IDENTIFIKASI PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS DI RUMAH

SAKIT UMUM DAERAH KOTAPINANG

PROPOSAL TESIS
Oleh:

DINDA HANIFAH
1505195252

PROGRAM STUDI S2 ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
INSTITUT KESEHATAN HELVETIA
MEDAN
2021

IDENTIFIKASI PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS DI RUMAH

SAKIT UMUM DAERAH KOTAPINANG

TESIS
Diajukan sebagai Salah Satu Syarat
untuk Memeroleh Gelar Magister Kesehatan Masyarakat (M.K.M.)
pada Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Minat Studi Manajemen Rumah Sakit
Fakultas Kesehatan Masyarakat Institut Kesehatan Helvetia

1
 Oleh:
DINDA HANIFAH
1505195252

PROGRAM STUDI S2 ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
INSTITUT KESEHATAN HELVETIA
MEDAN
2021

JudulTesis : Identifikasi Prosedur Pelayanan Rekam

Medis di Rumah Sakit Umum Daerah
Kotapinang
Nama Mahasiswa : Dinda Hanifah
Nomor Induk Mahasiswa : 1505195252
Minat Studi : Manajemen Rumah Sakit

Menyetujui
Komisi Pembimbing:

Pembimbing I Pembimbing II

Dr. Tri Niswati Utami, M.Kes Dr. Nuraini, S.Pd.

M.Kes

Fakultas Kesehatan Masyarakat

Institut Kesehatan Helvetia
Ketua Program Studi,

2
Dr. Mappeaty Nyorong, MPH

3
 KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT atas rahmat dan

karuniaNya sehingga penulis dapat menyelesaikan proposal tesis yang berjudul

“Identifikasi Prosedur Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah

Kotapinang”.

Dalam menyusun proposal tesis ini, penulis mendapat bantuan, dorongan

dan bimbingan dari berbagai pihak. Penulis mengucapkan terima kasih kepada Ibu

Dr. Tri Niswati Utami, M.Kes dan Ibu Dr. Nuraini, S.Pd, M.Kes, selaku dosen

pembimbing yang telah membantu dan memberikan waktu dan pikiran serta

dengan penuh kesabaran membimbing penulis dalam penyusunan tesis ini.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada :

1. Dr. dr. Hj. Razia Begum Suroyo, MSc, M.Kes selaku pemilik yayasan Institut

Kesehatan Helvetia Medan yang telah mnyediakan tempat untuk penulis

menimba ilmu dari mulai perkuliahan sampai selesai penyusunan tesis ini.

2. Iman Muhammad, SE, S.Kom, MM, M.Kes selaku Ketua Yayasan Helvetia

Medan yang telah yang memberikan fasilitas bagi penulis untuk belajar

selama perkuliahan sampai selesai tesis ini.

3. Dr. H. Ismail Efendy, M.Si selaku Rektor Institut Kesehatan Helvetia Medan.

4. Dr. Asriwati, S.Kep, Ns, S.Pd, M.Kes selaku Dekan Institut Kesehatan

Helvetia Medan, yang memberikan kesempatan bagi penulis untuk mengikuti

kegiatan belajar mengajar di Institut Kesehatan Helvetia.

5. Dr. Mappeaty Nyorong, MPH selaku Ketua Program Studi Kesehatan

Masyarakat Institut Kesehatan Helvetia.

4
6. Dr. Tri Niswati Utami, M.Kes selaku Dosen Pembimbing I yang telah

meluangkan waktu dan memberikan pemikiran dalam membimbing penulis

selama penyusunan proposal Tesis ini.

7. Dr. Nuraini, S.Pd, M.Kes selaku Dosen Pembimbing II yang telah meluangkan

waktu dan memberikan pemikiran dalam membimbing penulis selama

penyusunan proposal Tesis ini.

8. Seluruh Dosen dan Staf Institut Kesehatan Helvetia yang telah banyak

memberikan ilmu selama penulis mengikuti pendidikan.

Penulis menyadari bahwa di dalam penulisan tesis ini masih terdapat

kekurangan. Peneliti menerima apabila terdapat kritik dan saran yang

membangun. Untuk itu diharapkan saran yang bersifat membangun untuk

menyempurnakan proposal tesis ini. Akhir kata, semoga kita semua selalu berada

dalam lindungan Tuhan Yang Esa.

