LAPORAN HASIL

RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

(PERIODE APRIL - SEPTEMBER)
TANGGAL 6 OKTOBER 2016
DI PUSKESMAS SUGIHWARAS

Oleh:

WAKIL MANAJEMEN MUTU

A. BAMBANG SUTRISNO, S.Kep. Ns.

UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS

KABUPATEN BOJONEGORO
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur dipersembahkan ke hadirat Allah Yang Maha Kuasa atas rahmat
dan karuniaNYA, kami Tim Manajemen Mutu Akreditasi dapat menyelesaikan Laporan
Rapat Tinjauan Manajemen Puskesmas Sugihwaras

Laporan Rapat Tinjauan Manajemen pada tanggal 6 Oktober 2016 ini disusun
sebagai pertanggung jawaban dan wujud komitmen kami mempersiapkan Puskesmas
Sugihwaras sebagai persyaratan yang harus dilakukan dalam Akreditasi puskesmas.

Harapan kami semoga Laporan Rapat Tinjauan Manajemen ini dapat memberikan
gambaran tentang persiapan pelaksanaan Akreditasi Puskesmas Sugihwaras dan
meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas Sugihwaras.

Terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu penyusunan laporan ini,
sehingga laporan ini selesai pada waktunya.

SUGIHWARAS, 6 Oktober 2016

Kepala UPTD Ketua Tim ManajemenMutu
Puskesmas Sugihwaras PuskesmasSugihwaras

Dr.Agus Gunawan,M.Kes A.Bambang,S.Kep.Ns

NIP. 196807272002121003 NIP. 19660301988021003
 DAFTAR ISI
HALAMAN
Kata pengantar .................................................................................................................. ii
Daftar Isi ........................................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN............................................................................................... 1
A. LATAR BELAKANG
BAB II LAPORAN RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN ........................................ 2
2.1 Pembukaan ........................................................................................................ 3
2.2 Sambutan Kepala Puskesmas ........................................................................... 4
2.3 Pemaparan Hasil Audit Internal ....................................................................... 5
2.4 Pemaparan Hasil Survey Kepuasan .................................................................. 6
2.5 Pemaparan hasil pencapaian Indikator mutu layanan Klinis dan keselamatam 7
2.6 Pemaparan Hasil Identifikasi /evaluasi manajemen resiko ............................... 8
2.7 Pemaparan hasil identifikasi komplain.............................................................. 9
2.8 Tindakan Koreksi dan Preventif ....................................................................... 10
2.9 TinjauanTindakLanjutSebelumnya ................................................................... 11
2.10 Rencana Perbaikan Sistem Manajemen Mutu .......................... 12
2.11 Kesimpulan dan kebijakan Kepala Puskesmas..................................................... 13
BAB III PENUTUP........................................................................................................ 14.
LAMPIRAN 1 : RESUME HASIL AUDIT INTERNAL
LAMPIRAN 2 : RESUME HASIL SURVEY KEPUASAN PASIEN
LAMPIRAN 3 : RESUME HASIL MANAJEMEN RESIKO
LAMPIRAN 4 : RESUME HASIL MANAJEMEN KOMPLAIN
LAMPIRAN 5 : RESUME HASIL PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS
LAMPIRAN 6 : DOKUMENTASI KEGIATAN RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG.
Tinjauan manajemen adalah salah satu klausul yang penting dalam
penerapan sistem manajemen mutu.Manajemen puncak harus meninjau sistem
manajemen mutu organisasinya ,dalam selang waktu yang direncanakan ,untuk
memastikan kelanjutan kesesuaian ,kecukupan dan efektifitasnya.Tinjauan
manajemen biasanya dilakukan secara rutin tahunan yang pelaksanaannya
tergantung penetapan dari organisasi/institusinya.Dalam Akreditasi
Puskesmas ,Tinjauan manajemen dilaksanakan sesuai dengan kesepakatan yang
telah disepakati dan tertulis dalam Manual Mutu,biasanya pelaksanaannya setiap
enam bulan sekali ( 6 ).Tinjauan manajemen umumnya dilakukan dengan cara rapat
bersama dengan semua unsur yang ada yang meliputi tim mutu ( tim survey ,tim
audit ) , Unit pelaksana, dan seluruh staff untuk memaparkan pencapaian ,temuan-
temuan yang ditemukan waktu dilakukan audit oleh audit internal serta kendala yang
dihadapi,oleh karena itu disebut Rapat Tinjauan Manajemen.Pelaksanaan dari
tinjauan manajemen harus dipelihara catatannya namun disini juga terkadang
menjadi kendala bagi Institusi untuk membuat laporan hasil Tinjauan manajemen
yang baik.Sehingga seringkali dijumpai ,meski sudah dilaksanakan namun masih
juga mendapatkan temuan pada saat adanya Audit Eksternal,hal ini dikarenakan
masih adanya kekurangan dalam penyampaian dan laporan tinjau manajemen.

