ALUR PERIJINAN RUMAH SAKIT

NO JENIS IJIN PERSYARATAN INSTANSI/APLIKASI OUTPUT KETERANGAN

1. Akta Pendirian - KTP, NPWP, KK Pengurus dan Notaris 1. Akta Badan Usaha - sesuai dengan UU nomor
Badan Usaha pemegang saham Badan Usaha 2. SK. Menkumham 44 tahun 2009 tentang
- Foto 3x4 direktur bacgroud merah Rumah Sakit
- PBB tahun terkahir. - Sesuai dengan Undang-
- Bukti kepemilikan tempat usaha Undang Nomor 11 tahun
2020 tentang Cipta Kerja

2. NPWP - Fc. Akta badan hukum Kantor Pajak setempat NPWP Badan Usaha - sesuai dengan UU nomor
- KTP seluruh pengurus dan Pemegang 44 tahun 2009 tentang
saham Rumah Sakit
- Mengisi formulir permohonan - Sesuai dengan Undang-
Undang Nomor 11 tahun
2020 tentang Cipta Kerja
- Selain sebagai bukti
terdaftar wajib pajak,
NPWP digunakan juga
untuk pengurusan OSS
jadi sangat penting untuk
segera diurus.

3. Surat Keterangan - Mengisi formulir permohonan SKDU. Kantor Kelurahan Surat Keterangan Surat persetujuan tetangga
Domisili Usaha/ - Fotokopi KTP pemohon. Domisili Perusahaan hendaknya dibuat rangkap
Perusahaan - Fotokopi Kartu Keluarga pemohon. (SKDP) lima terkait dengan
- Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak kebutuhan pada pengurusan
(NPWP) pemohon. perijinan yang lain (Ijin
- Surat keterangan persetujuan dari Lingkungan)
tetangga kanan, kiri, depan, dan
belakang.
- Surat pengantar dari RT dan RW.
4. Ijin Mendirikan - Dokumen rencana Arsitektur meliputi: Pendaftaran melalui SIMBG Persetujuan Bangunan - Sesuai dengan Undang-
Bangunan (IMB) / a. Data Penyedia Jasa Perencanaan (berkoordinasi dengan Gedung PBG Undang Nomor 11 tahun
Persetujuan Arsitektur Dinas PUPR setempat) 2020 tentang Cipta Kerja
Bangunan Gedung b. Konsep rancangan - Sesuai dengan PP nomor
(PBG) c. Gambar rancangan tapak 16 tahun 2021 tentang
d. Gambar denah pelaksanaan UU nomor
e. Gambar tampak bangunan gedung 28 tahun 2020 tentang
f. Gambar potongan bangunan Bangunan Gedung.
gedung
g. Gambar rencana tata ruang dalam
h. Gambar rencana tata ruang luar
i. Detil utama dan/tipikal

