Medical Check Up

Identitas Pasien
Nama : Arbi Budi Kusuma
No. Rontgen : ~
Tanggal Pemeriksaan : 11 April 2014
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum
Pekerjaan : ~
Umur : 19 Tahun
Alamat : Sungai Deden, Subah

Tim MCU : dr. Shela Mareta

Sr. Hilda, KFS

Alamat Praktek : RUMAH SAKIT UMUM ST. ELISABETH

KELUHAN
Tidak ada
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tidak ada
PEMERIKSAAN UMUM
Status Generalis
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 51 kg
Telinga, Hidung dan Tenggorokan
Dalam batas normal
Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Denyut nadi : 80X/menit, teratur
Denyut jantung : 80X/menit, teratur
Sistem Pencernaan
Perut/Abdomen : tidak teraba
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Massa : tidak teraba
Sistem Genitourinarius
Ginjal : Tidak ada kelainan
Sistem Saraf Pusat dan Alat Gerak
Sistem motorik : Tidak ada kelainan
Sistem sensorik : Tidak ada kelainan
Sistem otonom : Tidak ada kelainan
Keseimbangan : Tidak ada kelainan
Kepala dan leher : Tidak ada kelainan
Vertebra : Tidak ada kelainan
Muskuloskeletal : Tidak ada kelainan
Hasil Rongtgen :
Foto Thorax : Tidak jelas tampak gambaran TB paru
Pulnus : Corakan Bronchovaskuler bertambah
Kesimpulan : Tidak tampak TB paru aktif
Hasil Laboratorium Darah : Dalam Batas Normal

Dokter yang memeriksa,

dr. Shela Mareta

 Rumah Sakit Umum
Santa Elisabeth Sambas
Jalan Gusti Hamzah no. 029, Sambas, Kalimantan Barat, 79162, Telp. (0562) 391648

Medical Check Up

Identitas Pasien
Nama : Tn. Zulkarnaen
No. Rontgen : 190238
Tanggal Pemeriksaan : 23/10/10
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum
Pekerjaan : Swasta
Umur : 20 Tahun
Alamat : PT. PANP, Sijang

Tim MCU : dr. Ady Jaya Dokta

Sr. Faustine, KFS
Sr. Yudith, KFS
Mimi & Susi

Alamat Praktek : RUMAH SAKIT UMUM ST. ELISABETH

KELUHAN
Badan terasa pegal-pegal, nyeri abdomen kadang-kadang
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Demam biasa
PEMERIKSAAN UMUM
Status Generalis
Tinggi badan : 156 cm
Berat badan : 60 kg
Telinga, Hidung dan Tenggorokan
Dalam batas normal
Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Denyut nadi : 84X/menit, teratur
Denyut jantung : 84X/menit, teratur
Sistem Pencernaan
Perut/Abdomen : nyeri ulu hati
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Massa : tidak teraba
Sistem Genitourinarius
Ginjal : Tidak ada
Sistem Saraf Pusat dan Alat Gerak
Sistem motorik : Tidak ada kelainan
Sistem sensorik : Tidak ada kelainan
Sistem otonom : Tidak ada kelainan
Keseimbangan : Tidak ada kelainan
Kepala dan leher : Tidak ada kelainan
Vertebra : Tidak ada kelainan
Muskuloskeletal : nyeri otot (mialgia)
PEMERIKSAAN KHUSUS
FOTO RöNTGEN THORAX Kesan: Bronchitis kronis dd proses sposifik.
LABORATORIUM DARAH : Dalam batas normal
LABORATORIUM URINE : Dalam batas normal

Dokter yang memeriksa,

dr. Ady Jaya Dokta

NIK. 000258/RSSE

Rumah Sakit Umum

Santa Elisabeth Sambas
Jalan Gusti Hamzah no. 029, Sambas, Kalimantan Barat, 79162, Telp. (0562) 391648
 Medical Check Up

Identitas Pasien
Nama : Tn. Mistergo
No. Rontgen : 190237
Tanggal Pemeriksaan : 23/10/10
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum
Pekerjaan : Swasta
Umur : 26Tahun
Alamat : PT. PANP, Sijang

Tim MCU : dr. Ady Jaya Dokta

Sr. Faustine, KFS
Sr. Yudith, KFS
Mimi & Susi

Alamat Praktek : RUMAH SAKIT UMUM ST. ELISABETH

KELUHAN
Kalau lama duduk/berdiri kepala terasa berputar ( pusing), paha kiri sering kram, nyeri dada.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Demam biasa
PEMERIKSAAN UMUM
Status Generalis
Tinggi badan : 161 cm
Berat badan : 56 kg
Telinga, Hidung dan Tenggorokan
Faring: Hiperemis (faringitis)
Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Denyut nadi : 74X/menit, teratur
Denyut jantung : 74X/menit, teratur
Sistem Pencernaan
Perut/Abdomen : tidak teraba
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Massa : tidak teraba
Sistem Genitourinarius
Ginjal : Tidak ada
Sistem Saraf Pusat dan Alat Gerak
Sistem motorik : tidak ada kelainan
Sistem sensorik : tidak ada kelainan
Sistem otonom : tidak ada kelainan
Keseimbangan : terganggu (Vertigo)
Kepala dan leher : tidak ada kelainan
Vertebra : tidak ada kelainan
Muskuloskeletal : nyeri otot (Mialgia)
PEMERIKSAAN KHUSUS
FOTO RöNTGEN THORAX Kesan : Bronchitis kronis.
LABORATORIUM DARAH : Dalam batas normal
LABORATORIUM URINE : Dalam batas normal
Dokter yang memeriksa,

dr. Ady Jaya Dokta

NIK. 000258/RSSE

Rumah Sakit Umum

Santa Elisabeth Sambas
Jalan Gusti Hamzah no. 029, Sambas, Kalimantan Barat, 79162, Telp. (0562) 391648

Medical Check Up

Identitas Pasien
Nama : Tn. Rito
No. Rontgen : 190236
Tanggal Pemeriksaan : 23/10/10
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum
Pekerjaan : Swasta
Umur : 28Tahun
Alamat : PT. PANP, Sijang

Tim MCU : dr. Ady Jaya Dokta

Sr. Faustine, KFS
Sr. Yudith, KFS
Mimi & Susi

Alamat Praktek : RUMAH SAKIT UMUM ST. ELISABETH

KELUHAN
Kalau lama duduk/berdiri kepala terasa berputar ( pusing),
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tidak ada
PEMERIKSAAN UMUM
Status Generalis
Tinggi badan : 158 cm
Berat badan : 54kg
Telinga, Hidung dan Tenggorokan
Dalam batas normal
Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Denyut nadi : 80X/menit, teratur
Denyut jantung : 80X/menit, teratur
Sistem Pencernaan
Perut/Abdomen : tidak teraba
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Massa : tidak teraba
Sistem Genitourinarius
Ginjal : Tidak ada
Sistem Saraf Pusat dan Alat Gerak
Sistem motorik : tidak ada kelainan
Sistem sensorik : tidak ada kelainan
Sistem otonom : tidak ada kelainan
Keseimbangan : terganggu (Vertigo)
Kepala dan leher : tidak ada kelainan
Vertebra : tidak ada kelainan
Muskuloskeletal : tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN KHUSUS
FOTO RöNTGEN THORAX Kesan: Bronchitis kronik dd proses sposifik.
LABORATORIUM DARAH : Dalam batas normal
LABORATORIUM URINE : Dalam batas normal
Dokter yang memeriksa,
dr. Ady Jaya Dokta
NIK. 000258/RSSE