B. TUJUAN
1. Umum

Sebagai alat yang sangat kuat dalam Identifikasi yang tepat untuk mencapai
peningkatan organisasi /Institusi agar kualitas pelayanan/produk yang
dihasilkan menjadi ber mutu dan menjamin sistem manajemen mutu berjalan
sesuai yang diharapkan.
2. Khusus
a. Menilai peluang peningkatan.

b. Menilai kebutuhan perubahan Sistim Manajemen Mutu ( SMM ),termasuk

kebijakan mutu dan sasaran mutu
 BAB II

PELAKSANAAN RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN I

Dilaksanakan Pada : Hari : Kamis ,Tanggal 6 Oktober 2016

Dimulai : Pukul 10.00 S/D Selesai.

Rapat Dihadiri : 1. KEPALA PUSKESMAS

2. WAKIL MANAJEMEN MUTU BESERTA TIM MUTU

3. SELURUH STAFF PUSKESMAS SUGIHWARAS.

SUSUNAN ACARA :

1. Pembukaan

2. Yel-Yel Puskesmas Sugihwaras

3. Menyanyikan Lagu Mars Dan Hymne Puskesmas Sugihwaras

4. Acara Dibuka Dengan Sambutan Dari Kepala Puskesmas

5. Pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen Dipimpin oleh Wakil Manjaemen

Mutu Agenda Rapat Tinjauan Manajemen :

A. Pemaparan hasil audit internal.

B. Pemaparan Survey Kepuasan Pelanggan
C. Pemaparan kinerja proses/pencapaian sarmut.
D. Hasil tindakan perbaikan/pencegahan
E. Kesimpulan /kebijakan dari Kepala Puskesmas..
6. Doa
7. Penutup.
 LAPORAN RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN I

2.1 PEMBUKAAN
Rapattinjauanmanajemendipimpinolehwakil manajemen
mutudandihadiriolehkepala puskesmas Sugihwaras dan seluruh staff puskesmas.

2.2SAMBUTAN KEPALA PUSKESMAS

KepalaPuskesmasmenyampaikanbahwasemuaketuatimbaik ,admen,ukm,ukp dan
manajemenmutuyang membawahi 4 timyaitutim Audit Internal, timManajemen Survey,
timManajemenKomplaindantimManajemenResikoharusmelaksanakantugasdantanggungjawab
sesuaidengan SOP. Pembagiantimtersebutdimaksudkan agar
pekerjaandapatdiselesaikandengancepatdanbaik.

2.3 PEMAPARAN HASIL TEMUAN AUDIT INTERNAL YANG DILAKSANAKAN PADA

TANGGAL 26 S/D 29 SEPTEMBER 2016, OLEH KOORDINATOR AUDIT INTERNAL
: dr. NENY NURLAELY.

Waktu : Jam 10.15 – 11.00

Laporan Hasil Temuan : Terlampir

PEMBAHASAN : Klarifikasi/Umpan Balik Dari Masing-Masing

Unit Terkait Dengan Hasil Temuan Audit Internal.

KESIMPULAN :

A. Hasil temuan oleh Tim Audit Internal pada :

1. Unit Loket ( Bpk Sutadi )

Input : SOP penyampaian informasi tentang jenis pelayanan,cara

pendaftaran dan sistim rujukan belum dibuat.

Proses :

- Belum menyusun indikator kinerja pendaftaran

- Tidak ada alur pendaftaran pelayanan

-Penyampaian informasi dan sosialisasi tentang Hak dan kewajiban

belum dilaksanakan

- Banner bagan alur pendaftaran belum diadakan

- Leaflet media informasi tentang jenis layanan ,hak dan kewajiban dan
jam buka layanan belum ada.

