulit, contoh : salep.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
1. Umum : Keadaan umumnya bervariasi dari sedang sampai berat. Pada kondisi yang
berat. Tergantung derajat mortilitas steven jonson. Bila derajat 1 biasanya keadaan
umum pasien ringan, derajat 2 dan 3 berat.
a. Keadaan berat bila terjadinya erosi dan perforasi kornea yang dapat menyebabkan
kebutaan, pseudomembran klien mengalami kesulitan bernafas, dan bula antara 10-30%
dan telah terjadi infeksi pada kulit, Kulit berupa eritema, papel, vesikel, atau bula secara
simetris pada hampir seluruh tubuh, mukosa berupa vesikel, bula, erosi, ekskoriasi,
perdarahan dan kusta berwarna merah.
b. Keadaan umum sedang biasa bila menunjukkan gejala awal, ruam, gatal, demam,
nausea.
2. Pengkajian kesadaran
Pasien dengan steven jonson pada kondisi yang berat, kesadarannya menurun,
penderita dapat soporous sampai koma.
a. Pain : Pada psien derajat 2 lepasnya lapisan epidermis antara 10-30% . Klien
biasanya meringis saat di perintahkan dengan perintah sederhana karena adanya
kerusakan saraf perifer
b. Unresponsive : Pada pasien dengan derajat 3 lepasnya lapisan epidermis lebih dari
30%. Pasien dengan overload SJS dan TEM dalam keadaan koma
3. Pengkajian primer
a. Airway
Jalan napas, adakah sumbatan jalan napas berupa sputum, lendir atau pun darah
yang ditandai oleh kesulitan bernapas atau suara napas yang berbunyi (stridor,
hoarness).
Intervensi :
1. Monitor frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan
2. Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi
3. Ajarkan batuk efektif
4. Lakukan penghisapan (suction) bila klien tidak bisa mengeluarkan lendir
5. Tempatkan pasien pada resusitasi
6. Beri oksigen 4-6 L/menit dengan kanul sankup
7. Lakukkan tindakan kedaruratan jalan nafas agresif
b. Breathing
1.  Klien sesak, batuk, mengi, tidak mampu menelan
2.  Bunyi napas : gemerik (edema paru), stridor (edema laryngeal) ronkhi (sekret jalan
napas dalam)
3.  Pernapasan menggunakan otot-otot pernapasan
4.  Pernapasan cepat lebih dari 20 x/menit
5.  Irama pernapasan regular/ ireguler
6.  Refleks batuk ada

Intervensi :
1. Jika laring atau bronkospasme menyebabkan hipoksi, pemberian O2 3 – 5 ltr / menit
harus dilakukan. Pada keadaan yang amat ekstrim tindakan trakeostomi atau
krikotiroidektomi perlu dipertimbangkan.
2. Pertahankan jalan napas melalui pemberian posisi yang tepat (tinggikan kepala
tempat tidur 15 – 30 derajat)
c. Circulation
7. Tekanan darah hipotensi
8. Takikardia
9.  Disritmia, detak jantung tidak beraturan
10.  Edema jaringan
11.  Kulit dingin, pucat
12.  Akral dingin
Intervensi :
Mengatur keseimbangan cairan atau elektrolit tubuh, karena penderita sukar atau
tidak dapat menelan makanan atau minuman akibat adanya lesi oral dan tenggorokan
serta kesadaran penderita yang menurun. Infus yang diberikan berupa glukosa 5% dan
larutan Darrow.
3. Penggolaongan Triage
Dalam pengolongan triage sindrom steven jonson termasuk P2 dan P1. P1 jika memiliki
mortalitas .> 50% dengan mengunakan SCORTEN dan bula terbar >10—30 %
Pengkajian sekunder
a. Riwayat kesehatan pasien
1) Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang dengan keadaan terdapat trias SJS yaitu terdapat bula, eritema, dan
vesikel pada mata, mukosa bibir, dan kulit
2) Riwayat Penyakit Dahulu
Pernah terkena atau sedang menjalani pengobatan penyakit Infeksi virus
herpes simplex, dan Mycoplasma pneumonia, Viral: herpes simplex virus (HSV)1
dan 2, HIV, Morbili, Coxsackie, cat-scratch fever, influenza, hepatitis B, mumps,
lymphogranuloma venereum(LGV), mononucleosis infeksiosa, Vaccinia rickettsia
dan variola. Epstein-Barr virus and enteroviruses diidentifikasi sebagai penyebab
timbulnya sindrom ini pada anak. Alergi obat secara sistemik ( misalnya penisilin,
analgetik, anti- peuritik ).
3) Riwayat Penyakit Keluarga
Bila terdapat keluarga alergi obat dan berasal dari ras krustesea
b. Tanda-tanda vital
Pengkajian terhadap adanya demam tinggi, dan adanya takikardi

