PANDUAN PRAKTIK KLINIS

ABORTUS

1. DEFINISI
Terancamnya atau berakhirnya proses kehamilan pada umur kehamilan
kurang dari 22 minggu atau dengan berat janin kurang dari 500 gram.
Klasifikasi :
a. Abortus imminen : Ancaman abortus, proses awal dari suatu keguguran
yang ditandai dengan perdarahan per vaginam, sementara ostium uteri
eksternum masih tertutup dan janin masih baik intrauterine.
b. Abortus incipiens : Proses abortus yang sedang berlangsung dan tidak lagi
dapat dicegah, ditandai dengan terbukanya ostium uteri eksternum, selain
perdarahan.
c. Abortus inkompletus : Proses abortus dimana sebagian hasil konsepsi telah
keluar dari jalan lahir.
d. Abortus kompletus : Proses abortus dimana keseluruhan hasil konsepsi
telah keluar melalui jalan lahir.
e. Missed abortion : berakhirnya suatu kehamilan sebelum 20 minggu, namun
keseluruhan hasil konsepsi tertahan dalam uterus selama 6 minggu atau
lebih.

2. ANAMNESIS
1. Perdarahan pervaginam
2. Spasme atau nyeri pada perut bagian bawah
3. Terlambat haid ( tidak datang haid lebih dari satu bulan dihitung dari haid
terakhir )

3. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan panggul : Untuk melihat sumber perdarahan lain (trauma
vagina/serviks) selain akibat sisa konsepsi
2. Pemeriksaan dengan speculum : perhatikan sifat dan jumlah perdarahan
pervaginam, masa kehamilan dalam lumen vagina atau ostium serviks
3. Pemeriksaan bimanual : menetukan besar, arah dan konsistensi uterus

4. KRITERIA DIAGNOSIS
1. Sesuai kriteria anamnesis
2. Sesuai kriteria pemeriksaan fisik
3. Pada USG Transvaginal : mean sac diameter (MSD) ≥ 13 mm, atau
hilangnya “embryonic pole” dengan MSD ≥ 20 mm
4. Pada pemeriksaan ꞵ-HCG (ICD 9) : peningkatan nilai ˂ 15% dalam ≥ 48
jam. Jika nilai ꞵ-HCG ˃ 1500-2000 disarankan untuk dilakukan
pemeriksaan USG Transvaginal

5. DIAGNOSIS BANDING
Kehamilan Ektopik Terganggu (ICD 10 : O00.9)

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Haemoglobin, Leukosit, hematokrit, Trombosit, LED, Diff Count - USG
Transvaginal (ICD IX CM : 88.78), Pemeriksaan β-HCG

7. TERAPI
Berdasarkan Jenis abortusnya penatalaksanaannya adalah :
1. Abortus Iminens - Kehamilan dipertahankan dengan menggunakan
preparat progestogen. - Antibiotika profilaktik - Istirahat
 2. Abortus Insipiens - Dilakukan akselerasi dengan menggunakan oksitosin
atau misoprostol. - Evakuasi atau pembersihan kavum uteri (DK atau
suction curettage)
3. Abortus Inkomplit - Kuretase
4. Abortus Komplit - Tidak ada terapi spesifik - Pemeriksaan profil
hemostasis Kuretase
5. Missed Abortion DK (dilatasi dan kuretase)

8. EDUKASI
1. Edukasi tentang penyakit yang diderita dan komplikasi yang mungkin
akan dihadapi.
2. Edukasi dan persetujuan tindakan yang akan dilakukan.

9. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
Ad fungsionam :ad bonam

10. KEPUSTAKAAN
1. Moeloek FA et al, editors. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan
Ginekologi POGI. Jakarta: POGI; 2003
2. Bailis A, Hypertensive Disorders of Pregnancy, The John Hopkins
Manual of Gynecology and Obstetrics, Lippincott William & Wilkins,
Philadelphia; 2007
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DISTOSIA