Medan, Desember 2021

Penulis
Dinda Hanifah

5
 DAFTAR ISI

Judul...................................................................................................................... 1
Lembar Pengesahan............................................................................................... 2
Kata Pengantar...................................................................................................... 3
Daftar Isi................................................................................................................ 6
Daftar Tabel........................................................................................................... 7
Daftar Gambar....................................................................................................... 8
BAB I PENDAHULUAN..................................................................................... 9
1.1....................................................................................................................... L
atar Belakang................................................................................................ 9
1.2....................................................................................................................... R
umusan Masalah...........................................................................................13
1.3....................................................................................................................... T
ujuan Penelitian............................................................................................13
1.3.1. Tujuan Umum..................................................................................13
1.3.2. Tujuan Khusus.................................................................................13
1.4....................................................................................................................... M
anfaat Penelitian...........................................................................................14
1.4.1. Manfaat Teoritis/Ilmiah....................................................................14
1.4.2. Manfaat Praktis................................................................................14
BAB II TINJAUAN PUSTAKA...........................................................................15
2.1. Penelitian Terdahulu....................................................................................15
2.2. Rekam Medis...............................................................................................17
2.2.1. Pengertian Rekam Medis.................................................................17
2.2.2. Isi Rekam Medis..............................................................................18
2.2.3. Manfaat Rekam Medis.....................................................................20
2.2.4. Kerahasiaan Rekam Medis...............................................................21
2.2.5. Pertanggungjawaban Terhadap Rekam Medis.................................22
2.3. Prosedur Pelayanan Rekam Medis...............................................................25
2.3.1. Pengertian Prosedur Rekam Medis..................................................25
2.3.2. Pelaksanaan Prosedur Rekam Medis................................................26
2.3.3. Identifikasi Pelaksanaan Prosedur Rekam Medis............................33
2.4. Rumah Sakit.................................................................................................41
2.4.1. Pengertian Rumah Sakit...................................................................41
2.4.2. Tugas dan Fungsi Rumah Sakit........................................................42
2.4.3. Klasifikasi Rumah Sakit...................................................................43
2.5. Kerangka Pikir.............................................................................................44
BAB III METODE PENELITIAN........................................................................45
3.1. Desain Penelitian.....................................................................................45
3.2. Lokasi dan Waktu Penelitian...................................................................46
3.3. Informan Penelitian.................................................................................46
3.4. Metode dan Analisis Data.......................................................................47
3.4.1. Metode Pengumpulan Data.........................................................47
3.4.2. Metode Analisis Data..................................................................47

6
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................49
LAMPIRAN..........................................................................................................55

Daftar Tabel

Tabel 2.1. Penelitian Terdahulu............................................................................15

7
 Daftar Gambar

Gambar 2.1. Kerangka Pikir.................................................................................. 44

8
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pelayanan kesehatan yaitu pelayanan yang diberikan untuk memajukan

kesehatan masyarakat serta dapat digunakan sebagai penelitian untuk

perkembangan ilmu pengetahuan. Salah satu sarana kesehatan yang memberikan

pelayanan tersebut yaitu rumah sakit (1). Rumah Sakit adalah Institusi pelayanan

kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara

paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat

darurat. Pelayanan kesehatan paripurna adalah pelayanan kesehatan yang meliputi

promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif (2). Pelaksanaan pelayanan kesehatan

rumah sakit harus menyelenggarakan rekam medis, karena rekam medis sangat

berperan penting dalam melayani pasien mulai dari awal pasien mendaftar hingga

akhir penyimpanan dokumen rekam medis pasien (1).

Permenkes No.269/Menkes/Per/XII/2008 mendefinisikan rekam medis

sebagai berkas yang berisikan catatan dan dokumen mengenai identitas pasien,

hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang telah

diberikan kepada pasien. Rekam medis mempunyai sifat yang sangat rahasia

karena isi dari rekam medis merupakan data penting yang berisi tentang data

pribadi, penyakit yang diderita, riwayat penyakit dan diagnosis lainnya (3).

9
 Tujuan rekam medis adalah menunjang terciptanya tertib administrasi dalam

upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit (4). Pada prinsipnya isi

Rekam Medis adalah milik pasien, sedangkan berkas Rekam Medis (secara fisik)

adalah milik Rumah Sakit atau institusi kesehatan. Berkas rekam medis itu

merupakan milik sarana layanan kesehatan, yang harus disimpan sekurang-

kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien

berobat. Untuk tujuan itulah di setiap institusi pelayanan kesehatan, dibentuk Unit

Rekam Medis yang bertugas menyelenggarakan pengelolaan serta penyimpanan

Rekam Medis di institusi tersebut(3).

Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai

pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data

medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit dan

dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi

penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan

untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan

lainnya (4).

Berdasarkan KEPMENKES RI No.129/MENKES/SK/II/2008 tentang

Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rumah Sakit yang didalamnya terdapat

informasi mengenai standar pelayanan rekam medis rumah sakit yaitu

kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan dan

kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang jelas

mremiliki standar yaitu 100%, selain itu juga dijelaskan bahwa waktu penyediaan

dokumen rekam medis rawat inap yaitu ≤ 15 menit serta penanggung jawab dalam

10
pelayanan tersebut terpusat pada kepala instalasi rekam medis pada setiap rumah

sakit. Kelengkapan pengisian rekam medis adalah rekam medis yang telah diisi

lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan

atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang yang meliputi identitas

pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan

resume(5).

Sistem pelayanan rekam medis bertujuan menyediakan informasi guna

memudahkan pengelolaan dalam pelayanan kepada pasien dan memudahkan

pengambilan keputusan manajerial (perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan,

pengawasan, penilaian dan pengendalian) oleh pemberi pelayanan klinis dan

administrasi pada sarana pelayanan kesehatan (6).

