Emboli Paru

Pendahuluan
Emboli paru (PE) adalah manifestasi yang mengancam jiwa manifestasi dari
tromboemboli vena (VTE). Tromboemboli vena adalah suatu spektrum dari penyakit hat
meliputi baik PE dan dalam vena thrombosis (DVT). Emboli paru disebabkan oleh emboli yang
berasal dari trombus vena, yang berjalan menuju dan menyumbat arteri paru. Emboli paru
merupakan bentuk VTE yang paling berbahaya, dan PE yang tidak terdiagnosis atau tidak diobati
dapat berakibat fatal. Emboli paru akut dikaitkan dengan disfungsi ventrikel kanan yang dapat
menyebabkan aritmia, kolaps hemodinamik, dan syok. Lebih lanjut, individu yang bertahan
hidup PE dapat mengembangkan sindroma pasca-PE, yang ditandai dengan trombotik kronis
yang tersisa di arteri pulmonalis, disfungsi ventrikel kanan yang persisten, penurunan kualitas
hidup dan/atau keterbatasan fungsional kronis.1

Etiologi
Emboli paru didefinisikan oleh proses pelepasan trombus vena dari asal mereka
(biasanya dari pembuluh darah dalam di kaki, jarang pada panggul, pembuluh darah ginjal dan
ekstremitas atas dan sangat jarang atrium kanan jantung) dan berjalan sebagai emboli melalui
vena cava dan sisi kanan jantung menuju arteri pulmonalis (Gbr. 1). Emboli paru terjadi ketika
emboli melepaskan trombus (bekuan darah) di vena dan menutup pembuluh darah dari pohon
arteri pulmonalis (Gbr. 1). Setelah berjalan menuju arteri paru, trombus mungkin baik pecah dan
menuju ke dalam arteri perifer paru atau sebagai jika sangat besar tetap berada di bifurkasio
arteri paru utama yang kemudian memunculkan saddle embolism; yang terakhir ini dapat
menyebabkan kompromais hemodinamik parah, kolaps dan dispnea parah. Jika trombus berjalan
lebih jauh menuju arteri yang lebih kecil dan arteri akhir, dapat menyebabkan infark paru, yang
menyebabkan nyeri hebat yang biasanya meningkat saat pernapasan.2
Trombosis diatur oleh beberapa langkah kaskade koagulasi yang melibatkan banyak
faktor, dan dapat dipicu oleh hiperkoagulasi plasma, perubahan aliran darah, dan disfungsi sel
endotel. Jika tidak diobati, PE menyebabkan mortalitas yang tinggi, terutama jika terdapat
gangguan ventrikel kanan (RV). Pada kejadian PE akut, aritmia atau kegagalan RV masif, atau
1
kombinasi keduanya dapat menyebabkan kolaps hemodinamik akut yang menyebabkan aliran
darah arteri yang tidak adekuat pada organ dan akhirnya menyebabkan kematian. Bahkan setelah
pengobatan PE akut berhasil, hingga 10% dari penderita PE akan meninggal dalam 1 tahun.2

Epidemiologi
Insiden tahunan emboli paru di populasi adalah 1 per 1000 orang, tetapi meningkat tajam
dengan usia, dari 1,4 per 1000 orang usia 40-49 hingga 11,3 per 1000 berusia 80 tahun atau
lebih. Tromboemboli vena berulang terjadi pada 30% orang, membuat tingkat serangan
(termasuk insiden dan tromboemboli vena berulang) lebih tinggi, diperkirakan hingga 30 per
1000 orang tahun.4 Di Amerika Serikat dan Eropa, kejadian VTE adalah 1–2 kasus per 1.000
penduduk per tahun dimana angka meningkat secara eksponensial seiring bertambahnya usia.
Kedua jenis kelamin telah menunjukkan peningkatan substansial dalam angka kejadian dari
waktu ke waktu, tetapi rata-rata perubahan tahunan yang diamati adalah +1,2% pada pria dan
+0,6% pada wanita.3
Pengaruh ras pada kejadian tromboemboli vena tidak pasti, tetapi insidensinya mungkin
lebih tinggi pada populasi kulit putih dan Afrika-Amerika dan lebih rendah pada orang Asia dan
penduduk asli Amerika. Secara keseluruhan, kejadian tromboemboli vena pada pria sedikit lebih
tinggi dibandingkan pada wanita, tetapi seimbang pada perubahan usia. Di antara wanita di
bawah 45 tahun atau di atas 80 tahun, kejadian tromboemboli vena lebih tinggi dibandingkan
pada pria. Interaksi dengan usia dan jenis kelamin kemungkinan terkait dengan estrogen dan
risiko terkait kehamilan. faktor pada usia muda dan harapan hidup lebih lama wanita di usia
lanjut.4
VTE berkontribusi pada beban utama penyakit di negara-negara berpenghasilan rendah,
menengah dan berpenghasilan tinggi dan merupakan penyebab utama hilangnya tahun
kehidupan. 30-hari kasus kematian PE adalah sekitar tiga sampai empat kali lebih tinggi daripada
DVT, 6,8% untuk PE dibandingkan 1,8% untuk DVT (tidak termasuk pasien dengan kanker)
dalam studi di Norwegia.2 Tingkat kekambuhan PE adalah ~22% setelah 5 tahun. Dalam studi
observasi, pasien dengan PE awal kira-kira tiga kali lebih mungkin untuk mengembangkan PE
berulang dibandingkan pasien dengan DVT awal. Selain VTE berulang, pasien yang selamat dari
PE akut memiliki peningkatan risiko penyakit arteri kardiovaskular, kanker dan mengurangi
kualitas hidup kronis karena keterbatasan fungsional.3