Rumah Sakit Umum

Santa Elisabeth Sambas
Jalan Gusti Hamzah no. 029, Sambas, Kalimantan Barat, 79162, Telp. (0562) 391648

Medical Check Up

Identitas Pasien
Nama : Tn. Yatim
No. Rontgen : 190233
Tanggal Pemeriksaan : 23/10/10
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta
Umur : 32Tahun
Alamat : PT. PANP, Sijang
Tim MCU : dr. Ady Jaya Dokta
Sr. Faustine, KFS
Sr. Yudith, KFS
Mimi & Susi

Alamat Praktek : RUMAH SAKIT UMUM ST. ELISABETH

KELUHAN
Kaki kiri dan kaki kanan sering kram, nyeri dada ringan
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Demam biasa
PEMERIKSAAN UMUM
Status Generalis
Tinggi badan : 155cm
Berat badan : 51 kg
Telinga, Hidung dan Tenggorokan
Faring : Hiperemis (Faringitis)
Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Denyut nadi : 80X/menit, teratur
Denyut jantung : 80X/menit, teratur
Sistem Pencernaan
Perut/Abdomen : tidak teraba
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Massa : tidak teraba
Sistem Genitourinarius
Ginjal : Tidak ada
Sistem Saraf Pusat dan Alat Gerak
Sistem motorik : tidak ada kelainan
Sistem sensorik : tidak ada kelainan
Sistem otonom : tidak ada kelainan
Keseimbangan : tidak ada kelainan
Kepala dan leher : tidak ada kelainan
Vertebra : tidak ada kelainan
Muskuloskeletal : nyeri otot (mialgia)
PEMERIKSAAN KHUSUS
FOTO RöNTGEN THORAX Kesan: Bronchitis kronik dd proses sposifik.
LABORATORIUM DARAH : Dalam batas normal
LABORATORIUM URINE : Dalam batas normal

Dokter yang memeriksa,

dr. Ady Jaya Dokta

NIK. 000258/RSSE

Rumah Sakit Umum

Santa Elisabeth Sambas
Jalan Gusti Hamzah no. 029, Sambas, Kalimantan Barat, 79162, Telp. (0562) 391648

Medical Check Up
Identitas Pasien
Nama : Tn. Bambang
No. Rontgen : 190233
Tanggal Pemeriksaan : 23/10/10
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta
Umur : 29Tahun
Alamat : PT. PANP, Sijang

Tim MCU : dr. Ady Jaya Dokta

Sr. Faustine, KFS
Sr. Yudith, KFS
Mimi & Susi
Alamat Praktek : RUMAH SAKIT UMUM ST. ELISABETH

KELUHAN
Nyeri ulu hati
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Batuk, pilek
PEMERIKSAAN UMUM
Status Generalis
Tinggi badan : 157 cm
Berat badan : 52 kg
Telinga, Hidung dan Tenggorokan
Faring: Hiperemis (Faringitis akut)
Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Denyut nadi : 80X/menit, teratur
Denyut jantung : 80X/menit, teratur
Sistem Pencernaan
Perut/Abdomen : nyeri ulu hati (gastritis)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Massa : tidak teraba
Sistem Genitourinarius
Ginjal : Tidak ada
Sistem Saraf Pusat dan Alat Gerak
Sistem motorik : tidak ada kelainan
Sistem sensorik : tidak ada kelainan
Sistem otonom : tidak ada kelainan
Keseimbangan : tidak ada kelainan
Kepala dan leher : tidak ada kelainan
Vertebra : tidak ada kelainan
Muskuloskeletal : tidak ada kelainan
PEMERIKSAAN KHUSUS
FOTO RöNTGEN THORAX Kesan: Bronchitis kronik.
LABORATORIUM DARAH : Dalam batas normal
LABORATORIUM URINE : Dalam batas normal
Dokter yang memeriksa,

dr. Ady Jaya Dokta

NIK. 000258/RSSE

Rumah Sakit Umum

Santa Elisabeth Sambas
Jalan Gusti Hamzah no. 029, Sambas, Kalimantan Barat, 79162, Telp. (0562) 391648

Medical Check Up

Identitas Pasien
Nama : Tn. Wawan
No. Rontgen : 190232
Tanggal Pemeriksaan : 23/10/10
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum
Pekerjaan : Swasta
Umur : 20Tahun
Alamat : PT. PANP, Sijang

Tim MCU : dr. Ady Jaya Dokta

Sr. Faustine, KFS
Sr. Yudith, KFS
Mimi & Susi

Alamat Praktek : RUMAH SAKIT UMUM ST. ELISABETH

KELUHAN
Nyeri abdomen kadang-kadang, kalau sakit perut terasa keras
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Demam biasa
PEMERIKSAAN UMUM
Status Generalis
Tinggi badan : 159 cm
Berat badan : 44 kg
Telinga, Hidung dan Tenggorokan
Dalam batas normal
Gigi : Caries
Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Denyut nadi : 84X/menit, teratur
Denyut jantung : 86X/menit, teratur
Sistem Pencernaan
Perut/Abdomen : tidak teraba
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Massa : tidak teraba
Sistem Genitourinarius
Ginjal : Tidak ada kelainan
Sistem Saraf Pusat dan Alat Gerak
Sistem motorik : tidak ada kelainan
Sistem sensorik : tidak ada kelainan
Sistem otonom : tidak ada kelainan
Keseimbangan : tidak ada kelainan
Kepala dan leher : tidak ada kelainan
Vertebra : tidak ada kelainan
Muskuloskeletal : nyeri otot (Mialgia)
PEMERIKSAAN KHUSUS
FOTO RöNTGEN THORAX Kesan: Bronchitis kronik dd proses spesifik
LABORATORIUM DARAH :Dalam batas normal
LABORATORIUM URINE :Dalam batas normal
Dokter yang memeriksa,
dr. Ady Jaya Dokta
NIK. 000258/RSSE

Rumah Sakit Umum

Santa Elisabeth Sambas
Jalan Gusti Hamzah no. 029, Sambas, Kalimantan Barat, 79162, Telp. (0562) 391648

Medical Check Up

Identitas Pasien
Nama : Tn. Sakni
No. Rontgen : 190231
Tanggal Pemeriksaan : 23/10/10
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta
Umur : 54Tahun
Alamat : PT. PANP, Sijang

Tim MCU : dr. Ady Jaya Dokta

Sr. Faustine, KFS
Sr. Yudith, KFS
Mimi & Susi

Alamat Praktek : RUMAH SAKIT UMUM ST. ELISABETH

KELUHAN
Sakit kepala, setiap bangun pagi perut terasa panas, kadang-kadang batuk
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tidak ada kelainan
PEMERIKSAAN UMUM
Status Generalis
Tinggi badan : 159 cm
Berat badan : 55 kg
Telinga, Hidung dan Tenggorokan
Dalam batas normal
Gigi : Caries
Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Denyut nadi : 84X/menit, teratur
Denyut jantung : 84X/menit, teratur
Sistem Pencernaan
Perut/Abdomen : tidak teraba
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Massa : tidak teraba
Sistem Genitourinarius
Ginjal : Tidak ada kelainan
Sistem Saraf Pusat dan Alat Gerak
Sistem motorik : tidak ada kelainan
Sistem sensorik : tidak ada kelainan
Sistem otonom : tidak ada kelainan
Keseimbangan : tidak ada kelainan
Kepala dan leher : Cephalgia
Vertebra : tidak ada kelainan
Muskuloskeletal : tidak ada kelainan
PEMERIKSAAN KHUSUS
FOTO RöNTGEN THORAX: Kesan: Bronchitis kronis.
LABORATORIUM DARAH :Dalam batas normal
LABORATORIUM URINE : Dalam batas normal
Dokter yang memeriksa,

dr. Ady Jaya Dokta

NIK. 000258/RSSE

Rumah Sakit Umum

 Santa Elisabeth Sambas
Jalan Gusti Hamzah no. 029, Sambas, Kalimantan Barat, 79162, Telp. (0562) 391648