1. DEFINISI
Gangguan kemajuan persalinan (kala I) yang diukur dalam batasan waktu 2
(dua) jam sejak pemeriksaan terakhir atau setelah dilakukan pimpinan
persalinan (kala 2).
Dapat disebabkan oleh salah satu kelainan atau kombinasi dari :
a. Kelainan tenaga/his (Power)  his yang tidak normal dalam kekuatan atau
sifatnya, menyebabkan kerintangan pada jalan lahir yang lazim terdapat
pada setiap persalinan, tidak dapat diatasi sehingga persalinan mengalami
hambatan atau kemacetan.
b. Kelainan janin (Passenger)  Persalinan dapat mengalami gangguan atau
kemacetan karena kelainan letak atau dalam bentuk janin
c. Kelainan jalan lahir (Passage)  kelainan dalam ukuran atau bentuk jalan
lahir bisa menghalangi kemajuan persalinan atau menyebabkan kemacetan.
Penyebab :
Fetal: (Fetopelvic disproportion)
a. Malpresentasi
- Muka
- Dahi
- Bahu atau tangan
- Bokong
- Presentasi ganda
b. Malposisi
- Persistent occipito posterior
- Persistent occipito transverse
c. Malformasi pada janin
- Hidrosephalus
- Tumor abdomen (contoh: Wilms tumor)
- Higroma kistik
- Kembar siam
d. Janin besar
- Risiko mengalami distosia sebesar 80% jika DBP ≥95 mm
dan HC ≥350 mm, AC ≥350 mm.
- Jika AC ≥350 mm, 93% kasus mengalami makrosomia dan
sebanyak 13% berisiko mengalami distosia bahu
- Janin dengan taksiran berat 4000-4250 gram memiliki risiko 5,2%
mengalami distosia bahu
- Janin dengan taksiran berat 4250-4500 gram memiliki risiko distosia
bahu 9,1%
- Janin dengan taksiran berat 4500-4750 gram memiliki risiko distosia
bahu 14,3%
- Janin dengan taksiran berat 4750-5000 gram memiliki risiko distosia
bahu 21%.
Maternal
a. Panggul sempit
- Malnutrisi
- Deformitas pada panggul
b. Tumor pada pelvik yang menghalangi jalan lahir
- Mioma
- Tumor ovarium
- Tumor pada rektum
 c. Kelainan pada saluran reproduksi
- Stenosis serviks
- Septum
d. Gangguan kontraksi uterus
- Inersia uteri
- Incoordinate uterine action

2. ANAMNESIS
Pasien datang dalam kondisi fase persalinan Kala 1 atau Kala 2 dengan
status : kelainan pembukaan serviks atau partus macet.
1. Tentukan kondisi dan kekuatan kontraksi
2. Tentukan kemampuan ibu dalam menghasilkan tenaga ekspulsi
3. Tentukan kondisi janin
4. Tentukan ukuran panggul dan imbangan fetopelvik Tentukan ada/tidaknya
tumor pada jalan lahir yang dapat menghalangi persalinan pervaginam

3. PEMERIKSAAN FISIK
Faktor Temuan Diagnosis
Jalan Lahir 1. Palpasi luar menunjukan 1. Kesempatan pintu asal
bagian terbawah janin belum panggul
masuk pintu atas panggul.
2. Diameter anteroposterior lebih 2. Kesempitan panggul
kercil dari normal atau pintu tengah
atas panggul berbentuk segitiga
(Promontorium sangat
menonjol)
3. Kesempitan pintu
3. Dinding samping panggul bawah panggul
menyempit dan kristailiaka
sangat menonjol
4. Acrus pubis kurang dari 90◦
5. Sacrum melengkung kedepan
dan coccygeus mengarah
pada sumbu jalan lahir

Bayi 1. Taksiran berat badan bayi 1. Makrosomia

sangat ekstrim
2. Presentasi muka (bagian 2. Presentasi Muka
terbawah)
3. Dagu berada dibelakang dan 3. Mentoposterior
dasar panggul persistens
4. Sutura sagitalis melintang 4. Asinklitismus
dengan parietal tertahan di
promontorium
5. Teraba tangan atau lengan 5. Presentasi Majemuk
disamping kepala atau
bokong
6. Teraba rusuk dan/atau lengan 6. Letak lintang
dengan posisi kepala dilateral
7. Bahu pada posisi 7. Distosia Bahu
anteroposterior dan tertahan
pada dasar panggul

Tenaga 1. Kontraksi lemah dan tidak 1. Inersia Uteri Ibu

 Ekspulsi terkoordinasi, Ibu tidak kelelahan
mampu atau tidak dapat
membuat posisi efektif untuk
mengedan
2. Lingkaran konstriksi 2. Disproporsi feto-pelvik

