CEKLIST PERSIAPAN RSSIB

No Pertanyaan Dokumen yg disiapkan Unit Terkait Ceklis PIC

Apakah ada Pokja Sayang Ibu Bayi/perinatal
Resiko Tinggi SK
Laporan Kegiatan
1 jadwal kegiatan
Apakah ada kebijakan direktur yang mendukung
2 program RSSIB SK Kebijakan
Apakah ada kebijakan direktur ttg Pelayanan SK Kebijakan pelayanan ANC,
Kesehatan Ibu dan bayi di RS Ponek, Persalinan Aman, Perawatan
Nifas, Ragab, BBL, PPI, Pengaturan
jadwal dokter perawat bidan selama
24 jam, pelayanan penunjang lan
radilogi, KB, imunisasi,
AMP,Pelatihan petugas,
3 pemanfaatan buku Kia
Aakah ada kebijakan direktur yang berhubungan SK 10 langkah keberhasilan
4 dengan 10 langkah menyusui menyusui
Manajemen
Apakah ada upaya yang telah dilaksanakn RS Media informasi : Brosur,
dalam rangka menginformasikan tentang Leaflet,Majalah, Video
5 kesehatan ibu dan bayi
Apakah ada pencatatan pelaporan pelayanan
Kesehatan ibu dan BBL Formulir pencatatan
6 bukti pelaporan ke dinkes
Apakah ada pertemuan berkala dengan internal Surat tugas pengiriman petugas
dan ekstenal mengenai pelaksanaan kegiatan untuk koord dg DINKEs
7 Laporan Kegiatan
Apakah ada kegiatan surveilans untyk
pemantauan dan evaluasi AMP SK Tim AMP
Formulir RMP dan RMM
8 data Laporan AMP
Apakah ada tim AMP SK Tim AMP
Pedoman Pengorganisasian Timm
9 Laporan Pertemuan dan Dokumen
Apakah ada protap dg PONEK Protap ttg perdarahan
Protap ttg Preeklampsi/eklampsi VK
10 Protap ttg infeksi
11 Apakah ada protap ttg ANC Protap ANC Poli
Apakah ada protap persalinan aman Protap persalinan aman VK
Panduan Rawat Gabung Ragab
Protap IMD
Vk-OK
12 Protap persalinan sungsang
apakah ada protap perawatan nifas protap nifas normal VK
protap perawatan luka episiotomy
13 protap perawatan luka op SC
Ragab
14 Apakah ada protap Ragab Panduan Rawat Gabung
15 Apakah ada protap ttg hygiene perineum Protap tahapan hygiene perineum
Apakah ada protap ttg tindakan medis operasi Protap SC
16 Protap IMD pd pasien SC
Apakah ada protap ttg pelayanan kebutuhan Pedoman/Panduan Pelayanan
OK
17 darah Transfusi darah
Formulir ceklis permintaan darah,
caian dan obat
Apakah ada protap ttg kebutuhan penunjang lab, Panduan/pedoman pelayanan lab
18 radilogi dan radiologi UGD
19 Apakah ada protap pengaturan jadwal jaga Protap pengaturan jadwal jaga OK-VK
20 Apakah ada protap ttg KB Protap ttg konseling KB , Kespro Poli
Apakah ada pelatihan petugas untuk
21 melaksanakan protap RS Laporan kegiatan pelatihan Manajemen

Apakah ada pemberian informed consent ttg

22 prosedur penanganan pasien dan keluarganya formulir Ijin Operasi
OK
Apakah pelayanan transfusi dan operasi bisa d
lakukan setiap saat SPO pelayanan transfusi
23 SPO pelayanan SC
apakah ada prosedur rujukan pasien kebidanan
24 secara timbal balik Formulir Rujuk balik
25 Apakah ada protap ttg PPI SPO PPI PPI
Apakah ada kegiatan surveilans ttg kasus AMP SK Tim AMP