Medical Check Up

Identitas Pasien
Nama : Tn. Rahmad
No. Rontgen : 190230
Tanggal Pemeriksaan : 23/10/10
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta
Umur : 41Tahun
Alamat : PT. PANP, Sijang

Tim MCU : dr. Ady Jaya Dokta

Sr. Faustine, KFS
Sr. Yudith, KFS
Mimi & Susi

Alamat Praktek : RUMAH SAKIT UMUM ST. ELISABETH

KELUHAN
Sering kram, kedua kaki dan tangan pegal-pegal
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Demam biasa
PEMERIKSAAN UMUM
Status Generalis
Tinggi badan : 154 cm
Berat badan : 52 kg
Telinga, Hidung dan Tenggorokan
Dalam batas normal
Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Denyut nadi : 74X/menit, teratur
Denyut jantung : 74X/menit, teratur
Sistem Pencernaan
Perut/Abdomen : tidak teraba
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Massa : tidak teraba
Sistem Genitourinarius
Ginjal : Tidak ada kelainan
Sistem Saraf Pusat dan Alat Gerak
Sistem motorik : tidak ada kelainan
Sistem sensorik : tidak ada kelainan
Sistem otonom : tidak ada kelainan
Keseimbangan : tidak ada kelainan
Kepala dan leher : tidak ada kelainan
Vertebra : tidak ada kelainan
Muskuloskeletal : nyeri otot (Mialgia)
PEMERIKSAAN KHUSUS
FOTO RöNTGEN THORAX Kesan: Bronchitis kronis dd proses spesifik
LABORATORIUM DARAH : Dalam batas normal
LABORATORIUM URINE : Dalam batas normal
Dokter yang memeriksa,

dr. Ady Jaya Dokta

NIK. 000258/RSSE

Rumah Sakit Umum

Santa Elisabeth Sambas
Jalan Gusti Hamzah no. 029, Sambas, Kalimantan Barat, 79162, Telp. (0562) 391648

Medical Check Up
Identitas Pasien
Nama : Tn. Sukardi
No. Rontgen : 190229
Tanggal Pemeriksaan : 23/10/10
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta
Umur : 38 Tahun
Alamat : PT. PANP, Sijang

Tim MCU : dr. Ady Jaya Dokta

Sr. Faustine, KFS
Sr. Yudith, KFS
Mimi & Susi

Alamat Praktek : RUMAH SAKIT UMUM ST. ELISABETH

KELUHAN
Sering alergi udara dingin, sakit mata kalau kena matahari
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tidak ada kelainan
PEMERIKSAAN UMUM
Status Generalis
Tinggi badan : 158 cm
Berat badan : 59 kg
Telinga, Hidung dan Tenggorokan
Concha hiperemis
Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Denyut nadi : 80X/menit, teratur
Denyut jantung : 80X/menit, teratur
Sistem Pencernaan
Perut/Abdomen : tidak teraba
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Massa : tidak teraba
Sistem Genitourinarius
Ginjal : Tidak ada kelainan
Sistem Saraf Pusat dan Alat Gerak
Sistem motorik : tidak ada kelainan
Sistem sensorik : tidak ada kelainan
Sistem otonom : tidak ada kelainan
Keseimbangan : tidak ada kelainan
Kepala dan leher : tidak ada kelainan
Vertebra : tidak ada kelainan
Muskuloskeletal : tidak ada kelainan
PEMERIKSAAN KHUSUS
FOTO RöNTGEN THORAX : Kesan: Bronchitis kronis
LABORATORIUM DARAH : Lekositosis
LABORATORIUM URINE : Dalam batas normal
Dokter yang memeriksa,

dr. Ady Jaya Dokta

NIK. 000258/RSSE

Rumah Sakit Umum

Santa Elisabeth Sambas
Jalan Gusti Hamzah no. 029, Sambas, Kalimantan Barat, 79162, Telp. (0562) 391648

Medical Check Up

Identitas Pasien
Nama : Tn. Cahyadi
No. Rontgen : 190228
Tanggal Pemeriksaan : 23/10/10
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta
Umur : 40 Tahun
Alamat : PT. PANP, Sijang

Tim MCU : dr. Ady Jaya Dokta

Sr. Faustine, KFS
Sr. Yudith, KFS
Mimi & Susi

Alamat Praktek : RUMAH SAKIT UMUM ST. ELISABETH

KELUHAN
Terasa nyilu diseluruh persendian, sering bersin-bersin
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tidak ada
PEMERIKSAAN UMUM
Status Generalis
Tinggi badan : 156 cm
Berat badan : 45 kg
Telinga, Hidung dan Tenggorokan
Dalam batas normal
Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Denyut nadi : 74X/menit, teratur
Denyut jantung : 74X/menit, teratur
Sistem Pencernaan
Perut/Abdomen : tidak teraba membesar
Hati : tidak teraba membesar
Limpa : tidak teraba membesar
Massa : tidak teraba adanya massa
Sistem Genitourinarius
Ginjal : Tidak ada kelainan
Sistem Saraf Pusat dan Alat Gerak
Sistem motorik : tidak ada kelainan
Sistem sensorik : tidak ada kelainan
Sistem otonom : tidak ada kelainan
Keseimbangan : tidak ada kelainan
Kepala dan leher : tidak ada kelainan
Vertebra : tidak ada kelainan
Muskuloskeletal : tidak ada kelainan
PEMERIKSAAN KHUSUS
FOTO RöNTGEN THORAX : Kesan :Proses spesifik dikedua lapang paru
LABORATORIUM DARAH : Dalam batas normal
LABORATORIUM URINE : Dalam batas normal
Dokter yang memeriksa,

dr. Ady Jaya Dokta

NIK. 000258/RSSE

Rumah Sakit Umum

Santa Elisabeth Sambas
Jalan Gusti Hamzah no. 029, Sambas, Kalimantan Barat, 79162, Telp. (0562) 391648

Medical Check Up

Identitas Pasien
Nama : Tn. Gumanti
No. Rontgen : 190211
Tanggal Pemeriksaan : 23/10/10
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta
Umur : 51 Tahun
Alamat : PT. PANP, Sijang