Kelainan Pembukaan Serviks

1. Persalinan Lama
a. Nulipara :
- Kemajuan pembukaan (dilatasi)serviks pada fase aktif < 1,2 cm/jam
- Kemajuan turunnya bagian terendah < 1cm/jam
b. Multipara :
- Kemajuan pembukaan (dilatasi) serviks pada fase aktif < 1,5 cm/jam
- Kemajuan turunnya bagian terendah < 2 cm/jam
2. Persalinan Macet
a. Nulipara :
- Fase deselerasi memanjang ( > 3 jam )
- Tidak ada pembukaan (dilatasi) > 2 jam
- Tidak ada penurunan bagian terendah > 1 jam
- Kegagalan penurunan bagian terendah (Tidak ada penurunan pada
fase deselerasi atau kala 2)
b. Multipara :
- Fase deselerasi memanjang > 1 jam
- Tidak ada pembukaan (dilatasi) > 2 jam
- Tidak ada penurunan bagian terendah > 1 jam
- Kegagalan penurunan bagian terendah (Tidak ada penurunan pada fase
deselerasi atau kala 2)

4. KRITERIA DIAGNOSIS
Distosia terjadi dalam kala I dan II.
Beberapa hal yang harus diketahui dalam penerapan penilaian proses persalinan
sebagai berikut :
1. Fase persalinanva
Dalam Kala I dan kala II sehubungan dengan proses membukanya serviks
ialah :
- Fase laten : mulai pembukaan 0 sampai diameter 3 cm
- Fase akselerasi : pembukaan 3 cm menjadi 4 cm
- Fase dilatasi maksimal : pembukaan 4 cm menjadi 9 cm
- Fase deselerasi : pembukaan 9 cm menjadi lengkap (10) cm
2. Kala II : pembukaan lengkap sampai dengan bayi lahir. Ukuran satuan waktu :
- Fase laten : 8 jam
- Fase akselerasi : 2 jam
- Fase dilatasi maksimal : 2 jam
- Fase deselerasi : 2 jam
3. Kala II : primigravida 1 ½ jam, multigravida 1 ½ jam
- Parameter untuk menilai proses kemajuan
- Pembukaan serviks dihubungkan dengan fase persalinan
- Ukuran satuan waktu setiap fase persalinan
- Turunnya presentase janin (bidang Hodge atau station)
- Perubahan presentase janin
- Perubahan posisi janin
- Molase dan kaput suksedaneum
 4. Persalinan normal adalah proses yang progresif yang berlangsung dalam batas
waktu tertentu. Apabila batas waktu tersebut dilampaui tanpa diikuti oleh
kemajuan proses persalinan, maka dianggap telah berlangsung persalinan
abnormal atau distosia.
5. DIAGNOSIS BANDING
Apabila telah dilakukan analisis proses kemajuan persalinan dan dijumpai
distosia, maka harus dicari penyebab distosia yang mungkin berasal dari salah satu
faktor ataupun gabungan dari beberapa faktor berikut ini :
1. Kelainan tenaga : kelainan his atau tenaga meneran.
2. Kelainan janin : kelainan besar janin, bentuk janin (anomali kongenital),
jumlah janin, letak janin, presentase janin, atau posisi janin.
3. Kelainan jalan lahir : kelainan tulang panggul atau jaringan lunak pelvis.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Ultrasonografi
2. Partograp
3. Kardiotokografi

7. TERAPI
1. Tentukan sebab terjadinya persalinan lama
a. Power: his tidak adekuat (his dengan frekuensi < 40 detik)
b. Passenger: malpresentasi, malposisi, janin besar
c. Passage : panggul sempit, kelainan serviks atau vagina,
tumor jalan lahir
2. Sesuaikan tatalaksana dengan penyebab dan situasi. Prinsip umum:
a. Lakukan augmentasi persalinan dengan oksitosin dan atau
amniotomi bila terdapat gangguan power. Pastikan tidak
ada gangguan passenger atau passage.
b. Lakukan tindakan operatif (forsep, vakum, atau seksio
sesarea) untuk gangguan passenger dan atau passage, serta
untuk gangguan power yang tidak dapat diatasi dengan
augmentasi persalinan.
c. Jika ditemukan obstruksi atau CPD, tatalaksana adalah seksio cesarea.
3. Berikan antibiotik jika ditemukan:
a. Tanda-tanda infeksi (demam, cairan pervaginam berbau)
b. Atau ketuban pecah lebih dari 18 jam
c. Usia kehamilan 37 minggu

8. EDUKASI
Motivasi pasien dalam proses persalinan dan informasikan rencana persalinan
kepada pasien dan keluarga sesuai dengan perkembangan pasien.

