ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN GUILLAIN BARRE SYNDROM

A.Pengertian
Guillain Barre Syndrom (GBS) didefinisikan sebagai sebuah penyakit demyelinisasi
neurologist. Terjadi secara akut, berkembang dengan cepat. Biasanya mengikuti pola ascending
(merambat ke atas) mengenai akar saraf-saraf spinal dan perifer. Terkadang mengenai saraf-saraf
cranial. Memiliki rangkaian klinis dengan variabel yang tinggi.
(Symposium Guillain BarreSyndrom, di Brussel, 1937).
GBS juga disebut Akut Idiopatik Polineuropati (AIP) merupakan suatu penyakit susunan saraf
yang terjadi secara akut dan difus, terjadi setelah infeksi, mengenai radiks dan saraf tepid an
terkadang mengenai saraf otak.

B. Etiologi
Etiologi GBS tidak diketahui. Dahulu diperkirakan disebabkan adanya infeksi virus pada
jaringan saraf, namun akhir-akhir ini diyakini disebabkan karena penyakit imun. Umumnya
terjadi secara akut, menghilangkan polyneuritis dengan mengontrol poliomyelitis dengan
pemberian imunisasi. Paling sering diderita oleh orang berusia 16 – 25 tahun. Namun tidak
menutup kemungkinan terjadi pada semua usia.

C. Patofisiologi
1. Konduksi sel-sel secara normal
Sel saraf terbentuk dari sebuah badan sel yang dikelilingi dendrit-dendrit dan sebuah axon
yang terdapat sepanjang tubuh sel yang berakhir pada ujung axon. Sel-sel Schwan terletak
diantara/interval sepanjang axon dan membran sel tersebut membungkus sekeliling axon
dari lapisan myelin. Nodes rainver (ruang-ruang di antara lapisan-lapisan) memiliki
konduksi yang cepat sepanjang axon. Perubahan kimia listrik tidak hanya terjadi pada
nodes tersebut namun juga sepanjang axon.
Pada GBS, selaput myelin yang mengelilingi axon hilang. Selaput myelin cukup rentan
terhadap cedera karena banyak agen dan kondisi, termasuk trauma fisik, hypoksia, toksik
kimia, insufisiensi vaskuler, dan reaksi imunologi demyelinisasi adalah respon yang umum
dari jaringan saraf terhadap banyak kondisi yang merugikan. Axon bermyelin
mengkonduksi impuls saraf lebih cepat dibandingkan axon tak bermyelin. Kehilangan
 selaput myelin pada GBS membuat konduksi saltatori tidak mungkin terjadi, dan transmisi
impuls saraf dibatalkan.
2. Perkembangan yang cepat dari GBS
Enam puluh persen pasien GBS dilaporkan adanya infeksi demam yang ringan, biasanya
merupakan infeksi pernafasan atau gastrointestinal (lebih sedikit) yang terjadi 2 minggu
sebelum terjadinya GBS.
Ada tiga tahapan GBS:
a.Initial Onset
Pada awalnya biasanya muncul gejala-gejala yang terjadi secara mendadak,yaitu adanya
parathesia (hilang rasa), nyeri dan atau kekauan dari anggota badan yang diikuti dengan
kelemahan anggota badan.
Pasien-apsien ini tidak hanya menderita kelemahan dan parathesia,namun juga terjadi
kelembekan dan nyeri otot. Hal ini seperti apabila kita tidur dengan tangan tertekan
sepanjang malam sehingga saat bangun tangan kita terasa kaku, parathesia, terasa
lumpuh dan nyeri.
Pasien mungkin tidak menjadi lebih buruk dan hanya menderita GBS ringan, namun
bagaimana pun tahap ini dapat terjadi sampai 3 minggu dan pasien menjadi semakin
lemah dan mengakibatkan: arefleksia (tidak ada reflek), menurunnya atau tidak
berfungsinya otot-otot diafragma dan intercosta, hilangnya sensani secara total,
quadraplegia penuh.
b. The Plateu Stage (tahap Mendatar)
Pada tahap ini tidak terjadi kemerosotan atau penambahan gejala. Tahap ini dapat
berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu.
c.Recovery Stage (tahap penyembuhan)
Terjadi remyelinisasi dan penambahan konduksi. Hal ini dapat terjadi dari 4 bulan
sampai 3 tahun.

