Anda di halaman 1dari 1

KETERANGAN FORM KETERANGAN FORM

PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA

1 NOMOR KK : DI ISI NO KARTU KK 1 NOMOR KK : DI ISI NO KARTU KK

2 NIK : DIISI NIK ANAK 2 NIK : DIISI NIK ANAK

: DIISI BERAT BADAN LAHIR : DIISI BERAT BADAN LAHIR


3 BB LAHIR 3 BB LAHIR
ANAK ANAK

: DIISI PANJANG BADAN LAHIR : DIISI PANJANG BADAN LAHIR


4 PB LAHIR 4 PB LAHIR
ANAK ANAK

5 KIA/KMS : DIISI 0=TIDAK ADA 1= ADA 5 KIA/KMS : DIISI 0=TIDAK ADA 1= ADA

:DIISI 0=JIKA TIDAK


6 IMD ( INISIASI DILAKUKAN 1=JIKA 6 IMD ( INISIASI :DIISI 0=JIKA TIDAK DILAKUKAN
MENYUSU DINI ) MENYUSU DINI ) 1=JIKA DILAKUKAN
DILAKUKAN

NAMA ORANG : DIISI NAMA KEDUA ORANG NAMA ORANG : DIISI NAMA KEDUA ORANG
7 7
TUA TUA, YAITU AYAH / IBU TUA TUA, YAITU AYAH / IBU

8 NIK ORANG TUA : DIISI NIK AYAH/ IBU ( SALAH 8 NIK ORANG TUA : DIISI NIK AYAH/ IBU ( SALAH
SATU ) SATU )

: DIISI NO. HP ORANG TUA : DIISI NO. HP ORANG TUA


9 HP ORANG TUA 9 HP ORANG TUA
AYAH/ IBU ( SALAH SATU) AYAH/ IBU ( SALAH SATU)

: DIISI PB=UNTUK 0-2 TAHUN : DIISI PB=UNTUK 0-2 TAHUN


10 PB/ TB 10 PB/ TB
TB=UNTUK 2-5 TAHUN TB=UNTUK 2-5 TAHUN

: DIISI T =TERLENTANG : DIISI T =TERLENTANG


11 CARA UKUR 11 CARA UKUR
B=BERDIRI B=BERDIRI

: DIISIBERAT BALITA : DIISIBERAT BALITA


12 BERAT BADAN 12 BERAT BADAN
DITIMBANG BULAN INI (KG) DITIMBANG BULAN INI (KG)

13 IMUNISASI : DIISI JENIS IMUNISASI YANG 13 IMUNISASI : DIISI JENIS IMUNISASI YANG
DI BERIKAN PADA BULAN INI DI BERIKAN PADA BULAN INI

: DIISI JIKA PADA BULAN INI : DIISI JIKA PADA BULAN INI
DILAKUKAN PEMERIKSAAN DILAKUKAN PEMERIKSAAN
14 SDIDTK 14 SDIDTK
SDIDTK DI POSYANDU, SDIDTK DI POSYANDU, DILIHAT
DILIHAT DARI HASIL SDIDTK DARI HASIL SDIDTK

: DIISI JIKA PADA BULAN : DIISI JIKA PADA BULAN


15 VIT . A FEBRUARI DAN AGUSTUS 15 VIT . A FEBRUARI DAN AGUSTUS
DENGAN B=BIRU DAN M DENGAN B=BIRU DAN M
=MERAH =MERAH

: DIISI DENGAN CENTANG JIKA : DIISI DENGAN CENTANG JIKA


16 ASI EKSKLUSIF ADA BAYI 0-1 TAHUN DI 16 ASI EKSKLUSIF ADA BAYI 0-1 TAHUN DI
BERIKAN ASI EKSKLUSIF BERIKAN ASI EKSKLUSIF

: DIISI JUMLAH YANG DATANG : DIISI JUMLAH YANG DATANG


17 TOTAL 17 TOTAL
BULAN INI BULAN INI

: DIISI DENGAN JELAS : DIISI DENGAN JELAS


18 LPT 18 LPT
KETERANGAN JUMLAH NYA KETERANGAN JUMLAH NYA
TERIMAKASIH TERIMAKASIH

Anda mungkin juga menyukai