Tim MCU : dr. Ady Jaya Dokta

Sr. Faustine, KFS
 Sr. Yudith, KFS
Mimi & Susi

Alamat Praktek : RUMAH SAKIT UMUM ST. ELISABETH

KELUHAN
Sakit ringan
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tidak ada
PEMERIKSAAN UMUM
Status Generalis
Tinggi badan : 156 cm
Berat badan : 40 kg
Telinga, Hidung dan Tenggorokan
Dalam batas normal
Gigi : Caries
Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Denyut nadi : 80X/menit, teratur
Denyut jantung : 80X/menit, teratur
Sistem Pencernaan
Perut/Abdomen : nyeri ulu hati
Hati : tidak teraba membesar
Limpa : tidak teraba membesar
Massa : tidak teraba adanya massa
Sistem Genitourinarius
Ginjal : Tidak ada kelainan
Sistem Saraf Pusat dan Alat Gerak
Sistem motorik : tidak ada kelainan
Sistem sensorik : tidak ada kelainan
Sistem otonom : tidak ada kelainan
Keseimbangan : tidak ada kelainan
Kepala dan leher : tidak ada kelainan
Vertebra : tidak ada kelainan
Muskuloskeletal : tidak ada kelainan
PEMERIKSAAN KHUSUS
FOTO RöNTGEN THORAX : Kesan: Bronchitis kronis
LABORATORIUM DARAH : Dalam batas normal
LABORATORIUM URINE : Dalam batas normal
Dokter yang memeriksa,

dr. Ady Jaya Dokta

NIK. 000258/RSSE

Rumah Sakit Umum

Santa Elisabeth Sambas
Jalan Gusti Hamzah no. 029, Sambas, Kalimantan Barat, 79162, Telp. (0562) 391648

Medical Check Up

Identitas Pasien
Nama : Tn. Rusman
No. Rontgen : 190212
Tanggal Pemeriksaan : 23/10/10
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum
Pekerjaan : Swasta
Umur : 23 Tahun
Alamat : PT. PANP, Sijang

Tim MCU : dr. Ady Jaya Dokta

Sr. Faustine, KFS
Sr. Yudith, KFS
Mimi & Susi

Alamat Praktek : RUMAH SAKIT UMUM ST. ELISABETH

KELUHAN
Pusing mual-mual
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tidak ada
PEMERIKSAAN UMUM
Status Generalis
Tinggi badan : 148 cm
Berat badan : 40 kg
Telinga, Hidung dan Tenggorokan
Dalam batas normal
Gigi : Caries
Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Denyut nadi : 84X/menit, teratur
Denyut jantung : 80X/menit, teratur
Sistem Pencernaan
Perut/Abdomen : tidak teraba membesar
Hati : tidak teraba membesar
Limpa : tidak teraba membesar
Massa : tidak teraba membesar
Sistem Genitourinarius
Ginjal : Tidak ada kelainan
Sistem Saraf Pusat dan Alat Gerak
Sistem motorik : tidak ada kelainan
Sistem sensorik : tidak ada kelainan
Sistem otonom : tidak ada kelainan
Keseimbangan : tidak ada kelainan
Kepala dan leher : Cephalgia
Vertebra : tidak ada kelainan
Muskuloskeletal : nyeri otot (mialgia)
PEMERIKSAAN KHUSUS
FOTO RöNTGEN THORAX : Kesan: Bronchitis kronis
LABORATORIUM DARAH : Lekositosis
LABORATORIUM URINE : Dalam batas normal
Dokter yang memeriksa,

dr. Ady Jaya Dokta

NIK. 000258/RSSE

Rumah Sakit Umum

Santa Elisabeth Sambas
Jalan Gusti Hamzah no. 029, Sambas, Kalimantan Barat, 79162, Telp. (0562) 391648

Medical Check Up

Identitas Pasien
Nama : Tn. Gustian
No. Rontgen : 190213
Tanggal Pemeriksaan : 23/10/10
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta
Umur : 38 Tahun
Alamat : PT. PANP, Sijang

Tim MCU : dr. Ady Jaya Dokta

Sr. Faustine, KFS
Sr. Yudith, KFS
Mimi & Susi

Alamat Praktek : RUMAH SAKIT UMUM ST. ELISABETH

KELUHAN
Nyeri ulu hati + Pusing
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tidak ada
PEMERIKSAAN UMUM
Status Generalis
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 65 kg
Telinga, Hidung dan Tenggorokan
Dalam batas normal
Gigi : Caries
Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Denyut nadi : 80X/menit, teratur
Denyut jantung : 86X/menit, teratur
Sistem Pencernaan
Perut/Abdomen : nyeri ulu hati
Hati : tidak teraba membesar
Limpa : tidak teraba membesar
Massa : tidak teraba membesar
Sistem Genitourinarius
Ginjal : Tidak ada kelainan
Sistem Saraf Pusat dan Alat Gerak
Sistem motorik : tidak ada kelainan
Sistem sensorik : tidak ada kelainan
Sistem otonom : tidak ada kelainan
Keseimbangan : tidak ada kelainan
Kepala dan leher : tidak ada kelainan
Vertebra : tidak ada kelainan
Muskuloskeletal : tidak ada kelainan
PEMERIKSAAN KHUSUS
FOTO RöNTGEN THORAX : Kesan: Bronchitis kronis dd proses spesifik
LABORATORIUM DARAH : Dalam batas normal
LABORATORIUM URINE : Dalam batas normal
Dokter yang memeriksa,
 dr. Ady Jaya Dokta
NIK. 000258/RSSE

Rumah Sakit Umum

Santa Elisabeth Sambas
Jalan Gusti Hamzah no. 029, Sambas, Kalimantan Barat, 79162, Telp. (0562) 391648

Medical Check Up

Identitas Pasien
Nama : Tn. Jamiat
No. Rontgen : 190214
Tanggal Pemeriksaan : 23/10/10
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta
Umur : 32 Tahun
Alamat : PT. PANP, Sijang

Tim MCU : dr. Ady Jaya Dokta

Sr. Faustine, KFS
Sr. Yudith, KFS
Mimi & Susi

Alamat Praktek : RUMAH SAKIT UMUM ST. ELISABETH

KELUHAN
Sakit maag ( leher terasa tegang )
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Maag
PEMERIKSAAN UMUM
Status Generalis
Tinggi badan : 162 cm
Berat badan : 55 kg
Telinga, Hidung dan Tenggorokan
Tonsil T2-T1 Hiperemi
Gigi : Tidak ada kelainan
Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Denyut nadi : 80X/menit, teratur
Denyut jantung : 80X/menit, teratur
Sistem Pencernaan
Perut/Abdomen : nyeri ulu hati
Hati : tidak teraba membesar
Limpa : tidak teraba membesar
Massa : tidak teraba membesar
Sistem Genitourinarius
Ginjal : Tidak ada kelainan
Sistem Saraf Pusat dan Alat Gerak
Sistem motorik : tidak ada kelainan
Sistem sensorik : tidak ada kelainan
Sistem otonom : tidak ada kelainan
Keseimbangan : tidak ada kelainan
Kepala dan leher : tidak ada kelainan
Vertebra : tidak ada kelainan
Muskuloskeletal : nyeri otot (Mialgia)
PEMERIKSAAN KHUSUS
FOTO RöNTGEN THORAX : Kesan: Proses spesifik di kedua lapang paru
LABORATORIUM DARAH : Dalam batas normal
LABORATORIUM URINE : Dalam batas normal
Dokter yang memeriksa,

dr. Ady Jaya Dokta

NIK. 000258/RSSE

Rumah Sakit Umum

Santa Elisabeth Sambas
Jalan Gusti Hamzah no. 029, Sambas, Kalimantan Barat, 79162, Telp. (0562) 391648
 Medical Check Up

Identitas Pasien
Nama : Tn. Parman
No. Rontgen : 190215
Tanggal Pemeriksaan : 23/10/10
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum
Pekerjaan : Swasta
Umur : 19 Tahun
Alamat : PT. PANP, Sijang

