PEDOMAN

REKAM MEDIS

PUSKESMAS BAGOR
KABUPATEN NGANJUK
TAHUN 2019
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang .................................................................................................... 1
B. Tujuan Pedoman ..................................................................................................... 1
C. Sasaran Pedoman ..................................................................................................... 2
D. Ruang Lingkup Pedoman ........................................................................................... 2
E. Batasan Operasional ................................................................................................ 2

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya manusia ............................................................................. 3
B. Jadwal Kegiatan.......................... ............................................................................... 3

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang ................................................................................................................4
B. Standar Fasilitas ......................................................................................................... 4

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan ..................................................................................................... 6
B. Metode ..................................................................................................................... 6
C. Langkah Kegiatan .................................................................................................. 6-9
BAB V LOGISTIK ............................................................................................................... 10
BAB VI KESELAMATAN PASIEN .................................................................................... 10
BAB VII KESELAMATAN KERJA ..................................................................................... 11
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU ..................................................................................... 11
BAB IX PENUTUP ................... ........................................................................................... 12
Referensi ............................................................................................................................... 13
Lampiran .............................................................................................................................. 14
 BAB 1
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kesehatan merupakan anugerah yang tidak ternilai harganya,sebanyak apapun
harta yang dimiliki oleh seseorang tidak ada artinya apabila orang tersebut tidak
mempunyai tubuh yang sehat, apabila badan terasa sakit kita dapat memeriksakan diri
di sarana-sarana pelayanan kesehatan salah satunya adalah puskesmas.
Puskesmas adalah organisasi kesehatan fungsional yang merupakan pusat
pengembangan kesehatan masyarakat yang juga membina peran serta masyarakat
dan memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di
wilayah kerjanya. Wilayah kerja puskesmas meliputi satu kecamatan atau sebagian
dari kecamatan. Dalam wilayah kerjanya puskesmas tidak hanya berfungsi sebagai
pemberi pelayanan kesehatan tetapi juga sebagai pengerak penyuluh kesehatan
masyarakat. Untuk meningkatkan mutu pelayanan di puskesmas sangat diperlukan
kinerja rekam medis yang baik.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008, Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien,pemeriksaan,pengobatan,tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis juga merupakan data medis
pasien tertulis yang dapat dipergunakan sebagai alat bukti yang sah menurut hukum.
Agar penyelenggaraan rekam medis dapat dilaksanakan dengan baik maka harus
dilengkapi pedoman pelayanan rekam medis tentang tata cara penyelenggaraan
rekam medis yang harus dilaksanakan dengan baik serta didukung dengan sumber
daya manusia yaitu tenaga rekam medis yang profesional maka salah satu usaha
dengan memberikan program latihan kerja.
B. Tujuan Pedoman
Tujuan Umum
Menunjang tercapainya tertib administrasi untuk memenuhi kebutuhan data dan
informasi asuhan bagi petugas kesehatan dan pengelola sarana dalam rangka untuk
kelengkapan ,keamanan dokumen dan keselamatan pasien di Puskesmas Bagor.

Tujuan Khusus
1. Mengetahui pembakuan kode klasifikasi diagnosis
2. Mengetahui akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab
pekerjaan
3. Mengetahui penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
4. Mengetahui kelengkapan, ketepatan dan kerahasiaan rekam medis
5. Mengetahui masa retensi dan tata cara pemusnahan rekam medis

C. Sasaran
Sasaran panduan ini adalah petugas Puskesmas yang mengisi dan melengkapi rekam
medis, petugas penyimpanan rekam medis dan pihak internal maupun eksternal yang
akan menggunakan data pada rekam medis.
D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman pengelolaan rekam medis di Puskesmas Bagor ini adalah :
- Distribusi rekam medis
- Pengisian rekam medis
- Penyimpanan rekam medis
- Akses terhadap rekam medis
Pelaksanaan pengelolaan rekam medis di jaringan Puskesmas disesuaikan dengan
sarana dan prasarana dan tenaga yang tersedia.