2
Faktor risiko
Faktor risiko VTE
Banyak faktor risiko untuk VTE telah diidentifikasi dan dapat dibagi menjadi faktor
risiko genetik, didapat dan campuran (misalnya, faktor prokoagulan tingkat tinggi). Faktor risiko
genetik terkuat terbagi dalam dua kategori. Kategori pertama terdiri mutasi kehilangan fungsi
dalam pengkodean gen antikoagulan alami seperti PROC, PROS1 dan SERPINC1 (masing-
masing pengkodean protein C, protein S dan antithrombin). Mutasi pada gen ini sangat
heterogen; dengan demikian, keluarga yang terkena memiliki mutasi tertentu yang relatif jarang
pada populasi general. Heterozigositas untuk alel risiko dapat meningkatkan risiko VTE hingga
sepuluh kali lipat pada keluarga yang terkena dampak.6
Kategori kedua mencakup keuntungan yang lebih umum dari penambahan fungsi mutasi dalam
gen yang mengkode protein prokoagulan, seperti F5 dan F2 (masing-masing faktor enkode
koagulasi V dan protrombin), dan FGA, FGB dan FGG (secara kolektif enkode fibrinogen).
Faktor V Leiden mutasi terjadi pada ~ 3% dari individu berkulit putih dan meningkatkan risiko
trombosis sekitar 3 kali lipat pada individu heterozigot, dan sampai 50 kali lipat pada individu
homozigot. Mutasi faktor V Leiden sangat jarang pada populasi selain yang berasal dari kulit
putih, seperti mutasi protrombin A20210G40. Polimorfisme nukleotida tunggal yang umum juga
dapat mempengaruhi sedikit risiko trombotik dan secara klinis tidak relevan.6
Faktor risiko VTE didapat terkuat adalah faktor-faktor yang berhubungan dengan
morbiditas lainnya seperti pembedahan dan perawatan di rumah sakit yang diperpanjang.
Selanjutnya, dalam skenario rawat jalan, berbagai penyakit meningkatkan risiko VTE, termasuk
kanker, inflamasi seperti radang usus, infeksi seperti pernapasan atau saluran kencing, hipertiroid
dan penyakit ginjal.2 Penggunaan hormon wanita untuk kontrasepsi oral dan terapi penggantian
hormon menyebabkan hiperkoagulasi ringan dan peningkatan risiko VTE pada wanita sehat,
seperti halnya kehamilan dan puerperium. Terakhir, obesitas secara konsisten dikaitkan dengan
peningkatan risiko VTE, tetapi tidak jelas apakah hal ini disebabkan oleh keadaan hiperkoagulasi
atau mekanisme lain, seperti penurunan mobilitas, kompresi vena, atau komorbiditas terkait.2
Faktor risiko PE versus DVT
Faktor risiko untuk PE sebagian besar tumpang tindih dengan faktor risiko DVT, tetapi
perbedaan yang mencolok telah dilaporkan, paling dikenal merupakan “faktor V Leiden
paradoks”. Sejak tahun 1996, telah dilaporkan secara konsisten bahwa pasien dengan DVT lebih
3
cenderung membawa faktor V Leiden mutase penambahan fungsi dibandingkan pasien dengan
PE. Oleh karena itu, untuk individu dengan mutasi faktor V Leiden, risiko relatif lebih tinggi
untuk DVT dan lebih rendah untuk PE. Pola serupa telah dijelaskan untuk beberapa faktor risiko
lainnya, seperti faktor risiko terkait hormonal (misalnya, kehamilan, masa nifas dan penggunaan
kontrasepsi oral), obesitas dan trauma kaki.7
Mutasi Faktor V Leiden dan faktor risiko hormonal keduanya meningkatkan risiko VTE
dengan menginduksi resistensi terhadap protein C yang diaktifkan (antikoagulan); mekanisme
serupa telah diusulkan untuk obesita. Resistensi protein C teraktivasi dapat meningkatkan risiko
DVT dan tidak pada risiko PE melalui penurunan fibrinolisis demikian menurunkan embolisasi.
Alasan peningkatan risiko DVT pada cedera kaki mungkin disebabkan oleh perkembangan
trombus lokal yang terkait dengan kerusakan jaringan dan mobilitas yang terkendali. Selain itu,
risiko PE dapat dikurangi karena pasien dengan trauma kaki cenderung sehat dan dapat bergerak
kembali dengan cukup cepat.7
Faktor risiko lain menyebabkan risiko PE yang lebih tinggi daripada DVT - misalnya,
penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), pneumonia, dan penyakit sel sabit. Faktor-faktor ini
tidak banyak berpengaruh pada risiko DVT. Pada penyakit sel sabit, sel darah merah berbentuk
sabit memiliki kecenderungan untuk membentuk gumpalan, yang dengan mudah terperangkap di
arteri pulmonalis kecil; sehingga sindroma dada akut dapat terjadi di mana hipoksia
meningkatkan koagulasi, akhirnya menimbulkan gumpalan pada arteri paru yang lebih besar.
Ciri sel sabit memiliki prevalensi tinggi pada orang berkulit hitam, yang dapat menjelaskan
risiko PE lebih tinggi daripada DVT pada orang kulit hitam dibandingkan kulit putih. Terakhir,
fibrilasi atrium mungkin terkait dengan terjadinya PE. Studi epidemiologis menunjukkan risiko
yang lebih tinggi dari PE dibandingkan DVT pada pasien dengan atrial fibrilasi, terutama di
minggu-minggu setelah diagnosis dibuat. Mekanisme potensial untuk ini adalah aliran darah
abnormal di atrium kanan dapat menyebabkan pembentukan gumpalan dan embolisasi.8
Faktor risiko sindroma pasca – PE
Beberapa faktor telah dikaitkan dengan sindroma pasca - PE. Pertama, perubahan kondisi
terjadi setelah masuk rumah sakit dan efek kardiovaskular dari PE akut cenderung relevan
dengan tingkat pemulihan fisik pasien, serta kondisi komorbiditas kardiovaskular lainnya, seperti
PPOK atau penyakit arteri koroner. Kedua, defek perfusi paru yang persisten telah ditemukan
pada 20-30% pasien PE meskipun terapi antikoagulan memadai. Pembekuan darah terus-
4
menerus menyebabkan gangguan perfusi paru, yang dapat menyebabkan peningkatan ruang mati
fisiologis (fungsi jaringan berkurang) pada paru, dan insufisiensi ventilasi. Ketiga, disfungsi RV
yang persisten telah terdeteksi pada hingga 44% pasien 6-12 bulan setelah kejadian PE akut.
Disfungsi RV, komorbiditas kardiovaskular yang diketahui, defek perfusi persisten dan usia yang
lebih tua dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi dari gangguan fungsional RV persisten pada
pasien ini. Terakhir, seperti yang dijelaskan chronic thromboembolic pulmonary hypertension
(CTEPH adalah kondisi kronis yang terkait dengan sindroma pasca-paru.2

