April
April
DATA PROGRAM
Formulir 1
LAPORAN BULANAN PROMOSI KESEHATAN
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Jumlah sarana air minum yang dilakukan
inspeksi kesehatan lingkungan:
Puskesmas Tahun
Jml
Jumlah Puskesmas Pembantu Lapor
Jml
Jml Poskesdes/bidan desa Lapor
Februar
Kode Bulan
i
3
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
B DBD (Demam Berdarah Dengue) 0
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan
1. DBD (ada kelompok/cluster dalam 3 tahun
terakhir) 0
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan
2.
DBD diperiksa jentik
0
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan
3. DBD bebas jentik (ada jentik <5
rmh/bangunan) 0
4. Jumlah fogging focus 0
Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan
5.
larvasidasi 0
Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan PSN
6.
3M Plus 0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
D RABIES
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
F HEPATITIS
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
G TB PARU 0
Jumlah pasien tuberculosis paru terkonfirmasi
1. bakteriologis (BTA/biakan/tes cepat) baru
diobati 0
Jumlah pasien tuberculosis selain paru (klinis
2. paru, BTA negatif, rontgen positif) yang
diobati 0
Jumlah pasien tuberculosis anak (0-14 tahun)
3.
yang diobati 0
Jumlah pasien tuberculosis yang diobati bulan
4.
ini 0
Jumlah pasien tuberculosis paru terkonfirmasi
5.
bakteriologis yang sembuh 0
Jumlah pasien tuberculosis paru terkonfirmasi
6. bakteriologis yang mendapat pengobatan
lengkap 0
Jumlah pasien tuberculosis (paru BTA negatif,
7. rontgen positif) baru yang mendapat
pengobatan lengkap) 0
8. Jumlah pasien tuberculosis kambuh 0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
H KUSTA 0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
I FRAMBUSIA 0
1. Jumlah penderita frambusia suspek 0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
J HIV-AIDS 0
1. Jumlah orang dites HIV 0
2. Jumlah orang dengan HIV positif 0
3. Jumlah ibu hamil dites HIV 0
4. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif 0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
K PENYAKIT KELAMIN 0
1. Jumlah pasien yang dites sifilis 0
2. Jumlah pasien positif sifilis 0
3. Jumlah pasien sifilis yang diobati 0
4. Jumlah ibu hamil yang dites sifilis 0
5. Jumlah ibu hamil positif sifilis 0
6. Jumlah ibu hamil sifilis yang diobati 0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
L ISPA
Jumlah kunjungan Balita batuk atau
1.
kesukaran bernapas
0.5
0
April
r
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
Jumlah Puskesmas
Jml Lapor
Pembantu
Jml Poskesdes/bidan
Jml Lapor
desa
JUMLAH
NO KEGIATAN
Baru Lama
1 2 3 4
I KUNJUNGAN PUSKESMAS
1. Jumlah kunjungan puskesmas (baru dan lama)
2. Jumlah kunjungan peserta JKN orang
II RAWAT INAP
IV PELAYANAN LABORATORIUM
V PELAYANAN FARMASI