E. Batasan Operasional
Berdasarkan Pernmenkes RI No.269 Tahun 2008, Rekam Medis adalah Berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Adapun jenis rekam
medis yang digunakan di Puskesmas Bagor adalah Rekam Medis tertulis melalui tulisan
di lebar rekam medis dan Rekam Medis elektronik yang tersimpan dalam smile dan
pcare apabila BPJS.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Petugas pengelola Rekam Medis Puskemas Bagor terdiri dari :
- Satu (1) orang penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas
(tenaga administrasi )
- Satu (1) orang penanggung jawab Pcare ( bagi pasien BPJS ) di Puskesmas
- Tiga (3) orang tenaga bantu lainnya dalam pelayanan Loket Pendaftaran dan
Rekam Medis ( Tenaga Honorer )
Standar ketenagaan pengelola Rekam Medis adalah D3 Rekam Medis.

B. Jadwal Kegiatan
Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jam
pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga
setelah pelayanan untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis.
Jam buka loket pendaftaran:
-Senin s/d Kamis : Jam 07.30 WIB – 11.00 WIB
-Jumat : Jam 07.30 WIB – 09.30 WIB
-Sabtu : Jam 07.30 WIB – 10.30 WIB
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG
6mB

4m U
S

T
B. STANDAR FASILITAS
Fasilitas dan Kelengkapan
Dalam pengelolaan Rekam Medis, kelengkapan fasilitas di Puskesmas Bagor sebagai
berikut :
1. Ruangan penyimpanan Rekam Medis
-Luas minimal 9 m2, sedangkan di Puskesmas Bagor 4 x 6 m2
-Ruang penyimanan rekam medis masih bergabung terpisah dengan unit loket
pendaftaran .
- Kelengkapan sarana komputer,atk,meja kursi serta rak penyimpanan yang diatur
rapi untuk memudahkan akses dan pencarian Rekam Medis
2. Rekam Medis Puskesmas Bagor adalah berkas yang telah terisi data pasien
meliputi :
- Status pasien
- Lembar informed consent ( persetujuan atau penolakan tindakan medis )
- Hasil pemeriksaan penunjang ( Laboratorium, foto dll )
3. Kelengkapan Rekam Medis
- Alat pencatatan yaitu alat tulis dan perlengkapan komputer,
- Kartu kunjungan puskesmas
- Buku register kunjungan
- Lembar Status / Rekam Medis
- Map penyimpanan Rekam Medis sesuai urutan nomer

C. PENYELENGGARAAN
Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jam
pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga
setelah pelayanan untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis
Pengisian berkas rekam medis dimulai dari bagian penerimaan pasien unit
rekam medik, di lembar masuk yang berisi identitas penderita dan nomor rekam medis.
Hal ini berlaku untuk pasien rawat jalan, maupun gawat darurat. Kemudian selama
pasien dirawat diruang rawat inap, lembaran-lembaran rekam medis ditambah sesuai
dengan kebutuhannya.
Setelah pasien keluar, maka berkas rekam harus diisi lengkap dan dikirim ke
unit rekam medis. Disini berkas rekam medis diolah untuk menjamin kelengkapan
isinya. Kemudian diagnosa penyakit diberi kode, tindakannya dan berkas rekam medis
yang lengkap disimpan menurut nomor untuk sewaktu-waktu berkas rekam medis
dapat diambil kembali guna keperluan pasien maupun penelitian lainnya
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
Ketentuan Umum:
- Satu no indek rekam medis dipakai untuk satu pasien
- Rekam Medis tersedia setiap kali kunjungan pasien
- Rekam Medis dibuat secara tertulis dan secara elektronik
- Berkas Rekam Medis menjadi milik Puskesmas sedangkan isi Rekam Medis
menjadi milik pasien
- Berkas Rekam Medis dan lampiran dokumen di dalamnya disatukan sedemikian
rupa sehingga tidak mudah hilang dan tercecer.