9. PROGNOSIS
1. ad vitam : dubia ad bonam
2. ad fungsionam : dubia ad malam.
3. ad sanationam : dubia ad malam.

10. KEPUSTAKAAN
1. Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif. 2007
2. ALARM. Chapter Management of labour and obstructed labour.fourth
edition of the alarm international program.
3. Cunningham FG et al. Williams Obstetrics 24th Edition. Chapter 23.
Abnormal labor. 2014
4. Arulkumarran S. Best practice in labour and delivery, Chapter 2. The first
stage of labour. Cambridge University : 2009.
 5. Shield S, Ratcliffe S, Fontaine P, Leeman L. Dystocia in Nulliparous
Women. Am Fam Physician 2007;75:1671-8

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

HIPEREMESIS GRAVIDARUM

1. DEFINISI
Mual dan muntah yang terjadi pada awal kehamilan sampai umur kehamilan
16 minggu

2. ANAMNESIS
1. Riwayat terlambat haid dengan hasil β - HCG (+)
2. Mual dan muntah hebat, segala apa yang dimakan dan diminum
dimuntahkan sehingga dapat mempengaruhi keadaan umum dan
mengganggu pekerjaan sehari-hari, berat badan menurun, dan dehidrasi,
biasanya terjadi pada pagi hari ( morning sickness ) kadang disertai sakit
kepala, dapat pula timbul setiap saat dan malam hari.
3. Ibu terlihat pucat dan lemas
4. Nafsu makan turun
5. Nyeri epigastrium
6. Rasa haus yang hebat
7. Gangguan kesadaran

3. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan tanda vital : nadi meningkat 100x/mnt,tekanan darah menurun
( pada keadaan berat ),subfebris, dan gangguan kesadaran (keadaan berat).
2. Pemeriksaan tanda-tanda dehidrasi: mata cekung, bibir kering, turgor
berkurang.
3. Pemeriksaan generalis: Kulit pucat, sianosis, berat badan turun > 5% dari
berat badan sebelum hamil, uterus besar sesuai usia kehamilan, pada
pemeriksaan inspekulo tampak serviks yang berwarna biru.

4. KRITERIA DIAGNOSIS
1. Memenuhi kriteria anamnesis No. 1, 2 dan 5
2. Memenuhi kriteria pemeriksaan fisik No 2, dan 3

5. DIAGNOSIS BANDING
Ulkus peptikum, Inflammatory bowel syndrome, Acute Fatty Liver, Diare
akut

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
- Darah : kenaikan relatif hemoglobin dan hematokrit
- Urinalisa : Warna pekat, berat jenis meningkat, pemeriksaan ketonuria, dan
Proteinuria

7. TERAPI
1. Non medikamentosa
a. Mengusahakan kecukupan nutrisi ibu, termasuk suplemantasi vitamin
dan asam folat di awal kehamilan.
b. Makan porsi kecil, tetapi lebih sering.
 c. Menghindari makanan yang berminyak dan berbau lemak.
d. Istirahat cukup dan hindari kelelahan.
2. Medikamentosa Tatalaksana Umum
a. Bila perlu, berikan 10 mg vitamin B6 hingga 4
tablet / hari ( misalnya 2 tablet saat akan tidur, 1 tablet saat pagi, dan 1
tablet saat siang).
b. Jika belum teratasi dan tidak ada tanda – tanda
dehidrasi tambahkan :
 Metoklopramid 5 - 10 mg per oral atau IM tiap 8 jam atau
 Ondansetron 8 mg per oral tiap 12 jam
c. Bila masih belum teratasi dan terjadi dehidrasi, pasang kanula intravena
dan berikan cairan sesuai dengan derajat hidrasi ibu dan kebutuhan
cairannya, lalu :
 Berikan suplemen multi vitamin IV.
 Berikan dimenhidrinat 50 mg dalam 50 ml
NaCl 0,9% IV selama 20 menit, setiap 4-6 jam
sekali
 Bila perlu, tambahkan salah satu obat berikut
ini:
- Metoklopramid 5 - 10 mg tiap 8 jam per oral atau
- Ondansetron 8 mg selama 15 menit IV tiap 12 jam atau 1 mg/ jam
terus-menerus selama 24 jam.
d. Nyeri ulu hari diberikan terapi salah satu obat
berikut :
 Ranitidin 2 x 150 mg atau
 Cimetidine 3 x 200 mg atau
 Lansoprazol 1 x 30 mg