Pelayanan rekam medis yang bermutu tercermin dari minimnya waktu

tunggu pasien untuk memperoleh kartu registrasi sampai memperoleh pelayanan

kesehatan yang dibutuhkannya, dan penataan dokumen rekam medis. Berdasarkan

standar penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan adalah 10 menit,

dan pelayanan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap selama 15 menit (4).

Waktu tunggu merupakan salah satu indikator kinerja sumber daya manusia dalam

memberikan pelayanan kepada pelanggan. Dalam pelayanan rawat jalan di rumah

sakit, Waktu tunggu adalah waktu yang dipergunakan oleh pasien untuk

mendapatkan pelayanan rawat jalan dan rawat inap dari tempat pendaftaran

sampai masuk ke ruang pemeriksaan dokter.

Rekam medis yang tidak lengkap bisa menjadi suatu masalah, karena rekam

medis terkadang menjadi satu-satunya catatan yang dapat memberikan informasi

11
tentang apa saja hal-hal yang terkait dengan pasien dan penyakitnya serta

pemeriksaan dan pemberian obat yang telah dilakukan di Rumah Sakit(6).

Rumah Sakit Umum Kotapinang merupakan Rumah Sakit kelas C sesuai

dengan SK Menkes No.1349/Menkes/SK/IX/2005. Rumah Sakit Umum Daerah

Kotapinang pusat rujukan untuk seluruh Puskesmas di wilayah kecamatan

Kotapinang. Petugas unit rekam medis yang ada di RSUD Kotapinang terdiri dari

3 orang petugas coding yang juga merangkap petugas BPJS, 2 orang indexing

rawat jalan, 4 orang assembling, 2 orang mencatat pemulangan status ke buku

expedisi, 4 orang filling yang juga merangkap jadi petugas pendaftaran.

Berdasarkan survei pendahuluan pada bulan juni 2021 diketahui bahwa

beberapa petugas rekam medis merangkap tugas, seperti petugas bagian coding,

indexing rawat inap dan rawat jalan merangkap tugasnya sebagai tim BPJS,

sehingga pada bagian coding dan indexing terdapat berkas rekam medis pasien

yang menumpuk dan belum diinput. Berdasarkan satuan kerja RSUD Kotapinang

pada jenis pelayanan rekam medis bahwa jangka waktu penyelesaian untuk

menginput data rekam medis di bagian coding indexing rawat inap yaitu 15 menit.

Hal tersebut menimbulkan pasien menunggu lama, biasanya pasien menunggu

berkas selama 15 menit karena hal tersebut pasien menjadi menunggu lebih dari

15 menit. Terjadinya overtime pada bagian coding, indexing kunjungan rawat

jalan, karena waktu kerja telah habis. Berdasarkan satuan kerja RSUD Kotapinang

pada jenis pelayanan rekam medis bahwa jangka waktu penyelesaian untuk

menginput data rekam medis di bagian petugas coding, indexing rawat jalan yaitu

5 menit.

12
 Permasalahan lain yaitu tempat penyimpanan status pasien dikarenakan rak

terbatas dan akhirnya status pasien banyak yang hilang. Pemulangan status pasien

di Rumah Sakit Kotapinang masih menggunakan metode manual di buku

expedisi. Kemudian tidak ada petugas yang mensinkronkan status keluar dan

status pulang. Masalah pengembalian status pasien yang tidak tepat waktu,

sehingga ketika pasiennya berobat lagi, status nya tidak ditemukan yang akhirnya

dibuat status baru lagi. Petugas rekam medis juga tidak mendapatkan pelatihan

lebih dari 5 tahun. Dengan permasalahan yang disampaikan diatas, peneliti

tertarik untuk meneliti “Identifikasi Prosedur Pelayanan Rekam Medis di Rumah

Sakit Umum Daerah Kotapinang”.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian diatas, masih ada ditemukan prosedur pelayanan rekam

medis yang belum maksimal, maka rumusan masalah dalam penelitian ini adalah

untuk mengidentifikasi lebih jauh prosedur pelayanan rekam medis yang

dilakukan di RSUD Kotapinang.

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Tujuan umum penelitian ini adalah untuk identifikasi prosedur pelayanan

rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Kotapinang.

1.3.2 Tujuan Khusus

Tujuan Khusus dalam penelitian ini antara lain:

13
 1. Mengetahui prosedur pengolahan data rekam medis di RSUD

Kotapinang

2. Mengetahui proses input/coding data rekam medis di RSUD Kotapinang.

3. Mengetahui kelengkapan berkas rekam medis di RSUD Kotapinang.

4. Mengetahui waktu penyediaan berkas rekam medis di RSUD

Kotapinang.

5. Mengetahui pelaksanaan pelatihan pertugas rekam medis di RSUD

Kotapinang.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat Teoritis/Ilmiah

1. Untuk mengembangkan ilmu pengetahuan dibidang manajemen rumah

sakit tentang identifikasi prosedur pelayanan rekam medis di RSUD

Kotapinang

2. Untuk Menambah wawasan dan referensi tentang peningkatan mutu

rumah sakit dengan cara peningkatan pelayanan rekam medis.

