INFORMED CONSENT

No.Dokumen : SOP/UKP/IC/

DAFTAR No. Revisi :-

TILIK
Tgl. terbit :
UPTD
PUSKESMAS Halaman : 1/2
CIREUNGHAS

NO KEGIATAN INDIKATOR YA TIDAK

1.
Apakah pasien atau keluarga dijelaskan setelah pasien atau keluarga
diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan dijelaskan setelah
oleh Dokter atau perawat yang dilimpahi diindikasi tentang
wewenang? tindakan yang akan
dilakukan oleh Dokter
atau perawat yang
dilimpahi wewenang
2.
Apakah dijelaskan diagnosis dan tata cara dijelaskan diagnosis
tindakan medis? dan tata cara tindakan
medis
3.
Apakah dijelaskan tujuan tindakan medis yang dijelaskan tujuan
akan dilakukan? tindakan medis yang
akan dilakukan
4.
Apakah dijelaskan alternatif tindakan lain dan dijelaskan alternatif
resikonya? tindakan lain dan
resikonya
5.
Apakah dijelaskan resiko dan komplikasi yang dijelaskan resiko dan
mungkin terjadi? komplikasi yang
mungkin terjadi
6.
Apakah dijelaskan prognosis terhadap tindakan dijelaskan prognosis
yang akan dilakukan? terhadap tindakan yang
akan dilakukan
7.
Apakah dijelaskan perkiraan biaya? dijelaskan perkiraan
 biaya
8.
Apakah setelah pasien dan keluarga memahami menandatangani surat
tentang tindakan yang akan dilakukan kemudian persetujuan yang telah
menandatangani surat persetujuan yang telah tersedia sesuai dengan
tersedia sesuai dengan format surat pernyataan format surat
dan kalau perlu bermaterai 6000.? pernyataan dan kalau
perlu bermaterai 6000
9
Apakah yang berhak menandatangani yang berhak
persetujuan tindakan adalah: menandatangani
persetujuan tindakan
adalah

a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari Pasien itu sendiri
18 tahun dan dalam kondisi sadar penuh, dengan usia lebih
dari 18 tahun dan
dalam kondisi sadar
penuh,

b. Istri / Suami Istri / Suami

c. Orang Tua / Wali Orang Tua / Wali

d. Keluarga terdekat Keluarga terdekat

e. Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 Bagi pasien dengan

tahun yang bertanda tangan, Orang usia kurang dari 18
Tua/wali atau keluarga terdekat tahun yang
(Penanggung Jawab) bertanda tangan,
Orang Tua/wali atau
keluarga terdekat
(Penanggung
Jawab)

CR ..................%

Sukabumi,
Pelaksana/Auditor

( ..............................................)