TIM PENYELENGGARA KESEHATAN HAJI

EMBARKASI/DEBARKASI JAKARTA BEKASI

Jln. Kemakmuran No. 72 Telepon (021) 88960946 - 88960947 Fex. 88960948 - KOTA BEKASI

SURAT JALAN AMBULANS

Nomor : …………./Poliklinik/JKS/…………………

Dokter Poliklinik Embarkasi/Debarkasi Haji Bekasi, menerangkan bahwa :

Nama Pengemudi : …………………………………………………………………………………………………….
Nopol. Ambulans : …………………………………………………………………………………………………….
Nama Pendamping : …………………………………………………………………………………………………….

Pada hari ini ………………………………….., tanggal………….………………………2012, mengantarkan rujukan

Jamaah Haji Sakit ke RSUD Kota Bekasi / RS Haji Pondok Gede Jakarta, atas nama :
Jemaah Haji :
Umur / Jenis Kelamin : tahun - Pria / Wanita
Kloter/Asal Daerah :
Nomor Paspor/Porsi :
Asal Daerah :

Demikian surat jalan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi,……………………..........................

TIM PENYELENGGARA KESEHATAN HAJI

EMBARKASI/DEBARKASI JAKARTA-BEKASI

(…………………………………………………………….)
 TIM PENYELENGGARA KESEHATAN HAJI TIM PENYELENGGARA KESEHATAN HAJI
EMBARKASI/DEBARKASI JAKARTA BEKASI EMBARKASI/DEBARKASI JAKARTA BEKASI
Jln. Kemakmuran No. 72 Telep (021) 88960946 - 88960947 -KOTA BEKASI Jln. Kemakmuran No. 72 Telep (021) 88960946 - 88960947 -KOTA BEKASI

Yth. Bendahara Tim Penyelenggara Kesehatan Yth. Bendahara Tim Penyelenggara Kesehatan
Embarkasi Jakarta Bekasi Embarkasi Jakarta Bekasi
Mohon untuk diberikan biaya pengadaan bahan bakar Ambulans Mohon untuk diberikan biaya pengadaan bahan bakar Ambulans
Kloter/Daerah : Kloter/Daerah :
Tanggal : Tanggal :
No. Pol No. Pol
Sebesar Rp. Sebesar Rp.

untuk kepentiangan kegiatan Pengamatan pemantauan jamaah ke Bandara untuk kepentiangan kegiatan Pengamatan pemantauan jamaah ke Bandara

Mengetahui : Mengetahui :
Penanggung Jawab Pelaksana Penanggung Jawab Pelaksana
 TIM PENYELENGGARA KESEHATAN HAJI
EMBARKASI/DEBARKASI JAKARTA BEKASI
Jln. Kemakmuran No. 72 Telep (021) 88960946 - 88960947 -KOTA BEKASI

Yth. Bendahara Tim Penyelenggara Kesehatan

Embarkasi Jakarta Bekasi
Mohon untuk unuk diberikan biaya pengadaan BBM Ambulans
No. Pol
Sebesar Rp.

untuk kepentiangan kegiatan rujukan ke Rumah Sakit Rujukan

pada tanggal ………….September 2012

Bekasi, ……….....……2012
Mengetahui Penerima,
Kood. Poliklinik