RDS NEONATUS

(ICD 10 J.80)

Nomor : PAK-SHG-SUR-007 Halaman : 1 / 10

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN Komite Keperawatan Ditetapkan ,
BEDAH
Tanggal Berlaku : Revisi :

14 Juli 2021 00 Nama Ketua Komite Keperawatan Direktur Rumah Sakit

PENGERTIAN • Asuhan keperawatan pada bayi baru lahir (terutama pad aneonatus premature)
dengan Respiratory Distress Sindrome
• ARDS adalah sindrom klinis dyspnea berat onset cepat, hipoksemia, dan
infiltrat paru menyebar yang menyebabkan kegagalan pernafasan (Levy
&Choi, 2014).
• Acute Respirtory Distress Syndrome (ARDS) adalah kumpulan gejala
kegagalan nafas yang berkembang progresif disebabkan karena kerusakan
alveoli akibatnya terjadi akumulasi cairan di dalam paru – paru secara
mendadak akibat produkasi surfactant yang tidak memadai atau inaktivasi
surfactant dalam konteks paru-paru yang belum matang (American European
Consensus Conference, 2012; Yadav S, Lee B, Kamity R, 2021)

ASESMEN a. Pengkajian
• Sesak nafas
KEPERAWATAN
• Takipnea : frekuensi nafas > 60-80 kali/menit menetap pada beberapa jam
setelah lahir
• Hipoksemia
• Sianosis
• Demam
• Asidosis metabolic (hipoglikemia, hipotermia)
• Terdengar merintih atau grunting atau menangis saat inspirasi
• Pasien menderita penyakit kardiogenik atau non kardiogenik
• Air ketuban bercampur mekonium atau pewarnaan hijau –kekuningan pada
tali pusat
• Penurunan output urin

b. Pemeriksaan fisik
• Sistem Integumen
1) Kulit pucat
2) Sianosis sentral
3) Turgor kulit menurun akibat dehidarasi sekunder
4) Suhu kulit meningkat
5) Kemerahan
6) Edema ekstremitas perifer
7) Abdomen mengempis (scaphoid abdomen)
• System Pulmonal
1) Pernafasan cuping hidung: kembang kempis lubang hidung selama
inspirasi
2) Retraksi: cekungan atau tarikan kulit antara iga (interkostal) dan atau
dibawah sternum (sub sterna) selama inspirasi
3) Hiperventilasi
 4) Batuk (produktif atau non produktif)
5) Sputum banyak
6) Penggunaan otot bantu pernafasan
7) Pernafasan diagfragma dan perut meningkat
8) Terdengar stridor, ronchi pada lapang paru
9) Perkusi dada pekak peningkatan fremitus

c. Pemeriksaan Penunjang
• Analisa Gas Darah: hipoksemia, hiperkapnia, asidemia laktat, asidosis
metabolic
• Foto thorax: gambaran granuler, homogen, gambaran air bronchograms
(atelektasis difus), gambaran retikulo granular ground glass, batas jantung
kabur, white lung, kolaps mikroalveolar
• Ekokardiogram: menunjukkan patent ductus arteriosus
• Kultur sputum dan kultur darah
• pemeriksaan darah (hipoglikemia, anemia, polisitemia, gangguan
keseimbangan elektrolit)

DIAGNOSIS a. Bersihan jalan nafas inefektif berhubungan dengan hipersekresi jalan nafs,
spasme jalan nafas, sekresi yang tertahan (D.0001)
KEPERAWATAN
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi
perfusi (D.0003)
c. Gangguan ventilasi spontan berhungan dengan gangguan metabolisme
(D.0004)
d. Resiko infeksi dibuktikan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh
sekunder: supresi respon inflamsi (D.0142)
e. Ansietas (orang tua) berhubungan dengan krisis situasional, ancaman terhadap
kematian bayi, kurang terpapar informasi (D.0080)

KRITERIA a. Bersihan jalan nafas

• Batuk efektif meningkat
EVALUASI /
• Produksi sputum menurun
NURSING • Mengi menurun
OUTCOME • Wheezing menurun
• Dispnea menurun
• Orthopnea menurun
• Sulit bicara menurun
• Sianosis menurun
• Gelisah menurun
• Frekuensi nafas membaik
• Bunyi nafas tambahan menurun
• Nadi 120-140 kali/menit
• PaCO2 35-45 mmHg
• PaO2 80-100 mmHg
• pH arteri 7.35-7.45
• Diaphoresis menurun
• Nafas cuping hidung menurun
• Kadar sel darah putih menurun