- Dokumen rencana Struktur meliputi

a. Gambar rncana struktur bawah
termasuk detilnya.
b. Gambar rencana struktur atas
termasuk detilnya.
c. Gambar rencana basement
d. Perhitungan rencana struktur
dilengkapi dengan data
penyelidikan tanah untuk
bangunan gedung lebih dari dua
lantai.
Persyaratan ini dapat dipenuhi oleh jasa
konsultan perencanaan bangunan gedung.
5. Nomor Induk - Akta Badan Usaha Pendaftaran melalui OSS 1. NIB - Sesuai dengan Undang-
Berusaha (NIB) - SK Menkumham RBA 2. Persetujuan Undang Nomor 11 tahun
- NPWP Badan Usaha Kesesuaian Kegiatan 2020 tentang Cipta Kerja
- KTP dan NPWP Penangung Jawab Pemanfaatan Ruang - KBLI menyesuaikan dg
- Sertifikat kepemilikan tanah (SHM) a.n. Permenkes no 14 tahun
badan usaha 2021
- KBLI sesuai dengan bidang usaha - Mekanisme penerbitan
NIB sbb:
 1. Berkas diinput di OSS.
2. Data diterima PUPR
untuk verifikasi
3. Setelah dinyatakan
sesuai data akan
diteruskan ke BPN
(Pertek Pertanahan)
4. Setelah terbit maka
akan diteruskan ke
pihak PUPR kembali
untuk diverifikasi
5. Berkas akan
diteruskan ke PTSP
setempat untuk
penerbitan PKKPR.
6. Dengan
diterbitkannya PKKPR
maka NIB juga akan
dapat didownload
melalui OSS
6. Sertifikat Layak - Membuat surat permohonan Pendaftaran melalui SIMBG Sertifikat Layak Fungsi - Sesuai dengan PP nomor
Fungsi (bangunan) pengajuan Sertifikat Laik Fungsi. Bangunan (SLF) 16 tahun 2021 tentang
- Fotokopi KTP atau kartu identitas pelaksanaan UU nomor
pemohon, yang meliputi Kartu Tanda 28 tahun 2020 tentang
Penduduk bagi WNI atau Kartu Izin Bangunan Gedung.
Tinggal terbatas bagi WNA. - SLF dan Andalalin
- Jika pemohon adalah badan merupakan dokumen
hukum/usaha maka dibutuhkan akta wajib yang harus dimiliki
Badan Hukum, yang meliputi: akta badan usaha, tetapi
pendirian dan perubahan, SK resmi dan bukan syarat mutlak
NPWP. untuk dapat diterbitkan
- Fotokopi bukti kepemilikan tanah, yang NIB.
meliputi: SHM/SHGB atau Sertifikat
Hak Pakai dan surat perjanjian resmi
 kerjasama antara pemilik dan
pengelola tanah.
- Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan
(IMB), yang meliputi: Surat Keputusan
IMB, KRK (Peta Ketetapan Rencana
Kota), RTLB (Rencana Tata Letak
Bangunan) serta gambar arsitektur
bangunan.
- Berita acara yang menunjukan bahwa
pembangunan telah selesai dan sesuai
dengan IMB.
- Laporan direksi pengawas, yang
meliputi: fotokopi surat penunjukkan
pemborong dan dewan pengawas,
fotokopi TDR/SIUJK pemborong dan
surat izin bekerja dewan pengawas,
laporan lengkap direksi serta surat
pernyataan dari koordinator dewan
pengawas.
- Hardcopy dan softcopy gambar as
build drawing.
- Berita acara mengenai uji coba
instalasi kelengkapan bangunan, yang
meliputi: listrik, kebakaran,
transportasi dalam gedung, tata udara,
penyalur petir dan sebagainya.
- Foto bangunan dan fasilitasnya secara
lengkap.
Persyaratan ini dapat dipenuhi oleh jasa
konsultan perencanaan bangunan gedung.

7. Dokumen Analisis - Akta Badan Usaha Dinas Penanaman Modal Rekomendasi Andalalin - Andalalin diatur
Dampak Lalu Lintas - SK Menkumham dan Pelayanan Terpadu dalam Undang-Undang
(Andalalin) - NPWP Badan Usaha Satu Pintu (PTSP) setempat Nomor 22 Tahun 2009
 - Sertifikat Tanah SHM badan usaha tentang Lalu Lintas dan
- NIB Badan Usaha Angkutan Jalan (“UU
- PKKPR Badan Usaha LLAJ”) beserta aturan
- Dokumen Teknis terkait perencanaan perubahan dan
Alur Lalu Lintas dan kebutuhan lahan pelaksananya.
parkir. (data dikerjakan oleh Konsultan - Salah satu persyaratan
Andalalin pengurusan Persetujuan
Lingkungan
8. Ijin Pengolahan - Formulir Isian. Dinas Lingkungan Hidup Rekomendasi - Peraturan Pemerintah
Limbah Cair/ - Kajian tentang air limbah setempat Pengolahan Limbah Cair Nomor 22 Tahun 2021
Rekomendasi - Peta Lokasi pembuangan air limbah tentang Penyelenggaraan
Pengolahan cair dan pengambilan sampel. Perlindungan dan
Limbah Cair - Gambar denah drainase. Pengelolaan Lingkungan
- Gambar desain teknis IPAL dengan Hidup.
dimensi. - Salah satu syarat
- Deskripsi Metode Pengelolaan IPAL. pengurusan Persetujuan
- SOP IPAL dan susunan Organisasi Lingkungan
pengelolaan Lingkungan (IPAL)
- SOP Penanganan koondisi darurat
- Hasil Pemeriksaan limbah harus sesuai
baku mutu air limbah selama 3 x
pengambilan sampel

