5 KIA/KMS : DIISI 0=TIDAK ADA 1= ADA 5 KIA/KMS : DIISI 0=TIDAK ADA 1= ADA
NAMA ORANG : DIISI NAMA KEDUA ORANG NAMA ORANG : DIISI NAMA KEDUA ORANG
7 7
TUA TUA, YAITU AYAH / IBU TUA TUA, YAITU AYAH / IBU
8 NIK ORANG TUA : DIISI NIK AYAH/ IBU ( SALAH 8 NIK ORANG TUA : DIISI NIK AYAH/ IBU ( SALAH
SATU ) SATU )
13 IMUNISASI : DIISI JENIS IMUNISASI YANG 13 IMUNISASI : DIISI JENIS IMUNISASI YANG
DI BERIKAN PADA BULAN INI DI BERIKAN PADA BULAN INI
: DIISI JIKA PADA BULAN INI : DIISI JIKA PADA BULAN INI
DILAKUKAN PEMERIKSAAN DILAKUKAN PEMERIKSAAN
14 SDIDTK 14 SDIDTK
SDIDTK DI POSYANDU, SDIDTK DI POSYANDU, DILIHAT
DILIHAT DARI HASIL SDIDTK DARI HASIL SDIDTK