Tim MCU : dr. Ady Jaya Dokta

Sr. Faustine, KFS
Sr. Yudith, KFS
Mimi & Susi

Alamat Praktek : RUMAH SAKIT UMUM ST. ELISABETH

KELUHAN
Tidak ada
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Demam
PEMERIKSAAN UMUM
Status Generalis
Tinggi badan : 156 cm
Berat badan : 48kg
Telinga, Hidung dan Tenggorokan
Dalam batas normal
Gigi : Caries
Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Denyut nadi : 74X/menit, teratur
Denyut jantung : 74X/menit, teratur
Sistem Pencernaan
Perut/Abdomen : Dispepsia
Hati : tidak teraba membesar
Limpa : tidak teraba membesar
Massa : tidak teraba membesar
Sistem Genitourinarius
Ginjal : Tidak ada kelainan
Sistem Saraf Pusat dan Alat Gerak
Sistem motorik : Tidak ada kelainan
Sistem sensorik : Tidak ada kelainan
Sistem otonom : Tidak ada kelainan
Keseimbangan : Tidak ada kelainan
Kepala dan leher : Tidak ada kelainan
Vertebra : Tidak ada kelainan
Muskuloskeletal : Tidak ada kelainan
PEMERIKSAAN KHUSUS
FOTO RöNTGEN THORAX: Kesan: Bronchitis kronis
LABORATORIUM DARAH : Dalam batas normal
LABORATORIUM URINE : Dalam batas normal
Dokter yang memeriksa,

dr. Ady Jaya Dokta

NIK. 000258/RSSE

Rumah Sakit Umum

Santa Elisabeth Sambas
Jalan Gusti Hamzah no. 029, Sambas, Kalimantan Barat, 79162, Telp. (0562) 391648

Medical Check Up

Identitas Pasien
Nama : Tn. Dani
No. Rontgen : 190216
Tanggal Pemeriksaan : 23/10/10
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum
Pekerjaan : Swasta
Umur : 18 Tahun
Alamat : PT. PANP, Sijang

Tim MCU : dr. Ady Jaya Dokta

Sr. Faustine, KFS
Sr. Yudith, KFS
Mimi & Susi

Alamat Praktek : RUMAH SAKIT UMUM ST. ELISABETH

KELUHAN
Nyeri paha, 3 bulan demam
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tidak ada
PEMERIKSAAN UMUM
Status Generalis
Tinggi badan : 166 cm
Berat badan : 51 kg
Telinga, Hidung dan Tenggorokan
Hidung : Concha hiperemis
Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Denyut nadi : 84X/menit, teratur
Denyut jantung : 84X/menit, teratur
Sistem Pencernaan
Perut/Abdomen : Nyeri perut kanan bawah
Hati : tidak teraba membesar
Limpa : tidak teraba membesar
Massa : tidak teraba membesar
Sistem Genitourinarius
Ginjal : Tidak ada kelainan
Sistem Saraf Pusat dan Alat Gerak
Sistem motorik :
Sistem sensorik :
Sistem otonom : Dalam batas normal
Keseimbangan :
Kepala dan leher :
Vertebra :
Muskuloskeletal :nyeri otot
PEMERIKSAAN KHUSUS
FOTO RöNTGEN THORAX : Kesan: Bronchitis kronis dd proses spesifik
LABORATORIUM DARAH : Dalam batas normal
LABORATORIUM URINE : Dalam batas normal
Dokter yang memeriksa,

dr. Ady Jaya Dokta

NIK. 000258/RSSE

Rumah Sakit Umum

Santa Elisabeth Sambas
Jalan Gusti Hamzah no. 029, Sambas, Kalimantan Barat, 79162, Telp. (0562) 391648

Medical Check Up
Identitas Pasien
Nama : Tn. Rudi Salam
No. Rontgen : 190217
Tanggal Pemeriksaan : 23/10/10
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum
Pekerjaan : Swasta
Umur : 22 Tahun
Alamat : PT. PANP, Sijang
Tim MCU : dr. Ady Jaya Dokta
Sr. Faustine, KFS
Sr. Yudith, KFS
Mimi & Susi

Alamat Praktek : RUMAH SAKIT UMUM ST. ELISABETH

KELUHAN
Pusing kadang-kadang lemah , nafsu makan berkurang, setiap habis makan perut terasa sakit
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tidak ada
PEMERIKSAAN UMUM
Status Generalis
Tinggi badan : 159 cm
Berat badan : 51 kg
Telinga, Hidung dan Tenggorokan
Dalam batas normal
Gigi : Caries
Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Denyut nadi : 74X/menit, teratur
Denyut jantung : 74X/menit, teratur
Sistem Pencernaan
Perut/Abdomen : Dispepsia
Hati : tidak teraba membesar
Limpa : tidak teraba membesar
Massa : tidak teraba membesar
Sistem Genitourinarius : Ginjal :Tidak ada kelainan
Sistem Saraf Pusat dan Alat Gerak
Sistem motorik : tidak ada kelainan
Sistem sensorik : tidak ada kelainan
Sistem otonom : tidak ada kelainan
Keseimbangan : tidak ada kelainan
Kepala dan leher : tidak ada kelainan
Vertebra : tidak ada kelainan
Muskuloskeletal : tidak ada kelainan
PEMERIKSAAN KHUSUS
FOTO RöNTGEN THORAX : Kesan Proses spesifik dikedua lapang paru
LABORATORIUM DARAH : Dalam batas normal
LABORATORIUM URINE : Dalam batas normal
Dokter yang memeriksa,

dr. Ady Jaya Dokta

NIK. 000258/RSSE

Rumah Sakit Umum

Santa Elisabeth Sambas
Jalan Gusti Hamzah no. 029, Sambas, Kalimantan Barat, 79162, Telp. (0562) 391648

Medical Check Up

Identitas Pasien
Nama : Tn. Andre
No. Rontgen : 190218
Tanggal Pemeriksaan : 23/10/10
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum
Pekerjaan : Swasta
Umur : 19 Tahun
Alamat : PT. PANP, Sijang

Tim MCU : dr. Ady Jaya Dokta

Sr. Faustine, KFS
Sr. Yudith, KFS
Mimi & Susi
Alamat Praktek : RUMAH SAKIT UMUM ST. ELISABETH

KELUHAN
Nyeri abdomen + pusing-pusing
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tidak ada
PEMERIKSAAN UMUM
Status Generalis
Tinggi badan : 163 cm
Berat badan : 48 kg
Telinga, Hidung dan Tenggorokan
Dalam batas normal
Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Denyut nadi : 84X/menit, teratur
Denyut jantung : 84X/menit, teratur
Sistem Pencernaan
Perut/Abdomen : Dispepsia
Hati : tidak teraba membesar
Limpa : tidak teraba membesar
Massa : tidak teraba membesar
Sistem Genitourinarius
Ginjal : Tidak ada kelainan
Sistem Saraf Pusat dan Alat Gerak
Sistem motorik : tidak ada kelainan
Sistem sensorik : tidak ada kelainan
Sistem otonom : tidak ada kelainan
Keseimbangan : tidak ada kelainan
Kepala dan leher : tidak ada kelainan
Vertebra : tidak ada kelainan
Muskuloskeletal : tidak ada kelainan
PEMERIKSAAN KHUSUS
FOTO RöNTGEN THORAX : Kesan: Proses spesifik dikedua lapang paru
LABORATORIUM DARAH : Dalam batas normal
LABORATORIUM URINE : Dalam batas normal
Dokter yang memeriksa,

dr. Ady Jaya Dokta

NIK. 000258/RSSE

Rumah Sakit Umum

Santa Elisabeth Sambas
Jalan Gusti Hamzah no. 029, Sambas, Kalimantan Barat, 79162, Telp. (0562) 391648