Patofisiologi
Emboli paru PE terjadi ketika emboli melepaskan trombus (bekuan darah) di vena dan
menyumbat pembuluh darah arteri pohon paru (Gbr. 1). Emboli paru akut yang disebabkan oleh
tromboemboli dapat terjadi secara spontan dan sering berasal dari sistem vena dalam pada
ekstremitas bawah, ekstremitas atas, sisi kanan jantung, atau panggul. Trombosis diatur oleh
beberapa langkah kaskade koagulasi, melibatkan banyak faktor, dan dapat dipicu oleh
hiperkoagulabilitas plasma, yang mengubah aliran darah dan menyebabkan disfungsi sel
endotel.2 Beberapa faktor meningkatkan kerentanan pasien terhadap pembentukan trombus.
Virchow triad (stasis, cedera dinding pembuluh darah, dan hiperkoagulabilitas) dapat digunakan
untuk menilai risiko pasien terkena trombus.10
Stasis sering dianggap sebagai faktor paling menonjol, yang, bersama dengan kerusakan
pembuluh darah atau hiperkoagulabilitas dapat menyebabkan pembentukan bekuan. Stasis dapat
muncul pada berbagai kondisi termasuk imobilisasi, insufisiensi vena kronis, paresis pada stroke
sekunder atau penyebab lainnya, dan vena varikosa. Kerusakan pembuluh darah menyebabkan
gangguan pada endotel pembuluh darah; penyebabnya termasuk pembedahan, kateterisasi atau
instrumentasi vena sentral, dan trauma. Hiperkoagulabilitas juga dapat disebabkan oleh banyak
hal antara lain penyakit autoimun, keganasan, dan kelainan genetik pada sistem pembekuan
seperti gangguan fungsi faktor V Leiden, defisiensi protein C dan S, serta adanya antikoagulan
lupus. Percobaan prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED) II
menyelidiki diagnosis PE akut menggunakan multidetektor CT angiografi saja atau
dikombinasikan dengan pencitraan fase vena pada vena panggul dan paha. Para peneliti
menemukan bahwa 92% dari semua pasien dengan PE memiliki satu atau lebih faktor risiko,
termasuk imobilisasi, operasi, keganasan, trauma, dan instrumentasi vena sentral.10

5
 Emboli paru dibagi menjadi dua kategori. Pertama PE massif yang muncul dengan
hipotensi dan ditandai dengan TD sistolik kurang dari 90 mm Hg atau penurunan TD sistolik
lebih dari 40 mm Hg selama lebih dari 15 menit. Kedua PE submasif mencakup semua PE yang
tidak memenuhi kriteria PE masif. Secara anatomis, PE yang diidentifikasi di bifurkasio arteri
pulmonalis utama ke kanan dan kiri arteri paru didefinisikan sebagai saddle PE. Dalam
penelitian terbaru, 27 dari 297 pasien (9,1%) didiagnosis saddle PE dengan tingkat efek samping
utama sebesar 59,3% , termasuk syok, intubasi, kematian, fibrinolisis, dan trombektomi.11

Gambar 1. Mekanisme PE.

Dikutip dari (2)
Manifestasi klinis
Tanda dan gejala yang terkait dengan PE tidak spesifik, sehingga kondisi ini dapat
menjadi tantangan diagnostik. Banyak pasien datang secara atipikal atau tidak memiliki gejala
sebelumnya tetapi didiagnosis postmortem. Oleh karena risiko kematian mendadak akibat PE
akut, dokter harus memiliki kesadaran yang tinggi tentang PE saat menilai pasien.11
Tanda dan gejala PE yang paling umum dalam studi PIOPED II termasuk dispnea (73%),
takipnea (54%), nyeri pleuritik (44%), nyeri betis atau paha (44%), betis atau paha bengkak
(41%), batuk (34%), ortopnea yang membutuhkan lebih dari dua bantal (28%), takikardia (24%),
mengi (21%), ronki (18%), suara napas berkurang (17% ), bunyi jantung yang tertekan (15%),
dan distensi vena jugularis (14%).11