c. Pengkajian fisik
Head toe toes:
1) Wajah
Eritema, vesikel dan bula
2) Mata
Kelopak mata        : Edema dan sulit dibuka
Konjungtiva           : Konjungtivitis kataralis dan purulen
Kornea                   : Ulkus kornea
 Reaksi cahaya        : Positif
Lapang penglihatan : Penyempitan lapangan penglihatan
Kelaianan mata      : Simbleferon, iritis, iridosiklitis
3) Mulut dan leher
Mukosa bibir     : Bengkak, kering, warna mukosa merah
Selaput lendir     : Stomatitis, afte (vesikel, bula), erosi, perdarahan
Sakit saat menelan            : Ada
Lidah                     : Terdapat lesi
Tonsil/pharix         : Meradang
Ketidakmampuan menelan
4) Paru-paru
a. Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan dan kiri, terdapat sumbatan pada jalan
napas, klien tampak sesak, terdengar stridor saat ekspirasi/inspirasi, retraksi
dinding dada, penggunaan otot-otot pernapasan, frekuensi pernafasan > 20
x/menit, reflek bentuk ada, pernapasan cepat dan dangkal, klien batuk
b. Auskultasi : Bunyi napas vesikuler, wheezing (+), Ronkhi (+)
5) Kardio vaskuler
a. Inspeksi : edema jaringan
b. Palpasi : frekuensi HR > 100 x/menit, irama regular/ireguler, akral dingin,
kapilar repil > 3 detik
c. Auskultasi :Tekanan darah hipotensi, irama jantung tidak beraturan, tidak ada
bunyi jantung tambahan
6) Abdomen
a. Inspeksi : mual muntah
b. Auskultasi : peristaltik usus bisa menurun atau meningkat
7)      Genetalia
a. Vagina : warna secret
b. Anus    : pelebaran vena ani/tidak
c. Mukosa : vesikel, bula, erosi, perdarahan, krusta berwarna merah
8) Ektermitas
Edema, tremor, rom terbatas, akral dingin

d. Pengkajian diagnostik
1. Laboratorium : leukositosis atau esosinefilia
2. Histopatologi : infiltrat sel mononuklear, oedema dan ekstravasasi sel darah
merah, degenerasi lapisan basalis, nekrosis sel epidermal, spongiosis dan
edema intrasel di epidermis.
 3. Imunologi : deposis IgM dan C3 serta terdapat komplek imun yang mengandung
IgG, IgM, IgA.

Analisa data
N Symptom Etiologi Problem
o
1 DS : Kerusakan jaringan kulit Kekurangan volume
   - Klien atau keluarga Adanya bula vesikel dan
cairan tubuh
kelian mengatakan telah eritema
terjadi lepuhan pada kulit ↓
seperti luka bakar Membuat rusaknya lapisan
DO: epidermis dan dermis
A - adanya eritema, vesikel ↓
dan bula perpindahan cairan dari
- -bibir kelainan krusta intravaskuler ke dalam
berwarna hitam yang rongga interstisial,
tebal. rusaknya jaringan kulit
-Stomatitis akibat luka.
-Hipotensi
-akral dingin
- takikardi

