Hanya untuk

keperluan internal Revisi ke- 18

2 November 2021

PROTOKOL
COVID-19

Protokol ini berisi standar minimal

Yang tercantum di dalam protokol ini merupakan standar minimal yang
perlu dijalankan untuk memastikan keselamatan pasien dan staf.

Perubahan terhadap protokol ini dapat dilakukan untuk menyesuaikan

dengan keadaan setiap unit tanpa menurunkan standar.
 Daftar Isi

Deteksi dini pengunjung RS

Pemeriksaan pasien & pengunjung
Daftar tindakan ODC

Pencegahan infeksi di RS
Zonasi Rumah Sakit
Telusur Kontak / Contact Tracing
COVID-19 Flow
Kriteria Staf Kembali Bekerja

Referensi

V18
PAN-SHG-AMA-004 2
 DETEKSI DINI
PENGUNJUNG RS

V18
PAN-SHG-AMA-004 3
 Pemeriksaan Pasien & Pendamping
Kategori Jenis Pemeriksaan

Penyintas COVID
1. PeduliLindungi / Health Declaration Form
maks 3 bulan setelah
2. Suhu tubuh
dinyatakan sembuh

1. PeduliLindungi / Health Declaration Form

Pasien OPD Dewasa 2. Suhu tubuh
3. Antigen (khusus Dental dan OPD lain dengan AGP)
Pasien OPD 1. Suhu tubuh
Anak < 12th 2. Antigen (khusus Dental dan OPD lain dengan AGP)
1. PeduliLindungi / Health Declaration Form
Pendamping OPD
2. Suhu tubuh

1. PeduliLindungi / Health Declaration Form

2. PCR / ID Now di awal
Pasien IPD Dewasa
3. Foto Xray Toraks
4. Antigen elecsys diulang 7 hari

1. MIS-C Form
Pasien IPD
2. PCR / ID Now nasal di awal
Anak < 12 th
Orang tua sebagai pendamping harus memenuhi syarat Pendamping IPD

1. PeduliLindungi / Health Declaration Form

2. Suhu tubuh
Pendamping IPD
3. PCR / ID Now di awal
4. Antigen elecsys diulang 7 hari

1. PeduliLindungi / Health Declaration Form

Pasien One Day Care
2. PCR / ID Now di awal
Dewasa
3. Antigen elecsys diulang 7 hari

1. MIS-C Form
Pasien One Day Care
2. PCR / ID Now nasal di awal
Anak < 12 th
3. Antigen nasal diulang 7 hari

1. PeduliLindungi / Health Declaration Form

Pendamping One Day
2. PCR / ID Now di awal
Care
3. Antigen elecsys diulang 7 hari
Catatan
• Usia anak <12 th ditentukan sesuai batasan usia vaksin yang saat ini berlaku.
• PCR berlaku 3 hari untuk rencana tindakan dengan GA.
• PCR negatif dari luar RS berlaku maks 1 hari sejak tanggal swab, antigen negatif dari luar RS tidak berlaku
• Untuk pasien BPJS, PCR / ID Now dapat digantikan dengan antigen elecsys
V18
PAN-SHG-AMA-004 4
 Daftar tindakan ODC

No Jenis Tindakan
1 Hemodialisis
2 Kemoterapi
3 Tranfusi
4 CDL removal
5 DJ stent removal
6 Stent removal
7 Tunnel removal
8 AV fistula
9 Cimino shunt
10 Debridemen luka
11 Ekstirpasi lipoma
12 ESWL
13 Facet Block + inj S1 Joint
14 Inj S1 Joint
15 Kateterisasi jantung
16 Pasang CVC
17 Pasang Tunnel
18 PLDD S1 Joint
19 RE-AV fistula
20 Sirkumsisi
21 Sistoskopi
22 SNRB L4-5 S1 Joint Block
23 Tunneling
24 Vasektomi Bilateral
25 Vena Sectie