6
Anamnesis dan pemeriksaan fisik
Gejala-gejala PE akut termasuk nyeri dada, sesak napas, jantung berdebar, sinkop
(pingsan) dan hemoptisis (batuk darah) serta gejala DVT seperti kaki bengkak, nyeri dan
kemerahan. Tanda-tanda klinis terdiri dari takikardia, takipnea, tekanan jugularis meningkat, dan
pada kasus yang paling parah, tanda-tanda syok disertai sianosis dan hipotensi. Emboli paru
berbagi gejala dan tanda dengan kondisi lain, termasuk sindroma koroner akut, diseksi aorta,
pneumotoraks, dan pneumonia. Banyak pasien di ruang gawat darurat memunculkan gejala-
gejala ini dan selanjutnya diselidiki untuk PE, dengan proporsi kasus yang dikonfirmasi rendah.
Dalam penelitian terbaru, <20% (dalam beberapa penelitian hanya 5%) pasien yang diselidiki
untuk dugaan PE benar-benar memiliki penyakit.12
Tanda-tanda klinis dan gejala PE memiliki kekurangan akurasi diagnostik, yang cukup
spesifik atau tidak sensitif untuk mendiagnosis atau mengeksklusi kondisi pada kebanyakan
kasus. Penggunaan kombinasi faktor risiko, tanda dan gejala bisa lebih bersifat prediktif.
Misalnya, pada Pulmonary Embolism Rule-out Criteria (PERC), terdiri dari delapan kriteria
(usia ≥50 tahun, denyut jantung ≥100 bpm, saturasi oksigen <95%, VTE sebelumnya,
pembedahan atau trauma baru-baru ini, hemoptisis, penggunaan estrogen dan pembengkakan
kaki unilateral).2
Penilaian pretest probabilitas adalah langkah pertama dalam evaluasi pasien dengan
tersangka PE. Praktik terbaik adalah menggunakan aturan keputusan klinis, yang
menggabungkan prediktor paling diskriminan dan independen PE. Aturan klinis yang paling
banyak divalidasi (kriteria Wells dan skor Geneva yang direvisi) diringkas dalam tabel 1.
Penilaian pretest probabilitas terutama digunakan untuk memilih pasien untuk dilakukan
pemeriksaan non-invasif dengan tes D-dimer. Pasien yang memiliki skor rendah atau menengah
dirujuk untuk pemeriksaan D-dimer, sedangkan pasien yang mendapat skor tinggi bisa dikirim
langsung untuk pencitraan dada.2
Semua pasien yang diduga secara klinis PE harus menjalani pemeriksaan penunjang
dengan biomarker trombosis akut (misalnya, D-dimer) dan/atau pencitraan diagnostik. Algoritma
diagnostik saat ini didasarkan pada penggunaan berurutan dari penilaian pretest probabilitas,
pengujian D-dimer dan pencitraan dada bila diperlukan.2

Tabel 1. Aturan keputusan klinis untuk mendiagnosis PE akut

7
 Kriteria Wells Poin
 Adanya keganasan aktif  +1
 Hemoptisis  +1
 Riwayat DVT atau PE sebelumnya  +1,5
 Denyut jantung >100 x/menit  +1,5
 Pembedahan atau tirah baring ≥ 3 hari dalam 1 bulan  +1,5
 Tanda klinis dan gejala DVT  +3
 Tidak ada diagnosis alternatif seperti PE  +3
Skor Geneva revisi Poin
 Usia >65 tahun  +1
 Riwayat keganasan aktif  +2
 Hemoptisis  +2
 Pembedahan pada fraktur ekstremitas bawah dalam beberapa bulan  +3
 Edema unilateral dan nyeri pada palpasi  +2
 Nyeri betis yang dilaporkan spontan  +4
 Denyut jantung antara 75-94 x/menit  +3
 Denyut jantung ≥95 x/menit  +5

Gambar 2. Mekanisme PE.

Dikutip dari (2)

Pemeriksaan penunjang
D-dimer
Secara fisiologis, aktivasi koagulasi dan reaksi silang fibrin secara bersamaan mengarah
pada aktivasi fibrinolisis. D-dimer adalah produk degradasi fibrinolisis dan meningkat pada