b. Pertukaran gas
 • Tingkat kesadaran meningkat
• Dispnea menurun
• Bunyi nafas tambahan menurun
• Pusing menurun
• Gelisah menurun
• Nafas cuping hidung menurun
• Diaphoresis menurun
• Gerakan dinding dada simetris meningkat
• Frekuensi nafas >30-40 kali/menit
• SpO2 95-100%
• PaCO2 35-45 mmHg
• PaO2 80-100 mmHg
• pH arteri 7.35-7.45
• kelemahan otor menurun
• Nadi 120-140 kali/menit
• Sianosis membaik
• Pola nafas membaik
• Warna kulit membaik
• Elektrolit (Na, K, Ca) membaik
• Kesulitan bernafas dengan ventilator menurun

c. Ventilasi spontan
• Tingkat kesadaran meningkat
• Volume tidal meningkat
• Dispnea menurun
• Penggunaan otot bantu nafas menurun
• Gelisah berkurang
• Nafas cuping hidung menurun
• Diaphoresis menurun
• Gerakan dinding dada simetris meningkat
• PaCO2 35 -45 mmHg
• PaO2 80 – 100 mmHg
• HCO3 22 – 28 meq/L
• Nadi/HR 120-140 x/menit
• pH arteri 7,35 – 7,45
• Frekwensi Nafas 30-40 x/ menit
• SpO2 ≥ 94%
• Elektrolit (Na, Fosfat, Chlorida, Protein, Hb) membaik
• Kesulitan bernafas dengan ventilator membaik
• Dosis sedasi menurun
• Pola istirahat membaik

d. Tingkat infeksi
• Suhu tubuh 36.0 – 37.5⁰C
• Kemerahan menurun
• Nyeri menurun
• Bengkak menurun
• Vesikel menurun
 • Sputum menurun
• Letargi menurun
• Dyspnea membaik
• Kultur darah/kultur urine/kultur sputum/kultur area luka/kultur feses
membaik
• Kebersihan badan meningkat
• Kerusakan jaringan/lapisan kulit menurun
• Perfusi jaringan meningkat
• BB membaik
• IMT (Indeks Massa Tubuh) meningkat

e. Tingkat ansietas (orang tua)

• Verbalisasi kebingungan menurun
• Verbalisasi khawatir akibat kondisi bayi yang dihadapi menurun
• Perilaku gelisah menurun
• Perilaku tegang menurun
• Keluhan pusing menurun
• Anoreksia menurun
• Diaphoresis menurun
• Tremor menurun
• Pucat menurun
• Konsentrasi pola tidur membaik
• Perasaan keberdayaan mambaik
• Kontak mata membaik
• Orientasi membaik

INTERVENSI a. Bersihan Jalan Nafas D.0001

KEPERAWATAN
Observasi:
• Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi dan suhu tubuh)
• Monitor Frekwensi, kedalaman, usaha nafas
• Monitor kondisi yang meningkatkan kebutuhan oksigen (demam,
menggigil, kejang dan nyeri).
• Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling)
• Identifikasi kemampuan batuk efektif
• Monitor produksi sputum (jumlah, warna, konsistensi)
• Monitor hasil AGD dan X-Ray toraks
• Identifikasi indikasi ventilator mekanik (mis, kelelahan otot napas,
disfungsi neurologis, acidosis)
• Monitor efek negatif ventilator (mis. Deviasi trakhea, barotrauma,
volutrauma, penurunan curah jantung, distensi gaster, emfisema subkutan)
• Monitor status cairan dan elektrolit
• Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
• Identifikasi kepatuhan menjalani program
• Identifikasi pasien yang membutuhkan isolasi

Terapeutik:
• Pertahankan kepatenan jalan nafas
 • Posisikan semi-Fowler atau Fowler (45 - 60°)
• Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan ( mis, nasal kanul, masker wajah,
masker rebreathing, non rebreathing, atau bag-valve mask jika perlu)
• Berikan minuman hangat
• Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
• Lakukan penghisapan lendir di mulut, nasofaring, trakhea (endotracheal
tube ( ETT).
• Lakukan perawatan mulut (mis, dengan sikat gigi kasa,pelembab bibir)
• Ganti sirkuit ventilator setiap 24 jam atau sesuai protokol

Edukasi:
• Ajarkan kebersihan tangan kepada keluarga dan pengunjung
• Jelaskan pasien dan atau keluarga tujuan dan prosedur pemasangan jalan
napas buatan