- Belum melakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi di

tempat pendaftaran.
 Out put : Pelaksanaan survey tingkat kepuasan pelanggan dengan
kancing belum berjalan dengan semestinya ( kancing masih diambikan
petugas )

Klarifikasi /tanggapan penanggung jawab Unit Pendaftaran:

- Menerima semua hasil temuan audit kecuali :

- Alur pelayanan pendaftaran sudah ada ( Alur lama ,yang baru

masih dalam proses pembuatan)

- Penyampaian informasi Hak dan kewajiban pasien

sudah dilakukan setiap pagi sebelum proses pendaftaran di

mulai( Auditor belum ada dan tidak menanyakan )

- Pemberian kancing kepuasan pelanggan sudah berjalan

sesuai ,petugas loket hanya mengarahkan.

2. Unit Gawat darurat.

- Immobilization set ( spalk ) tidak adaKlarifikasi /tanggapan PJ

UGD ( Bpk.M.Kusnan ):

- Bisa menerima dan akan diadakan Immobilization set

3. Poli Umum

( Ibu.Novariaka ). Input :

- Permenkes N0 5 tahun 2014 tentang layanan klinis belum ada

- Sampah medis dan non medis tidak ada

- Pengisian rekam medis belum lengkap ( Anamnesa tidak lengkap)

- Tingkat kepatuhan terhadap SOP tentang penggunan APD petugas BP

- Pencegahan infeksi Nosokomial tidak dilakukan di buktikan dengan

tidak adanya Hand sanitaser di ruangan .

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan

4. Unit Gigi dan Mulut ( drg. Nike )

- Tingkat kepatuhan SOP terhadap tindakan pelayanan Gigi

Klarifikasi /Tanggapan PJ Gilut :

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan

5. Unit K.I.A.

Input.

- S.K pendelegasian wewenang tidak ada.

 - SOP Pelayanan ANC, SOP pelayanan IVA ,SOP Pengkajian
awal ,SOP PPI,SOP Penggunaan APD belum ada.

- Tempat sampah medis dan medis tidak ada kantong plastiknya.

Proses.

- Pelaksanaan PPI tidak sesuai SOP.

- Klarifikasi /Tanggapan PJ KIA : Menerima semua atas temuan

Audit dan akan dilakukan perbaikan.

6. Unit K B.

Input.

- Permenkes No 5 tahun 2014 tentang layanan klinis tidak ada

- Pendelegasian wewenang belum ada.

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

7. Unit Kasir.

Input.

- Permenkes RI No 75 Tahun 2014 tidak ada.

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

8. Unit Imunisasi

Input

- Pendelegasian wewenang belum ada.

- Bukti Pelatihan petugas imunisasi tidak ada

Proses

- Kepatuhan terhadap SOP tentang pelaksanaan PPI

- Penanganan dan Pembuangan limbah medis

Klarifikasi /Tanggapan PJ Unit Imunisasi :

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

9. Unit Gizi

Input

- Gudang Penyimpanan PMT belum ada

Proses
 - Evaluasi kasus rujukan gizi buruk dan gizi kurang tidak ada

- Evaluasi kasus bumil KEK tidak ada

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

10. Unit Indera

Input

- Pedoman Manajemen kesehatan indera tidak ada

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

11. Unit Rawat

Inap Input

- SK Rawat Inap Tidak ada

- Pengaturan tentang rekam medis tidak ada

- Pedoman triase tidak ada

- Kamar mandi kotor

- Ventilasi ruangan kurang

- Tempat sampah medis tidak ada plastiknya

Proses

- SOP Pendaftaran pasien rawat inap tidak ada

Output :

- Tingkat kepuasan pelanggan dengan kancing tidak

dilakukan Klarifikasi /Tanggapan PJ Unit Rawat Inap :

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

12. Unit Persalinan

Input

- SK Tim PONED, penanggung jawab dan uraian tugas tidak ada

- Sk tentang kasus-kasus yang harus dirujuk tidak ada

- MOU rumah sakit rujukan PONED tidak ada

- Wastafel rusak

- APAR tidak ada

- Section listrik tidak ada

 Proses

- SOP Konsul pasien PONED tidak ada

- SOP ambulan rujukan tidak ada

- SOP termoregulasi neonatus tidak ada

- Indikator kinerja PONED tidak dibuat

Klarifikasi /Tanggapan PJ Unit PONED :