V18
PAN-SHG-AMA-004 5
 PENCEGAHAN
INFEKSI DI RS

V18
PAN-SHG-AMA-004 6
 Daftar Area Geografis Risiko COVID

No Hospital Unit Regio Kota/Kabupaten Area Risiko No Hospital Unit Regio Kota/Kabupaten Area Risiko
1 ASRI 1 Jakarta Selatan Risiko Rendah 21 BIMCND 3 Badung Risiko Rendah
2 MRCCC 1 Jakarta Selatan Risiko Rendah 22 BIMCKT 3 Kuta Risiko Rendah
3 SHCN 1 Depok Risiko Rendah 23 SHDP 3 Denpasar Risiko Rendah
4 SHKJ 1 Jakarta Barat Risiko Rendah 24 SHMT 3 Mataram Risiko Rendah
5 SHMA 1 Jakarta Selatan Risiko Rendah 25 SHJR 3 Jember Risiko Rendah
6 SHTB 1 Jakarta Selatan Risiko Rendah 26 SHKP 3 Kupang Risiko Rendah
7 RSUS LV 1 Tangerang Risiko Rendah 27 SHLB 3 Manggarai Barat Risiko Rendah
8 SHKD 1 Tangerang Risiko Rendah 28 SHAB 3 Ambon Risiko Rendah
9 SHLV 1 Tangerang Risiko Rendah 29 SHBN 4 Bau-Bau Risiko Rendah
10 RSUSW 2 Magelang Risiko Rendah 30 SHMK 4 Makassar Risiko Rendah
11 SHBG 2 Bogor Risiko Rendah 31 SHPR 4 Kal-Teng Risiko Rendah
12 SHBS 2 Bekasi Risiko Rendah 32 SHBP 4 Balikpapan Risiko Rendah
13 SHCB 2 Cirebon Risiko Rendah 33 SHMN 4 Manado Risiko Rendah
14 SHLC 2 Bekasi Risiko Rendah 34 SHPD 4 Manado Risiko Rendah
15 SHYG 2 Yogyakarta Risiko Rendah 35 SHBJ 4 Banjarmasin Risiko Rendah
16 SHBT 2 Bekasi Risiko Rendah 36 SHMD 5 Medan Risiko Rendah
17 SHSR 2 Semarang Risiko Rendah 37 SHPL 5 Palembang Risiko Rendah
18 SHST 2 Bekasi Risiko Rendah 38 SHJB 5 Jambi Risiko Rendah
19 SHPW 2 Purwakarta Risiko Rendah 39 SHLL 5 Lubuklinggau Risiko Rendah
20 SHSB 3 Surabaya Risiko Rendah 40 SHBB 5 Bangka Risiko Rendah

Sumber data: https://covid19.go.id/peta-risiko (Diupdate per tanggal 2 November 2021)

V18
7
PAN-SHG-AMA-004
 Zonasi Rumah Sakit

ZONA KUNING NON KLINIS

Area di mana kontak langsung dengan pasien jarang terjadi
Area Pelayanan APD
ü Vaksinasi COVID • Surgical Mask
ü Farmasi tanpa kontak
(registrasi,skrining,
langsung dengan pasien
vaksinasi, observasi) Bila diperlukan silahkan menggunakan:
• Masker kain (untuk fit yang lebih baik)
Area Lain • Faceshield / Goggles
ü Manajemen RS ü Registrasi
ü Rekam medis ü Kasir
ü Mechanical, Electrical, ü Lobi
Plumbing ü Area Eksternal Gedung RS

Skrining Rutin Seluruh Staf

Antigen Elecsys
• Per 14 hari untuk unit dalam daftar area geografis risiko sedang & rendah
• Per 10 hari untuk unit dalam daftar area geografis risiko tinggi