B. METODE
- Identifikasi pasien di Puskesmas Bagor menggunakan identitas/tanda pengenal
diri berupa :
A. kartu kunujungan puskesmas
B. KTP/SIM atau identitas
C. kartu JKN( askes,jamkesmas,bpjs dan kis)
- Setiap pasien yang telah mendaftar, mendapatkan nomor Rekam Medis sesuai
dengan urutan atau sesuai dengan penomeran yang dicatat dalam Kartu
Kunjungan Puskesmas yang diberikan kepada pasien
- Satu Kartu kunjungan mempunyai satu nomor Rekam Medis, diberi nomer
menggunakan angka misal : 1, 2, 3, dan seterusnya

C. LANGKAH KEGIATAN
Adapun langkah-langkah kegiatan yang dilakukan adalah dimulai dari :

1. Penomeran Rekam Medis

Cara penomeran selama ini menggunakan nomor untuk pasien baru
penomerannya melanjutkan nomor urut berikutnya misal 000001 untuk selanjutnya
nomor urut penomeran. Mengikuti urutan yang ada di loket pendaftaran atau Sistem
Monitoring Imunisasi Logistik secara Elektronik (SMILE)
2. Pengisian Rekam Medis

Rekam Medis di Puskesmas Bagor berisi data-data sebagai berikut :

1. Identitas pasien ( Nama pasien, tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat,pekerjaan,lulusan sekolah,agama dan suku ).nomor kartu JKN kalo ada
2. Apabila pasien tidak mampu dan tidak mengingat tanggal lahir, maka ditanyakan
umur pasien, kemudian diketik umurnya dalam SMILE sehingga muncul tanggal
lahir.
3. Kajian psikologis,sosial,spiritual dan biologis.
4. Tanggal pemeriksaan
5. Hasil anamnesa, mencakup sekurang kurangnya keluhan utama dan riwayat
penyakit sekarang ( RPS ), serta riwayat penyakit dahulu (RPD).
6. Hasil pemeriksaan obyektif meliputi(TD,N,S,RR,TB,BB)pemeriksaan fisik sesuai
keluhan pasien.
7. Dokumentasi hasil pemeriksaan penunjang apabila dilakukan.
8. Diagnosis penyakit dan kode ICDX
9. Pengobatan dan / atau tindakan medik.
10. Identitas dan tanda tangan / paraf dari dokter yang menangani.
11. Pelayananan lain yang telah diberikan kepada pasien(KIE dan rujukan internal).
12. Persetujuan / penolakan tindakan medik bila diperlukan.

3. Sistem Kode Diagnostik

Kode diagnostik yang digunakan dalan Rekam Medis UPTD Puskesmas bagor
adalah berdasarkan Kode Diagnostik ICD – X yang telah disusun dan disesuaikan
dengan kemampuan diagnostik Puskesmas dan jenis penyakit yang sering ditemukan
di Puskesmas. Masing-masing poli telah memiliki daftar Kode ICD – X. Daftar Kode
Diagnostik Puskesmas dapat ditambahkan jika ada jenis penyakit pasien yang belum
ada dalam daftar.

4. Penulisan Rekam Medis

Penulisan Rekam Medis memperhatikan aspek legal dengan ketentuan sebagai

berikut :
- Rekam Medis ditulis dengan jelas
- Jika terjadi kesalahan penulisan, tidak diperkenankan melakukan koreksi dengan
cat penghapus tetapi dilakukan dengan cara mencoret tulisan yang salah
kemudian diparaf.
Penulisan singkatan menggunakan singkatan yang lazim digunakan seperti ; yg
(yang), tdk (tidak), dsb (dan sebagainya), dst (dan seterusnya), dll (dan lain-lain), dan
seterusnya. Penulisan singkatan istilah medis dan singkatan keluhan pasien
disepakati sesuai dengan lampiran pada pedoman ini.

5. Tanggung Jawab Pengisian Rekam Medis

1. Pengisian Rekam Medis menjadi tanggung jawab petugas kesehatan yang

melakukan peayanan yaitu :
 - Petugas pendaftaran mengisi kelengkapan identitas ,kajian pasien, tanggal
kunjungan dan poli yang dituju
- Perawat, bidan, dokter gigi dan dokter yang melayani langsung, mengisi Rekam
Medis segera setelah pelayanan dilaksanakan.
2. Seluruh petugas kesehatan yang melakukan pengisian Rekam Medis bertanggung
jawab terhadap kebenaran dan ketepatan isi Rekam Medis.
3. Bila terjadi kesalahan pencatatan Rekam Medis, catatan dan berkas tidak boleh
dihilangkan atau dihapus dengan cara apa pun.Perubahan catatan atas kesalahan
dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian diberi paraf petugas yang
bersangkutan.
4. Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi Rekam Medis,tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi Rekam Medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis.