Kolaborasi:
• Kolaborasi pemberian bronchodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
• Lakukan kultur dan uji sensitifitas sekret, jika perlu
• Kolaborasi pemberian Anti Histamin, jika perlu
• Kolaborasi pemilihan mode ventilator (mis. Kontrol volume, kontrol
tekanan atau gabungan)
• Kolaborasi pemberian agen pelumpuh otot, sedatif analgetik, sesuai
kebutuhan
• Lakukan kultur dan uji sensitifitas sekret

b. Gangguan Pertukaran Gas D.0003

Observasi:
• Monitor status respirasi dan oksigenasi (Frekwensi nafas dan kedalaman
nafas, penggunaan otot bantu nafas, bunyi nafas tambahan, saturasi oksigen,
denyut jantung, tekanan darah, diaforesis, perubahan status mental, AGD).
• Monitor pola nafas (Bradipnea, Takipnea, Hiperventilasi, Kussmaul, Chyne-
stokes, Biot, Ataksik).
• Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
• Monitor kemampuan batuk efektif dan menelan
• Monitor adanya produksi sputum
• Monitor adanya sumbatan jalan nafas
• Monitor tanda-tanda ansietas (Verbal dan Nonverbal)
• Identifikasi penyebab ketidakseimbangan asam basa
• Monitor perubahan pH, PaCO2, HCO3
• Identifikasi indikasi dilakukan fisioterapi dada (hipersekresi sputum,
sputum kental dan tertahan, tirah baring lama)
• Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernapasan
• Identifikasi kebutuhan insersi jalan nafas buatan
• Periksa indikasi ventilator mekanik (kelelahan otot nafas, disfungsi
neurologis, asidosis respiratori )
• Monitor hasil X-Ray Thoraks.

Terapeutik:
• Peratahankan kepatenan jalan nafas
• Berikan posisi Semi Fowler atau Fowler
 • Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan (Nasal kanul, masker wajah, masker
rebreathing atau non rebreathing, CPAP, Ventilator)
• Gunakan bag-valve mask, jika perlu
• Pilih jenis jalan nafas buatan sesuai tujuan dan kondisi pasien.
• Lakukan penghisapan lendir melalui mulut, hidung dan trakhea jika perlu
• Ambil spesimen darah arteri untuk pemeriksaan AGD
• Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
• Dokumentasikan respon terhadap ventilator
• Periksa kepatenan selang nasogastrik dan residu gaster sebelum memberi
asupan oral

Edukasi:
• Jelaskan tujuan serta ajarkan melakukan tehnik relaksasi, nafas dalam dan
batuk efektif
• Jelaskan pada pasien dan keluarga tujuan Prosedur, termasuk sensasi yang
mungkin dialami (mis. Prosedur intubasi dll)
• Anjurkan makan dan minum secara perlahan
• Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

Kolaborasi:
• Kolaborasi penentuan dosis oksigen
• Kolaborasi pemberian bronchodilator, jika perlu
• Kolaborasi pemasangan alat bantu nafas dan manajemen ventilasi mekanik

c. Gangguan Ventilasi Spontan D.0004

Observasi:
• Identifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas
• Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernafasan
• Monitor status neurologi (tingkat kesadaran, status mental)
• Monitor irama dan frekuensi jantung
• Monitor status respirasi dan oksigen ( frekwensi dan kedalaman napas,
penggunaan otot bantu napas, bunyi nafas tambahan)
• Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kusmaul,
cheyne-stokes, biot, ataksik)
• Monitor batuk efektif
• Monitor adanya produksi sputum
• Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
• Monitor efek ventilator terhadap status oksigen (X-Ray Paru, AGD, SpO2,
ETCO2, respon subyektif pasien)
• Monitor kondisi yang meningkatkan konsumsi oksigen (demam,
menggigil, kejang dan Nyeri)
• Monitor gangguan mukosa oral, nasal, trachea dan laring
• Monitor tanda dan gejala infeksi lokal / sistemik

Terapeutik:
• Peratahankan kepatenan jalan nafas
• Atur posisi
• kepala 45 – 60° untuk mencegah aspirasi (semi fowler/ fowler)
 • Lakukan fisioterapi dada bila perlu
• Lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan
• Pertahankan tehnik aseptik
• Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
• Berikan oksigenasi sesuai kebutujhan (Nasal canul, masker wajah,
Rebreathing dan non Rebreathing) bila perlu Bag-valve
• Lakukan perawatan mulut secara rutin
• Pertahankan tehnik aseptik

Edukasi:
• Jelaskan tujuan dan ajarkan melakukan tehnik relaksasi, nafas dalam dan
batuk efektif
• Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
• Anjurkan makan dan minum secara perlahan
• Jelaskan tujuan prosedur intubasi pada pasien atau keluarga

Kolaborasi:
• Kolaborasi pemberian bronchodilator, jika perlu
• Kolaborasi pemasangan alat bantu nafas dan manajemen ventilasi mekanik
• Kolaborasi pemilihan mode ventilator ( kontrol volume, kontrol tekanan
atau gabungan )
• Kolaborasi pemberian agen pelumpuh otot, sedatif, analgetik, sesuai
kebutuhan )

d. Resiko Infeksi D.0142

Observasi:
• Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
• Monitor status hidrasi (mis. frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian
kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit dan tekanan darah)
• Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. hematokrit, Na, K, Cl, berat
jenis urine, BUN)
• Monitor status hemodinamik (mis. MAP, CVP, PAP, PCWP jika tersedia)
• Identifikasi status nutrisi
• Monitor asupan makanan, BB dan hasil pemeriksaan laboratorium
• Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
• Monitor kulit di sekitar insersi selang (mis. kemerahan dan kerusakan
kulit)
• Lakukan perawatan kulit pada daerah insersi selang
• Monitor aktivitas dan tingkat stimulasi lingkungan

