Gangguan Kulit dalam Kehamilan, Persalinan dan Nifas

A. Kehamilan

1. Perubahan Fisiologis Pada Ibu Hamil

a. Sistem Integumen
Sistem integumen merupakan bagian sistem organ yang terbesar yang
mencakup kulit, rambut, kuku, kelenjar keringat dan produknya (keringat atau
lendir). Kata ini berasal dari bahasa Latin "integumentum", yang berarti
"penutup". Sistem integument berperan dalam homeostasis, proteksi, pengaturan
suhu, reseptor, sintesis biokimia dan penyerapan zat.
Anatomi kulit manusia adalah sebagai berikut
1) Kulit
Kulit manusia terdiri atas epidermis dan dermis. Kulit berfungsi sebagai alat
ekskresi karena adanya kelenjar keringat (kelenjar sudorifera) yang terletak di
lapisan dermis. Kulit merupakan organ terbesar pada tubuh, mencakup 12-
15% berat tubuh dan luas permukaan mencapai 1-2 meter.
Ciri-ciri kulit, yaitu:
a) Pembungkus yang elastis yang melindungi kulit dari pengaruh
lingkungan.
b) Organ terbesar pada tubuh, mencakup 12-15% berat tubuh.
c) Luas permukaan mencapai 1-2 meter.
d) Tebal rata – rata 1,22mm.
e) Daerah yang paling tebal : 66 mm, pada telapak tangan dan t. kaki dan
paling tipis : 0,5 mm.
Kulit terdiri dari tiga lapisan utama, yaitu Epidermis (lapisan bagian luar
tipis), Dermis (lapisan tengah), Subkutis (bagian paling dalam).
a) Epidermis
Epidermis terdiri dari sel epitel yang mengalami keratinisasi yang
mengandung bahan lemak yang menjadikan kulit kedap air. Sel superfisial
dari stratum ini secara kostan dilepaskan dan diganti. Selain mengandung
cairan berminyak. Lapisan ketiga tediri dari sel-sel yang mengandung
granula yang mampu merefraksi cahaya dan membantu memberikan
warna putih pada kulit. Lapisan keempatmengandung sel yang
memproduksi melamin, suatu bahan yang bertindak sebagai
perlindunganterhadap pengaruh sinar UV. Epidermis tidak mengandung
pembuluh darah, tetapi limfe bersirkulasi dalam ruang interselular.
Epidermis memiliki empat lapisan, terdiri dari:
Lapisan basal / stratum germinativum
 Terdiri dari sel – sel kuboid yang tegak lurus terhadap dermis.
Tersusun sebagai tiang pagar atau palisade.
Lapisan terbawah dari epidermis.
Terdapat melanosit yaitu sel dendritik yang yang membentuk melanin(
melindungi kulit dari sinar matahari.
b) Lapisan Malpighi/ stratum spinosum.
Lapisan epidermis yang paling tebal.
Terdiri dari sel polygonal
Sel – sel mempunyai protoplasma yang menonjol yang terlihat seperti
duri.
c) Lapisan Granular / s. granulosum.
Terdiri dari butir – butir granul keratohialinyang basofilik.
d) Lapisan tanduk / korneum.
Terdiri dari 20 – 25 lapis sel tanduk tanpa inti.
Setiap kulit yang mati banyak mengandung keratin yaitu protein fibrous
insoluble yang membentuk barier terluar kulit yang berfungsi: Mengusir
mikroorganisme patogen. Mencegah kehilangan cairan yang berlebihan
dari tubuh.Unsur utama yang mengerskan rambut dan kuku. Setiap kulit
yang mati akan terganti tiap 3- 4 minggu. Dalam epidermis terdapat 2 sel
yaitu :
a) Sel merkel, fungsinya belum dipahami dengan jelas tapi diyakini
berperan dalam pembentukan kalus dan klavus pada tangan dan kaki.
b) Sel langerhans, berperan dalam respon – respon antigen kutaneus,
Epidermis akan bertambah tebal jika bagian tersebut sering digunakan.
Persambungan antara epidermis dan dermis di sebut rete ridge yang
berfunfgsi sebagai tempat pertukaran nutrisi yang essensial. Dan
terdapat kerutan yang disebut fingers prints.
2) Dermis (korium)
Dermis merupakan lapisan dibawah epidermis. Lapisan ini mengandung
pembuluh darah, akar rambut, ujung syaraf, kelenjar keringat, dan kelenjar
minyak. Kelenjar keringat menghasilkan keringat. Banyaknya keringat yang
dikeluarkan dapat mencapai 2.000 ml setiap hai, tergantung pada kebutuhan
tubuh dan pengaturan suhu.