6. Kelengkapan Rekam Medis

Ketentuan dalam pengisian dokumen Rekam Medis milik pasien (Ery

Rustiyanto, 2009 : 35), antara lain :

- Kelengkapan pengisian Rekam Medis menjadi tanggug jawab pemberi pelayanan.

- Rekam Medis harus diisi lengkap sebelum diambil petugas penyimpanan Rekam
Medis yaitu dalam waktu 1 x 24 jam setelah pemberian pelayanan.
- Diisi oleh tenaga medis (dokter sebagai penanggung jawab)
- Setiap memberi pelayanan harus ditulis/dicatat dan ditandatangani.
- Jika Rekam Medis belum lengkap, harus dilengkapi 2×24 jam.
- Penulisan yang dibuat oleh residen harus diketahui oleh dokter yang
membimbingnya.
- Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukan
pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
- Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
7. Akses Terhadap Rekam Medis
- Rekam Medis hanya boleh disimpam dalam Ruang Penyimpanan Rekam Medis di
Puskesmas Bagor penyimpanan Rekam Medis ditempatkan di rak khusus
penyimpanan Rekam Medis menyatu dengan unit pendaftaran dan sudah ada
sekat dalam gedung yang sudah direnofasi.
- Akses terhadap Rekam Medis oleh petugas pelayanan hanya dilakukan pada saat
petugas melaksanakan pelayanan.
- Akses terhadap rak penyimpanan Rekam Medis hanya dapat dilakukan oleh
petugas penanggung jawab Rekam Medis atau petugas lain atas sepengetahuan
dan seijin petugas penanggung jawab Rekam Medis.
- Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab terhadap
keamanan ruang penyimpanan Rekam Medis
- Akses terhadap Rekam Medis selaiin untuk keperluan pelayanan, baik oleh
tenaga kesehatan mauupun pihak lain yang berkepentingan terhadap data atau
memiliki keperluan pengkajian atau penelitian terhadap data dalam Rekam Medis
harus sepengetahuan dan seijin Kepala Puskesmas dengan memperhatikan
ketentuan kerahasiaan Rekam Medis sesuai dengan peraturan-peraturan yang
berlaku.
- Prosedur akses terhadap Rekam Medis ini ditetapkan lebh lanjut dalam Standar
Operasional Prosedur ( SOP )

8. Kerahasiaan Rekam Medis

- Dokter, dokter Gigi, perawat, bidan dan seluruh petugas Puskesmas Bagor harus
melaksanakan ketentuan kerahasiaan Rekam Medis sesuai dengan peraturan
-perundangan yang berlaku.
- Permintaan, pemanfaatan, informasi dan penjelasan Rekam Medis hanya dapat
dilakukan atas perrsetujuan Kepala Puskesmas atas indikasi dan keperluan
sesuai dengan peraturan -perundangan yang berlaku

9. Keamanan Rekam Medis

- Ruang penyimpanan Rekam Medis Puskesmas Bagor yang menyatu dengan

ruang loket dan pendaftaran dilengkapi dengan pintu yang dapat dikunci dan
menjadi tanggung jawab petugas penanggung jawab Rekam Medis
- Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab melakukan
pencegahan terhadap kemungkinan adanya kehilangan dan kerusakan Rekam
Medis misalnya pencurian, kebakaran, banjir, dll.
10. Pemusnahan Rekam Medis

- Rekam Medis disimpan di Puskesmas Bagor minimal selama 5 tahun terhitung

dari tanggal terakhir pasien berobat.
- Setelah melampaui batas waktu tersebut Rekam Medis dimusnahkan dengan
sepengetahuan Kepala Puskesmas dan dimuat dalam berita acara pemusnahan.
- Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab dalam
pelaksanaan pemusnahan Rekam Medis
 BAB V
LOGISTIK