Medical Check Up

Identitas Pasien
Nama : Tn. Rio
No. Rontgen : 190219
Tanggal Pemeriksaan : 23/10/10
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum
Pekerjaan : Swasta
Umur : 20 Tahun
Alamat : PT. PANP, Sijang

Tim MCU : dr. Ady Jaya Dokta

Sr. Faustine, KFS
Sr. Yudith, KFS
Mimi & Susi

Alamat Praktek : RUMAH SAKIT UMUM ST. ELISABETH

KELUHAN
Sakit perut , dada terasa gatal-gatal, pusing
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tidak ada
PEMERIKSAAN UMUM
Status Generalis
Tinggi badan : 158 cm
Berat badan : 42 kg
folikulitis(kulit)
Telinga, Hidung dan Tenggorokan
Dalam batas normal
Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Denyut nadi : 80X/menit, teratur
Denyut jantung : 80X/menit, teratur
Sistem Pencernaan
Perut/Abdomen : Dispepsia
Hati : tidak teraba membesar
Limpa : tidak teraba membesar
Massa : tidak teraba membesar
Sistem Genitourinarius
Ginjal : Tidak ada kelainan
Sistem Saraf Pusat dan Alat Gerak
Sistem motorik : tidak ada kelainan
Sistem sensorik : tidak ada kelainan
Sistem otonom : tidak ada kelainan
Keseimbangan : tidak ada kelainan
Kepala dan leher : tidak ada kelainan
Vertebra : Cephalgia
Muskuloskeletal : tidak ada kelainan
PEMERIKSAAN KHUSUS
FOTO RöNTGEN THORAX : Kesan: Bronchitis kronis + Empisema
LABORATORIUM DARAH : Dalam batas normal
LABORATORIUM URINE : Dalam batas normal
Dokter yang memeriksa,

dr. Ady Jaya Dokta

NIK. 000258/RSSE

Rumah Sakit Umum

Santa Elisabeth Sambas
Jalan Gusti Hamzah no. 029, Sambas, Kalimantan Barat, 79162, Telp. (0562) 391648

Medical Check Up

Identitas Pasien
Nama : Tn. Ibnu Muhasan
No. Rontgen : 190220
Tanggal Pemeriksaan : 23/10/10
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum
Pekerjaan : Swasta
Umur : 18 Tahun
Alamat : PT. PANP, Sijang

Tim MCU : dr. Ady Jaya Dokta

Sr. Faustine, KFS
Sr. Yudith, KFS
Mimi & Susi

Alamat Praktek : RUMAH SAKIT UMUM ST. ELISABETH

KELUHAN
Mudah capek, lemah
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tidak ada
PEMERIKSAAN UMUM
Status Generalis
Tinggi badan : 153 cm
Berat badan : 41 kg
Telinga, Hidung dan Tenggorokan
Dalam batas normal
Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Denyut nadi : 86X/menit, teratur
Denyut jantung : 86X/menit, teratur
Sistem Pencernaan
Perut/Abdomen : tidak teraba membesar
Hati : tidak teraba membesar
Limpa : Dalam batas normal
Massa : tidak teraba membesar
Sistem Genitourinarius
Ginjal : Tidak ada kelainan
Sistem Saraf Pusat dan Alat Gerak
Sistem motorik : tidak ada kelainan
Sistem sensorik : tidak ada kelainan
Sistem otonom : tidak ada kelainan
Keseimbangan : tidak ada kelainan
Kepala dan leher : tidak ada kelainan
Vertebra : tidak ada kelainan
Muskuloskeletal : tidak ada kelainan
PEMERIKSAAN KHUSUS
FOTO RöNTGEN THORAX: Kesan: Emfisema + Bronchitis kronis
LABORATORIUM DARAH : Dalam batas normal
LABORATORIUM URINE : Dalam batas normal
Dokter yang memeriksa,

dr. Ady Jaya Dokta

NIK. 000258/RSSE
 Rumah Sakit Umum
Santa Elisabeth Sambas
Jalan Gusti Hamzah no. 029, Sambas, Kalimantan Barat, 79162, Telp. (0562) 391648

Medical Check Up

Identitas Pasien
Nama : Tn. M. yani
No. Rontgen : 190221
Tanggal Pemeriksaan : 23/10/10
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta
Umur : 30 Tahun
Alamat : PT. PANP, Sijang

Tim MCU : dr. Ady Jaya Dokta

Sr. Faustine, KFS
Sr. Yudith, KFS
Mimi & Susi

Alamat Praktek : RUMAH SAKIT UMUM ST. ELISABETH

KELUHAN
Sering Pusing
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tidak ada
PEMERIKSAAN UMUM
Status Generalis
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 58 kg
Telinga, Hidung dan Tenggorokan
Dalam batas normal
Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Denyut nadi : 84X/menit, teratur
Denyut jantung : 84X/menit, teratur
Sistem Pencernaan
Perut/Abdomen : Dispepsia
Hati : tidak teraba membesar
Limpa : tidak teraba membesar
Massa : tidak teraba membesar
Sistem Genitourinarius
Ginjal : Tidak ada kelainan
Sistem Saraf Pusat dan Alat Gerak
Sistem motorik : tidak ada kelainan
Sistem sensorik : tidak ada kelainan
Sistem otonom : tidak ada kelainan
Keseimbangan : Vertigo
Kepala dan leher : tidak ada kelainan
Vertebra : tidak ada kelainan
Muskuloskeletal : tidak ada kelainan
PEMERIKSAAN KHUSUS
FOTO RöNTGEN THORAX : Kesan: Bronchitis kronis
LABORATORIUM DARAH : Dalam batas normal
LABORATORIUM URINE : Dalam batas normal
Dokter yang memeriksa,

dr. Ady Jaya Dokta

NIK. 000258/RSSE

Rumah Sakit Umum

Santa Elisabeth Sambas
Jalan Gusti Hamzah no. 029, Sambas, Kalimantan Barat, 79162, Telp. (0562) 391648

Medical Check Up
Identitas Pasien
Nama : Tn. Dedy Aryandi
No. Rontgen : 190222
Tanggal Pemeriksaan : 23/10/10
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta
Umur : 40 Tahun
Alamat : PT. PANP, Sijang