D. Manifestasi Klinik
1. Landry, 1859
Pertama kalimenemukan GBS dengan gejala:
* Kelumpuhan keempat anggota badan
* Kelumpuhan otot intercosta dan diafragma
* Kelemahan otot leher / batang tubuh
* Gangguan sensibilitas disertai parasthesia
 * Gejala dari ektrimitas bawah ke atas
Dua dari sepuluh penderita meninggal dikarenakan kegagalan pernafasan,sebagai
ascending paralysis.
2. Guillain Barred an Strohl, 1916
* Dua kasus gangguan motorik ekstrimitas bagain distal
* Reflek tendo hilang
* Gangguan sensibilitas
* Kelainan LCS (paningkatan protein tanpa kenaikan jumlah sel/Disosiasi Cyto
Albuminologik).

E. Uji Diagnostik
1. Riwayat pasien
Riwayat pasien merupakan hal yang sangat penting, perlu dicatat tidak hanya demam
pada 2-3 minggu sebelumnya.
2. Lumbal Punctie
Adanya kenaikan protein pada cairan serebrospinal namun tidak ditemukan
peningkatan Leukosit.
3. Tes Fungsi Paru
Dilihat kapasitas vital parunya, cek setiap jamuntuk melihat adanya kelemahan. Jika
kapasitas menurun sampai 20 mls/kg atau 1,5 liter, pindahkan pasien ke ICU.
4. Gambaran Kondusif Saraf
Terlihat adanya penurunan pada kecepatan konduksi saraf-saraf.
5. Elektro Myelogram
Pada rekaman elektro myelogram, kontraksi otot-otot dihasilnya dari rangsangan
listrik. Tidak adanya kontraksi menandakan hilangnya lapisan myelin.

F. Diagnosa Banding
Pada saat mendiagnosa adanya GBS, dokter perlu membandikannya dengan penyakit-
penyakit:
1. Diabatas Neuropati
2. Poliomyelits
3. Multiple disc prolapse
4. Progressive Recurrent Plyneuropati
5. Alkoholik
 6. Terkena bahan-bahan yang berbahaya seperti logam berat,racun dan lain-lain.
(Penyakit-penyakit di atas sering memiliki gambaran klinis yang sama dengan
GBS).

G. KOMPLIKASI GBS
1.Gagal nafas dan masalah yang berhubungan dengan gangguan ventilator.
2. Aspirasi cairan gaster dan kemudian dapat terjadi pneumonia.
3.Bacterial pneumonia.
4.Thrombosis vena dalam dan embolus pulmonal.
5.Cardiac arrhythmia.
6. Hipotensi
7.Sepsis.

H. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan Keperawatan ( Perawatan Supportif)
a. Respirasi :- monitor ketat frekuensi dan pola nafas
- monitor oksimetri dan AGD
- Pernafasan mekanik --- perawatan pasien dengan ventilator mekanik
b. Kardiovaskuler : monitor ketat frekuensi, irama, kekuatan denyut nadi (HR ) dan
tekanan darah (blood pressure ).
c. Pemenuhan kebutuhan cairan, elektrolit dan nutrisi.
d. Perawatan secara umum :
- physioterapi
- perawatan pada bagian-bagian tubuh yang tertekan
- pertahankan ROM sendi
- pertahankan fungsi paru
- kultur urine dan sputum tiap 2 minggu
- pencegahan terhadap tromboemboli
- pemberian antidepressant jika pasien depresi,:
* jalin hubungan antara pasien dan staff perawat
* sediakan tv, radio, buku bacaan di ruangan pasien
* bawa/ dorong pasien keluar ruangan untuk berjemur, melihat pemandangan luar.
 2. Penatalaksanaan Medis
a. Pengobatan Spesifik
Plasmas exchange (plasmaphoresis) lebih efektif dalam 7 hari dari timbulnya
serangan / gejala. Diperlukan filter khusus yang menyerupai filter pada dialisa ginjal.
Filter ini digunakan untuk menyaring keluar antibodi-antibodi (merupakan media dari
system imun) yang menyerang dan merusak lapisan myelin dan saraf-saraf perifer.
Tak ada pedoman yang pasti dalam melakukan tindakan ini,namun umumnya sekitar
3-5 liter dari plasma pasien disaring keluar dan digantikan pada waktu yang sama
dengan plasma atau plasma + normal saline. Setiap hari setelah terapi selesai, pasien
diberi ± 4-5 unit FFP (Fresh Frozen Plasma) untuk menggantikan factor pembeku
darah yang dapat ikut tersaring keluar. Penggantian plasma diharapkan dilakukan
setiap hari selama 3-5 hari dan biasanya berhasil dengan sangat baik, namun jika
pasien tidak berespon terhadap terapi ini sampai hari ke lima maka terapi / tindakan
ini tidak diulangi. Tindakan penggantian plasma ini telah terbukti berhasil mencegah
pasien menggunakan ventilator atau mengurangi lamanya pasien menggunakan
ventilator.Masalah yang timbul dengan tindakan penggantian plasma antara lain :
* Biayanya mahal.
* Dapat menyebabkan hipotensi, arythmia, haematoma, thrombus dan komplikasi
yang mengarah terjadinya sepsis.
* Membutuhkan perawat yang trampil.
b. Pemberian immunoglobulin secara intravena yang diberikan dengan dosis 0,4 g/kg
selama 5 hari berturut – turut.
c. Cairan , elektrolit dan nutrisi.
d. Sedative dan analgetik.
I. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Data focus yang perlu dikaji:
a.Keluhan utama (data subyektif)
* Mengeluh pusing dan sakit kepala.
* Panas dingin.
* Ekstremitas lemas dan kesemutan.
* Kaki baal seperti memakai kaos kaki.
* Takut bila ingin berdiri.
* Jongkok susah berdiri.
 * Merasa cemas , takut tak sembuh.
* Agak sesak nafas.
* Tidur susah dan gelisah.
* Susah menelan dan tenggorokan sakit.
(Buku Pelatihan dan Keperawatan Intensif, IRI RSUP Dr Sardjito)
a. Pemeriksaan fisik (data obyektif)
1) Keadaan Umum.
2) Pemeriksaan persisten.
a) Sistem persepsi dan sensori : pemeiksaan panca indra.
b) Sistem persyarafan :empat ekstremitas lemas/paralysis, pasien pasif,
flushing karena gangguan vaso motor.
c) Sistem pernafasan : pernafasan tidak teratur, hipersekresi saliva dari
bronchus.
d) Sistem kardiovaskular : takikardi, tekanan darah meningkat dan
berfluktuasi.
e) Sistem gastrointestinal: adakah gangguan kebutuhan nutrisi?
f) Sistem integument: badan diraba terasa dingin, suhu badan 38°c, pucat.
g) Sistem reproduksi
h) Sistem perkemihan : adakah gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit.
c. Pola Fungsi Kesehatan
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan: adakah kebiasaan minum alcohol dan
penggunaan obat-obatan.
2) Pola aktifitas dan latihan : adakah keluhan pusing dan sakit kepala, lemas, kelelahan dan
kelemahan otot.
3) Pola nutrisi dan metabolisme: adakah keluhan sulit menelan , mual, muntah.
4) Pola eliminasi : BAK dan BAB.
5) Pola tidur dan istirahat : adakah gangguan /susah tidur.
6) Pola koqnitif dan perceptual : apakah pasien merasa takut /cemas.
7) Pola persepsi diri dan konsep diri : adakah perubahan konsep diri pasien.
8) Pola toleransi dan koping stress.
9) Pola seksual dan reproduksi.
10) Pola hubungan dan peran : adakah perubahan/gangguan hubungan dan peran pasien di
lingkungan keluarga / masyarakat.
 11) Pola nilai dan keyakinan : bagaimana keyakinan pasien terhadap kesehatannya.