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

13. Unit Laboratorium

Tidak ada temuan

14. Unit Obat

Input

- Pedoman penggunaan obat psikotropika dan narkotika tidak ada

- Daftar formularium obat puskesmas tidak ada

Proses

- Penyusunan daftar stok obat tidak dibuat

- Evaluasi tindak lanjut obat yang mendekati kedaluwarsa tidak

dilakukan Klarifikasi /Tanggapan PJ Unit Obat :

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

15. Unit Gudang

obat Input

- Ijazah dengan kompetensi yang dipersyaratan tidak sesuai

- Bukti pelatihan petugas gudang obat tidak ada

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

16. Unit Tata

Usaha Input

- SK peraturan internal tidak ada

- Luas ruangan tidak sesuai standar

Proses

- Penyusunan RUK dan RPK berdasarkan dana program

puskesmas tidak dilakukan
 - Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi antara unit tata usaha
dan unit terkait tidak dilakukan

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

17. UKM Promkes

Input

- SK Kepala Puskesmas tentang pelaksanaan kegiatan tidak ada

- Pemegang program belum bersertifikat pelatihan

- Persyaratan kompetensi tidak sesuai

Proses

- Kerangka acuan kegiatan promkes kurang

Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM Promkes :

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

18. UKM Kesling

Input

- Kualifikasi SDN tidak sesuai

- Tenaga kesehatan belum terlatih / bersertifikat

Proses

- Bukti pengusulan SDM untuk mengikuti pelatihan belum

ada Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM Kesling :

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

19. UKM KIA/KB

Input

- SK UKM Belum ada

- Buku manajemen balita sakit balita sehat tidak ada

- SOP konseling posyandu balita tidak ada

Proses

- Tingkat kepatuhan terhadap SOP tentang posyandu

balita Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM KIA/KB :

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

20. UKM Gizi

Input
 - Buku Pedoman pelayanan gizi puskesmas tidak ada

- Permenkes RI nomor 26 tahun 2016 tentang kompetensi tenaga gizi

tidak ada

- Buku standar tentang antropremeti tidak ada

Proses

- Peta desa rawat gizi tidak ada

Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM GIZI :

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

21. UKM Indera

Input

- Indikator mutu UKM belum dibuat

Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM Indera :

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

22. UKM Kesehatan

Jiwa Input

- Tenaga kesehatan belum terlatih / bersertifikat

Proses

- Tingkat kepatuhan terhadap SOP tentang pelaksanaan kunjungan

rumah Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM Jiwa :

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

23. UKM Kesehatan

Olahraga Input

- Buku pedoman kesehatan olahraga belum ada

Proses

- Rencana pelaksanaan konseling tidak dilakukan

Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM Olahraga :

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

24. UKM Posyandu

Lansia Input

- Lansia KIT tidak ada

Proses
 - Tingkat kepatuhan terhadap SOP tentang posyandu

lansia Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM Posyandu Lansia :

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

25. UKM UK
Input
- Tenaga kesehatan belum terlatih
Proses
- Rencana pelaksanaan konseling tidak
dilakukan Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM UK :
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

26. UKM CHN

Input
- PHN Kit Tidak Ada
- SK Kepala Puskesmas tentang pelaksanaan kegiatan tidak ada
- Tenaga kesehatan belum terlatih
Proses
- Tingkat kepatuhan terhadap SOP tentang kunjungan rumah
keluarga rawan

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

27. UKM UKS

Input
- Buku Pedoman UKS tidak ada
- Tenaga kesehatan belum terlatih

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

28. UKM UKGS

Proses
- Rencana pelatihan konseling tidak dilakukan

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

29. UKM P2P

Proses
- Penyuluhan ABATE di sekolah belum dilakukan

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

2.4. PEMAPARAN HASIL SURVEY KEPUASAN PELANGGAN OLEH KOORDINATOR
SUR VEY : IKA WAHYUNI, S.ST

WAKTU : 11.00 – 11.45.

1. HASIL SURVEY KEPUASAN KANCING.

Gambaran Responden

Jumlah responden sejak Bulan April s/d September 2016 sebanyak 30325

orang. Responden adalah seluruh pasien rawat jalan di Puskesmas Sugihwaras

dan pasien rawat inap yang diijinkan pulang oleh dokter hari itu.