Tim MCU : dr. Ady Jaya Dokta

Sr. Faustine, KFS
Sr. Yudith, KFS
Mimi & Susi

Alamat Praktek : RUMAH SAKIT UMUM ST. ELISABETH

KELUHAN
Tidak ada
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Demam biasa
PEMERIKSAAN UMUM
Status Generalis
Tinggi badan : 170 cm
Berat badan : 81 kg
Telinga, Hidung dan Tenggorokan
Dalam batas normal
Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah : 140/100 mmHg
Denyut nadi : 74X/menit, teratur
Denyut jantung : 74X/menit, teratur
Sistem Pencernaan
Perut/Abdomen : tidak teraba membesar
Hati : tidak teraba membesar
Limpa : tidak teraba membesar
Massa : tidak teraba membesar
Sistem Genitourinarius
Ginjal : Tidak ada kelainan
Sistem Saraf Pusat dan Alat Gerak
Sistem motorik : tidak ada kelainan
Sistem sensorik : tidak ada kelainan
Sistem otonom : tidak ada kelainan
Keseimbangan : tidak ada kelainan
Kepala dan leher : tidak ada kelainan
Vertebra : tidak ada kelainan
Muskuloskeletal : tidak ada kelainan
PEMERIKSAAN KHUSUS
FOTO RöNTGEN THORAX : Kesan: Congestive heart failure
LABORATORIUM DARAH : Dalam batas normal
LABORATORIUM URINE : Dalam batas normal
Dokter yang memeriksa,

dr. Ady Jaya Dokta

NIK. 000258/RSSE

Rumah Sakit Umum

Santa Elisabeth Sambas
Jalan Gusti Hamzah no. 029, Sambas, Kalimantan Barat, 79162, Telp. (0562) 391648

Medical Check Up

Identitas Pasien
Nama : Tn. Maseriadi
No. Rontgen : 190223
Tanggal Pemeriksaan : 23/10/10
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum
Pekerjaan : Swasta
Umur : 28 Tahun
Alamat : PT. PANP, Sijang

Tim MCU : dr. Ady Jaya Dokta

Sr. Faustine, KFS
Sr. Yudith, KFS
Mimi & Susi

Alamat Praktek : RUMAH SAKIT UMUM ST. ELISABETH

KELUHAN
Kadang-kadang pusing
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Demam biasa
PEMERIKSAAN UMUM
Status Generalis
Tinggi badan : 156 cm
Berat badan : 48 kg
Telinga, Hidung dan Tenggorokan
Dalam batas normal
Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Denyut nadi : 74X/menit, teratur
Denyut jantung : 74X/menit, teratur
Sistem Pencernaan
Perut/Abdomen : tidak teraba membesar
Hati : tidak teraba membesar
Limpa : tidak teraba membesar
Massa : tidak teraba membesar
Sistem Genitourinarius
Ginjal : Tidak ada kelainan
Sistem Saraf Pusat dan Alat Gerak
Sistem motorik : tidak ada kelainan
Sistem sensorik : tidak ada kelainan
Sistem otonom : tidak ada kelainan
Keseimbangan : tidak ada kelainan
Kepala dan leher : Cephalgia
Vertebra : tidak ada kelainan
Muskuloskeletal : tidak ada kelainan
PEMERIKSAAN KHUSUS
FOTO RöNTGEN THORAX : Kesan: Bronchitis kronis
LABORATORIUM DARAH : Dalam batas normal
LABORATORIUM URINE : Dalam batas normal
Dokter yang memeriksa,

dr. Ady Jaya Dokta

NIK. 000258/RSSE

Rumah Sakit Umum

Santa Elisabeth Sambas
Jalan Gusti Hamzah no. 029, Sambas, Kalimantan Barat, 79162, Telp. (0562) 391648

Medical Check Up

Identitas Pasien
Nama : Tn. Kasnadi
No. Rontgen : 190224
Tanggal Pemeriksaan : 23/10/10
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta
Umur : 35 Tahun
Alamat : PT. PANP, Sijang

Tim MCU : dr. Ady Jaya Dokta

 Sr. Faustine, KFS
Sr. Yudith, KFS
Mimi & Susi

Alamat Praktek : RUMAH SAKIT UMUM ST. ELISABETH

KELUHAN
Sakit pinggang, sakit kepala
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Demam biasa
PEMERIKSAAN UMUM
Status Generalis
Tinggi badan : 161 cm
Berat badan : 51 kg
Telinga, Hidung dan Tenggorokan
Dalam batas normal
Gigi : Caries
Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Denyut nadi : 80X/menit, teratur
Denyut jantung : 80X/menit, teratur
Sistem Pencernaan
Perut/Abdomen : tidak teraba membesar
Hati : tidak teraba membesar
Limpa : tidak teraba membesar
Massa : tidak teraba membesar
Sistem Genitourinarius
Ginjal : Tidak ada kelainan
Sistem Saraf Pusat dan Alat Gerak
Sistem motorik :
Sistem sensorik :
Sistem otonom : Low Back Pain (LBP)
Keseimbangan :
Kepala dan leher :
Vertebra :
Muskuloskeletal : nyeri otot
PEMERIKSAAN KHUSUS
FOTO RöNTGEN THORAX : Kesan:Emfisema + Bronchitis kronis
LABORATORIUM DARAH : Dalam batas normal
LABORATORIUM URINE : Dalam batas normal
Dokter yang memeriksa,

dr. Ady Jaya Dokta

NIK. 000258/RSSE

Rumah Sakit Umum

Santa Elisabeth Sambas
Jalan Gusti Hamzah no. 029, Sambas, Kalimantan Barat, 79162, Telp. (0562) 391648

Medical Check Up

Identitas Pasien
Nama : Tn. Saparno
No. Rontgen : 190225
Tanggal Pemeriksaan : 23/10/10
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta
Umur : 35 Tahun
Alamat : PT. PANP, Sijang

Tim MCU : dr. Ady Jaya Dokta

Sr. Faustine, KFS
Sr. Yudith, KFS
Mimi & Susi

Alamat Praktek : RUMAH SAKIT UMUM ST. ELISABETH

KELUHAN
Kaki kiri terasa ngilu sampai ke tulang
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Demam biasa, batuk, pilek
PEMERIKSAAN UMUM
Status Generalis
Tinggi badan : 154 cm
Berat badan : 51 kg
Telinga, Hidung dan Tenggorokan
Dalam batas normal
Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Denyut nadi : 84X/menit, teratur
Denyut jantung : 84X/menit, teratur
Sistem Pencernaan
Perut/Abdomen : nyeri ulu hati ( dispepsia )
Hati : tidak teraba membesar
Limpa : tidak teraba membesar
Massa : tidak teraba membesar
Sistem Genitourinarius
Ginjal : Tidak ada kelainan
Sistem Saraf Pusat dan Alat Gerak
Sistem motorik : tidak ada kelainan
Sistem sensorik : tidak ada kelainan
Sistem otonom : tidak ada kelainan
Keseimbangan : tidak ada kelainan
Kepala dan leher : tidak ada kelainan
Vertebra : tidak ada kelainan
Muskuloskeletal : Mialgia
PEMERIKSAAN KHUSUS
FOTO RöNTGEN THORAX : Kesan :Bronchitis kronis dd proses spesifik
LABORATORIUM DARAH : Dalam batas normal
LABORATORIUM URINE : Dalam batas normal
Dokter yang memeriksa,

dr. Ady Jaya Dokta

NIK. 000258/RSSE

Rumah Sakit Umum

Santa Elisabeth Sambas
Jalan Gusti Hamzah no. 029, Sambas, Kalimantan Barat, 79162, Telp. (0562) 391648

Medical Check Up

Identitas Pasien
Nama : Tn. Masri
No. Rontgen : 190226
Tanggal Pemeriksaan : 23/10/10
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta
Umur : 49 Tahun
Alamat : PT. PANP, Sijang