1.4.2 Manfaat Praktis

1. Untuk Direktur Rumah Sakit

Menambah informasi dan pengalaman tentang cara identifikasi prosedur

pelayanan rekam medis di RSUD Kotapinang dan sebagai bahan

penilaian pelayanan rekam medis.

2. Bagi Petugas rekam medis

14
 Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan pengetahuan dan

pemahaman bagi tenaga kesehatan dan profesi rekam medis tentang

prosedur pelayanan rekam medis.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Penelitian Terdahulu

Beberapa jurnal dan penelitian sebelumnya yang penulis dapatkan mengenai

Identifikasi Prosedur Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit dapat dilihat pada

tabel berikut ini:

Tabel 2.1 Penelitian Terdahulu

No Peneliti Judul Desain Sampel Hasil
penelitian
1 Dindiati, Gambaran Kinerja deskriptif Kepala Seksi Kesimpulan mayoritas
N. Juniad, Petugas Rekam kualitatif Rekam medic 1 petugas rekam medis di
& Rasama Medik Di Rumah dengan orang, dan 3 RSUD Kota Kendari
Sakit Umum Daerah pendekatan orang staf rekam memiliki kinerja cukup
Kota Kendari Tahun fenomenologis medik. baik.
2017
2 Frenti Analisis Sistem deskriptif koordinator di Masih kurangnya SDM,
Giyana Pengelolaan Rekam kualitatif masing-masing pelatihan dan sarana
(2012) Medis Rawat Inap bagian prasarana dalam
Rumah Sakit Umum assembling, pendukung kerja petugas
Daerah Kota koding,
pengelolaan rekam medis
Semarang. indeksing, filling
dan analising. di RSUD Kota Semarang.
3 Adellia Pelaksanaan deskriptif petugas di penyebab utama masalah
Shaffenia Prosedur Rekam kualitatif. ruangan rekam dalam pelaksanaan
Sinar Medis Di Rumah medis, prosedur rekam medis
Nasution Sakit Umum Daerah dokter yang adalah ketidaklengkapan
Deli Serdang Tahun terdiri dari
pengisian rekam medis
2018 dokter penyakit
dalam, dokter

15
 obgyn, dokter
bedah, dokter
anak, perawat
dan manajemen
rumah sakit
4 Fahmi Pelatihan Manajemen analisa Petugas Unit Petugas puskesmas sudah
hakam Rekam Medis Sesuai studi dan Rekam Medis semakin memahami
dengan pemberian pengelolaan dan
Standar Pedoman intervensi manajemen UKRM. Masih
Penyelenggaraan dan
(pelatihan) banyak ditemukan
Prosedur
Rekam Medis di permasalahan duplikasi
Puskesmas No.RM, Kurangnya
Kecamatan Weru monitoring kualitas dan
Kabupaten Sukoharjo kelengkapan. Pelaksanaan
kegiatan ini mendapat
respon yang baik dari
kepala puskesmas dan para
peserta yang merupakan
petugas di UKRM.
5 Henny Analisis Ketepatan deskriptif 7 orang yang Hasil yang diperoleh
Maria Ulfa, Kode Diagnosa kualitatif. terdiri dari bahwa Kualitas
Haryani Penyakit Antara direktur rumah pengkodean, Elemen
Octaria, Tri Rumah Sakit dan sakit, kepala kualitas pengkodean baik
Purnama Bpjs Menggunakan rekam
itu reliability, validity,
Sari Icd-10 Untuk medis,koding,
Penagihan Klaim di dan ferivikator completnes dan tepat
Rumah Sakit Kelas C BPJS waktu, dan Kebijakan dan
Sekota Pekanbaru prosedur pengkodean untuk
Tahun 2016 rumah sakit sudah bagus,
Standar dan etika
pengkodean yang meliputi
jelas dan konsisten.
6 Try Ganjar Analisis Kejadiankualitatif 7 orang yaitu 2 Hasil yang didapatkan
Missfile Berkas dan orang petugas bahwa prioritas penyebab
Rekam Medis Rawatpengumpul rekam medis masalah kejadian missfile
Jalan di Puskesmas
an data rawat jalan, yaitu map rusak dan berkas
Bangsalsari Tahun kepala
dengan menumpuk yang tidak
2019 puskesmas, dan 4
wawancara orang petugas diberi map.
, observasi, poli Puskesmas
dokumenta Bangsalsari
si,
kuesioner
dan
brainstormi
ng.
7 Nina Kerahasiaan Rekam kualitatif Unit Kerja Unit Kerja Rekam Medis
Rahmadiliy Medis Di Rumah deskriptif Rekam Medis belum mempunyai
ani Sakit Aveciena sebanyak 3 orang