Petugas penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis wajib memastikan logistik

Rekam Medis terpenuhi dengan cara melakukan perencanaan kebutuhan, melakukan
pengecekan secara berkala dan segera membuat permintaan kebutuhan logistik yang
diperlukan yaitu
1 Alat pencatatan(kompter,atk)
2.KKP
3 Buku register kunjungan/tanda tangan kunjungan pasien
4.Lembar rekam medis
5.Map famili folder.
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Pengelolaan Rekam Medis harus memperhatikan dengan cara melakukan

identifikasi terhadap potensi yang mungkin terjadi yaitu :
- Adanya kemungkinan kesalahan penulisan identitas
- Adanya kemungkinan kesalahan identifikasi pasien
- Adanya kesalahan pengambilan dan atau pendistribusian Rekam Medis
- Kemungkina kesalahan pencatatan Rekam Medis
- Kemungkinan adanya sistem pentyimpanan yang tidak aman atau terdapat
gangguan
- Hasil temuan audit internal dan auditor internal

Untuk mencegah terhadap potensi yang mungkin terjadi seperti yang telah
disebutkan diatas maka dilakukan :
- Pelaksanaan prosedur identifikasi dan kesesuaian identitas pasien
- Umpan balik dari unit pelayanan tentang kesesuaian identifikasi pasien dengan
Rekam Medis
- Monitoring secara berkala oleh tim mutu Puskesmas Bagor

Adapun untuk penanganan /tindak lanjut hasil identifiksi, temuan audit internal,
pelaporan dan keluhan atau pengaduan dibahas dan ditindak lanjuti oleh Tim Mutu.
Dan hasil rapat dilakukan umpan balik kepada penanggung jawab Rekam Medis.