Hasil Pengumpulan Data

Dari Bulan April s/d September 2016. Data yang masuk dari seluruh unit

pelayanan sebanyak 30325 orang. Dari 30325 orang yang menyatakan puas

sebanyak 30325 orang dan 668 orang menyatakan tidak puas

Kesimpulan

Dari analis data yang masuk dapat disimpulkan sebagai berikut :

1. Dalam bentuk angka :

a. 30325 orang puas terhadap pelayanan diseluruh unit pelayanan

Puskesmas Sugihwaras

b. 668 orang tidak puas terhadap pelayanan diseluruh unit pelayanan

Puskesmas Sugihwaras

2. Dalam bentuk persen :

a. 97,8% responden menyatakan puas terhadap pelayanan diseluruh unit

pelayanan Puskesmas Sugihwaras.

b. 2,2 % responden menyatakan tidak puas terhadap pelayanan diseluruh

unit pelayanan Puskesmas Sugihwaras.

3. Dari 668 orang ( 2,2 % ) yang menyatakan tidak puas terhadap pelayanan,ada

di Unit :
 a. Poli Indera

b. Poli Gilut

c. Unit Sanitasi

d. Tata Usaha

2. ANALISA SURVEY IKM DI MASING-MASING UNIT/POLI PELAYANAN

SEBAGAI BERIKUT :
Ketidak puasan pelanggan tentang pelayanan di masing masing unit:
1. PENDAFTARAN
a. Kejelasan Prosedur Pelayanan ( U2.a )
b.Ketepatan waktu pelayanan dengan jadwal yang ditetapkan ( U3.b )
c.Kepastian / keberadaan petugas ( U6.a )
2. UNIT OBAT
a.Tanggung Jawab Dalam Memberi Pelayanan ( U7.a )
b.Ketepatan waktu pelayanan dengan jadwal yang ditetapkan ( U3.b )
3. POLI INDERA
a.Kepastian Waktu Pelayanan ( U3.a )
b.Kedisiplinan Petugas Dalam Pelayanan ( U6.b )

4. POLI GIGI

-
5. POLI UMUM
a.Kepastian Waktu Pelayanan ( U3.a )

b.Kepastian / keberadaan petugas ( U6.a )

c.Ketepatan waktu pelayanan dengan jadwal yang ditetapkan ( U3.b )

6. POLI IMUNISASI
- Tidak ada keluhan
7. POLI GIZI
-Tidak ada keluhan
8. POLI SURVAILANS
a.Kepastian Waktu Pelayanan ( U3.a )

b.Kepastian / keberadaan petugas ( U6.a )

c. Tanggung Jawab Petugas Dalam Memberi Pelayanan ( U7.a )

9. UNIT RAWAT INAP a.Kejelasan
Persyaratan ( U1.a )

b.Kesesuaian Janji Pelayanan Dengan Pelaksanaan Pelayanan ( U8.a )

 c.Kesesuaian Hasil Pelayanan Dengan Ketentuan Yang Sudah
Ditetapkan ( U5.a )
10. UNIT LABORATORIUM a.Kepastian
Waktu Pelayanan ( U3.a )
b.Kejelasan Tarif Pelayanan ( U4.a )
11. UGD
a. Kepastian / keberadaan petugas ( U6.a )
b.Kemampuan Petuagas Dalam Memberi Pelayanan ( U6.c )
c.Tanggung Jawab Petugas Dalam Memberi Pelayanan ( U7.a )
12. POLI KIA
-Tidak ada keluhan
13. POLI KBIA
-Tidak ada keluhan

KESIMPULAN ANALISA SURVEY IKM

Ada 3 Point tertinggi tentang ketidak puasan pelanggan dari hasil analisa
IKM dari masing-masing poli/unit pelayanan,adalah sebagai-berikut :
1. Kepastian waktu pelayanan ( U3.a )
2. Kepastian / Keberadaan Pelayanan ( U6.a )
3. Tanggung Jawab Petugas Dalam Memberikan Pelayanan ( U7.a )
2.5. PEMAPARAN HASIL PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU LAYANAN
KLINIS DI AREA PRIORITAS DAN MASING – MASING UNIT OLEH KETUA
PMKP : DR.RIZKA.
Waktu : Jam 11.45 – Jam 12.45.
Laporan Hasil Pencapaian Indikator Mutu layanan Klinis di area prioritas dan Tiap
Unit : Terlampir.
Kesimpulan : Ada unit yang masih rendah hasil pencapaian Indikator Mutu layanan

Nama Indikator Mutu :kunjungan ulang pasien dengan diagnosa periodontitis

apicalis.