16
 Medika Martapura
Tahun 2018
8 Andhy Kejadian Misfile Deskriptif
Sulistyo, Sebagai Pemicu kualitatif
Erica Ria Penghambat Data
Tsalaatsaa, Rekam Medis
Ibnu
Mardiyoko
9 Angga Perbandingan Eksperime
Saputra, Pengetahuan Petugas n
Haryani Rekam Medis Untuk kuantitatif
Octaria Pencapaian Standar
Pengelolaan Rekam
Medis Sebelum dan
Sesudah Pelatihan di
Rumah Sakit Bersalin
Annisa Pekanbaru
tahun 2019
kebijakan kerahasiaan
rekam medis secara
menyeluruh dan masih
dilaksanakan dalam unit-
unit kecil yaitu dalam hal
hak akses ruang illing.
Permintaan informasi
medis harus didahului
dengan membuat izin
tertulis yang ditujukan
kepada pimpinan sarana
pelayanan kesehatan.
dua petugas Pengelolaan berkas
di bagian rekam medis di puskesmas
penyimpanan Prambanan yaitu dengan
berkas rekam sentralisasi dan sistem
medis dengan
penyimpanan secara family
triangulasi
sumber folder dengan sistem
penomoran Straight
Numerical Filing. Faktor
penyebab misfiile berkas
rekam medis meliputi
sumber daya manusia,
sistem dan sarana prasaran.
6 orang Kategori pemahamanterjadi
informan. peningkatan pemahaman
Instrumen yang menjadi 100%. Untuk
digunakan kategori Tahu petugas
kuesioner, alat
dalam pengelolaan rekam
tulis, laptop
medis sebelum dan sesudah
pelatihan tidak terjadi
peningkatan. Untuk
kategori Analisa petugas
dalam pengelolaan
meningkat. Untuk kategori
Aplikasi meningkat .

2.2 Rekam Medis

2.2.1 Pengertian Rekam Medis

17
 Permenkes No. 269/Menkes/Per/XII/2008 mendefinisikan rekam medis

sebagai berkas yang berisikan catatan dan dokumen mengenai identitas pasien,

hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang telah

diberikan kepada pasien. Rekam medis mempunyai sifat yang sangat rahasia

karena isi dari rekam medis merupakan data penting yang berisi tentang data

pribadi, penyakit yang diderita, riwayat penyakit dan diagnosis lainnya.

Kelengkapan pengisian berkas rekam medis dapat memudahkan tenaga

kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau pengobatan pasien, dan dapat

dijadikan sebagai sumber informasi yang berguna bagi manajemen rumah sakit

dalam menentukan evaluasi dan pengembangan pelayanan kesehatan (7).

Rekam medis yang berkualitas adalah rekam medis yang berisi data

secara lengkap, sehingga dapat diolah menjadi sebuah informasi. Arti dari

pernyataan diatas adalah sebuah rekam medis yang bermutu selalu akan terisi

lengkap oleh data dan mampu diolah menjadi informasi yang bermanfaat

sebagai pembuktian dalam perkara hukum sehingga tidak menyulitkan dokter

dalam menghadapi tuntutan malpraktek (8).

2.2.2 Isi Rekam Medis

Isi rekam medis diatur dalam Pasal 3 Permenkes RI Nomor 269/ Menkes/

Per/ III/2008 Tentang Rekam Medis, dan dikatakan masing-masing pada Ayat

(1): Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan

kesehatan sekurang-kurangnya memuat: (3)

1) Identitas pasien;

18
2) Tanggal dan waktu;

3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit;

4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

5) Diagnosis;

6) Rencana penatalaksanaan;

7) Pengobatan dan/atau tindakan;

8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;

9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;

10) Persetujuan tindakan bila diperlukan.

Ayat (2): Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu

hari sekurang-kurangnya memuat:

1) Identitas pasien;

2) Tanggal dan waktu;

3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit;

4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

5) Diagnosis;

6) Rencana penatalaksanaan;

7) Pengobatan dan/atau tindakan;

8) Persetujuan tindakan bila diperlukan;

9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;

10) Ringkasan pulang (discharge summary);

19
 11) Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang

memberikan pelayanan kesehatan;

12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu;

13) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

Ayat (3): Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang

kurangnya memuat:

1) Identitas pasien;

2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;

3) Identitas pengantar pasien;

4) Tanggal dan waktu;

5) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit;

6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

7) Diagnosis;

8) Pengobatan dan/atau tindakan;

9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayan unit gawat

darurat dan rencana tindak lanjut;

10) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan

tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;

11) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan

ke sarana pelayanan kesehatan lain;

12) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

2.2.3 Manfaat Rekam Medis

20
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor

269/MENKES/PER/III/2008 menyebutkan bahwa rekam medis memiliki 5

manfaat, yaitu: sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien,

sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum, bahan untuk kepentingan

penelitian, sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan sebagai

bahan untuk menyediakan statistik kesehatan. Pemanfaatan tersebut yang

menyebutkan identitas pasien harus mendapatkan persetujuan secara tertulis

dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya. Sedangkan

pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak

diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara(3).

Rekam medis yang diisi oleh para pihak dalam transaksi terapeutik

menampilkan mutu kualitas pelayanan kesehatan kepada pasien. Sesuai

dengan kepustakaan, dapat dikaji bahwa untuk memenuhi persyaratan bagi

satu rekam medis haruslah ditandatangani oleh semua pelayan medik yang

terlibat sebagai pihak dalam transaksi terapeutik. Rekam medis yang akurat

sangat dibutuhkan dalam pelayanan kesehatan, pada dasarnya tindakan

koreksi sangat dihindari namun manusia tidak terlepas dari kesalahan.