2.Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan data pengkajian, diagnosa utama pasien terdiri dari :
a. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan kelelahan otot pernafasan
b. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kelemahan progresif cepat dan ancaman
gagal pernafasan.
c. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan paralisis.
d. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan, akibat disfungsi saraf cranial.
e. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan disfungsi saraf cranial.
f. Ansietas berhubungan dengan paralisis dan kehilangan konrol.
g. Takut berhubungan dengan kehilangan control.
h. PK : Gagal pernafasan.
( Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 volume III )
i. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik: paresthesia.

DAFTAR PUSTAKA
 Brenda G.B dan Suzanne C.S, alih bahasa oleh Andry Hartono,dkk; Buku Ajar
Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth; Edisi 8 Volume III; Penerbit Buku
Kedokteran, ECG, Jakarta,2002

Carpenito L.J;Nursing Diagnosis Aplication to Clinical Practise; J.B Lippincott

Company; Phildelphia; 1998

Doris Smith Suddart RN; The Lippincott Manual of Nursing Practice; Edisi 5; J.B
Lippincott Company; Philadelphia;1991

Hudak dan Gallo; Perawatan Kritis; Edisi 6, Volume II; Penerbit Buku Kedokteran;
EGC; Jakarta; 1996

TEOH; Intensive Care Manual; Edisi 3; by Globe Press; Australia; 1990

-----------;Pelatihan Keperawatan Intensif; IRI RSUP Dr. SarjitoYogyakarta,2003

PATHWAY GBS
 SEL SARAF

AXON BERMYELIN DENDRIT

TRAUMA FISIK
HIPOKSIA resiko ktdkseimbangan nutrisi: kurang
TOKSIK KIMIA
INSUFISIENSI VASKULR
REAKSI IMUNOLOGI DEMYELINISASI

