Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian

Dengan hormat, kepada calon responden, nama saya Dinar Nur Hidayati, NIM
RPL2214007 Mahasiswa RPL DIII Farmasi Stikes Nasional akan mengadakan
penelitian di RSU Jati Husada dengan judul” Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Jalan
Terhadap Pelayanan Kefarmasian di RSU Jati Husada”. Saya mohon kesediaannya
membantu saya untuk mengisi kuesioner, tanpa merugikan responden. Sebelumnya
saya ucapkan terima kasih.
Dengan menandatangani surat ini, saya:
Nama :
Usia :
Pekerjaan :
Alamat :
Memberikan persetujuan untuk menjadi responden. Saya telah dijelaskan bahwa
kuesioner ini hanya untuk penelitian dan saya suka rela menjadi responden penelitian
ini.
Karanganyar, ……….2022
Yang Menyatakan

( )
 Berilah tanda (√) pada pilihan yang sesuai
1. Nama Inisial
2. Umur …….. Tahun
3. Jenis Kelamin L

4. Pendidikan Terakhir Tidak tamat SD

SD

SLTP

SMA

D3

S1

S2

Lainnya, sebutkan

5. Tingkat Penghasilan < Rp 2.500.000

Rp 2.500.000 - Rp 5.000.000

Rp 5.000.000- Rp 7.500.000

> Rp 7.500.000

6. Pekerjaan PNS

Wiraswasta

Buruh

Petani

Lainnya, sebutkan

7. Jumlah kunjungan Pertama kali

berobat 2-5 kali
5-10
> 10 kali
Lembar Kuesioner
Berilah tanda (√) pada pilihan yang sesuai
SS: Sangat Setuju
S: Setuju
R: Ragu-ragu
TS: Tidak Setuju
ST: Sangat Tidak Setuju

No Pernyataan Penilaian
A Kehandalan (Reliability) SS S R TS STS
1. Petugas apotek memberi informasi
tentang nama obat
2. Petugas apotek memberi informasi
tentang jumlah obat
3. Petugas apotek memberi informasi
tentang dosis obat
4. Petugas apotek memberi informasi
tentang cara pemakaian obat
5. Petugas apotek memberi informasi
tentang cara penyimpanan obat
6. Petugas apotek memberi informasi
tentang efek samping yang akan timbul
setelah minum obat
7. Petugas apotek memberi informasi
aktifitas apa saja yang perlu dihindari
berkaitan dengan penggunaan obat
8. Petugas apotek memberi informasi obat
menggunakan bahasa yang mudah
dimengerti
B Ketanggapan (Responsiveness) SS S R TS STS
1. Petugas apotek segera memberikan nomor
resep
2. Petugas apotek segera menyiapkan obat
ketika menerima resep
3. Petugas apotek segera memberikan
informasi obat
4. Petugas apotek menjawab dengan cepat
dan tepat menanggapi keluhan pasien
C Empati (Empathy) SS S R TS STS
1. Petugas apotek memberikan informasi
tanpa pasien meminta
2. Petugas apotek bersikap ramah serta
sopan dalam memberikan informasi obat
3. Petugas apotek memberikan perhatian
yang sama kepada semua pasien
D Jaminan (Assurance) SS S R TS STS
1. Penampilan dan pengetahuan petugas
apotek meyakinkan
2 Petugas apotek kembali mencocokkan
nomor resep dan nama pasien saat
menyerahkan obat
3 Petugas apotek menyerahkan obat-obatan
sesuai dengan kebutuhan pasien
(berdasarkan resep dokter)
4. Obat yang diserahkan pasien dalam
kondisi baik
E Penampilan (Tangible) SS S R TS STS
1. Apotek terlihat bersih dan rapi
2. Papan nama apotek dan lokasi apotek
terletak di tempat yang strategis
3. Ruang tunggu pengambilan obat dan
toilet apotek bersih dan rapi
Sumber Sukamto (2017)