Koreksi yang dilakukan jangan sampai meninggalkan keraguan untuk

penggunaan berikutnya (9).

2.2.4 Kerahasiaan Rekam Medis

Secara umum dapat disadari bahwa informasi yang terdapat dalam rekam

medis sifatnya rahasia. Pasien tentu mengharapkan apa yang ditulis dokter

21
 yang sifatnya rahasia bagi dirinya tidak dibaca oleh kalangan lain, hal ini

yang menyebabkan bila dokter merasa perlu konsultasi dengan dokter lain,

maka harus atas persetujuan pasien. Dalam hal ini dokter konsultan akan

membaca segala rekaman dan catatan dokter pertama. Setiap dokter atau

dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan

kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit pasien yang tertuang dalam

rekam medis. Rahasia kedokteran tersebut dapat dibuka hanya untuk

kepentingan pasien untuk memenuhi permintaan aparat penegak hukum

(hakim majelis), permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan

perundang-undangan yang berlaku. Kewajiban dari kalangan kesehatan

melindungi rahasia ini tertuang dalam lafal sumpah dokter, kode etik

kedokteran Indonesia dan peraturan perundang-undangan yang ada (10).

Upaya pelaksanaan kerahasiaan rekam medis yaitu seluruh petugas

rekam medis disumpah untuk menjaga kerahasiaan informasi rekam medis

baik itu informasi identitas pasien, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat

pemeriksaan maupun riwayat pengobatan kepada pihak-pihak atau golongan

yang tidak berkepentingan. Salah satu upayanya dalam menjaga kerahasiaan

rekam medis di Rumah Sakit dalam segi keamanannya ruangan filing selalu

dalam keadaan terkunci dan dalam hal akses nya pada ruangan filing hanya

memberi wewenang kepada petugas yang berkepentingan seperti dokter,

perawat ataupun tenaga medis lainnya untuk melengkapi pencatatan ataupun

untuk kepentingan pasien (11).

2.2.5 Pertanggung Jawaban Terhadap Rekam Medis

22
 Informasi didalam rekam medis bersifat rahasia, hal ini sesuai dalam

Departemen Kesehatan (2006) (4) tentang Pedoman Penyelenggaraan dan

Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Rumah sakit bertanggung

jawab untuk melindungi informasi yang ada didalam rekam medis terhadap

kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan data didalam berkas

rekam medis ataupun dipergunakan oleh orang yang tidak berwenang

menggunakannya. Adapun tanggung jawab dibebankan kepada:

1) Tanggung jawab Rumah Sakit

Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada

didalam rekam medik terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun

memalsukan data yang ada didalam rekam medik, atau dipergunakan oleh

orang yang semestinya tidak diberi izin.

2) Tanggung jawab Dokter yang merawat

Tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam medik terletak pada

dokter yang merawat. Pengisian dapat didelegasikan kepada asisten yang

dibawah dokter yang merawat, tetapi tanggung jawab utama tetap ada

ditangan dokter yang merawat. Tanpa memperdulikan ada tidaknya bantuan

yang akan diberikan kepadanya dalam melengkapi rekam medik oleh staf

lain di rumah sakit, dia mengemban tanggung jawab terakhir akan

kelengkapan dan kebenaran isi rekam medik.

3) Tanggung jawab petugas rekam medis

23
 Petugas rekam medis membantu dokter yang merawat dan mempelajari

kembali rekam medik. Analisa dari kelengkapan isi di atas dimaksudkan

untuk mencari hal-hal yang kurang dan hal-hal yang masih diragukan.

Petugas dalam melakukan penganalisaan rekam medik ini harus

dilaksanakan pada keesokan harinya setelah pasien dipulangkan atau

meninggal, sehingga data yang diragukan dapat diperbaiki sebelum fakta

pasien terlupakan.

4) Tanggung jawab pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas unit

rekam medik yang meliputi ruangan, peralatan dan tenaga yang memadai.

Dengan demikian tenaga dibagian rekam medik dapat bekerja dengan

efektif, memeriksa kembali, membuat indeks, penyimpanan dari semua

rekam medik.

5) Tanggung jawab staf medis

Staf medis mempunyai peranan penting di rumah sakit dan

pengorganisasian staf medis tersebut secara langsung menentukan kualitas

pelayanan terhadap pasien. Makin baik pengorganisasiannya makin baik

pula pelayanan kepada pasien. Agar dapat melaksanakan tugasnya dengan

tepat dan baik direktur rumah sakit/wakil direktur medis dan membuat

peraturan-peraturan yang akan mengatur para anggota staf medis dan

membentuk komisi khusus yang diperlukan yang keanggotaannya diambil

diantara anggota-anggota staf medis, menunjuk komite staf medis untuk

24
 melaksanakan beberapa tanggung jawab khusus yang diperlukan wakil

direktur medis yang merupakan atasan dari seluruh staf medis rumah sakit

bertanggung jawab terhadap efektifitas kegiatan pelayanan medis dirumah

sakit.