8. EDUKASI
1. Memberikan informasi kepada pasien ,suami,dan keluarga mengenai
kehamilan dan persalinan suatuproses fisiologik.
2. Memberikan keyakinan bahwa mual dan kadang-kadang muntah
merupakan gejala fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah
usia kehamilan 4 bulan.
3. Hindari kelelahan pada ibu dengan aktivitas berlebihan.
4. Memperhatikan kecukupan nutrisi ibu,dan sedapat mungkin mendapatkan
suplemen asam folat di awal kehamilan

9. PROGNOSIS
1. Ad sanasionam : bonam
2. Ad fungsionam : bonam
3. Ad vitam : bonam

10. KEPUSTAKAAN
1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
2. Kementerian Kesehatan RI dan WHO. Buku Saku Pelayanan Kesehatan
Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Jakarta: Kementerian
Kesehatan RI. 2013 (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2013)
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS
PEB

1. DEFINISI
Suatu komplikasi kehamilan yang ditandai dengan timbulnya Hipertensi ≥
160/110 disertai protein urine dan atau edema, pada kehamilan lebih dari 20
minggu.

2. ANAMNESIS
1. Sedang Hamil
2. Riwayat Hipertensi
3. Adanya Oedema
4. Gangguan visual (pandangan kabur)
5. Nyeri ulu hati
6. Nyeri kepala

3. PEMERIKSAAN FISIK
1. Vital sign; tensi > 160/110
2. GCS.
3. Edema Pulmonum
4. Oedema (perifer atau anasarka)

4. KRITERIA DIAGNOSIS
1. Hamil 20 mgg atau lebih
2. Tekanan darah diastolik > 160 mmHg, diastolic > 110 mmHg
3. Proteinurin lebih dari 5 mg/24 jam (stik minimal +3)
4. Gangguan visual
5. Nyeri kepala
6. Edema pulmonum
7. Nyeri epigastrik atau kwadaran atas kanan
8. Enzim hati meningkat (SGOT, SGPT) tanpa sebab yang jelas
9. Trombositopenia (<100.000/mmk)
10. Pertumbuhan janin terhambat

5. DIAGNOSIS BANDING
1. Kehamilan dengan Nefrotik syndroma
2. Kehamilan dengan Gagal Ginjal

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium (DL, Proteinurine/UL, SGOT, SGPT, BUN, Serum
Creatinine, Elektrolit)
2. USG

7. TERAPI
1. Konservatif :
Indikasi :
Umur kehamilan <34 mgg estimasi berat janin <2000 gram tanpa ada
 tanda-tanda impending eklamsia.
Medikamentosa :
Infus RL atau asering MgSO4 10 gr 40% im dilanjutkan 5 gr setiap 6 jam
s/d 24 jam pasca pemberian awal

Antihipertensi :
Nipedifin 3x10mg, dapat diberikan bersamaan metildopa 250-5mg setiap
8 jam
Maturasi paru janin :
1. Injeksi dexamethasone 15 mg selama 2 hari
2. Pemeriksaan laboratorium dan kesejahteraan janin, konsultasi dokter
spesialis jantung, mata, dll.
Dianggap gagal jika :
1. Ada tanda-tanda impending eklamsia
2. Kenaikan progresivitas tekanan darah
3. Ada HELLP Syndrome
4. Ada kelainan Fungsi ginjal
5. Penilaian kesejahteraan janin jelek
2. Manajemen Aktif
Indikasi :
Kesejahteraan janin jelek
Ada tanda tanda impending eklamsia
Ada HELPP Syndrome
Kehamilan > 34 minggu atau TBJ > 2000 gr
Apabila peawatan konservatif gagal
Medikamentosa :
Infus RL atau asering
MgSO4 4 gr 20% iv bolus pelan 10-15 menit Dilanjutkan MgSO4 0 gr
40% im
Diulang MgSO4 5 gr setiap 6 jam sd 24 pasca persalinan
Syarat pemberian MgSO4 ulangan:
 Reflek patella (+)
 Respirasi > 16kali/menit
 Urine sekurang-kurangnya 150 cc/6 jam
 Harus selalu tersedia calsium gukonas 1 gr10% (diberikan iv pelan
pada kasus intoksikasi MgSO4)
 Pemeriksaan laboratorium dan NST (kesejahteraan janin)
3. Terminasi Jika NST baik dicoba persalinan vaginal (dgn prostaglandin
maupun drip oksitosin tergantung skor pelvik) jika gagal, SC Jika
NST jelek SC