ZONA KUNING KLINIS

Area pelayanan di mana kontak langsung dengan pasien sering terjadi
Area Pelayanan Klinis Non COVID APD
ü ED ü Rehabilitasi Medik
ü OPD ü Endoskopi
ü IPD ü Kemoterapi
ü ICU, HCU ü Radiologi • Surgical Mask
ü OT ü ESWL • Face shield / Goggles
ü HD ü Drive thru (non SRT)
SRT non klinisi Untuk tindakan berisiko paparan aerosol /
ü LDS ü
ü Cath Lab ü Vaksinasi COVID (mini-ICU) cairan tubuh pasien:
• Single Gloves
Area Pelayanan Non Klinis • Surgical gown and/or Apron
ü Farmasi dengan
ü Laboratorium
kontak pasien
Skrining Rutin Spesialis, RMO, dan Seluruh Staf
Antigen Elecsys
• Per 14 hari untuk unit dalam daftar area geografis risiko sedang & rendah
• Per 10 hari untuk unit dalam daftar area geografis risiko tinggi

Riwayat Infeksi COVID 3 bulan terakhir: Tidak perlu pemeriksaan rutin (kecuali bergejala / masuk dalam kontak erat)

V18
PAN-SHG-AMA-004 8
 Zonasi Rumah Sakit

ZONA MERAH
Area perawatan pasien COVID-19 dan penanganan spesimen COVID-19

Area Pelayanan Pasien dan Spesimen COVID-19 APD

ü ED eksternal ü Mortuari COVID

ü Area perawatan COVID: ü Area penanganan
• IPD spesimen COVID
• ICU • Pengambilan swab
atau
• HCU • Area penonaktifan
• OT • Klinisi di SRT
• HD • Drive thru dengan
• LDS pengambilan swab

Skrining Rutin Spesialis, RMO, dan Seluruh Staf

Staf yang belum vaksin tidak bekerja di zona merah (kecuali memiliki riwayat infeksi COVID 3 bulan terakhir)

PCR
• Per 10 hari untuk unit dalam daftar area geografis risiko tinggi, sedang, dan rendah

Riwayat Infeksi COVID 3 bulan terakhir: Tidak perlu pemeriksaan rutin (kecuali bergejala / masuk dalam kontak erat)

Staf zona kuning yang bertugas di zona merah

PCR 1x Bertugas di zona merah: PCR 1x Kembali ke zona kuning

2 hari sebelum bertugas skrining rutin sesuai setelah selesai bertugas skrining rutin sesuai
di zona merah protokol zonasi di zona merah protokol zonasi

Keterangan APD level 3

• Single N95 Mask / KN95
• Face shield / Goggles
• Single gloves (saat kontak dengan pasien)
• Surgical gown with head cover / Coverall gown without head cover
• Apron (khusus Aerosol Generating Procedure / tindakan
berisiko paparan cairan tubuh pasien)

V18
PAN-SHG-AMA-004 9
 Telusur Kontak / Contact Tracing

Identifikasi pasien COVID-19

PIC COVID-19 mengeskalasi kejadian ditemukannya pasien COVID-19 yang tidak
terduga ke direktur, CEO regional, dan head office (melalui AMA Regional
masing-masing: dr. Karina Arifiani / dr. Novalia Sutjiady / dr. Margaret)

Identifikasi kontak erat

Pasien / Staf
Staf yang diidentifikasi dalam contact tracing
dengan COVID-19
Bergejala 2 hari sebelum hingga 14 hari setelah
(Simtomatik) pasien menunjukkan gejala
Tidak bergejala 2 hari sebelum hingga 14 hari setelah
(Asimtomatik) tanggal pengambilan swab pasien

Pendataan dan pelaporan kontak erat

1. PIC COVID unit melaporkan kontak erat dikirimkan dalam waktu <48 jam
(sebelum pk 18.00 WIB) ke PIC COVID-19 melalui google form, Laporan
rutin diberikan kepada direktur, CEO regional
2. Melakukan pengisian google form 1 & 2 sebagai bentuk pelaporan harian
3. Kontak yang menjadi kasus konfirmasi (hasil PCR lanjutan positif) perlu
dilaporkan ke Dinas Kesehatan setempat