1. Pengertian Kelengkapan
Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia edisi ketiga (2005:660) kelengkapan
adalah perihal lengkap, kegenapan, kekompetenan.
2. Pengisian Rekam Medis
Ketentuan dalam pengisian dokumen Rekam Medis milik pasien (Ery
Rustiyanto, 2009 : 35), antara lain :
 Pengisian RM harus lengkap selesai 1×24 jam, dalam setiap tindakan/konsultasi.
 Diisi oleh tenaga medis (dokter sebagai penanggung jawab)
 Setiap memberi pelayanan harus ditulis/dicatat dan ditandatangani.
 Jika Rekam Medis belum lengkap, harus dilengkapi 2×24 jam.
 Penulisan yang dibuat oleh residen harus diketahui oleh dokter yang
membimbingnya.
 Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukan
pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
 Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
3. Tata Cara Analisis Rekam Medis
Analisis dari Rekam Medis yang telah digunakan setelah pasien pulang baik
untuk rawat jalan, Gawat darurat, maupun Rawat inap terdapat tiga jenis analisis yaitu
  Analisis Kuantitatif
Menurut Edna K Huffman (1994) Analisis kuantitatif adalah
telaah review bagian tertentu dari isi Rekam Medis dengan maksud menemukan
kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan Rekam Medis.
Kegiatan Analisis kuantitatif dimaksudkan untuk menilai kelengkapan dan
keakuratan rekam kesehatan rawat inap dan jalan yang dimiliki oleh sarana pelayanan
kesehatan (Hatta, 2013 : 350).
1. Tujuan Analisis Kuantitatif menurut Huffman (1994 : 23) adalah :
Untuk mengidentifikasi informasi yang jelas dan selalu terjadi, yang bisa
diperbaiki dengan mudah pada prosedur norma Rumah Sakit. Prosedur ini membuat
catatan medis lengkap untuk dirujuk pada asuhan yang berkesinambungan, untuk
melindungi kepentingan hukum pasien, dokter, Rumah Sakit dan untuk memenuhi
persyaratan lisensi, akreditasi, dan sertifikasi.
Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera
pada saat pasien dirawat, dan item kekurangan belum terlupakan, untuk menjamin
efektifitas kegunaan isi Rekam Medis dikemudian hari. Yang dimaksud dengan koreksi
ialah perbaikan sesuai keadaan yang sebenarnya terjadi.
2. Komponen Analisis kuantitatif menurut Huffman (1994 : 25) adalah :
 Mengoreksi identifikasi pasien pada setiap formulir
 Review semua laporan yang perlu
 Review Autentifikasi
 Review cara pencatatan
3. Waktu Pelaksanaan Analisis Kuantitatif :
 Concurrent Analisys yaitu analisis dilakukan bersamaan dengan saat pelayanan
pasien terkait sedang berjalan. Cara ini memudahkan koreksi dan akan
mengurangi salah tafsir dikemudian hari. Keuntungan lain yaitu terjaganya
kualitas kelengkapan data atau informasi klinis dan pengesahannya (adanya
nama lengkap, tanda tangan petugas/pasien/wali, waktu pemberian pelayanan
dan lainnya) dalam Rekam Medis.
 Retrospective Analisys yaitu analisis dilakukan pada saat perawatan selesai
dilaksanakan yang memungkinkan telaah secara menyeluruh walaupun hal ini
memperlambat proses melengkapi yang kurang.
  Analisis Kualitatif
Menurut Dirjen Yanmed (1994 : 24), Analisis kualitatif adalah
suatu review pengisian Rekam Medis yang berkaitan tentang kekonsistenan isi
Rekam Medis.
1. Tujuan Analisis kualitatif menurut Hatta (2013 : 354) adalah Demi terciptanya isi
Rekam Medis yang terhindar dari masukan yang tidak ajeg/taat asas (konsisten)
maupun pelanggaran terhadap rekaman yang berdampak pada hasil yang tidak
akurat dan tidak lengkap.
2. Komponen Analisis Kualitatif menurut Huffman (1994 :27) adalah :
 Review kelengkapan dan kekonsistenan pencatatan diagnose.
 Review kekonsistenan pencatatan diagnosa.
 Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan.
 Review informed consent yang seharusnya ada.
 Review cara atau praktek pencatatan.
 Review hal-hal berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi.
 Statistik Ketidaklengkapan
Pengontrolan Rekam Medis dengan statistik ketidaklengkapan yaitu dengan
mengolah data Rekam Medis yang tidak lengkap dan menyajikan angka
ketidaklengkapan, sehingga dapat dijadikan peringatan untuk memperbaiki
pencatatan Rekam Medis yang lengkap. Statistik ketidaklengkapan dapat dihitung
dengan cara incomplete dan delinguent medical record.
1. Incomplete MR
Adalah Rekam Medis dengan kekurangan spesifik yang masih dapat
dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan (yang tidak lengkap dalam 1 bulan),
dapat dicari dengan cara :

2. Delinguent MR
Adalah Rekam Medis yang masih tidak lengkap sesudah melewati batas
waktu tersebut, dapat dicari dengan:

3. Angka Ketidaklengkapan Catatan Medis (KPLCM)

Merupakan salah satu indikator mutu kualitas pelayanan suatu Rumah Sakit,
data dicari dengan cara :
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Program keselamatan kerja petugas pengelolaan Rekam Medis dilaksanakan

dengan memperhatikan lingkungan kerja yang nyaman dan aman serta fasilitas kerja yang
aman.Lingkungan kerja yang dimaksud yaitu suhu ruangan, kelembaban, ventilasi, dan
pencahayaan. Fasilitas kerja yang dimaksud adalah perabot penyimpanan, meja, kursi dan
alat tulis serta peralatan komputer dan listrik.
Keselamatan kerja juga dilakukan dalam penulisan rekam medis dimana
diperhatikan ketepatan penulisan rekam medis untuk mencegah terjadi nya KTD, KTC, KPC
dan KNC. Dapat menghindari kesalahan petugas yang terjadi bisa dilakukan pengamanan
dengan penulisan rekam medis yang tepat. Apabila terjadi kesalahan petugas melaporkan
kepada tim PMKP untuk mendapatkan tindak lanjut yang tepat sehingga pasien dapat
mendapat pelayanan yang prima.
Kesalahan yang terjadi di tulis pada buku bantu keselamatan pasien kemudian
dilakukan pelaporan kepada tim PMKP. Tim PMKP yang mendapat laporan melakukan
investigasi dan melakukan gradding pasien sehingga masalah yang terjadi bisa diselesaikan
dengan baik serta dengan menjalin kerjasama yang baik antar unit layanan.
Setiap hari rabu dilakukan penilaian tentang prosedur pendaftaran sesuai
dengan checklist yang ada apakah sudah sesuai atau belum. Dari penilaian itu didapatkan
monitoring setiap bulannya sehingga dapat disimpulkan evaluasi tiap tiga bulannya. Hasil
evaluasi itulah dapat dijadikan acuan dalam tolok ukur kepatuhan petugas dalam melakukan
pelayanan sesuai prosedur yang ada.
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pengaduan dan keluhan pasien terkait dengan pengelolaan Rekam Medis