8. EDUKASI
1. Masuk RS
2. Terminasi
3. Kontrol 1 minggu setelah KRS

9. PROGNOSIS
1. Ad vitam : dubia ad bonam
2. Ad sanationam : dubia ad bonam
3. Ad fumgsionam : dubia ad bonam

10. KEPUSTAKAAN
1. Pedoman Diagnosis dan Terapi, 2008, Rumah Sakit Umum Dokter
Soetomo, Surabaya
 2. Pelayanan obstetri dan neonatal emergensi komprehensif (PONEK), 2008.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

1. DEFINISI
Suatu komplikasi kehamilan yang ditandai dengan timbulnya Hipertensi ≥
160/110 disertai protein urine dan atau edema, pada kehamilan lebih dari 20
minggu.

2. ANAMNESIS
Adanya gangguan menstruasi, dimana menstruasi memanjang dan tidak
beraturan

3. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan
hemodinamik.
2. Pastikan bahwa pendarahan berasal dari kanalis servikalis dan tidak
berhubungan dengan kehamilan.
3. Pemeriksaan IMT, tanda hiperandrogen, pembesaran kelenjar tiroid atau
manifestasi hipotiroid/hipertiroid, galaktorea (hiperprolaktinemia),
gangguan lapang pandang (adenoma hipofisis), purpura dan ekimosis wajib
diperiksa.
4. Menyingkirkan kehamilan

Pemeriksaan ginekologi
Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk pemeriksaan Pap
smear dan harus disingkirkan kemungkinan adanya mioma uteri, polip,
hiperplasia endometrium atau keganasan.
1) Pada pemakaian kontrasepsi yang teratur dan benar, pemeriksaan
menggunakan spekulum harus dilakukan apabila terdapat keluhan
pendarahan yang menetap, atau perubahan pendarahan setelah minimal 3
bulan pemakaian kontrasepsi, tidak berhasil dengan terapi
medikamentosa, atau apabila belum pernah dilakukan skrining kanker
serviks. (GPP)
2) Pemakaian kontrasepsi yang benar dan konsisten, disamping pemeriksaan
spekulum, pemeriksaan bimanual harus dilakukan bila keluhan
pendarahan disertai gejala lain (seperti nyeri, dispareunia atau pernarahan
berat). (GPP)

4. KRITERIA DIAGNOSIS
Perdarahan yang memanjang dan tidak beraturan dan dalam jumlah sedikit
atau banyak
Klasifikasi PUA berdasarkan jenis pendarahan.
A. Pendarahan uterus abnormal akut didefinisikan sebagai pendarahan haid
yang banyak sehingga perlu dilakukan penanganan segera untuk
mencegah kehilangan darah. Pendarahan uterus abnormal akut dapat
terjadi pada kondisi PUA kronik atau tanpa riwayat sebelumnya.
 B. Pendarahan uterus abnormal kronikmerupakan terminologi untuk
pendarahan uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi
ini biasanya tidak memerlukan penanganan yang segera seperti PUA akut.
C. Pendarahan tengah (intermenstrual bleeding) merupakan pendarahan haid
yang terjadi diantara 2 siklus haid yang teratur. Pendarahan dapat terjadi
kapan saja atau dapat juga terjadi di waktu yang sama setiap siklus. Istilah
ini ditujukan untuk menggantikan terminologi metroragi

5. DIAGNOSIS BANDING
Abortus

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah rutin
2. USG
3. Biopsi Endometrium