Terapeutik:
• Batasi jumlah pengunjung
• Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
• Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi

Edukasi:
• Anjurkan keluarga berperan aktif dalam pengobatan dan rehabilitasi yang
 akan dijalani pasien
• Anjurkan keluarga bersikap asertif dan meningkatkan aspek positif dari
situasi yang dijalani pasien
• Ajarkan keterampilan koping dan penyelesaian masalah baru
• Ajarkan orang tua cara mencuci tangan dengan benar sebelum
mengunjungi bayi
• Ajarkan orang tua tentang etika batuk dan atau bersin sebelum
mengunjungi bayi

Kolaborasi:
• Kolaborasi pemberian obat IV
• Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan sesuai dengan diet dingin

e. Ansietas (orang tua bayi) D.0080

Observasi :
• Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis. Kondisi, waktu, stresor)
• Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
• Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
• Identifikasi teknik relaksasi yang efektif digunakan
• Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkonsentrasi,
atau gejala lain yang mengganggu kognitif
• Identifikasi proses berduka yang dialami
• Identifikasi kebutuhan pelaksanaan ibadah sesuai agama yang dianut
• Indentifikasi kondisi umum keluarga pasien (mis. Kesadaran,
pengetahuan tentang penyakit bayi, kesiapan psikologis).

• Terapeutik :
• Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
• Temani keluarga untuk mengurangi kecemasan
• Pahami situasi yang membuat keluarga ansietas
• Dengarkan dengan penuh perhatian, tunjukan sikap menerima dan empati
• Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
• Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang
• Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
• Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan
suhu ruangan nyaman, jika memungkinkan
• Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau
tindakan medis lain, jika sesuai
• Diskusikan strategi koping yang dapat digunakan
• Fasilitasi pertemuan keluarga dengan tim kesehatan untuk membuat
keputusan

Edukasi
• Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia (mis.
Musik, napas dalam, meditasi)
• Jelaskan prosedur, termasuk sensai yang mungkin dialami
• Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan dan prognosis
• Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
 • Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
• Latih dan demonstrasikan teknik relaksasi (mis. Napas dalam, peregangan,
atau imajinasi terbimbing)
• Anjurkan mengekspresikan perasaan tentang kehilangan

EVALUASI a. Bersihan jalan nafasmeningkat

b. Pertukaran gas meningkat
c. Ventilasi spontan meningkat
d. Tingkat infeksi menurun
e. Tingkat ansietas (orang tua) menurun

PENELAAH
Clinical Nurse Educator
KRITIS

KEPUSTAKAAN 1. PPNI. 2018. Standar Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Indikator

Diagnostik, Edisi I. Jakarta : DPP PPNI.
2. PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Defenisi dan
Tindakan Keperawatan, Edisi I. Jakarta : DPP PPNI.
3. PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan, Edisi 1, Jakarta: DPP PPNI.
4. Confalonieri M, Salton F, Fabiano F. Acute respiratory distress syndrome.
Eur Respir Rev. 2017; 26: 160116 [https://doi.org/10.1183/16000617.0116-
2016].
5. Eddy Fan, Lorenzo Del Sorbo, Ewan C. Goligher, Carol L. Hodgson, Laveena
Munshi, Allan J. Walkey, Neill K. J. Adhikari, Marcelo B. P. Amato, Richard
Branson, Roy G. Brower, Niall D. Ferguson, Ognjen Gajic, Luciano
Gattinoni, Dean Hess, Jordi Mancebo, Maureen O. Meade, Daniel F.
McAuley, Antonio Pesenti, V. Marco Ranieri, Gordon D. Rubenfeld, Eileen
Rubin, Maureen Seckel, Arthur S. Slutsky, Daniel Talmor, B. Taylor
Thompson, Hannah Wunsch, Elizabeth Uleryk, Jan Brozek, and Laurent J.
Brochard; on behalf of the American Thoracic Society, European Society of
Intensive Care Medicine, and Society of Critical Care Medicine. 2017. An
Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care
Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guideline:
Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress
Syndrome. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
Volume 195 Number 9
6. Yadav S, Lee B, Kamity R. 2021. Neonatal Respiratory Distress Syndrome.
[Updated 2021 Jan 5]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560779/

TABEL No. Revisi No. Revisi

Rangkuman Revisi
RANGKUMAN Baru Lama
REVISI 00 - Dokumen Baru