2 Data Subyektif Hipersensivitas III dan IV Kerusakan integritas

- - klien mengeluh terhadap obat dll kulit
demam tinggi, lemah ↓
letih, nyeri kepala, Terjadinya trias yaitu
batuk, pilek, dan  nyeri adanya eritema di
tenggorokan / sulit mata,orifisial, dan mulut
menelan. ↓
Data Obyektif Terdapatnya bula 10-30%
 - Kulit eritema, papul, ↓
vesikel, bula yang Kerusakan integritas kulit.
mudah pecah sehingga
terjadi erosi yang luas,
sering didapatkan
purpura.
    - Krusta hitam dan tebal
pada bibir atau selaput
lendir, stomatitis dan
pseudomembran di
faring
- -kongjungtivitis purulen,
perdarahan, ulkus
kornea, iritis dan
iridosiklitis.
-Nefritis dan onikolisis.
- Laboratorium : leukositosis
atau esosinefilia
-  -Histopatologi :infiltrat sel
mononuklear, oedema
dan ekstravasasi sel
darah merah, degenerasi
lapisan basalis, nekrosis
sel epidermal,
spongiosis dan edema
intrasel di epidermis.
  - Imunologi : deposis IgM
 dan C3 serta terdapat
komplek imun yang
mengandung IgG, IgM,
IgA.

3 DS: Keadaan berat penderita Ketidakseimbangan

• -Keluarga klien SJS dapat mengakibatkan nutrisi kurang dari
mengatakan pasien ↓ kebutuhan tubuh
susah untuk berbicara Terjadinyastomatitis, mual,
karena pecahnya muntah, demam
mukosa bibir ↓
  -Keluarga klien Tidak adekuatnya
mengatakan pasien pemenuhan nutrisi
susah untuk membuka
mulut dan nyeri saat
menelan makanan
DO:
  -Stomatis menyebabkan
sukar untuk menelan
     - Adanya bula 10-30%
      - Adanya krusta pada
mokosa mulut

4 Data Subyektif Vesikel dan bula dapat Resiko tinggi infeksi

- - Klien mengeluh demam pecah sehingga terjadi
tinggi, lemah letih, nyeri erosi yang luas
kepala, batuk, pilek, dan  ↓
nyeri tenggorokan / sulit Penanganan yang tidak
menelan. efektif akan
Data Obyektif mengakibatkan sepsis
  -Kulit eritema, papul, yang meluas
vesikel, bula yang ↓
mudah pecah sehingga Resiko tinggi infeksi
terjadi erosi yang luas,
sering didapatkan
purpura.
       Krusta hitam dan
tebal pada bibir atau
selaput lendir, stomatitis
dan pseudomembran di
faring
-Kongjungtivitis purulen,
perdarahan, ulkus
kornea, iritis dan
iridosiklitis.
- -Nefritis dan onikolisis.
- Laboratorium : leukositosis
atau esosinefilia
-Histopatologi : infiltrat sel
mononuklear, oedema
dan ekstravasasi sel
darah merah, degenerasi
lapisan basalis, nekrosis
sel epidermal,
spongiosis dan edema
intrasel di epidermis.
-Imunologi : deposis IgM
dan C3 serta terdapat
komplek imun yang
mengandung IgG, IgM,
 IgA.

5 DS: Kerusakan trias pada SJS Nyeri

- Klien Nampak gelisah mengakibatkan
↓
DO: Respon lokal eritema,
  -Kulit eritema, papul, bula,vesikel
vesikel, bula yang ↓
mudah pecah sehingga Kerusakan saraf perifer
terjadi erosi yang luas, terlebih jika epidermis
sering didapatkan terlepas dia tas 10%
purpura. ↓
  -Demam >39 derajat Terdapat respon nyeri
selsius
- -batuk, adanya
pseudomembran
       Krusta hitam dan
tebal pada bibir atau
selaput lendir, stomatitis
dan pseudomembran di
faring
- -Kongjungtivitis purulen,
perdarahan, ulkus
kornea, iritis dan
iridosiklitis.
- Nefritis dan onikolisis.
-Laboratorium : leukositosis
atau esosinefilia

Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan perpindahan cairan dari
intravaskuler ke dalam rongga interstisial, hilangnya cairan secara evaporasi, rusaknya
jaringan kulit akibat luka.
2. Kerusakan integritas kulit b.d lesi dan reaksi inflamasi lokal
3.  Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang tidak adekuat
respon sekunder dari kerusakan krusta pada mokosa mulut
4. Resiko tinggi infeksi b.d penurunan imunitas, dan hilangnya pertahanan barier , dan
adanya pord de entere pada lesi
5. Nyeri b.d kerusakan jaringan lunak , erosi jaringan