Target :50%
Pencapaian :21%.
Hasil Pencapaian Indikator Mutu layanan Klinis Di Area prioritas dan Unit lain:
4 Area prioritas : Laboratorium, Unit Obat ,UGD , Loket pendaftaran :
No Nama Unit Nama Indikator Mutu Target Pencapaian
1 Laboratorium Input :
-Pelayanan Laboratorium 100% 100%
dilakukan oleh tenaga teknis ahli
tekhnologi laboratorium medic (
ATLM )
Proses :
-Keberhasilan dalam pengambilan 100% 89,51 %
 sampel darah vena
Out put :
Hasil Pemeriksaan laboratorium 100% 100 %
disampaikan dalam waktu < 120
menit
Out Come :
-Kepuasan pelanggan 100% 96,49 %

2 Obat Input :
-Ketersediaan Formularium 100% 100%
Proses :
Waktu tunggu pelayanan obat non 100% 95.78%
racikan < 5 mnt
Out Put :
Tidak ada kejadian kesalahan 100% 100%
pemberian obat
Out Come :
Kepuasan Pasien 100% 99,25%
3 UGD Input :
Pemberi pelayanan kegawat 100% 78,9%
daruratan yang bersertifikat (
ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/BCLS)
Proses :
Jam buka pelayanan gawat darurat 100% 100%
24 jam
Out Put :
Ketepatan pelaksanaan trease 90% 83,33%
Out Come :
Kepuasan Pasien 90% 96,87%
4 Pendaftaran Input :
Kesesuaian jam buka pelayanan 100% 100%
07.30 WIB – 12.00 WIB
Proses :
Penyediaan waktu, dokumen 80% 98,23%
rekam medis rawat jalan < 7 mnt
Out Put :
Kejelasan penyampaian informasi 100% 100%
Hak dan Kewajiban Pasien
Out Come :
Kepuasan Pasien 100% 98,64%
UNIT
LAINNYA
5. Poli Umum Penatalaksanaan ISPA sesuai 80% 61,5%
prosedur (tidak menggunakan
Antibiotik )
6. Poli Gigi Kunjungan ulang pasien dengan 50% 21%
diagnose pridodeontis apicalis
7. Poli Imunisasi Terlayaninya imunisasi TT pada 85% 61,53%
ibu hamil yang belum TS
8. Unit Kaber Ibu hamil dengan skor 10 atau 100% 66%
lebih harus partus di Puskesmas
PONED
9. Poli KB Peningkatan kunjungan ulang KB 100% 69,9%
IUD di Puskesmas Sugihwaras
10. Poli KIA Kunjungan ibu hamil K1 terlayani 100% 97,43%
10 T
11. Unit Sanitasi ODF 100% 78%
12. Unit Kasir Meminimalisir resiko terjadinya 100% 100%
 kesalahan-kesalahan
pengembalian uang kepada
pelanggan
13. Poli Indera Pasien dengan kelainan refraksi 100% 88%
mau menggunakan kaca mata
koreksi

KESIMPULAN AUDIT MEDIS PERIODE SEPTEMBER 2016

1. Dr. Nenny di unit Poli Umum

1. Proses
a. Penulisan rekam medik belum sesuai SOP
2. Out come
Tidak ada temuan

3. Dokumen Rekam medik tentang Hipertensi 1

a. Penulisan rekam medik belum lengkap sesuai SOP
b. Pemberian therapi dan tindakan belum sesuai
SOP Dokumen rekam medik tentang hipertensi 2

a. Penulisan rekam medik belum lengkap sesuai

SOP Dokumen rekam medik tentang gastritis 1

a. Penulisan rekam medik belum lengkap sesuai

SOP Dokumen rekam medik tentang gastritis 2

a. Penulisan rekam medik belum lengkap sesuai SOP

2. Drg. Nike di unit pelayanan gigi dan mulut
1. Proses
a. Penulisan rekam medik belum sesuai SOP
2. Out come
Tidak ada temuan