AXON TAK BERMYELIN KETIDAKMAMPUAN MENELAN

KONDUKSI SALTATORI TIDAK TERJADI

TRANSMISI IMPUL SARAF DIBATALKAN

KEKAKUAN DISFUNGSI
ANGGOTA BADAN SARAF KRANIAL
PARASTHESIA

Krskn komnkasi verbal

QUADRAPLEGIA NYERI
PENUH MENURUN/TDK BRFUNGSINYA
AREFLEKSIA DIAFRAGMA DAN OTOT INTERKOSTA

Nyeri akut

KEHILANGAN PARALISIS Pola nafas

KONTROL Tdk efektif

takut Anxietas krskn mobilitas fisik ANCAMAN GAGAL NAFAS

PK: gagal pernafasan KELEMAHAN PROGRESIF CEPAT

Kerusakan pertukaran gas

3. Rencana Perawatan
Diagnosa keperawatan/
No Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
masalah kolaborasi
1. Pola nafas tak efektif
berhubungan dengan kelelahan
otot pernafasani dengan
batasan karakteristik:
 Menggunakan otot
pernafasan tanmbahan
 Dyspnea
 Ortopnea
 Perubahan pengembangan
dada
 Nafas pendek
 Tahan ekspansi
berlangsung sangat lama
 Pernafasan rata rata 16-
24x/menit
 Kedalaman pernafasan:
tidal volume 500ml saat
istirahat
Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen airway
keperawatan selama ....x24jam  Buka jalan nafas, gunakan teknik
klien mencapai: chin lift atau jaw trust bila perlu
1. Status respirasi: Ventilasi  Posisikan klien untuk
Indikator: memaksimalkan ventilasi
 Status respirasi:  Identifikasi klien perlunya
ventilasi pergerakan pemasangan alat jalan nafas
udara ke dalam dan buatan
keluar paru
 Pasang mayo bila perlu
 Kedalaman inspirasi  Lakukan fisioterapi dada bila perlu
dan kemudahan
 Keluarkan sekret dengan batuk
bernafas
atau suction
 Ekspansi dada simetris
 Auskultasi suara nafas, catat
 Suara nafas tambahan adanya suara berlebihan
tidak ada
 Lakukan suction pada mayo
 Nafas pendek tidak ada
2. Vital sign status  Berikan bronchodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara
Indikator:
 Status tanda vital (RR,  Atur intake cairan utuk
TD) dalam rentang mengoptimalkan keseimbangan
yang diharapkan  Monitor respirasi dan status
 RR: 16-24x/mnt oksigen
 TD: 120-140 mmHg
70-90 2. Terapi Oksigen
 Bersihkan jalan nafas dari sekret
 Pertahankan jalan nafas tetap
efektif
 Berikan oksigen sesuai instruksi
 Monitor aliran oksigen, canul
oksigen, dan humidifier
 Observasi tanda tanda hipoventilasi
 Monitor respon klien terhadap
pemberian oksigen
3. Monitoring Vital Sign
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi TD
 Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
 Monitor kualitas nadi
 Monitor adanya pulsus paradoks
 Monitor adanya pulsus
alteransmonitor jumlah dan irama
jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya chusing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardia, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dan
perubahan vital sign
4. Monitor Respirasi
  Monitor rata rata, kedalaman,
irama, dan usaha respirasi
 Catat pergerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraventrikuler dan intercostals
 Monitor suara nafas, seperti
dengkur
 Monitor pola nafas: bradipnea,
takipnea, kusmaul, hiperbentilasi,
cheyne stokes, biot
 Palpasi kesamaan ekspansi paru
 Perkusi thoraks anterior dan
posterior dari apeks sampai basis
bilateral
 Monitor kelelahan otot diafragma
(gerakan paradoks)
 Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan atau tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
 Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles
dan ronchi pada jalan nafas utama
 Auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya
 Monitor kekuatan inspirasi
maksimal, volume ekspirasi, dan
kapasitas vital
 Monitor hasil ventilasi mekanik,
catat peningkatan tekanan inspirasi
dan penurunan tidal volume (jika
klien memakai ventilator)
 Monitor peningkatan kelelahan,
cemas, dan lapar udara
 Catat perubahan SaO2, SvO2 dan
tidal Co2 (jika klien memakai
ventilator)
 Monitor kemampuan klien untuk
batuk efektif
 Monitor sekret respirasi klien
 Catat onset, karakteristik, dan
durasi batuk
 Monitor dyspnea dan kejadian yang
meningkatkan atau memperburuk
respirasi
 Buka jalan nafas dengan chin lift
atau jaw trust k/p
 Posisikan klien pada satu sisi untuk
mencegah aspirasi
 Lakukan resusitasi k/p
 Lakukan tindakan terapi respiratori