8
pasien dengan tromboemboli vena akut serta gangguan non-trombotik lainnya. D-dimer adalah
alat diagnostik yang bermanfaat, dan nilai negatf dikombinasikan dengan skor probabilitas klinis
yang rendah berguna untuk mengeksklusi diagnosis tromboemboli vena. D-dimer sebaiknya
tidak digunakan sebagai alat skrining pada pasien tromboemboli vena yang tidak dicurigai secara
klinis. Dokter harus menilai pretest probabilitas emboli paru sebelum melakukan pemeriksaan D-
dimer sebagaimana pengetahuan tentang hasil D-dimer mempengaruhi penilaian skor
probabilitas klinis. D-dimer adalah diagnostik yang sensitif tetapi tidak spesifik. Perbaikan dapat
dilakukan dengan menggunakan nilai cut-off dikotomi sesuai pretest probabilitas.13
Elektrokardiografi (EKG)
Sebuah EKG merupakan bagian integral dari evaluasi awal dari pasien yang dicurigai PE.
EKG berguna dalam mengevaluasi infark miokard atau fibrilasi atrium, serta mengkarakterisasi
fungsi ventrikel kanan (RV) dan skrining untuk gagal jantung kanan. Irama sinus normal adalah
ritme yang paling umum diamati pada pasien dengan PE yang dievaluasi di IGD, menurut
tinjauan kohort retrospektif yang mengevaluasi hasil EKG dari 49 pasien dengan PE dan 49
kontrol (67,3% versus 68,6%). Kelainan paling umum diamati dalam studi dan kelompok kontrol
yang sinus takikardia (18,8% vs 11,8%), right bundle branch block inkomplit (4,2% vs 0,0%),
right bundle branch block komplit (4,2% vs 6,0%), dan pola S1Q3T3 (2.1% versus 0%). Temuan
lain termasuk fibrilasi atrium, atrial flutter, pembesaran atrium kiri, kelainan segmen ST, dan
kelainan gelombang T. Batasan penting EKG dalam evaluasi pasien yang diduga menderita PE
adalah bahwa EKG bukanlah studi sensitif atau khusus. Meskipun EKG harus menjadi bagian
dari evaluasi diagnostik, kemungkinan besar tidak akan mengkonfirmasi diagnosis PE.10
Pencitraan
Radiografi dada dapat mengkonfirmasi atau membedakan PE akut tetapi tidak sensitif
atau spesifik untuk mengkonfirmasi PE. Beberapa temuan mungkin terkait dengan PE akut,
termasuk infiltrat paru, atelektasis, elevasi diafragma , efusi pleura, tanda Westermark , dan
Hampton hump. Temuan yang paling berguna mungkin foto rontgen dada yang tampak normal
pada pasien dengan dispnea akut atau nyeri dada.10
CT spiral dengan kontras IV adalah salah satu studi pencitraan yang paling banyak
digunakan dalam evaluasi PE akut. CT spiral sudah tersedia dan dapat dilakukan dengan cepat,
sehingga sering digunakan untuk mendiagnosis PE akut. Namun, tes ini tidak dapat digunakan
pada pasien dengan alergi media kontras IV dan harus digunakan dengan hati-hati pada pasien
9
dengan gangguan ginjal. Kegagalan pengisian arteri pulmonalis menandakan area trombus.
Seperti angiografi paru, CT scan dapat memberikan visualisasi langsung dari emboli paru tetapi
dengan lebih hemat biaya. CT juga dapat membedakan emboli sebagai akut atau kronis
berdasarkan lokasi di lumen pembuluh darah, derajat oklusi pembuluh darah, bukti rekanalisasi,
dan keberadaan jaringan arteri (sisa-sisa trombus lama terorganisir). Emboli dapat digambarkan
perifer atau sentral berdasarkan hasil CT scan. CT juga sering dapat memastikan penyebab lain
dari gejala yang muncul pada pasien, termasuk nodul, massa, area konsolidasi akibat infeksi,
atau efusi pleura. Pemindaian CT multidetektor menghasilkan beberapa irisan pemindaian secara
bersamaan, memungkinkan penyelesaian CT scan yang lebih cepat dengan durasi menahan napas
yang lebih singkat.10
Pemindaian ventilasi-perfusi (V/Q) dapat digunakan dalam pasien dengan gangguan
ginjal atau alergi media kontras IV yang tidak dapat mentolerir CT scan. Radioisotop digunakan
untuk menilai aliran udara paru (ventilasi) dan suplai darah ke paru (perfusi). Area ventilasi yang
memadai tetapi perfusi yang buruk mencurigakan adanya trombus. Hasil pemindaian V/Q
dilaporkan kemungkin: seorang pasien dengan kecurigaan klinis yang tinggi dari PE dan
kemungkinan tinggi V/Q memiliki kemungkinan PE yang tinggi serta sebaliknya. Jika hasil
pemindaian V/Q menengah, hasilnya harus digabungkan dengan gambaran klinis, meskipun
membuat diagnosis pasti PE atau mengeksklusi diagnosis PE sulit dilakukan.10
Angiografi paru adalah baku emas untuk mendiagnosis PE, meskipun jarang digunakan
karena biaya yang tinggi dan sifatnya yang invasif. Subset angiografi paru, masing-masing
dengan risiko, manfaat, keterbatasan, dan kontraindikasi, termasuk substraksi digital angiografi
paru dan CT angiografi paru. Dalam substraksi digital angiografi paru, kateter dimasukkan
melalui vena distal dan dimasukkan melalui sisi kanan jantung ke dalam arteri pulmonalis, di
mana media kontras dapat digunakan untuk menghasilkan gambar pembuluh darah paru.
Substraksi digital angiografi secara akurat dapat merekam tekanan arteri paru, dan dapat
digunakan untuk melakukan embolektomi atau embolisasi dari malformasi vena arteri. Risiko
yang terkait dengan intervensi ini termasuk aritmia jantung, peningkatan tekanan arteri
pulmonalis, dan kor pulmonal.10
Ekokardiografi untuk menilai fungsi RV adalah pemeriksaan tambahan yang penting
dalam menilai prognosis dan komorbiditas pasien secara keseluruhan. Temuan umum pada

10
ekokardiogram pada pasien PE meliputi peningkatan ukuran RV, penurunan fungsi RV,
regurgitasi trikuspid, trombus RV, dan kelainan dinding regional.10
Ultrasonografi venous doppler dapat digunakan untuk menilai trombus di ekstremitas.
Pemeriksaan non-invasif ini mungkin berguna pada pasien yang tidak dapat menjalani
pemeriksaan dengan media kontras. Diagnosis trombosis vena dapat memberikan bukti kepada
praktisi untuk memulai antikoagulasi lebih awal dan dapat membantu dalam menentukan
penyebab PE. Ultrasonografi juga dapat membantu menentukan apakah perawatan agresif
lainnya diperlukan, termasuk penempatan filter vena kava inferior (IVC), trombektomi, atau
fibrinolisis.10