9. Ijin Tempat - Surat Permohonan Dinas Lingkungan Hidup Rekomendasi Tempat - Peraturan Pemerintah
Penyimpanan - Kajian tentang Limbah B3 Setempat Penyimpanan Nomor 22 Tahun 2021
Sementara (TPS - Akta Badan Usaha Sementara Limbah B3 tentang Penyelenggaraan
B3) Limbah B3 - SK Menkumham Perlindungan dan
- NIB Pengelolaan Lingkungan
- Surat Keterangan Domisili Hidup.
- IMB/PBG - Salah satu syarat
- Ijin Lokasi/ PKKPR pengurusan Persetujuan
- Bangunan TPS B3 sesuai standar Lingkungan
(permenlh nomor p.12 tahun 2020)
10. Ijin Lingkungan / - Surat Permohonan Dinas Lingkungan Hidup Persetujuan Lingkungan - Peraturan Pemerintah
 Persetujuan - Dokumen Lingkungan (SPPL / UKL- setempat diterbitkan oleh Bupati Nomor 22 Tahun 2021
Lingkungan UPL / AMDAL) tentang Penyelenggaraan
- NIB Perlindungan dan
- Rekomendasi Andalalin Pengelolaan Lingkungan
- Rekomendasi Pengolahan Limbah Hidup.
Cair - Salah satu Persyaratan
- Rekomendasi Penyimpanan Ijin Operasional Rumah
Sementara LB3 Sakit.
- Surat keterangan persetujuan dari
tetangga kanan, kiri, depan, dan
belakang.
- IMB/PBG
- PKKPR
- Surat Keterangan Domisili
- Profil Rumah Sakit.
11. Ijin Operasional RS Persyaratan sesuai dengan Surat Edaran PTSP dengan rekom dari Ijin Operasional Rumah - SE Kemenkes Nomor
Kementrian Kesehatan No Dinas Kesehatan Sakit YR.05.01/III.3/3745/2021
YR.05.01/III.3/3745/2021 sbb: tentang Implementasi
- Dokumen Self Asesmen pelayanan Permenkes nomor 14
(lampiran PP No 47 tahun 2021 tahun 2021 pada proses
- Administrasi Umum terkait perizinan Berusaha
legalitas bada usaha dan Profil RS Rumah Sakit di OSS.
- Dokumen Komitmen melakukan - Ijin Operasional RS
Akreditasi sebagai acuan untuk
- Surat Keterangan Kesesuaian pengurusan ijin
lokasi dan lahan serta peralatan yang lain
pertimbangan kebutuhan rumah (Genset, Pemanfaatan
sakit danri Dinas Kesehatan Tenaga Nuklir, SIPA, Laik
Kabupaten / Kota setempat. Fungsi Instalasi Listrik,
- NIB Penangkal Petir dan
- Feaseibility Study (FS) fasilitas penunjang
- Detail Engineering Design (DED) lainnya)
- Master plan
- Dokumen bukti uji fungsi dan atau
 uji coba alat kesehatan baru
- Dokumen kalibrasi alat kesehatan
yang wajib dikalibrasi
- Informasi Geotag Rumah Sakit
- Surat Keterangan dari Dinas PUPR
terkait Keamanan dan
Keselamatan lahan.
- Dokumen Self Asesment
Bangunan dan Prasarana
- Dokumen Self Asessment Alat
Kesehatan
- SK Tempat tidur menjelaskan:
a. Total TT
b. TT kelas standar (sesuai
kepesertaan JKN)
c. TT Rawat Inap (selain
kepesertaan JKN)
d. TT Intensif
e. TT Isolasi
- Struktur Organisasi Rumah Sakit
- Self Assesment SDM.
- SIP semua tenaga kesehatan
rumah sakit.