3) Jaringan Subkutan atau Hipodermis / Subcutis
Lapisan terdalam yang banyak mengandung sel liposit yang menghasilkan
banyak lemak. Merupakn jaringan adipose sebagai bantalan antara kulit dan
setruktur internal seperti otot dan tulang. Sebagai mobilitas kulit, perubahan
kontur tubuh dan penyekatan panas. Sebagai bantalan terhadap trauma.
Tempat penumpukan energi.
4) Rambut
Terdapat di seluruh kulit kecuali telapak tangan kaki dan bagian dorsal dari
falang distal jari tangan, kaki, penis, labia minora dan bibir.
Terdapat 2 jenis rambut, yaitu:
a) Rambut terminal (dapat panjang dan pendek)
b) Rambut velus( pendek, halus dan lembut).
Fungsi rambut antara lain sebagai berikut:
a) Melindungi kulit dari pengaruh buruk:Alis mata melindungi mata dari
keringat agar tidak mengalir ke mata, bulu hidung (vibrissae)
b) Menyarig udara.
c) Sebagai pengatur suhu
d) Pendorong penguapan keringat
e) Indera peraba yang sensitif
Rambut terdiri dari akar (sel tanpa keratin) dan batang (terdiri sel keratin).
Bagian dermis yang masuk dalam kandung rambut disebut papil.
5) Kuku
Permukaan dorsal ujung distal jari tangan atau kaki tertdapat lempeng keatin
yang keras dan transparan.tumbuh dari akar yang disebut kutikula. Berfungsi
mengangkat benda – benda kecil. Pertumbuhan rata- rata 0,1 mm / hari.
Pembaruan total kuku jari tangan : 170 hari dan kuku kaki: 12- 18 bulan.sat
perhatian pada masalah kesehatan dan pemecahan masalah kesehatan
individu.
6) Kelenjar – kelenjar pada kulit
a) Kelenjar Sebasea
Kelenjar Sebasea berfungsi mengontrol sekresi minyak ke dalam ruang
antara folikel rambut dan batang rambut yang akan melumasi rambut
sehingga menjadi halus lentur dan lunak.
b) Kelenjar keringat
Kelenjar keringat diklasifikasikan menjadi 2 kategori:
c) Kelenjar Ekrin
Kelenjar Ekrin terdapat disemua kulit, berfungsi melepaskan keringat
sebagai reaksi penngkatan suhu lingkungan dan suhu tubuh. Kecepatan
sekresi keringat dikendalkan oleh saraf simpatik.pengekuaran keringat
oada tangan, kaki, aksila, dahi, sebagai reaksi tubuh terhadap setress,
nyeri, dan lain-lain
d) Kelenjar Apokrin.
Kelenjar Apokri terdapat di aksil, anus, skrotum, labia mayora, dan
bermuara pada folkel rambut. Kelenjar ininaktif pada masa pubertas,pada
wanit a akan membesar dan berkurang pada sklus haid. Kelenjar Apokrin
 memproduksi keringat yang keruh seperti susu yang diuraikan oleh
bajkteri menghasilkan bau khas pada aksila. Pada telinga bagian luar
terdapat kelenjar apokrin khusus yang disebut K. seruminosa yang
menghasilkan serumen(wax).

2. Perubahan Fisiologis Sistem Integumen pada Ibu hamil

1. Muka
Terjadi perubahan warna bercak hiperpigmentasi kecoklatan pada kulit di daerah tonjolan
maksila dan dahi, khususnya pada wanita hamil berkulit hitam akibat peningkatan hormone
estrogen dan progesterone, serta hormone melanokortikotropin. Tanda kehamilan yang terjadi
ialah Chloasma gravidarum, ketidaknyamanan fisiologis juga terjadi chloasma gravidarum.
Kebutuhan fisiologis yang dibutuhkan seorang ibu hamil yaitu:
a. Hindari sinar matahari secara berlebihan saat hamil.
b. Gunakan bahan pelindung nonalergis.
c. Hindari penggunaan hidrokuinon.
2. Kulit
Hipersensitivitas allergen plasenta. Ketidaknyaman yang dirasakan ibu hamil yaitu gatal-
gatal. Kebutuhan fisiologis yang dibutuhkan ibu hamil :
a. Gunakan kompres mandi siram air sejuk.
b. Gunakan cara mandi oatmeal.
c. Pertimbangkan penggunaan obat luar atau antipruritik.
d. Evaluasi jika ada gangguan atau penyakit kulit.