3. Dokumen rekam medik tentang periodonttitis apikalis

a. Penulisan rekam medik belum lengkap sesuai
SOP Dokumen rekam medik tentang persistensi

a. Penulisan rekam medik belum lengkap sesuai SOP

3. dr. rizka di unit rawat inap dan ugd

1.proses

a. penulisan rekam medik tidak bisa dibaca oleh sejawat lain

2. out come

Tidak ada temuan

3. Dokumen rekam medik tentang hipertensi dan DM

a. Penulisan rekam medik tidak bisa dibaca sejawat
lain Dokumen rekam medik tentang CHF

b. Penulisan rekam medik tidak dapat dibaca oleh sejawat lain

2.6. IDENTIFIKASI / EVALUASI MANAJEMEN RESIKO DI PUSKESMAS
SUGIHWARAS OLEH TIM MANAJEMEN RESIKO : M. KUSNAN, S.Kep.Ns

Waktu : Jam 13.30 – Jam 14.00.

Laporan Hasil Identifikasi / Evaluasi Manajemen Resiko : Terlampir.

Kesimpulan : Identifikasi resiko dan analisa dengan FMEA telah dilakukan, dan telah
dibuat rencana tindak lanjut dan tindak lanjutnya dalam upaya meminimalkan resiko
yang dapat terjadi dimasing-masing unit di Puskesmas Sugihwaras.

Angka Kejadian : KTD, KTC, KPC, KNC mulai bulan Juni s/d September 2016
adalah sebagai berikut :

Rencana
Jenis
No. Tanggal Kejadian Lokasi Masalah Analisa Tindak
Lanjut
1. 01-06- KTD UGD Pasien jatuh Tempat tidur Memasang
2016 dari tempat tidak ada pengaman di
tidur pengaman bed pasien
2. 15-08- KTD UGD Plafon teras Penyebab 1. Plafon
2016 tiba-tiba terjadinya telah
runtuh runtuhnya diperbaiki
diperkirakan plafon terasa tgl.11-10-
pada malam puskesmas 2016
hari tidak
diketahui
secara pasti
3. 11-08- KNC Poli Umum Salah Pasien yang Mengecek
2016 pemanggilan dipangil tidak ulang
nama pasien sesuai identitas
identitas pasien dan
dalam rekam menanyakan
medis (nama ulang
hampir sama) identitas
dengan rekam
medis
4. 13-09- KNC Laboratorium Tabung Petugas Petugas lebih
2016 sampel tiba- kurang hati- hati-hati
tiba jatuh dan hati dalam menempatkan
pecah menempatkan tabung
tabung sampel
5. 15-09- KTD Ruang Kursi platik Pegawai Segera
2016 Pertemuan untuk duduk gemuk mengganti
tiba-tiba sehingga kursi baru
lentur/patah kursi plastik (15-09-2016 )
sudah agar
rapuh
sehingga
tidak mampu
menopang
berat badan
 2.7. PEMAPARAN HASIL IDENTIFIKASI KOMPLAIN .

OLEH : IKA WAHYUNI S.S.T.

Waktu : 14.00 – 14.30.

Hasil rekapitulasi komplain/keluhan pelaggan ,penanganan dan tindak

lanjut terlampirPemaparan hasil komplain disampaikan oleh ketua Tim
Survey dan penanganan Keluhan pelanggan : Ika Wahyuni.SST.

Penanganan umpan balik dan keluhan pelanggan /komplain di Puskesmas

Sugihwaras Melalui berbagai cara ,yaitu melalui survey kepuasan ,keluhan
pelanggan melalui SMS,telepon maupun kotak saran dan Call Center.

2.8. TINDAKAN KOREKSI DAN PREVENTIF

1. TindakanKoreksi : Langkah-
langkahperbaikantelahdilakukanterhadaplaporanhasiltimSurvey ,timaudit
internal , timkomplaindantimmanajemenresikoantara lain
dikegiatanAdministrasi , UKMdanPelayananKlinis.
2. TindakanPreventif :

Tindaklanjuthasilkoreksitelahdilakukanperbaikandanpenangananresikosertapeningk

atanmutulayananklinisdibeberapapoli / unitantara lain di PendaftarandanRekamMedik ,

PoliUmum, Poli KIA-KB,Poli Indera,KlinikGizi , Poli

GiLut,LaboratoriumdanKamarObat , dan di lingkunganPuskesmasSugihwaras.

2.9. TINJAUAN TINDAK LANJUT SEBELUMNYA--

Tidak ada.