26 Manajemen
 Apakah ada kegiatan surveilans ttg kasus AMP
Formulir RMP dan RMM
SPO AMP
26 Formulir pemantauan AMP Manajemen
Apakah ada tim AMP SK Tim AMP
Pedoman Pengorganisasian Tim
27 AMP
Apakah ada protap ttg BBL Prosedur perawatan BBL normal Ragab
Prosedur perawatan BBL dg
28 kelainan
Apakah ada protap ttv PONEK Protap sepsis Perina
29 Protap BBLR
Apakah ada PPI Protap isolasi
30 Protap teknik aspetik PPI
31 Apakah ada protap Ragab Panduan Rawat Gabung Ragab
Apakah ada protap 10 langkah menuju SK kebijakan 10 langkah menyusui Manajemen
32 keberhasilan menyusui
33 Apakah ada protap ttg PMK Protap PMK Perina
34 Apakah ada protap ttg imunisasi Protap imunisasi Poli
Apakah ada tempat menyusui pada bayi yang di
35 rawat
Berapa lama bayi setelah lahir diberikan kpd ibu lihat rekam medis pasien Ragab dan
nya Perina
wawancara petugas
36 wawancara pasien
Tanaga yg telah mendapat pelatihan manajemen bukti sertifikat
37 laktasi
tenaga yg sdh mendapat pelatihan resusitasi bukti sertifikat Diklat
38 neonatus
39 tenaga yg sdh mendapat pelatihan PMK bukti sertifikat
40 Apakah peralatan dan obat obatan resusitasi BBL peralatan resusitasi bayi VK-OK pengamatan
41 Apakah ada obat untuk BBL peralatan BBL Perina
Apakah ada protap discharge planning panduan discharge planning
42 formulir Ragab dan
Apakah ada formulir kunjungan rumah ttg Perina
43 pemberian ASI Formulir kunjungan rumah
apakah ada program surveilans ttg pemantauan SK Tim AMP
dan evaluasi AMP SPO AMP
44 Formulir pemantauan AMP
Manajemen
45 Apakah ada tim AMP SK Tim AMP
Pedoman Pengorganisasian Tim
AMP
46 Apakah kegiatan ANC mencakup 7T pengamatan langsung
apakah selalu di berikan informasi ttg deteksi dini
tanda bahaya kehamilan dan persalinan Protap Edukasi ibu hamil
lihat buku KIA Poli
wawacara petugas dan pasien
47 kegiatan penyulihan kesehatan jadwal penyuluhan
alat peraga
penyuluhan KIA, gizi Gizi
kelas ibu hamil
pojok laktasi
Poli
penyuluhan untuk pengunjung di
poli
apakah ada pelatihan bidan untuk
48 kegawatdaruratan bukti sertifikat PONEK UGD
bukti sertifikat resneo dan
49 adakah tenaga yg terlatih resusitasi bayi manajemen laktasi Diklat
apakah bisa di penuhi jika pasien minta di tunggu
50 suami protap/ketentuannya OK-VK

51 apakah dilakukan IMD langsung setelah bayi lahir protap IMD OK-VK
pencatatan dan pelaoran ibu dan bayi lahir formulir pencatatan ibu danbayi
lahir VK
52 lap kia
kegiatan yang dilakukan di ruang nifas rawat gabung 24 jam
penjelasan ttg ASI eksklusif
Bimbingan teknik menyusui
penyulihan manajemen laktasi
sediakan
petunjuk kebersihan perineum
leaflet/brosur dan
perawatan tali pusat bukti edukasi
Ragab

53
 sediakan
leaflet/brosur dan
bukti edukasi
mengajar memeras ASI
Ragab
konseling KB
53 senam nifas
sarana di ruang nifas ruang untuk penyuluhan
instrumen : ginekolog set, bab set
air mengalir
spoel hook
54 tempat menyusui
55 protap PPI Protap PPI PPI
sarana prasarana di poli
kamar periksa : TT, wastafel, cairan
dekontaminasi, tempat sampah
medis, benda tajam, non medis Poli
penunjang : tensi, stetoskop,
dopler, usg, ctg
56 ruang koseling asi dan alat peraga
kegiatan penyuluhan ibu hamil jadwal
materi penyuluhan PMO
57 laporan kegiatan
58 protap pemeriksaan ibu hamil resti protap ibu hamil resti
59 apakah ada pelayanan kb jadwal konseling KB, kespro Poli
60 apakah ada pelayanan imunisasi jadwal konseling imunisasi
61 apakah ada ktk jadwal KTK KTK

62 apakah tenaga di OK 24 jam jadwal jaga dokter, perawat, penata

sarana yang ada di OK Kamar operasi
instrumen operasi
63 Obat : depo OK
64 apakah ada unit transfusi darah ruang UTD
protap op cito
apakah ada ketentuan tertulis bahwa tindakan Sc
65 harus dilakukan 30 menit setelah di putuskan
66 apakah ada tenaga bidan 24 jam jadwal dinas
sarana yang ada di VK kamar : min 4, dibedakan
persalinan normal dan patologis
instrumen VK
obat : depo
partigraf
67 apd
apakah ada protap ponek dan persalinan aman protap ponek
Tim Ponek
68 protap persalinan aman
apakah tersedia ambulan 24 jam SK/ketentuan
UGD
69 jadwal jaga ambulan
sarana yang ada d ruang nifas ruang terpisah antara rawta gabung
dg perawatan bermasalah dan Ragab
70 isolasi
71 apakah ada protap PPI Protap PPI PPI