dilaporkan kepada Tim Mutu Puskesmas Bagor.Sasaran mutu pengelolaan Rekam Medis
ditetapkan oleh Tim Mutu Puskesmas dan dipandu melalui monitoring dan evaluasi
pelaksanaan.
 Mutu Rekam Medis
1. Pengertian Mutu
Menurut Din ISO 8402 (Azrul Azwar, 1996 : 55) Mutu adalah totalitas dari wujud serta ciri dari
suatu barang atau jasa, yang didalamnya terkandung sekaligus pengertian rasa aman atau
pemenuhan kebutuhan para pengguna.

Mutu itu sendiri merupakan penggambaran dari bentuk pelayanan yang diberikan oleh
pemberi pelayanan. Maka dari itu dalam kegiatan pencatatan atau pengisian Rekam Medis
sudah berjalan dengan baik atau belum optimal akan terlihat dari Mutu yang dihasilkan dari
Rekam Medis itu sendiri.

1. Mutu Rekam Medis

Rekam Medis dapat dikatakan bermutu/berkualitas menurut Dirjen Yanmed (2006 : 75)
adalah sebagai berikut :

 Agar Rekam Medis lengkap dan dapat digunakan bagi referensi pelayanan kesehatan,
melindungi minat hukum, sesuai dengan aturan yang ada.
 Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu (quality assurance).
 Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean penyakit.
 Bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya perawatan.

1. Indikator Mutu Rekam Medis

Menurut Paul Boenkitwetan (2012 : 01), Indikator Mutu Rekam Medis yaitu sebagai berikut

 Kelengkapan isi Rekam Medis

 Akurat
 Tepat waktu
 Pemenuhan aspek persyaratan hukum.
 Metodologi Penelitian
 Metode Penelitian
Menurut Sugiyono (2013:2) menyatakan bahwa Metode Penelitian pada dasarnya
merupakan cara ilmiah untuk mendapatkan data dengan tujuan dan kegunaan tertentu.
 Cara ilmiah berarti kegiatan penelitian itu didasarkan pada ciri-ciri keilmuan, yaitu rasional,
empiris, dan sistematis.

Adapun metode penelitian yang digunakan penulis dalam penelitian ini yaitu
Metode penelitian kuantitatif dengan pendekatan deskripsif.

Menurut Notoatmodjo (2010 : 35) Metode penelitian deskriptif yaitu “Metode

Penelitian yang dilakukan terhadap sekumpulan objek yang bertujuan untuk melihat
gambaran fenomena yang terjadi didalam suatu populasi tertentu”. Sedangkan pendekatan
kuantitatif adalah metode yang berhubungan dengan data penelitian berupa angka-angka
dan analisis menggunakan statistik.

Sesuai dengan metode penelitian yang telah dijelaskan diatas maka penulis
melakukan penelitian terhadap Lembar Ringkasan Keluar (Resume) di Ruang Zaitun 1
kelas IIB Penyakit Dalam yang bertujuan untuk melihat gambaran kelengkapan pengisian
pada lembar tersebut guna menunjang mutu Rekam Medis di RSUD Al Ihsan yang
digambarkan atau dideskripsikan dalam bentuk angka-angka, statistik, dan persentase.