Peningkatan kelenjar apocrine akibat peningkatan hormone, kelenjar tersebut
meningkat terutama akibat berat badan dan kegiatan metabolik yang meningkat; peningkatan
aktifitas kelenjar sebasea. Ketidaknyaman yang dirasakan oleh ibu hamil yaitu bertambahnya
keringat. Kebutuhan fisiologis yang dibutuhkan oleh ibu hamil ialah :
a. Pakai pakaian yang longgar
b. Perbanyak minum air putih
c. Mandi secara teratur.
3. Perut
Terdapat garis pigmentasi dari simfisis pubis sampai ke bagian atas fundus di garis
tengah tubuh diinduksi hormone timbul. Pada primigravida, garis mulai terlihat pada bulan
ketiga terus memanjang seiring dengan meningginya fundus. Pada multigravida, keseluruhan
garis sering kali muncul sebelum bulan ketiga. Terdapat juga tanda regangan yang timbul pada
50-90% wanita selama pertengahan kedua kehamilan yang dapat disebabkan oleh kerja
adenokortikosteroid, menunjukkan pemisahan jaringan ikat (kolagen) dibawah kulit. Garis-garis
yang sedikit cekung ini cenderung timbul di daerah dengan regangan maksimum (misalnya, di
abdomen, paha dan payudara). Tanda kehamilan yang terjadi terdapat linea nigra dan alba, serta
striae gravidarum.
Ketidaknyamanan yang dirasakan oleh ibu hamil yaitu garis-garis diperut dan payudara.
Kebutuhan fisiologis yang dibutuhkan oleh ibu hamil ialah :
a. Gunakan emollien luar atau antipruritik menurut indikasinya
b. Gunakan/kenakan pakaian yang menopang payudara dan abdomen
3. Perubahan Fisiologis Sistem Integumen pada Ibu Hamil
1. Trimerster I
Perubahan keseimbangan hormon dan peregagangan mekanis menyebabkan timbulnya
beberapa perubahan dalam sistem integumen selama masa kehamilan. Perubahan yang umum
terjadi adalah peningkatan penebalan kulit dan lemak subdermal, hiperpigmentasi, pertumbuhan
rambut dan kuku, percepatan aktifitas kelenjar keringat dan kelenjar sebasea, peningkatan
sirkulasi dan aktifitas vasomotor. Jaringan elastis kulit mudah pecah, menyebabkan strie-
gravidarum, atau tanda regangan.Respon alegri kulit meningkat.
Pada kulit terdapat deposit pigmen dan hiperpigmentasi alat-alat tertentu, pigmentasi ini
disebabkan pengaruh melanophore stimulating hormone (MSH) yang meningkat. MSH ini
adalah salah satu hormon yang dikeluarkan oleh lobus anterior hipofisis. Kadang-kadang
terdapat deposit pigmen pada dahi, pipi, hidung, dikenal sebagai diasmagravidarum. Didaerah
leher sering terdapat hiperpigmentasi yang sama juga di areola mammae.
Linea alba pada kehamila menjadi hitam dikenal sebagai linea grisea. Linea nigra adalah
garis pigmentasi dari simpisis pubisa sampai kebagian atas fundus di garis tengah tubuh. Kulit
perut juga tampak seolah-olah retak, warnanya berubah agak hiperemik dan kebiru-biruan
disebut striae livide. Setelah partus, striae livide ini berubah menjadi putih disebut striae
albicans. Pada seorang multigraviada sering tanpak striae livide dan bersama dengan striae
albicans.
Angioma atau telengiektasis umumnya disebut vascular spiders. Angioma adalah ujung
arteriola yang berdenyut dan sedikit menonjol, berbebtuk kecil seperti bintang atau cabang.
Spiders hasil peningkatan kadar estrogen dalam sirkulasi, biasanya ditemukan di leher, daa,
lengan. Spiders juga dideskripsikan berwarna kebiruan dan tidak hilang bila ditekan. Vascular
spiders terlihat pada bulan ke-2 – ke-5 kehamilan pada 65% wanita kulit putih dan 10% wanita
afrka-amerika. Biasanya hilang setelah melahirkan.