Pencegahan
PE non-fatal dapat berdampak besar pada kualitas hidup jangka pendek dan jangka
panjang. Dengan demikian, pencegahan primer harus menjadi komponen kunci dari strategi
bertujuan mengurangi beban global VTE. Pencegahan PE sama dengan yang direkomendasikan
untuk pencegahan VTE. Tromboprofilaksis farmakologi dengan antikoagulan adalah terapi
utama untuk pencegahan. Strategi lain termasuk mengurangi imobilisasi, menyesuaikan
kontrasepsi oral atau penggunaan terapi penggantian hormonal berdasarkan risiko PE dan
meningkatkan kesadaran gejala PE sehingga PE didiagnosis dan diobati dengan segera. Target
ideal untuk pencegahan primer adalah individu yang secara sementara terpapar faktor risiko
utama, seperti pembedahan, trauma dengan fraktur dan/atau imobilisasi atau masuk ke rumah
sakit untuk kondisi medis akut. Pada pasien dengan paparan permanen atau faktor risiko
diperpanjang, manfaat tromboprofilaksis biasanya tidak lebih besar daripada risiko.2
Low-molecular-weight heparins (LWMH) diberikan subkutan, telah menjadi landasan
pencegahan PE selama beberapa dekade terakhir. Heparin subkutan tidak terpecah digunakan
dalam beberapa pengaturan, terutama pada pasien dengan gagal ginjal berat karena heparin
dengan berat molekul rendah merupakan kontraindikasi pada pasien ini. Antagonis vitamin K
oral (VKAs, misalnya, warfarin) dapat digunakan pada pasien yang membutuhkan
tromboprofilaksis diperpanjang. Profilaksis karena suntikan jangka panjang dengan heparin berat
molekul rendah dapat menurunkan kepatuhan pasien. Baru-baru ini, antikoagulan oral langsung
(DOAC) telah disetujui oleh otoritas kesehatan, termasuk FDA AS dan European Medicines
Agency (EMA), untuk pencegahan PE dalam beberapa indikasi, termasuk pasien yang menjalani
11
operasi penggantian pinggul atau lutut. Setiap kali terapi antitrombotik merupakan kontraindikasi
(misalnya, pada pasien dengan risiko aktif atau perdarahan tinggi, seperti dengan
trombositopenia), metode mekanis, seperti stoking elastis atau kompresi intermiten, dapat
digunakan, meskipun keberhasilan mereka dan efektivitas biaya tetap kurang dibandingkan
profilaksis farmakologis.2

Tatalaksana
Dalam keadaan akut, pengobatan awal PE berfokus pada menstabilkan pasien.
Memberikan oksigen tambahan untuk memastikan oksigenasi yang memadai, dan memantau
oksimetri pulsa terus menerus, dengan tujuan 92%. Dalam kasus gangguan pernapasan parah,
pasien mungkin memerlukan manajemen yang lebih invasive pada kapasitas oksigen mereka
dengan baik ventilasi noninvasif bilevel positif atau intubasi dan ventilasi mekanis. Tanda-tanda
vital pasien dipantau dan lakukan pemantauan telemetri jantung. Jika terjadi gangguan
hemodinamik, berikan cairan IV. Lanjutkan dengan hati-hati saat mengganti volume cairan
karena tekanan RV dan dilatasi akibat peningkatan resistensi pembuluh darah paru dapat
menyebabkan kelebihan cairan. Jika dukungan hemodinamik yang adekuat tidak dapat dicapai
dengan resusitasi cairan IV yang sesuai, vasopresor termasuk norepinefrin, dopamin, atau
epinefrin dapat dipertimbangkan.10