 Kerangka Berpikir
Kerangka berpikir penelitian pada dasarnya adalah kerangka hubungan konsep-
konsep yang ingin diamati atau diukur melalui penelitian yang dilakukan (Notoatmodjo,
2002).

Berdasarkan penjelasan teori diatas, adapun secara singkat dapat dilihat dari
kerangka berpikir yang dijabarkan dalam gambar berikut :

Analisis Kelengkapan Lembar Ringkasan Keluar (Resume)

– Prosedur Tetap
– Lembar Ringkasan Keluar (Resume)

Mutu Rekam Medis

– Lengkap
– Tepat Waktu

Gambar 2.1 Kerangka Berpikir

Dari kerangka berpikir diatas, terdapat dua variabel yang saling mempengaruhi
yaitu Variabel Independen dan Variabel Dependen. Menurut Sugiyono (2013:39) Variabel
 Independen merupakan variabel yang mempengaruhi atau yang menjadi sebab
perubahannya atau timbulnya variabel dependen (terikat), sedangkan Variabel Dependen
merupakan variabel yang dipengaruhi atau yang menjadi akibat, karena adanya variabel
bebas.

Pada kerangka berpikir diatas yang menjadi Variabel Independen yaitu Analisis
Kelengkapan Pengisian Lembar Ringkasan Keluar (Resume) dengan indikator Prosedur
tetap dan Lembar Ringkasan Keluar (Resume) dan untuk Variabel Dependen yaitu Mutu
Rekam Medis dengan indikator Lengkap dan Tepat waktu.

 Definisi Operasional Variabel

Definisi operasional merupakan penjelasan semua variabel dan istilah yang akan
digunakan dalam penelitian secara operasional sehingga akhirnya mempermudah
pembaca dalam mengartikan makna penelitian. (Setiadi, 2007 : 165)

Variabel harus didefinisikan secara operasional agar mempermudah dalam mencari

hubungannya antara satu variabel dengan variabel lainnya. Tanpa adanya operasional
variabel, penelitian akan mengalami kesulitan dalam menentukan hubungan antara
variable yang masih bersifat konseptual.

 Definisi Operasional Indikator :

1. Prosedur Tetap adalah pedoman tertulis untuk pengisian pada Lembar Ringkasan
Keluar (Resume).
2. Lembar Ringkasan Keluar (Resume) adalah ringkasan dari seluruh masa perawatan
dan pengobatan pasien sebagaimana yang telah diupayakan oleh para tenaga
kesehatan dan pihak terkait (Hatta, 2013 : 106-107).
3. Lengkap adalah terisi dengan penuh setiap variabel yang ditampilkan pada Lembar
Ringkasan Keluar (Resume).
4. Tepat Waktu adalah memenuhi waktu pengembalian sesuai dengan peraturan yang
ada.
 BAB IX
PENUTUP

Demikian pedoman pelayanan rekam medis yang kami susun sebagai acuan petugas
rekam medis dalam melakukan kegiatan pelayanan rekam medis di Puskesmas Bagor
sehingga dapat terselenggara dengan baik dan diharapkan didukung oleh sumber daya
manusia yang profesional.
Kedepannya diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan utamanya rekam medis di
Puskesmas Bagor.
Kami yakin panduan ini masih jauh dari sempurna, untuk itu kritik dan saran yang
sifatnya membangun sangat kami harapkan.
 REFERENSI

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 269 tahun 2008

2. Buku Pedoman standart Puskesmas Bidang Bina Pelayanan Kesehatan DINKES
Provinsi Jawa Timur tahun 2013
 LAMPIRAN
DAFTAR ISTILAH DAN SINGKATAN

HT : Hipertensi
DM : Diabetes Melitus
CC : Common Cold
ISPA : Infeksi Saluran Pernafasan Akut
DA : Dermatitis Alergika
DKI : Dermatitis Kontak Iritant
DKA : Dermatititis Kontak Alergika
Asma : Asthma Bronchiale
CKD : Chronic Kidney Diseases
GGK : Gagal Ginjal Kronik
GGA : Gagal Ginjal Akut
COPD : Cronic Obstruktif Pulmonary Disease
PPOK : Penyakit Paru Obstruksi Kronis