2.
3. Kerusakan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan paralisis. keperawatan selama ... x 24 1. Ajarkan pasien untuk latihan rentang
Batasan karakteristik: jam diharapkan pasien gerak aktif pada sisi ekstrimitas yang
  Kelumpuhan anggota gerak
(parese/plegi) sehingga
menyebabkan :
- Ketidakmampuan mem
balikkan badan, bergerak
dari supinasi ke
duduk/sebaliknya,
berubah posisi pronasi ke
supinasi/sebaliknya,
bergerak dari supinasi ke
duduk lama / sebaliknya,
berjalan kaki diseret,
berjalan goyang
4. Resiko ketidakseimbangan
nutrisi: kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan
tidak mampu dalam menelan
akibat disfungsi saraf sekunder,
dengan batasan karakteristik:
 Dilaporkan adanya intake
makanan kurang dari
kebutuhan yang dianjurkan
 Konjunctiva dan membran
mukosa pucat
 Pembuluh kapiler rapuh
 Klien tak mampu menelan
dan mengunyah makanan
 Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
 Tidak terjadi kontraktur otot
dan footdrop
 Pasien berpartisipasi dalam
program latihan
 Pasien mencapai
keseimbang-an saat duduk
 Pasien mampu
menggunakan sisi tubuh
yang tidak sakit untuk
kompensasi hilangnya
fungsi pada sisi yang
parese/plegi
NOC label: Status Nutrisi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….x24jam
status nutrisi klien meningkat/
membaik
1. Status Nutrisi (1004)
Indikator:
 Intake makanan dan
minum adequat
 Tanda tanda malnutrisi
tidak ada
 Konjunctiva dan
membran mukosa tidak
pucat
 Turgor kulit baik
2. Status nutrisi: Biochemical
Measures (1005)
Indikator:
 Protein total: 5,3-8,9
gr/dl
 Albumin: 3,8-4,4 gr/dl
 Globulin: 1,5-4,5 gr/dl
 Hmt: 37-47 %
 Hb: 10-16 gr/dl
 GDS: £ 180 mg%
 Cholesterol: 140-250
mg%
 Trigliseride: 45-160 mg
%
3. Nutrisi status: Food and
Fluid intake (1008)
Indikator:
 Intake makanan per
NGT adekuat
 Intake cairan per NGT
adekuat
 Intake Total Protein
Nutrition (TPN) adekuat
 Intake cairan parenteral
adekuat
NB: skala adekuat 1-5
sehat
2. Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi
ekstrimitas yang parese/plegi dalam
toleransi nyeri
3. Topang ekstrimitas dengan bantal untuk
mencegah atau mangurangi bengkak
4. Ajarkan ambulasi sesuai dengan
tahapan dan kemampuan pasien
5. Motivasi klien untuk melakukan latihan
sendi seperti yang disarankan
6. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien latihan sendi
1. Monitoring gizi
 Monitor masukan kalori dan bahan
makanan
 Amati rambut yang kering dan
mudah rontok
 Amati tingkat albumin, protein total,
Hb, Hmt, GDS, cholesterol dan
trigliseride
 Monitor muntah
 Amati jaringan mukosa yang pucat,
kemerahan, dan kering
 Amati konjunctiva yang pucat
 Amati turgor kulit dan perubahan
pigmentasi
 Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papilla lidah dan cavitas
oral
2. Manajemen Nutrisi
 Kaji apakah klien alergi makanan
 Kerjasama dengan ahli gizi dalam
menentukan jumlah kalori, protein,
dan lemak secara tepat sesuai
dengan kebutuhan klien
 Masukkan kalori sesuai dengan
kebutuhan
 Monitor catatan makanan yang
masuk atas kandungan gizi dan
jumlah kalori
 Kolaborasi penambahan inti
protein, zat besi, dan vitamin C
yang sesuai
 Pastikan bahwa diit mengandung
makanan yang berserat tinggi untuk
mencegah sembelit
 Beri makanan protein tinggi, kalori
tinggi, dan bergizi yang sesuai
3. Terapi Gizi
 Monitor masukan cairan dan
makanan, hitung kalori makanan
dengan tepat
 Kolaborasi ahli gizi
  Pastikan diit gizi serat dan buah
buahan yang cukup
 Pantau laboratorium biokimia jika
perlu (protein, albumin, globulin,
Hb, Hmt, GDS, chollesterol,
trigliseride)
 Evaluasi tanda tanda kerusakan
gizi
 Berikan perawatan mulut