2.10. RENCANA PERBAIKAN SISTEM MANAJEMEN MUTU

TahapanPuskesmasSugihwarasmenujusertifikasiAkreditasimakaperbaikansistemmanaje

menmutuditerapkansecaraberkelanjutan .

Hasil audit internal , survey termasukkotak saran ,

smsdanteleponselaluditindaklanjutidandiumpanbalikkepadalintas program ,
lintassektor , maupunmasyarakatuntukmendapatkanmasukan yang
sesuaidengankondisi di wilayahkerjaPuskesmasSugihwaras.
RencanaperbaikansistemmanajemenmutuuntukpersiapanakreditasiPuskesmasadalahseba

gaiberikut :

a. Pemahamantentangkonsepakteditasipadasemuajajaransecaraintergratif.
b. Dokumenpengelolaandanpengendaliannya.
c. Materitelusur.
 d. ImplementasiberkelanjutanpadasemuaPokjasesuaikonsep yang

telahdipahamibersamasehinggasistemmanajemenmutusesuaikonsepakreditasidapat

dijalankan.

e. Evaluasi setiap Indikator Mutu baik Admen,UKM,UKP perlu dilakukan setiap

3 bulan sekali,Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen harus
dilaksanakan sesuai agenda setiap 6 bulan sekali atau sesuai kebutuhan.

2.11. KESIMPULAN / KEBIJAKAN DARI KEPALA PUSKESMAS.

1. Seluruh staf wajib memberikan pelayanan ke masyarakat dengan senyum,
salam dan sapa ( 3 S )
2. Rekam medis perlu dijaga kerahasiaan, keamanan dan penyimpanannya
sehingga alur pendistribusian dari unit pendaftaran ke unit pelayanan dan
kembali lagi ke unit pendaftaran aman dan terkendali
3. Selalu memberikan informasi ke pasien tentang Hak Dan Kewajiban Pasien,
jenis-jenis pelayanan yang bisa dilakukan di puskesmas sugihwaras.
4. Semua unit pelayanan perlu menjaga kebersihan, keamanan dan
kenyamanan pasien.
5. Indikator Mutu Admen, UKM dan UKP untuk perlu senantiasa dilakukan evaluasi
6. Dalam memberikan pelayanan semua unit perlu memperhatikan
SOP,KAK ,Pedoman yang berlaku di tiap Unit
7. Keamanan obat dan bahan habis pakai perlu di perhatikan, jangan sampai ada yang
ED
8. Komunikasi internal unit antara Pimpinan dengan PJ Admen ,PJ UKP ,PJ
UKM dan komunikasi PJ dengan pelaksana untuk perlu senantiasa di lakukan
dengan teratur dan terjadwal.
9. Pendokumentasian pada setiap kegiatan perlu di tingkatkan
10. Survey kepuasan pelanggan perlu di tingkatkan kualitasnya
 BAB III
PENUTUP

Melalui pertemuan tinjauan manajemen berbagai permasalahan yang terkait

dengan mutu dan kinerja ,serta operasional sistim manajemen mutu dan system
pelayanan dalam memberikan pelayanan dan produk kepada pelanggan / pengguna
dibahas dan ditindaklanjuti dalam upaya-upaya untuk melakukan perbaikan

Keberhasilan pertemuan tinjauan manajemen ini tergantung pada komitmen

untuk melakukan perubahan – perubahan dan perbaikan sesuai dengan apa yang
direkomendasikan dan kesepakatan yang dihasilkan dalam pertemuan.
DOKUMENTASI KEGIATAN RAPAT TINJAUAN MANAGEMEN I
PEMBUKAAN RAPAT TINJAUAN MANAGEMEN
PEMAPARAN HASIL AUDIT INTERNAL I Oleh : Dr. NENY NURLAILY
PEMAPARAN HASIL SURVEY HASIL KEPUASAN PELANGGAN
Oleh : IKA WAHYUNI S.S.T
PEMAPARAN HASIL PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU DI AREA
PRIORITAS DAN MASING-MASING UNIT
OLEH KETUA PMKP : Dr. Ryska .
 PEMAPARAN HASIL IDENTIFIKASI RESIKO
OLEH KETUA TIM MANAJEMEN RESIKO : M.KUSNAN.S.Kep.Ns
PESERTA RAPAT TINJAUAN MANAGEMEN