  Intervensi keperawatan
N Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
o Keperawatam kriteria hasil
1 Kekurangan Dalam waktu 1 X      1. Identifikasi     1. Parameter penentu
volume cairan 24 jam tidak penyebab SJS, dan kedaruratan. Kehilangan
tubuh berhubungan terjadi derajat SJS dan cairan dengan derajat II
dengan kekurangan faktor mortalitas yaitu terdapat bula 10-30 %
perpindahan cairan volume cairan berdasarkan scorten      2. Dengan memeriksa TTD
 dari intravaskuler Kriteria hasil:       2. Observasi tanda mengetahui perkembangan
ke dalam rongga - Haluaran urine vital keadaan pasien
interstisial, individu adekuat       3. Manitor dan catat      3. Cairan yang diberiakan
hilangnya cairan (0,5-1,0 mg/kg cairan yang masuk dilakukkan menurut
secara evaporasi, BB/jam) dan keluar program medis volume
rusaknya jaringan - Urin jernih dan       4. Kolaborasi skor cairan juga harus sebanding
kulit akibat luka. berwarna kuning dehidrasi dengan volume aoutput
- Membran      4. Menentukan derajat
mukosa lembab dehidrasi dan jumalah
- TD normal cairan yang akan di berikan
(100-139/60-96      5.Terlebih karena pasien
mmHg) 5 sukar atau tidak dapat
- Denyut nadi menelan akibat lesi di mulut
(60-100 x/menit) dan di tenggorokan dan
- Kadar elektrolit kesadaran dapat menurun.
serum dalam Untuk itu dapat diberikan
batas normal infuse, misalnya dekstrosa
5%, NaCl 9% dan ringer
laktat berbanding 1:1:1
2 Gangguan integritas Dalam5 X 24 jam   1.Kaji kerusakan   1.Menjadai data dasar untuk
kulit b.d. inflamasi integritas kulit jaringan kulit yang melakukkan intervensi
dermal dan membaik secara terjadi pada klien   2. Menentukan garis dasar
epidermal optimal    2. Manitor dan catat dimana perubahan pada
Kriteria hasil : cairan yang masuk status dapat dibandingkan
Pertumbuhan dan keluar dan melakukan intervensi
jaringan    3. Lakukkan intervensi yang tepat
membaik untuk mencegah   3.Menurunkan iritasi garis
komplikasi jahitan dan tekanan dari
   4.Kolaborasi baju, membiarkan insisi
pemberian terbuka terhadap udara
kortikosteroid meningkat proses
   5. Pemeberian penyembuhan dan
antibiotik menurunkan resiko infeksi
  4.Untuk mencegah infeksi
  5.Untuk mencegah infeksi
lebih lanjut
  6.Tindakan asepsis seperti
mencuci tanggan, agar tidak
terjadinya sepsis yang
meyebar
  7.Kortikosteroid merupakan
tindakan file-saving dan
digunakan deksametason
intravena
  8.Antibiotic di berikan untuk
pasien yang infeksi
3 Gangguan nutrisi Dalam waktu 5 x    1.Kaji status nutrisi   1.Lesi oral merupakan
kurang dari 24 jam asupan pasien, berat badan, indikasi pemberian nutrisi
kebutuhan tubuh nutrisi terpenuhi mukoasa oral, secara sonde atau parental
b.d. kesulitan Kriteria hasil: kemampuan   2.SJS merupakan sindrom
menelan   1.Pasien dapat menelan, dan riwayat yang dapat di sebabkan
mempertahankan mual dan muntah juga oleh alergi makanan
status nutrisi    2.Evaluasi adanya   3.Memberikan pasien/orang
yang adekuat alergi makanan dan terdekat rasa kontrol,
  2.Memenuhi kontra indikasi meningkatkan partisipasi
kebutuhan makanan dalam perawatan dan dapat
nutrisinya    3.Timbang BB klien memperbaiki pemasukan
  4.Membantu mencegah
distensi
gaster/ketidaknyamanan
   5.Meningkatkan nafsu makan
  6.Kalori protein dan vitamin
untuk memenuhi
peningkatan kebutuhan
metabolik, mempertahankan
berat badan dan mendorong
regenerasi jaringan.
4 Resiko Infeksi Tujuan : tidak    1.Monitor tanda-tanda   1.Perubahan tanda vital
berhubungan terjadi infeksi vitaL secara drastis merupakan