 Terapi antikoagulan
Terapi antikoagulan sangat penting untuk mencegah PE akut dan komplikasi
kronik mengikuti PE akut, termasuk PE berulang (dengan kegagalan hemodinamik),
DVT rekuren pada kaki (sering merupakan asal PE) dan sindroma pasca PE. 2 Pilihan
pengobatan termasuk unfractioned heparin, heparin berat molekul rendah (LMWH),
fondaparinux, warfarin, dan rivaroxaban. American College of Chest Physicians (ACCP)
menyarankan LMWH sebagai antikoagulan awal; namun, pengobatan harus bersifat
individual berdasarkan karakteristik dan komorbiditas pasien. Pengobatan terdiri dari tiga
fase: fase akut yang terdiri dari 5-10 hari pertama setelah presentasi dari PE, fase
menengah antara 10 hari dan 3 bulan setelah presentasi dan fase jangka panjang
diperpanjang di luar periode ini.14ACCP menggambarkan fase antikoagulasi sebagai:
•
awal (0 sampai sekitar 7 hari), selama itu diberikan heparin parenteral, LMWH,
rivaroxaban, atau fondaparinux. Antagonis vitamin K (warfarin) juga akan dimulai
12
 dalam jangka waktu ini jika tujuannya adalah untuk mengalihkan pasien dari
heparin IV, LMWH, atau fondaparinux ke agen oral.
•
jangka panjang (sekitar 7 hari sampai sekitar 3 bulan), selama itu pasien diresepkan
antagonis vitamin K atau agen lain seperti LMWH, fondaparinux, atau rivaroxaban.
•
diperpanjang (mulai sekitar 3 bulan ke atas), di mana pengobatannya sama dengan
fase jangka panjang yang dijelaskan di atas. Pasien mana yang memerlukan terapi
tambahan tergantung pada beberapa faktor, termasuk faktor risiko, kambuhnya
trombosis, dan penyakit penyerta.10
Unfractioned heparin meningkatkan aktivitas antitrombin III, suatu antikoagulan
yang terjadi secara intrinsik yang menghambat beberapa faktor koagulasi yang
teraktivasi, termasuk faktor IIa, faktor VIIa, faktor IXa, dan faktor Xa. Heparin diberikan
secara IV dan harus dimulai dengan bolus 80 unit/kg diikuti dengan kecepatan infus 18
unit/kg/jam. Tingkat ini harus dipantau dengan waktu tromboplastin parsial (PTT) setiap
4 jam untuk menilai tingkat terapeutik yang sesuai. Manfaat unfractioned heparin dapat
digunakan pada pasien dengan gangguan ginjal, dan waktu puncak dan waktu paruh
plasma yang singkat berarti heparin dapat lebih cepat dibalik jika perlu. Selain itu, tingkat
terapeutik dapat dinilai dengan mudah dengan tingkat PTT. Unfractioned heparin
menjadi pilihan pada pasien hemodinamik tidak stabil. Risiko yang terkait dengan
heparin tidak terpecah termasuk trombositopenia yang diinduksi heparin dan
perdarahan.10,15
LMWH termasuk enoxaparin, dalteparin, dan tinzaparin, yang menghambat faktor
Xa, adalah pengobatan pilihan untuk pasien yang stabil secara hemodinamik. Obat ini
diberikan secara subkutan sekali atau dua kali sehari melalui dosis berdasarkan berat
badan dan tidak memerlukan pemantauan PTT. LMWH bukan merupakan pilihan yang
tepat pada pasien yang mengalami obesitas, berat badan sangat rendah, insufisiensi
ginjak, atau sedang hamil. Menurut ACCP, dosis terakhir LMWH harus diberikan 24 jam
sebelum prosedur atau pembedahan untuk mengurangi risiko perdarahan.15
Fondaparinux merupakan agen yang diproduksi secara sintetis, menghambat
faktor Xa tanpa mempengaruhi trombin dan juga diberikan sekali sehari. Obat ini juga
dikontraindikasikan pada pasien dengan gangguan ginjal berat. Warfarin adalah antagonis
vitamin K oral yang melawan faktor pembekuan vitamin K (II, VII, IX, dan X). Warfarin
13
 membutuhkan pemantauan yang sering melalui waktu protrombin (PT) dan rasio
internasionalisasi (INR). Meskipun warfarin dapat dimulai secara bersamaan dengan
LMWH atau UFH, sebaiknya tidak digunakan sebagai monoterapi sebelum memulai
antikoagulan lain karena dapat meningkatkan risiko pasien mengalami PE atau DVT
berulang. Agar warfarin efektif, faktor pembekuan saat ini harus dibersihkan oleh aliran
darah sebelum warfarin mencapai efektivitas penuhnya. Proses ini bisa memakan waktu
36 hingga 72 jam, jadi warfarin dan antikoagulan lainnya harus tumpang tindih selama 5
hari atau sampai INR pasien terapeutik selama 24 jam.15
Rivaroxaban, antikoagulan oral lainnya, merupakan inhibitor faktor Xa yang
kemudian menghambat aktivasi platelet. Rivaroxaban tidak memerlukan terapi tumpang
tindih atau penghubung dengan heparin atau enoxaparin saat pertama kali dimulai. Tidak
seperti pasien yang menggunakan warfarin, mereka yang menggunakan rivaroxaban tidak
memerlukan pemantauan dengan PT/INR. Sebagai agen yang baru disetujui, rivaroxaban
secara signifikan lebih mahal daripada warfarin.15
Pedoman merekomendasikan terapi fibrinolitik untuk pasien dengan PE akut,
hipotensi (sistolik BP kurang dari 90 mm Hg atau penurunan didokumentasikan dalam
sistolik BP lebih dari 40 mm Hg), dan risiko perdarahan rendah. Terapi fibrinolitik tidak
dianjurkan untuk pasien dengan PE akut yang tidak hipotensi, tetapi dianjurkan pada
pasien tertentu dengan PE akut dan risiko perdarahan rendah yang tidak hipotensi tetapi
berisiko tinggi mengalami hipotensi. Untuk semua pasien yang menerima terapi
fibrinolitik, pedoman merekomendasikan waktu infus yang singkat (misalnya, 2 jam)
melalui vena perifer daripada kateter arteri pulmonalis, terlepas dari pilihan
pengobatannya.15

 Terapi konvensional
Sebelum pengenalan DOAC, terapi PE akut dimulai dengan antikoagulan
parenteral, biasanya heparin berat molekul rendah, sebagai pengobatan bersama-sama
dengan VKA (VKA hanya mencapai aktivitas penuh setelah 5-7 hari). Selain itu, terdapat
banyak interaksi antara VKA dan obat lain, termasuk antibiotik dan agen anti-epilepsi,
serta dengan makanan tertentu, termasuk sayuran yang kaya vitamin K (misalnya, brokoli
dan kembang kol).2
14
  DOAC
Pengenalan DOAC dari tahun 2012 dan seterusnya telah menyederhanakan
pengobatan antikoagulan VTE. DOAC dapat diberikan dalam dosis tetap tanpa
memerlukan pemantauan rutin dan memiliki interaksi yang lebih sedikit dengan
pengobatan lainnya. Empat DOAC tersedia untuk pengobatan PE: dabigatran, inhibitor
trombin spesifik, dan tiga penghambat faktor Xa, apixaban, rivaroxaban dan edoxaban.
Selain itu, betrixaban adalah penghambat faktor Xa lain dengan ketergantungan yang
sangat rendah pada pembersihan ginjal (7-14%), tetapi belum diuji untuk pengobatan.14