Pemantauan dan karantina

1. Kontak erat:
a) Adalah yang tidak bergejala
b) Swab-Ag hari pertama
c) Bila negative, Isolasi mandiri
d) PCR 1x hari ke 5
e) Bila negatif, dapat work with
monitoring pada hari ke 8
2. Kasus suspek
a) Adalah yang bergejala
b) PCR 2x (jeda min 1x24jam)
c) Isolasi sampai 10 hari dari
gejala onset dan 3 hari
bebas gejala

Rumah Singgah
1. Diperuntukkan bagi staf tidak bergejala di regional 1
2. PIC unit menanyakan ketersediaan kapasitas Rumah Singgah kepada Ibu
Herlina melalui email di herlina.tjia@siloamhospitals.com
3. Pengantaran staf ke Rumah Singgah dilakukan oleh pihak unit

Staf yang membutuhkan terapi oksigen wajib dilaporkan ke Head Office

melalui dr. Jane (jane.lorens@siloamhospitals.com) dan dr. Bayu Adiputra
(bayu.adiputra@siloamhospitals.com)

V18
PAN-SHG-AMA-004 10
 COVID-19 Flow

Alur Identfikasi Kontak Erat Adopted from: CDC; SE HK02.02/II/1918/2021

Pertimbangkan untuk swab masal seluruh staff RS bila terdapat staff positif yang tersebar di ≥ 5/6 area kerja/departemen dalam 1 RS

Alur Pelaporan Staff di Siloam Hospital Head Office

V18
PAN-SHG-AMA-004 11
 Kriteria Staf Kembali Bekerja

Klasifikasi Gejala :

Catatan:
1. Terlepas dari derajat gejala, PCR sebagai syarat kembali bekerja dilakukan terhadap :
• Nakes yang bekerja di OT / cathlab / ICU / endoscopy / LDS
• Nakes dengan kondisi immunocompromised:
• Transplant recipient
• Konsumsi jangka panjang kortikosteroid /obat imunomodulator lain
• Kemoterapi kanker
• HIV / jumlah CD4 rendah,
• Defisiensi imun

2. Pertimbangkan Ct Value sebelum mengizinkan nakes dengan kondisi poin 1 untuk kembali bekerja :
• < 30 : lanjutkan isolasi mandiri, swab ulang dengan interval 7 hari, lihat Ct value
• 31-34 : lakukan konsultasi dengan spesialis paru untuk mendapatkan clinical judgement
• > 35 : boleh kembali bekerja

V18
PAN-SHG-AMA-004 12
 Referensi

1. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus Disease (COVID-19) Revisi ke-5.

Juli 2020. Kementerian Kesehatan RI.

2. List of aerosol generating procedures. World Federation of Societies of

Anaesthesiologists.
https://www.wfsahq.org/components/com_virtual_library/media/232beeb71573bafbf6
a2528bf327457e-18---List-of-Aerosol-Generating-Procedures--from-CDC-website-
.pdf

3. Infection control guidelines for aerosol-generating procedures. 28 Mei 2020.

Massachusetts General Hospital.
https://www.massgeneral.org/assets/MGH/pdf/news/coronavirus/list-of-aerosol-
generating-procedures.pdf

4. Criteria for Return to Work for Healthcare Personnel with SARS-CoV-2 Infection
(Interim Guidance). 17 Juli 2020. Centers for Disease Control and Prevention.
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/return-to-work.html

5. Criteria for releasing COVID-19 patients from isolation. 17 Juni 2020. World Health
Organization. https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/criteria-for-
releasing-covid-19-patients-from-isolation

6. Exposures and return to work for health care workers. British Columbia Centre for
Disease Control. http://www.bccdc.ca/health-professionals/clinical-resources/covid-19-
care/testing-and-case-management-for-healthcare-workers

7. Nicholas C Grassly, Marga Pons-Salort, Edward PK Parker, Peter J White et al. Role of
testing in COVID-19 control. 23 April 2020. Imperial College London.
https://www.imperial.ac.uk/mrc-global-infectious-disease-analysis/covid-19/report-16-
testing/