dengan hilangnya local atau    2.Observasi keadaan komplikasi lanjut untuk
barier/perlindungan sistemik.Kriteria luka dengan terjadinya infeksi
kulit hasil : penentuan derajat     2.Keadaan luka dapat di
1.Tidak ada SJS kriteriakan sebagai derajat
tanda-tanda   3.Jaga agar luka tetap mortalitas
infeksi (merah, bersih atau steril     3.Mencegah terjadinya
bengkak, panas,  4.Berikan perawatan infeksi silang
nyeri, fungsio pada mata     4. Mata dapat membengkak
lesi)   5.Pantau hitung oleh drainase luka
2.Leukosit (5000 leukosit, hasil kultur     5.Peningkatan leukosit
- 10000/mm3) dan tes sensitivitas. menunjukkan infeksi,
3.Kultur luka   6. Berikan antibiotic pemeriksaan kultur dan
memperlihatkan sensitivitas menunjukkan
jumlah bakteri mikroorganisme yang ada
yang minimal dan antibiotic yang tepat
4.Suhu tubuh diberikan
dalam batas    6. Mengurangi jumlah
normal (36,5 - bakteri
37,4  C)
5. RR : 16 – 20
x/menit
6.TD : 100-
139/60-96 mmHh
7. Pols : 60 – 100
x/menit
5 Gangguan rasa Dalam waktu 1 X  1.Kaji nyeri dengan   1.Manajemen untuk
nyaman, nyeri b.d. 24 jam PQRST mengetahui intervensi yang
inflamasi pada kulit  1.Melaporkan   2.Atur posisis fisiologis akan di berikan
nyeri berkurang,  3. Kaji TTV   2.Dengan posisi fisiologis
  menunjukkan   4.Berikan penggantian akan meningkatkan asupan
ekspresi cairan IV yang oksigen kejaringan yang
wajah/postur dihitung, elektrolit, mengalami peradangan
tubuh rileks plasma, albumin   3.Indikator penurunan nyeri
Kriteria evaluasi  5.
: Kolaborasi dengan  4.Nyeri hampir selalu ada
   1.Pasien tidak dokter pemberian pada beberapa derajat
gelisah analgetik beratnya keterlibatan
  2. Skla nyeri jaringan
menurun   5.Meningkatkan relaksasi,
   3.Adanya menurunkan tegangan otot
perbaikan dan kelelahan umum
jaringan   6.Metode IV sering
  4.Suhu tubuh digunakan pada awal untuk
normal 36,5-37,5 memaksimalkan efek obat
derajat celsius   7.Menghilangkan rasa nyeri
PROSEDUR TINDAKAN SISTEM INTEGUMEN
SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)
KOMPETENSI :
PEMERIKSAAN SISTEM INTEGUMEN
No. Dokumen No. Revisi Halaman
P.01.2012
Prosedur Tetap
Pengertian Suatu kegiatan yang di laksanakan untuk menilai kemampuan mahasiswa dalam
Teknik pengkajian penting untuk mengevaluasi integumen yang mencakup
teknik inspeksi dan palpasi.
Tujuan Untuk mengetahui kemampuan mahasiswa keperawataan yang akan
melaksanakan praktek klinik di rumah sakit dalam :
1. Melakukan pemeriksaan kulit
2. Melakukan pemeriksaan kuku
3. Melakukan pemeriksaan rambut
4. Mengidentifikasi kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan integumen
Prosedur Uraian bobot nilai Tanda tangan
I. Persiapan alat :
1. Sarung tangan/handscoen
2. Penggaris
3. Bullpen
4. Lembar dokumentasi
II. Persiapan Perawat
1. Memperkenalkan diri
2. Menjelaskan maksud dan tujuan
pemeriksaan
3. Memberikan posisi yang nyaman pada
Pasien
III. Persiapan lingkungan
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman
2. Gunakan sketsel saat melakukan prosedur
IV. Pelaksanaan :
1. Cuci tangan.
2. Pakai sarung tangan.
3. Menanyakan Riwayat kesehatan pasien
a. Keluhan/riwayat kesehatan yang
dirasakan atau dialami (gatal,benjolan).
b. Riwayat Alergi (obat, makanan dan
kosmetik)
c. Riwayat kesehatan berdasarkan tingkat
perkembangan, anak-anak, lansia dan
wanita hamil.
d. Aktifitas sehari-hari seperti kebersihan
diri, lingkungan, gaya hidup dan hal
lain yang menimbulkan penyakit atau
masalah pada sistem integument.