Tim MCU : dr. Ady Jaya Dokta

Sr. Faustine, KFS
Sr. Yudith, KFS
Mimi & Susi

Alamat Praktek : RUMAH SAKIT UMUM ST. ELISABETH

KELUHAN
Sakit kepala dan kedua kaki kesemutan, kencing kurang lancar
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Demam biasa
PEMERIKSAAN UMUM
Status Generalis
Tinggi badan : 158 cm
Berat badan : 48 kg
Telinga, Hidung dan Tenggorokan
Dalam batas normal
Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Denyut nadi : 84X/menit, teratur
Denyut jantung : 84X/menit, teratur
Sistem Pencernaan
Perut/Abdomen : nyeri ulu hati (dispepsia)
Hati : tidak terasa membesar
Limpa : tidak terasa membesar
Massa : tidak terasa membesar
Sistem Genitourinarius
Ginjal : Tidak ada kelainan
Sistem Saraf Pusat dan Alat Gerak
Sistem motorik : tidak ada kelainan
Sistem sensorik : tidak ada kelainan
Sistem otonom : tidak ada kelainan
Keseimbangan : tidak ada kelainan
Kepala dan leher : tidak ada kelainan
Vertebra : tidak ada kelainan
Muskuloskeletal : Mialgia
PEMERIKSAAN KHUSUS
FOTO RöNTGEN THORAX : Kesan: Bronchitis kronis DD/ proses spesifik
LABORATORIUM DARAH : Dalam batas normal
LABORATORIUM URINE : Dalam batas normal
Dokter yang memeriksa,
 dr. Ady Jaya Dokta
NIK. 000258/RSSE

Rumah Sakit Umum

Santa Elisabeth Sambas
Jalan Gusti Hamzah no. 029, Sambas, Kalimantan Barat, 79162, Telp. (0562) 391648

Medical Check Up

Identitas Pasien
Nama : Tn. Sailan Aun
No. Rontgen : 190227
Tanggal Pemeriksaan : 23/10/10
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta
Umur : 46 Tahun
Alamat : PT. PANP, Sijang

Tim MCU : dr. Ady Jaya Dokta

Sr. Faustine, KFS
Sr. Yudith, KFS
Mimi & Susi

Alamat Praktek : RUMAH SAKIT UMUM ST. ELISABETH

KELUHAN
Sakit pinggang dan terasa lemah
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Sakit kepala
PEMERIKSAAN UMUM
Status Generalis
Tinggi badan : 161 cm
Berat badan : 60 kg
Telinga, Hidung dan Tenggorokan
Dalam batas normal
Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Denyut nadi : 74X/menit, teratur
Denyut jantung : 74X/menit, teratur
Sistem Pencernaan
Perut/Abdomen : nyeri ulu hati
Hati : tidak teraba membesar
Limpa : tidak teraba membesar
Massa : tidak teraba membesar
Sistem Genitourinarius
Ginjal : Tidak ada kelainan
Sistem Saraf Pusat dan Alat Gerak
Sistem motorik : tidak ada kelainan
Sistem sensorik : tidak ada kelainan
Sistem otonom : tidak ada kelainan
Keseimbangan : tidak ada kelainan
Kepala dan leher : tidak ada kelainan
Vertebra : tidak ada kelainan
Muskuloskeletal : nyeri otot(mialgia)
PEMERIKSAAN KHUSUS
FOTO RöNTGEN THORAX : Kesan: Bronchitis kronis
LABORATORIUM DARAH : Dalam batas normal
LABORATORIUM URINE : Dalam batas normal
Dokter yang memeriksa,

dr. Ady Jaya Dokta

NIK. 000258/RSSE

Rumah Sakit Umum

 Santa Elisabeth Sambas
Jalan Gusti Hamzah no. 029, Sambas, Kalimantan Barat, 79162, Telp. (0562) 391648

Medical Check Up

Identitas Pasien
Nama : Tn. Munziri
No. Rontgen : 190240
Tanggal Pemeriksaan : 23/10/10
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta
Umur : 44 Tahun
Alamat : PT. PANP, Sijang

Tim MCU : dr. Ady Jaya Dokta

Sr. Faustine, KFS
Sr. Yudith, KFS
Mimi & Susi

Alamat Praktek : RUMAH SAKIT UMUM ST. ELISABETH

KELUHAN
Kalau lambat makan terasa mual, kadang-kadang sesak
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Thypoid +Malaria
PEMERIKSAAN UMUM
Status Generalis
Tinggi badan : 167 cm
Berat badan : 65 kg
Telinga, Hidung dan Tenggorokan
Dalam batas normal
Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Denyut nadi : 80X/menit, teratur
Denyut jantung : 80X/menit, teratur
Sistem Pencernaan
Perut/Abdomen : Gastritis( nyeri ulu hati )
Hati : tidak teraba membesar
Limpa : tidak teraba membesar
Massa : tidak teraba membesar
Sistem Genitourinarius
Ginjal : Tidak ada kelainan
Sistem Saraf Pusat dan Alat Gerak
Sistem motorik : tidak ada kelainan
Sistem sensorik : tidak ada kelainan
Sistem otonom : tidak ada kelainan
Keseimbangan : tidak ada kelainan
Kepala dan leher : tidak ada kelainan
Vertebra : tidak ada kelainan
Muskuloskeletal : tidak ada kelainan
PEMERIKSAAN KHUSUS
FOTO RöNTGEN THORAX : Kesan : Bronchitis kronis dd proses spesifik
LABORATORIUM DARAH : Dalam batas normal
LABORATORIUM URINE : Dalam batas normal
Dokter yang memeriksa,

dr. Ady Jaya Dokta

NIK. 000258/RSSE

Rumah Sakit Umum

Santa Elisabeth Sambas
Jalan Gusti Hamzah no. 029, Sambas, Kalimantan Barat, 79162, Telp. (0562) 391648

Medical Check Up
Identitas Pasien
Nama : Tn. Hardi
No. Rontgen : 190242
Tanggal Pemeriksaan : 23/10/10
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta
Umur : 32 Tahun
Alamat : PT. PANP, Sijang

Tim MCU : dr. Ady Jaya Dokta

Sr. Faustine, KFS
Sr. Yudith, KFS
Mimi & Susi

Alamat Praktek : RUMAH SAKIT UMUM ST. ELISABETH

KELUHAN
Mudah capek, nyeri ulu hati kadang-kadang dan i minggu yang lalu demam
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Malaria + Maag
PEMERIKSAAN UMUM
Status Generalis
Tinggi badan : 139 cm
Berat badan : 60 kg
Telinga, Hidung dan Tenggorokan
Dalam batas normal
Sistem Kardiovaskul
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Denyut nadi : 84X/menit, teratur
Denyut jantung : 84X/menit, teratur
Sistem Pencernaan
Perut/Abdomen : Gastritis (nyeri ulu hati )
Hati : tidak terasa membesar
Limpa : tidak terasa membesar
Massa : tidak terasa membesar
Sistem Genitourinarius
Ginjal : Tidak ada kelainan
Sistem Saraf Pusat dan Alat Gerak
Sistem motorik : tidak ada kelainan
Sistem sensorik : tidak ada kelainan
Sistem otonom : tidak ada kelainan
Keseimbangan : tidak ada kelainan
Kepala dan leher : tidak ada kelainan
Vertebra : tidak ada kelainan
Muskuloskeletal : tidak ada kelainan
PEMERIKSAAN KHUSUS
FOTO RöNTGEN THORAX : Kesan: Bronchitis kronis
LABORATORIUM DARAH : Dalam batas normal
LABORATORIUM URINE : Dalam batas normal
Dokter yang memeriksa,

dr. Ady Jaya Dokta

NIK. 000258/RSSE