5. Kerusakan komunikasi verbal Setelah dilakukan tindakan 1. Libatkan keluarga untuk membantu
berhubungan disfungsi saraf keperawatan selama ... x 24 memahami/ memahamkan informasi
kranial jam diharapkan pasien dari/ ke pasien
Batasan karakteristik:  Mampu untuk 1. Dengarkan setiap ucapan pasien
 Afasia ( Bicara tidak lancar, berkomunikasi secara dengan penuh perhatian
kurangnya ucapan, verbal 2. Gunakan kata-kata sederhana dan
kesulitan memahami  Mampu untuk pendek dalam komunikasi dengan
ucapan,dll) berkomunikasi secara aktif pasien
 Disartria (bicara pelo atau (ekspresif) 3. Dorong pasien untuk mengulang kata-
cadel)  mampu berkomunikasi kata
secara pasif (menerima) 4. Berikan arahan/perintah yang
sederhana setiap interaksi dengan
pasien
5. Programkan speech-language teraphy
6. Lakukan speech-language teraphy
setiap interaksi dengan pasien
6. Takut b.d kehilangan kontrol Setelah dilakukan tindak-an Coping enhancement (5230)
keperawatan selama … X 24 1. Kaji respon takut pasien : data objektif
Batasan karakteristik : jam rasa takut klien hilang / dan subyektif
- Panik berkurang, de-ngan kriteria : 2. Jelaskan klien / keluarga tentang
- Teror proses penyakit
- Perilaku menghindar Fear control (1404) : 3. Terangkan klien / keluarga tentang
atau menyerang - Klien tidak menye-rang semua pemeriksaan dan pengobatan
- Impulsif atau menghin-dari sumber 4. Sampaikan sikap empati (diam,
- Nadi, respirasi, TD yang menakutkan memberikan sentuhan, mengijinkan
sistolik meningkat - Klien menggunakan teknik menangis, berbicara dll)
- Anoreksia relaksasi un-tuk 5. Dorong orang tua untuk selalu
- Mual, muntah mengurangi takut menemani anak
- Pucat - Klien mampu me-ngontrol 6. Berikan pilihan yang realistik tentang
- Stimulus sebagai an- respon takut aspek perawatan
caman - Klien tidak melarikan diri. 7. Dorong klien untuk melakukan aktifitas
- Lelah - Durasi takut menurun sosial dan komunitas
- Otot tegang - Klien kooperatif saat 8. Dorong penggunaan sumber spi-ritual
- Keringat meningkat dilakukan perawatan dan
- Gempar pengobatan (tera-pi Anxiety Reduction (5820)
- Ketegangan mening-kat inhalasi) 1. Jelaskan semua prosedur termasuk
- Menyatakan takut perasaan yang mungkin dialami
- Menangis Anxiety control (1402) selama menjalani prosedur
- Protes - Tidur pasien adekuat 2. Berikan objek yang dapat mem-
- Melarikan diri - Tidak ada manifestasi fisik berikan rasa aman
- Tidak ada manifestasi 3. Berbicara dengan pelan dan tenang
perilaku 4. Membina hubungan saling percaya
- Klien mau berinter-aksi 5. Jaga peralatan pengobatan di luar
sosial penglihatan klien
6. Dengarkan klien dengan penuh
perhatian
7. Ciptakan suasana saling percaya
8. Dorong klien mengungkapkan
perasaan, persepsi dan takut secara
verbal
 9. Berikan peralatan / aktivitas yang
menghibur untuk mengurangi ke-
tegangan
10. Anjurkan klien menggunakan tek-nik
relaksasi
11. Anjurkan orang tua untuk mem-
bawakan mainan kesukaan dari rumah
12. Libatkan orang tua dalam pe-rawatan
dan pengobatan
13. Berikan lingkungan yang tenang,
batasi pengunjung