2.3 Prosedur Pelayanan Rekam Medis

2.3.1 Pengertian Prosedur Rekam Medis

Menurut Shofari (2005) dalam Frenti (12), prosedur rekam medik adalah

menunjukan susunan dan langkah-langkah pencatatan medis yang dimulai

pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, pencatatan segala informasi

mengenai pasien dan pelayanan yang diberikan, pengolahan data medik,

penyimpanan rekam medik sampai pada pengambilan kembali rekam medik

untuk mencapai tujuan dari pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada

didalam rekam medik terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun

memalsukan data yang ada di dalam rekam medik, atau dipergunakan oleh

orang yang semestinya tidak diberi izin (12).

Dalam hal kepentingan kesehatan pasien, ada hak dari pasien untuk

meminta berkas rekam medis tersebut dengan melalui pengadilan ataupun

permintaan pasien sendiri, Permintaan institusi, untuk kepentingan penelitian,

pendidikan, audit medis, dengan ketentuan dan batas-batas tertentu sepanjang

tidak merugikan orang lain. Permintaan rekam medis dilakukan secara tertulis

25
 dan ditujukan kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Rekam medis

merupakan bagian penting dari pelayanan perawatan pasien di rumah sakit

atau sarana pelayanan kesehatan. Karena data merupakan informasi tentang

perawatan kesehatan pasien. Lebih lanjut dalam menangani pasien yang

meninggal duniapun memerlukan prosedur yang tepat dan efisien, seperti

yang dipaparkan Sunaryo dan Sugiarsi kebijakan prosedur peminjaman dan

pemanfaatan dan lama peminjaman dokumen rekam medis pasien meninggal

sering belum diatur pada pasien meninggal (13).

2.3.2 Pelaksanaan Prosedur Rekam Medis

Prosedur pelayanan rekam medis adalah menunjukkan susunan dan

langkah-langkah pencatatan medis yang dimulai dari penerimaan pasien,

prosedur assembling berkas rekam medis, prosedur koding, prosedur filling,

dan prosedur analising/ reporting untuk mencapai tujuan dari pelayanan

kesehatan dirumah sakit. (12).

1) Penerimaan Pasien

Kegiatan penerimaan pasien perlu diperhatikan tentang cara melakukan

penerimaan pasien, penerimaan pasien dapat dilakukan dengan pendaftaran

langsung dan tidak langsung. Pendaftaran langsung berarti pasien atau

keluarga pasien datang langsung ke fasilitas pelayanan kesehatan untuk

mendaftar sebagai pasien. Sedangkan pendaftaran tidak langsung berarti

pasien melakukan pendaftaran untuk mendapatkan pemeriksaan dari

fasilitas pelayanan kesehatan dengan memanfaatkan fasilitas teknologi jarak

26
jauh, misalnya pasien mendaftar dengan memanfaatkan fasilitas telepon,

fasilitas sms, fasilitas web, dan lain-lain (14). Untuk jenis penerimaan

pasien di fasilitas pelayanan kesehatan ada yang disebut pasien baru dan

pasien lama. Pasien baru berarti bahwa pasien tersebut belum pernah

melakukan kunjungan ke fasilitas pelayanan kesehatan tersebut atau pasien

tersebut baru pertama kali datang berobat ke fasilitas pelayanan tersebut.

Untuk pasien lama merupakan pasien yang pernah berobat di fasilitas

pelayanan kesehatan tertentu (6)

2) Prosedur Asembling berkas Rekam Medis

Setelah pasien selesai mendapatkan pelayanan baik di rawat inap, rawat

jalan atau instalasi gawat darurat, status rekam medis dikembalikan ke

bagian rekam medis dengan buku ekspedisi, dilakukan serah terima tanda

tangan atau paraf. Status rekam medis ditata dan dirapikan kembali sesuai

urutan baku (15).

Asembling adalah bagian rekam medis yang berfungsi sebagai peneliti

ketidaklengkapan isi dan perakitan dokumen rekam medis sebelum

diserahkan ke Coding/Indexsing untuk dilakukan pengkodean dan

pengindeksan serta diserahkan ke unit filing untuk disimpan. Dokumen-

dokumen rekam medis yang telah diisi oleh unit pencatatan data yaitu Unit

Rawat Inap, Unit Rawat Jalan, Unit Gawat Darurat, Instalasi Pemeriksaan

Penunjang akan dikirim ke Assembling bersama-sama sensus harian setiap

hari. Lembar formulir dalam dokumen rekam medis diatur kembali sesuai

27
urutan riwayat penyakit pasien danditeliti kelengkapan isi dokumen rekam

medis (16).