 Terapi reperfusi
Terapi reperfusi untuk PE akut melibatkan induksi trombolisis sistemik dengan
menggunakan agen trombolitik intravena seperti aktivator plasma jaringan untuk
memulihkan aliran darah. Modalitas mekanik dan farmakomekanik merupakan pilihan
bagi mereka dengan risiko tinggi, PE hemodinamik tidak stabil di antaranya risiko
perdarahan dianggap terlalu tinggi untuk terapi fibrinolitik sistemik dosis penuh.
Trombolisis sistemik
Pedoman kontemporer merekomendasikan terapi reperfusi tepat pada pasien
dengan PE berisiko tinggi, asalkan tidak terdapat kontraindikasi mutlak, seperti stroke
baru-baru ini, pendarahan besar atau operasi. Meskipun kurangnya penelitian skala besar
berdasarkan hasil klinis, indikasi trombolisis sistemik pada PE risiko tinggi akut diterima
secara universal, karena pembalikan cepat dari tekanan RV akut yang berlebihan dapat
mencegah kematian dini pada pasien.2

Modalitas reperfusi mekanik dan farmakomekanik

Menurut 2014 ESC dan 2016 pedoman ACCP, bedah embolektomi atau intervensi kateter
bertujuan untuk mengekstraksi trombus harus dipertimbangkan sebagai pilihan alternatif untuk
trombolisis sistemik pada pasien berisiko tinggi yang memerlukan perawatan reperfusi tetapi
memiliki risiko tinggi perdarahan. Dukungan sirkulasi mekanis akut dari ventrikel kanan
mungkin diperlukan pada pasien tertentu dengan PE risiko tinggi. Embolektomi operasi paru dan
eksplorasi jantung kanan memungkinkan pengangkatan emboli secara lengkap pada pasien yang
dikontraindikasikan dengan trombolisis sistemik karena risiko perdarahan yang terlalu tinggi.2

Kesimpulan
15
 Presentasi PE terbukti memiliki tingkat morbiditas dan mortalitas yang substansial baik
dalam jangka pendek maupun jangka panjang. Pengembangan alat bantu diagnostik seperti
skoring membantu pengambilan keputusan diagnostik dan stratifikasi prognostik memfasilitasi
keputusan masuk dan keluar yang lebih aman. Dengan adanya berbagai pilihan tatalaksana,
perubahan paradigma dalam manajemen telah terjadi sehingga dapat menurunkan angka
kematian.

16
 Daftar Pustaka

1. Giordano, N. J., Jansson, P. S., Young, M. N., Hagan, K. A., & Kabrhel, C. (2017).
Epidemiology, Pathophysiology, Stratification, and Natural History of Pulmonary Embolism.
Techniques in Vascular and Interventional Radiology, 20(3), 135–140.
doi:10.1053/j.tvir.2017.07.002
2. Huisman, M. V., Barco, S., Cannegieter, S. C., Le Gal, G., Konstantinides, S. V., Reitsma, P.
H., … Klok, F. A. (2018). Pulmonary embolism. Nature Reviews Disease Primers, 4, 18028.
doi:10.1038/nrdp.2018.28
3. Konstantinides, S. V., Barco, S., Lankeit, M. & Meyer, G. Management of pulmonary
embolism: an update. J. Am. Coll. Cardiol. 67, 976–990 (2016).
4. Duffett L, Castellucci L, Forgie M. Pulmonary embolism: update on management and
controversies. BMJ, 2 020;370:m2177.
5. Heit JA. Epidemiology of venous thromboembolism. Nat Rev Cardiol 2015;12:464-74.
doi:10.1038/nrcardio.2015.83
6. Reitsma, P. H. Genetics in thrombophilia. An update. Hamostaseologie 35, 47–51 (2015).
7. Van Adrichem, R. A. et al. Below-knee cast immobilization and the risk of venous
thrombosis: results from a large population-based case-control study. J. Thromb. Haemost.
12, 1461–1469 (2014).
8. Ribeiro, D. D. et al. Pneumonia and risk of venous thrombosis: results from the MEGA
study. J. Thromb. Haemost. 10, 1179–1182 (2012).
9. Klok, F. A. et al. The post-PE syndrome: a new concept for chronic complications of
pulmonary embolism. Blood Rev. 28, 221–226 (2014).
10. Morici B. Diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Journal of the
American Academy of Physician Assistants. 2014;27(4):18-22.
11. Kim H, Kim W. Saddle embolism is associated with the major adverse events in patients
with nonhigh-risk pulmonary embolism. Crit Care. 2012;16(suppl 1):P419.
12. Dronkers, C. E. A. et al. Towards a tailored diagnostic standard for future diagnostic studies
in pulmonary embolism: communication from the SSC of the ISTH. J. Thromb. Haemost. 15,
1040–1043 (2017).
13. Linkins LA, Takach Lapner S. Review of D-dimer testing: Good, Bad, and Ugly. Int J Lab
Hematol 2017;39(Suppl 1):98-103. doi:10.1111/ijlh.12665
14. Konstantinides, S. V. et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute
pulmonary embolism. Eur. Heart J 35, 3033–3069; 3069a–3069k (2014).
15. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease. Chest.
2012;141(2 suppl):e419S-e494S.

17