Bercak berbatas tegas atau mottling difus yang berwarna kemerahan tanpak pada
permukaan telapak tangan 60% wanita hamil berkulit putih dan 35% wanita
afrika=amerika. Epulis ialah suatu noddul berwarna merah pada gusi yang mudah berdarah lesi
ini dapat imbul pada sekitar bulan ke-3 dan biasasanya terus memebesar seiring kemajuan
kehamilan. Pertumbuhan kuku mengalami percepatan selama masa hamil. Kulit berminyak dan
acne vulgaris dapat timbul selama kehamilan. Pada wanita lain, kulit bersih dan kulit berseri.
Dapat terjadi peningkatan pertumbuhan rambut halus, tapi akan hilang setelah kehamilan
berakhir.
2. Trimester II
Akibat peningkatan hormon estrogen dan progesteron, kadar MSH pun meningkat. Pada
terjadi perubahan deposit pigmen dan hiperpigmentasi karena pengaruh MSH dan pengaruh
kelenjar suprarenalis. Hiperpigmentasi ini terjadi pada striae-gravidarum livide atau alba, areola
mammae, papila mammae, linea nigra, pipih (chloasma gravidarum). Setelah persalinan
hiperpigmentasi ini akan menghilang.
3. Trimester III
Pada kulit dinding perut akan terjadi perubahan warna menjadi kemerahan, kusam dan
kadang-kadang juga akan mengenai daerah payudara dan paha perubahan ini dikenal dengan
striae gravidarum.
Pada mutipara selain striae kemerahan itu sering kali di temukan garis berwarna perak
berkilau yangmerupakan sikatrik dari striae sebelumnya. Pada kebanyakan perempuan kulit
digaris pertengahan perut akan berubah menjadi hitam kecoklatan yang di sebut dengan linea
nigra. Kadang-kadang muncul dalam ukuran yang variasi pada wajah dan leher yang disebut
dengan chloasma atau melasma gravidarum, selain itu pada areola dan daerah genetalia juga
akan terlihat pigmentasi yang berlebihan.
Pigmentasi yang berlebihan biasanya akan hilang setelah persalinan.
 Penyakit Kulit
 Prurigo pada kehamilan
Lesi-lesi ini memiliki banyak nama. Menurut Shornick (1998), penyakit ini mencakup prurigo
gestasionis dan dermatitis papular, yang tampaknya adalah varian-varian dari penyakit yang
sama dan tidak spesifik untuk kehamilan. Varian yang ringan dan lebih sering ditemukan,
prurigo gestasionis, ditandai dengan lesi-lesi kecil, gatal, dan cepat mengalami ekskoriasi yang
terletak di lengan bawah dan badan. Lesi biasanya muncul pada minggu ke 25 sampai 30, dan
tidak dijumpai vesikel atau bula. Dermatitis papular, yang diuraikan oleh Spangler dkk. Pada
tahun 1962, adalah dermatitis pada kehamilan tahap lanjut yang jarang dijumpai. Penyakit ini
ditandai dengan erupsi pruntik generalisme. Lesi tampak sebagai papula-papula lunak, berwarna
merah, ungu sampai merah-coklat, dengan sebagian memiliki krusta hemoragik di bagian
tengahnya.
Prutus biasanya dapat dikendalikan dengan antihistamin dan krim kortikosteroid. Hasil perinatal
tampaknya tidak terganggu oleh sindrom ini (Vaughan Jones dan Black, 1999).
 Herpes gestasionis
Erupsi kulit berlepuh yang gatal ini biasanya timbul pada wanita nulipara pada kehamilan tahap
lanjut, walaupun dapat juga muncul sejak awal kehamilan atau sampai seminggu postpartum.
Herpes gestasionis kadang-kadang menyertai penyakit frofoblastik gestasional. Penyakit ini,
yang juga disebut sebagai pemfigoid gestasionis, serupa dengan pemfigoid bulosa yang dijumpai
pada pasien lansia (Fine, 1995). Secara imunologis, penyakit ini tidak dapat diberdakan dari
pemfigoid bulosa (Nousari dan Anhalt, 1999; Triffet dkk., 1999). Dengan demikian herpes
gestasionis yang spesifik organ (Engineer dkk., 2000).
Herpes gestasionis yang berat dapat berakibat serius, tetapi untungnya hal ini jarang dijumpai.
 Impetigo herpetiformis
Ini adalah suatu erupsi pustular yang jarang dan mungkin timbul pada kehamilan tahap lanjut.