7. TERAPI
Estrogen
Estrogen sangat efektif mengontrol perdarahan akut dan berat. Mengatur aksi
vasospastik pada perdarahan kapiler dengan cara mempengaruhi kadar
fibrinogen, fakor IV, dan faktor X di dalam darah, dan juga agregasi trombosit
serta permeabilitas kapiler. Estrogen juga menginduksi formasi reseptor
progesteron, membuat pengobatan berikutnya dengan progestin lebih efektif.
Terapi estrogen dapat diberikan dalam 2 bentuk, intravena atau oral, tetapi
sediaan intravena sulit didapatkan di Indonesia. Pemberian estrogen oral dosis
tinggi cukup efektif untuk mengatasi perdarahan uterus abnormal, yaitu
estrogen konjugasi dengan dosis 1.25mg atau 17β estradiol 2 mg setiap 6 jam
selama 24 jam. Setelah perdarahan berhenti dilanjutkan dengan pemberian pil
kontrasepsi kombinasi. Rasa mual bisa terjadi pada pemberian terapi estrogen.
Terapi estrogen hanya mengontrol perdarahan akut dan tidak mengobati
penyebab yang mendasari. Terapi jangka panjang yang sesuai harus diberikan
ketika episode akut telah terlewati.
Progestin
Progestin diberikan selama 14 hari kemudian berhenti tanpa obat selama 14
hari, diulang selama 3 bulan. Biasanya progestin diberikan bila ada
kontraindikasi terhadap estrogen. Saat ini tersedia beberapa sediaan progestin
oral yang bisa digunakan seperti :
 Medroksi Progesteron Asetat-MPA (Merk dagang Depo Provera/Provera)
dengan dosis 2x100 mg per oral
 Noretisteron Asetat dosis 2x5mg per oral
 Didrogesteron dosis 2x10 mg per oral
 Normegestrol Asetat dosis 2x5 mg per oral
Dalam pemilihan jenis progestin harus diperhatikan dosis yang kuat untuk
menghentikan perdarahan uterus abnormal. Progestin merupakan antiestrogen
yang akan menstimulasi aktivitas enzim 17β hidroksi-steroid dehidrogenase
dan sulfotransferase sehingga mengonversi etsradiol menjadi estron.
Progestin sintetis memiliki efek antimitosis, membuat endometrium menjadi
atrofi jika diberikan secara terus-menerus. Obat ini sangat efektif pada kasus
hiperplasia endometrium. Namun, pemberian progestin sintetis harus dihindari
pada awal kehamilan karena menginduksi respon endometrium yang berbeda
dengan endometrium sekretrorik preimplantasi normal. Dari beberapa laporan
didapatkan juga hubungan antara paparan intrauterus dengan progestin sintetis
pada kehamilan trimester pertama dengan abnormalitas genital pada fetus
laki-laki dan perempuan. Pasien yang memiliki kemungkinan hamil dapat
diterapi dengan preparat progesteron natural. Preparat ini menginduksi
endometrium sekretorik normal yang tepat untuk implantasi dan pertumbuhan
dari perkembangan hasil konsepsi selanjutnya.
Kombinasi Estrogen-Progestin
Perdarahan akut dan banyak biasanya akan membaik bila diobati dengan
kombinasi estrogen dan progesteron dalam bentuk pil kontrasepsi.
Dosis dimulai dengan 2x1 tablet selama 5-7 hari dan setelah perdarahan akut
berhenti dilanjutkan 1x1 tablet selama 3-6 siklus.
Dapat pula diberikan dosis tapering 4x1 tablet selama 4 hari, diturunkan dosis
menjadi 3x1 tablet selama 3 hari, 2x1 tablet selama 2 hari, 1x1 tablet selama 3
minggu kemudian berhenti tanpa obat selama 1minggu. Lalu dilanjutkan pil
kombinasi 1x1 tablet selama 3 siklus. Pil kombinasi ini efektif untuk
manajemen jangka panjang perdarahan uterus abnormal.
Androgen
Preparat androgen adalah alternatif lain terapi perdarahan uterus abnormal.
Androgen biasa digunakan pada perdarahan uterus abnormal ringan sampai
sedang khususnya pada pasien perdarahan dengan siklus ovulasi. Androgen
dapat menstimulasi eritopoiesis dan efisensi pembekuan darah. Selain itu ia
juga mengubah jaringan endometrium menjadi inaktif dan atrofi. Namun saat
ini, penggunaan prepapat androgen untuk terapi perdarahan uterus abnormal
sudah jarang ditemukan karena menyebabkan maskulinasi yang ireversibe
Terapi Bedah
Terapi dengan intervensi bedah yang dapat dilakukan sebagai penatalaksanaan
perdarahan uterus abnormal adalah sebagai berikut:

Dilatasi dan Kuretase/Dilatation and Curretage (D&C)

Sebetulnya D&C lebih tepat disebut terapi diagnostik dibandingkan terapi
definitif pada pasien dengan perdarahan uterus abnormal karena tidak terlalu
efektif untuk mengobati. Terapi D&C ini digunakan pada pasien yang
 mengalami kegagalan respon terhadap terapi hormonal. Penambahan
histeroskopi pada D&C akan membantu tatalaksana polip endometrium atau
kinerja biopsi uterus yang diarahkan..