7. Cemas b.d paralisis Setelah dilakukan tindak-an Coping enhancement (5230)

keperawatan selama …X 1. Kaji respon cemas klien
Batasan karakteristik : pertemuan kece-masan klien 2. Jelaskan klien tentang proses
- berku-rang, dengan kriteria : penyakitnya
3. Jelaskan klien tentang diag-nosis,
Anxiety control (1402) pengobatan dan prognosa
- Tidur adekuat 4. Terangkan klien tentang pro-sedur
- Tidak ada manifestasi fisik pemeriksaan dan pengobatan
- Tidak ada manifestasi 5. Beritahu dan jelaskan setiap per-
perilaku kembangan penyakitnya
- Mencari informasi untuk 6. Dorong penggunaan sumber spi-ritual
mengurangi cemas
- Menggunakan teknik Anxiety Reduction (5820)
relaksasi untuk me- 1 Jelaskan semua prosedur termasuk
ngurangi cemas perasaan yang mungkin dialami
- Berinteraksi social selama menjalani prosedur
2 Berikan objek yang dapat mem-
Aggression Control (1401) berikan rasa aman
- Menghindari kata yang 3 Berbicara dengan pelan dan tenang
meledak-ledak 4 Membina hubungan saling percaya
- Menghindari perilaku yang 5 Dengarkan klien dengan penuh per-
merusak hatian
- Mampu mengontrol verbal 6 Ciptakan suasana saling percaya
7 Dorong klien mengungkapkan
Coping (1302) perasaan, persepsi dan cemas secara
- Mampu mengidentifikasi verbal
pola koping yang efektif 8 Berikan peralatan / aktivitas yang
dan tidak efektif menghibur untuk mengurangi ke-
- Mampu mengontrol verbal tegangan
- Melaporkan stress / 9 Anjurkan untuk menggunakan teknik
cemasnya berkurang relaksasi
- Mengungkapkan 10 Berikan lingkungan yang tenang,
menerima keadaan batasi pengunjung
- Mencari informasi
berkaitan dengan penyakit
dan pengo-batan
- Memanfaatkan du-kungan
social
- Melaporkan penurun-an
stes fisik
- Melaporkan pening-katan
kenyamanan psikisnya
- Mengungkapkan
membutuhkan ban-tuan
- Melaporkan perasaan
negatifnya berkurang
- Menggunakan stra-tegi
koping efek-tif
8. Nyeri akut berhubungan NOC label:
dengan agen cedera fisik: Kontrol nyeri (1605)
paresthesia Tujuan:
Batasan karakteristik: Setelah dilakukan tindakan
 Melaporkan nyeri keperawatan selama … x 24 Tindakan Keperawatan
secara verbal atau jam pasien dapat melakukan 1. Programkan analgetik pada pasien
non verbal kontrol nyeri (2210)
 Gangguan tidur Indikator: a. Tentukan lokasi, karakteristik,
 Posisi untuk 1. Pasien mengetahui kualitas nyeri sebelum
mengurangi nyeri penyebab nyeri (160501) pemberian obat pada pasien
 Respon otonom 2. Pasien mengetahui b. Cek jenis obat, dosis, dan
(nadi, tensi, napas, waktu timbulnya nyeri frekuensi pemberian
dilatasi pupil) (160502) c. Cek adanya riwayat alergi pada
 Tingkah laku 3. Pasien mengenal gejala pasien
ekspresif (merintih, timbulnya nyeri (160509) d. Evaluasi kemampuan pasien
memegang kepala, 4. Pasien menggunakan untuk menggunakan rute
mengeluh) analgetik jika diperlukan analgesic (oral, IM, IV,
(160505) suppositoria)
e. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgetik
jenis narkotik
f. Evaluasi efektifitas dan efek
samping yang ditimbulkan akibat
pemakaian analgetik.
g. Kolaborasi dengan dokter jika
ada perubahan advis dalam
pemakaian analgetik
2. Ajarkan teknik Distraksi (5900)
a. Tentukan jenis distraksi yang
sesuai dengan pasien (musik,
televisi, membaca, dll)
b. Ajarkan teknik buka-tutup mata
dengan focus pada satu obyek,
jika memungkinkan
c. Ajarkan teknik irama (ketukan
jari, bernafas teratur) jika
memungkinkan
d. Evaluasi dan catat teknik yang
efektif untuk menurunkan nyeri
pasien
3. Berikan terapi oksigenasi sesuai
kebutuhan
4. Atur posisi yang nyaman untuk
pasien