Sebagian penulis menganggapnya sebagai suatu bentuk psoriasis pustulosa yang timbul
bersamaan dengan kehamilan,s sementara penulis lain menganggapnya sebagai suatu dermatosis
kehamilan ersendiri (Arionson dan Alaska, 1995). Oumeish dkk. (1982) melaporkan seorang
wanita yang mengalami sekambuhan dermatosis ini pada sembilan kehamilannya. Pada tiga
kehamilan terjadi hidrosefalus janin. Juga terjadi dua kematian perinatal yang sebabnya tidak
diketahui. Wanita ini juga mengalami lesi kulit khas saat mendapat kontrasepsi oral estrogen-
progesteron.
Tanda utama lesi impetigo herpetiformis adalah pustula-pustula steril yang terbentuk di
sekeliling tepi bercak eritematosa. Lesi-lesi eritematosa biasanya dimulai di daerah lipatan dan
meluas ke perifer. Selaput lendir biasanya terkena. Lesi histologi khasnya adalah mikroabses.
Rongga mirip spons di epidermis, yang terisi oleh neutrofil, diberi nama pustula spongiformis
Kogoj.
Pruritus tidak parah, tetapi sering timbul gejala konstitusi. Selain mual, muntah, diare, serta
menggigil dan demam, sering terjadi hipoalbuminemia dan hipokalsemia. Walaupun pada
awalnya steril, pustula dapat terinfeksi sekunder setelah pecah, dan sepsis merupakan penyulit
yang serius.
Terapi berupa kortikosteroid dan antimikroba sistemik untuk mengobati infeksi sekunder dan
sepsis. Penyakit mungkin menetap selama beberapa minggu sampai beberapa bulan setelah
melahirkan. Morbiditas dan mortalitas janin berkaitan dengan keparahan infeksi pada ibu, tetapi
mungkin terjadi bahkan pada penyakit yang sudah terkendali (Vaughan-Jones dan Black, 1999;
Wolf dkk., 1995).
Perubahan Sistem Integumen Masa Nifas
Perubahan keseimbangan hormonal dan mekanisme peregangan bertanggung jawab terhadap
derajat perubahan sistem integumen selama kehamilan akan kembali berangsur normal begitu
memasuki masa nifas. Perubahan yang umum terjadi adalah meningkatnya ketebalan kulit dan lemak
subdermal hypopigmentasi, pertumbuhan rambut dan kuku, kecepatan aktifitas kelenjar keringat dan
kelenjar sebasea, dan meningkatnya aktifitas sirkulasi dan vasomotor. Adanya kerapuhan/kelemahan
pada jaringan elastik cutaneus menyebabkan timbulnya striae gravidarum atau tanda peregangan yang
jelas.
a. Pigmentasi disebabkan oleh hormon pituitary anterior ; melanotropin, yang meningkat selama
kehamilan akan berkurang pada masa nifas. Facial Melama, disebut juga chloasma atau topeng
kehamilan, adalah bentuk seperti jerawat, merupakan hyperpigmentasi berwarna kecokelatan di atas
pipi, hidung dan kening.
b. Linea nigra merupakan garis pigmentasi yang terentang dari symphisis pubis sampai ke ujung atas
fundus pada garis tengah, garis ini dikenal dengan linea alba sebelum pigmentasi yang disebabkan
faktor hormonal. Pada masa nifas, linea nigra akan mulai berkurang.
c. Striae gravidarum, atau garis peregangan, tampak pada 50% sampai 90% wanita hamil selama
pertengahan kehamilan, mungkin disebabkan oleh aksi adrenocorticoid. Namun pada masa nifas akan
berkurang dan semakin hilang.
d. Angiomas atau telangiectasia adalah istilah yang ditujukan pada bentuk vaskularisasi seperti jaring
laba-laba. Bentuknya kecil sekali, permukaannya seperti bintang atau bercabang-cabang, terlihat jelas
pada bagian akhir arteriola. Jaring laba-laba ini terbentuk sebagai akibat meningkatnya sirkulasi
estrogen, biasanya ditemukan pada leher thorax, muka dan lengan. Angiomas dan teliangiestasia juga
dijelaskan sebagai jaringan awal dilatasi arteriola yang menyebar ke arah bagian tengah. Bentuk jaring-
jaring ini berwarna kebiruan dan tidak menjadi pucat bila dilakukan penekanan. Striae mungkin tampak
jelas pada mamae sebagai akibat peregangan pada mamae pada masa nifas.
e. Epulis (Gingival Granuloma Gravidarum) berwarna kemerahan, berbentuk nodul dan mudah berdarah.
Lesi ini mungkin berkembang sekitar bulan ke 3 kehamilan. Namun biasanya ketika memasuki masa
nifas akan berkurang.