8. Black JRM, Bailey C, Przewrocka J, Dijkstra KK, Swanton C. COVID-19: the case for
health-care worker screening to prevent hospital transmission. 17 April 2020. Lancet.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32305073/

V18
PAN-SHG-AMA-004 13
 Referensi

9. Al-Muharraqi MA. Testing recommendation for COVID-19 (SARS-CoV-2) in patients

planned for surgery - continuing the service and ‘suppressing’ the pandemic. 2020.
British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32307131

10. Preoperative COVID testing: examples from around the US. 18 Mei 2020. Anesthesia
Patient Safety Foundation. https://www.apsf.org/novel-coronavirus-covid-19-resource-
center/preoperative-covid-testing-examples-from-around-the-u-s/

11. Paradiso, Angelo & De Summa, Simona & Silvestris, Nicola & Tommasi, et al. Rapid
serological tests have a role in asymptomatic health workers COVID-19 screening.
April 2020. https://www.researchgate.net/publication/340722584

12. Quattrone, F., Vabanesi, M., Borghini, A., De Vito, G., Emdin, M., & Passino, C. (2020).
The value of hospital personnel serological screening in an integrated COVID-19
infection prevention and control strategy. Infection Control & Hospital
Epidemiology, 1-2. 15 Mei 2020. Cambridge University Press.
https://www.cambridge.org/core/journals/infection-control-and-hospital-
epidemiology/article/value-of-hospital-personnel-serological-screening-in-an-
integrated-covid19-infection-prevention-and-control-
strategy/42FBEC481DCD4822467F1FE9D31FCA9E

13. Fast coronavirus tests: what they can and can’t do. 16 September 2020.
https://www.nature.com/articles/d41586-020-02661-2

14. Trends in COVID-19 Diagnostic Test Development. 11 Juni 2020.

https://bioprocessintl.com/analytical/diagnostics/trends-in-development-of-covid-19-
diagnostic-tests

15. Panduan Tata Laksana Pemeriksaan Tes Cepat Molekuler (TCM) dan Polymerase Chain
Reaction (PCR) SARS-CoV-2. Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Klinik dan
Kedokteran Laboratorium Indonesia.
https://www.pdspatklin.or.id/assets/files/pdspatklin_2020_04_30_19_20_35.pdf

16. Panduan Tata Laksana Pemeriksaan Rapid Test Antibodi SARS-CoV-2 Metode
Imunokromatografi. Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Klinik dan Kedokteran
Laboratorium Indonesia. https://www.pdspatklin.or.id/post/panduan-tata-laksana-px-
rapid-test-ab-sars-cov-2-metode-ict

V18
PAN-SHG-AMA-004 14
 Referensi

17. Panduan Tata Laksana Pemeriksaan Antigen Rapid Test SARS-CoV-2. Perhimpunan
Dokter Spesialis Patologi Klinik dan Kedokteran Laboratorium Indonesia.
https://www.pdspatklin.or.id/assets/files/pdspatklin_2020_08_12_23_45_41.pdf

18. Antigen-detection in the diagnosis of SARS-CoV-2 infection using rapid

immunoassays (Interim Guidance). 11 September 2020. World Health Organization.
https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1302653/retrieve

19. Interim Guidance for Rapid Antigen Testing for SARS-CoV-2. 4 September 2020.
Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-
ncov/lab/resources/antigen-tests-guidelines.html

20. Advice on the use of point-of-care immunodiagnostic tests for COVID-19. 8 April
2020. World Health Organization. https://www.who.int/news-
room/commentaries/detail/advice-on-the-use-of-point-of-care-immunodiagnostic-
tests-for-covid-19

V18
PAN-SHG-AMA-004 15
 TERIMA KASIH
kepada seluruh tim rumah sakit
yang telah berjuang melawan COVID-19.

“We are in this together -

and we will get through this, together.”
UN Secretary-General António Guterres

V18
PAN-SHG-AMA-004 16