Inspeksi dan Palpasi

4. Inspeksi kulit untuk mengetahui warna
kulit, jaringan parut, lesi dan kondisi
vaskularisasi
5. Palpasi untuk mengetahui suhu kulit
 (bandingkan dengan suhu kesua kaki dan
tangan dengan menggunakan punggung
tangan), tekstur, edema atau adanya lesi.
6. Palpasi (tarik/cubit lembut untuk
mengetahui turgor kulit) normalnya
kembali cepat
7. Jika terdapat edema tentukan derajat
pitting edema. Derajat edema ditentukan
untuk menentukan cairan yang akan
diberikan. Ada beberapa penilaian.
Pertama dikatakan pitting edema minimal
terjadi pada kesua punggung kaki Dengan
rejat edema yaitu (+) pada kedua
punggung kaki, (++) pada Tungkai dan
lengan bawah, (++++) pada Seluruh
tubuh termasuk dada dan perut. Penilaian
yang kedua adalah sebagai berikut :
a. Derajat I : kedalamannya 1- 3 mm
dengan waktu kembali 3 detik
b. Derajat II : kedalamannya 3-5 mm
dengan waktu kembali 5 detik
c. Derajat III : kedalamannya 5-7 mm
dengan waktu kembali 7 detik
d. Derajat IV : kedalamannya 7 mm
dengan waktu kembali 7 detik
8. Inspeksi kuku jari untuk menentukan
lengkungan dan sudut kuku (Abnormal
bila sudut > 60°), catat warna, bentuk
dan setiap ketidak normalan
9. Palpasi untuk pemeriksaan CRT (< 3
detik)
10. Inspeksi pola penyebaran rambut
(normalnya penyebaran rambut merata,
tidak ada lesi dan pitak)
11. Inspeksi warna rambut, perhatikan
keseuaian antara warna dan usia. Serta
inspeksi adanya warna rambut coklat
kemerahan yang mungkin terjadi pada
malnutrisi
12. Lakukan palpasi area rambut dan kepala
dengan sirkuler. Perhatikan ada atau
tidaknya masa serta nyeri tekan.
13. Perhatikan konsistensi rambut : halus atau
kasar, pecah-pecah atau mudah rontok
saat dipegang
Total Nilai
Unit Terkait
VARIASI WARNA KULIT

Warna Proses Penyebab Lokasi

Cokelat  Deposisi Melanin Sinar matahari, hamil, dan Area Terbuka
penyakit sperti Addison
dan beberapa tumor
pituitary

 Deposisi melanin Hemekromatosis

hemosiderin
Biru Deoksihemoglobin Ansietas/dingin Kuku, bibir, mukosa
(Sianosis) meningkat akibat Penyakit jantung mulut lidah dan kuku
hipoksia paru
Biru Peningkatan hemoglobin Polisitemia Wajah, konjungtiva,
kemerahan tangan dan kaki
Merah  Dilatasi/ Demam, peradangan, Wajah, dada, daerag
peningkatan alcohol peradangan
jumlah pembuluh
darah/ Aliran
darah
Lingkungan yang dingin Area yang terkena
 Penggunaan dingin
oksigen dikulit
menurun
Kuning Kadar bilirubin Penyakit hati Konjungtiva
(ikterik) meningkat
Karotemia Kadar karotin Peningkatan asupan karotin Telapak tangan, kaki,
meningkat wajah, konjungtiva
Uremia Akibat retensi urinaria Penyakit ginjal kronis Pada area terbuka
kronis
Warna Penurunan kadar  Anemia Pada wajahn
berkurang melanin konjungtiva, mulut

 vitiligo Pada area terbuka

 LESI PADA KULIT

Jenis Lesi Primer Keterangan

Makula Merupakan kelainan pada kulit yang biasanya tidak disertai dengan
adanya benjolan. Bergaris tengah kurang dari satu centimeter
Papula Masa padat yang menonjol, batas terlihat jelas, biasanya kurang dari
0,5 cm
Tumor Masa yang padat dan menonjol, lebih dalam dari papua
Vesikula Papula dengan cairan serosa didalamnya
Pustula Papula dengan cairan pus didalamnya

Jenis Lesi Sekunder Keterangan

Ulkus Luka yang menembus epidermis sampai korium
Atrofia Menipisnya kulit karena berkurangnya satu atau lebih lapisan kulit