Histerektomi
Histerektomi abdominal atau vaginal mungkin dibutuhkan oleh pasien gagal
terapi hormonal, dengan anemia simtomatis, dan yang mengalami gangguan
kualitas kehidupannya akibat perdarahan yang persisten dan tidak terjadwal.

Ablasi Endometrium
Ablasi endometrium adalah terapi alternatif untuk pasien yang mengharapkan
bisa menghindari histerektomi atau untuk pasien yang bukan merupakan
kandidat pembedahan mayor. Teknik ablasi sangat beragam mulai dari
penggunaan laser, rollerball, resektoskopi, atau modalitas destruktif termal.
Kebanyakan prosedur ini berhubungan dengan tingkat kepuasan pasien yang
tinggi. Sebelum dilakukan ablasi endometrium ini, biasanya pasien diberikan
praterapi dengan agen seperti leuprolide acteate, MPA, atau danazol untuk
menipiskan endometrium. Prosedur ablasi lebih konservatif dibandingkan
histerektomi. Selain itu, prosedur ini juga memiliki waktu pemulihan yang
lebih singkat. Namun, untuk beberapa pasien memiliki perdarahan yang
persisten prosedur ablasi dapat dilakukan berulang atau beralih ke terapi
bdeah lain seperti histerektomi

8. EDUKASI
1. Edukasi tentang penyakit yang diderita dan komplikasi yang mungkin
akan dihadapi.
2. Edukasi dan persetujuan tindakan yang akan dilakukan.

9. PROGNOSIS
1. Ad vitam : ad bonam
2. Ad sanationam : ad bonam
3. Ad fungsionam :ad bonam

10. KEPUSTAKAAN
1. H.Hendarto, dalam Ilmu Kandungan, ed. A.Baziad dan R.P. Prabowo,
PT.Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2011, hal.161-183.
2. M.A.Behera, Abnormal Uterine Bleeding,
http://emedicine.medscape.com/article/257007, 2016
3. Agency for Healthcare Research and Quality, Primary Care Management
of Abnormal Uterine Bleeding, AHRQ Publication, Rockville, 2013.
Tersedia pada :
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK132510/pdf/Bookshelf_NBK13
2510.pdf
 4. ACOG, Obstet Gynecol, 2013, 121, 891-6. Tersedia pada
http://www.acog.org/-/media/Committee-Opinions/Committee-on-
Gynecologic-Practice/co557.pdf

DISCLAIMER
PANDUAN PRAKTEK KLINIS
SMF PENYAKIT KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

Dokumen tertulis PPK Obgyn serta perangkat implementasinya ini disertai

dengan disclaimer (wewanti/penyangkalan) untuk :
1. Menghindari kesalah-pahaman atau salah persepsi tentang arti kata standar,
yang dimaknai harus melakukan sesuatu tanpa kecuali
2. Menjaga autonomi dokter bahwa keputusan klinis merupakan wewenangnya
sebagai orang yang dipercaya pasien

Adapun disclaimer tersebut :

1. Disclamer Utama yaitu :
a. PPK dibuat untuk average patient
b. PPK dibuat untuk penyakit / kondisi patologis tunggal
c. Reaksi individual terhadap prosedur diagnosis dan terapi bervariasi
d. PPK dianggap valid pada saat dicetak
e. Praktek Kedokteran modern harus lebih mengakomodasi preferensi pasien
dan keluarga
2. Disclaimer tambahan, yang dapat disertakan pada disclaimer :
a. PPK dimaksudkan untuk tatalaksana pasien sehingga tidak berisi
informasi lengkap tentang penyakit
b. Dokter yang memeriksa harus melakukan konsultasi bila merasa tidak
menguasai atau ragu dalam menegakkan diagnose dan memberikan terapi
c. Penyusun PPK tidak bertanggung jawab atas hasil apapun yang terjadi
akibat penyalah gunaan PPK dalam tatalaksana pasien
 PENUTUP

Dengan telah tersusunnya Panduan Praktik Klinis ini diharapkan dapat menjadi
Standar Prosedur Operasional bagi dokter spesialis Obgyn yang sesuai dengan
kebutuhan dan kemampuan dan fasilitas pelayanan kesehatan di RSIA
AZALIA. Melalui panduan ini diharapkan terselenggara pelayanan medis yang
efektif, efisien , bermutu dan merata sesuai sumber daya, fasilitas, pra fasilitas,
dana dan prosedur serta metode yang memadai.