Menurut Budi (6), assembling berarti merakit, tetapi untuk kegiatan

assembling berkas rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan tidaklah

hanya sekedar merakit atau mengurut satu halaman ke halaman yang lain

sesuai dengan aturan yang berlaku. Pengurutan halaman ini dimulai dari

berkas rekam medis gawat darurat, rawat jalan, dan rawat inap. Kegiatan

pokok pelayanan rekam medis di assembling menurut Indradi (17):

a. Terhadap sensus harian yang diterima

Menerima sensus harian rawat jalan (SHRJ), sensus harian gawat

darurat (SHGD), sensus harian rawat inap (SHRI), beserta dokumen

rekam medis (DRM) rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat setiap

hari, kemudian mencocokan jumlah DRM dengan jumlah pasien yang

tercatat pada sensus harian masing-masing dan menandatangani buku

ekspedisi sebagai bukti serah terima DRM dan mengirimkan sensus

harian tersebut ke fungsi analising dan reporting.

b. Terhadap DRM yang diterima

a) Merakit kembali formulir rekam medis bersamaan dengan itu

melakukan kegiatan penelitian terhadap kelengkapan data rekam

medik pada setiap lembar formulir rekam medis sesuai dengan

kasusnya, misalnya bila pada formulir masuk-keluar pasien

dijumpai: ada tindakan medis maka harus ada laporan operasinya,

28
 ada kematian maka harus ada laporan sebab akibat, ada bayi lahir

maka harus ada laporan persalinan laporan bayi lahir dan identitas

bayi lahir, dan penyakit yang harus ditegakkan dengan pemeriksaan

laboratorium rontgen, maka harus ada laporan hasi

pemeriksaannya.

b) Mencatat hasil penelitian tersebut ke dalam formulir, kertas kecil

untuk mencatat data yang tidak lengkap kemudian ditempelkan

pada halaman depan folder DRM dan kartu kendali (KK) yang isi

datanya meliputi tanggal diterimanya DRM, nomor rekam medis,

nama pasien, umur/tanggal lahir pasien, alamat pasien, tanggal

masuk pasien, tanggal keluar pasien, lama dirawat, keadaan keluar

pasien (sembuh/meninggal/dirujuk), diagnosis utama, diagnosis

kedua, ketiga, dan seterusnya, diagnosis komplikasi, tindakan

medis/operasi, sebab kematian, dokter yang merawat,

ruang/bangsal perawatan, kelas perawatan, peserta askes/non askes,

ketidaklengkapan data rekam medis.

c) Bila DRM telah lengkap, selanjutnya: menyerahkan DRM dan KK

ke bagian koding/indeksing (K/I), menyerahkan sensus harian ke

bagian analising/reporting (A/R).

d) Bila DRM tidak lengkap, selanjutnya:

i) Menempelkan kertas kecil pada halaman depan folder DRM.

29
 ii) Dengan menggunakan buku ekspedisi, menyerahkan DRM tidak

lengkap kepada unit pencatat untuk diteruskan kepada petugas

yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan isi data rekam

medis yang bersangkutan untuk dilengkapi.

iii)Menyimpan KK berdasarkan tanggal penyerahan DRM tidak

lengkap tersebut

e) Mengambil kembali DRM tidak lengkap pada 2x24 jam setelah

waktu penyerahannya Terhadap penggunaan nomor dan formulir

rekam medik.

i) Mengalokasikan nomor rekam medis ke TPPRJ, UGD, dan

kamar bersalin (untuk bayi baru lahir), bila TPPRI menerima

pasien langsung juga diberi alokasi nomor rekam medik.

ii) Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak

terjadi duplikasi dengan melakukan pencatatan penggunaanya

kedalam buku catatan penggunaan nomor rekam medis oleh unit

pengguna tersebut

iii) Mendistribusikan formulir, catatan, dan laporan rekam medis ke

unit-unit yang memerlukan untuk proses pencatatan dan

pelaporan rekam medis

iv) Mengendalikan penggunaan formulir, catatan dan laporan

tersebut dengan menggunakan buku pengendalian penggunaan

formulir rekam medis

30
3) Prosedur Koding

Kegiatan pengkodean adalah pemberian penetapan kode dengan

menggunakan huruf dan angka atau kombinasi antara huruf dan angka yang

mewakili komponen data. Kode klasifikasi penyakit oleh WHO bertujuan

untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala, dan

faktor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO

mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan

klasifikasi penyakit revisi 10 (ICD-10, International Statistical

Classification of Disease and Related Health Problem Tenth Revision) (18).

Namun, di Indonesia sendiri ICD-10 baru ditetapkan untuk

menggantikan ICD-9 tahun 1998. Bagian koding dan indeksing adalah salah

satu bagian dalam unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok (19) :

a. Mencatat dan meneliti kode penyakit dari diagnosis yang ditulis dokter,

kode operasi dari tindakan medis yang ditulis dokter atau petugas

kesehatan lainnya dan kode sebab kematian dari sebab kematian yang

ditetapkan dokter

b. Mencatat hasil pelayanan ke dalam formulir indeks penyakit, indeks

operasi, atau tindakan medis, indeks sebab kematian dan indeks dokter

sesuai dengan ketentuan mencatat indeks

c. Menyimpan indeks tersebut sesuai dengan ketentutan menyimpan

indeks

31
 d. Membuat laporan penyakit (morbiditas) dan laporan kematian

(mortalitas) berdasarkan indeks penyakit, indeks operasi dan indeks

sebab kematian.

4) Prosedur Filling

Bagian filling adalah salah satu bagian dalam unit rekam medis yang

mempunyai tugas pokok:

a. Menyimpan DRM dengan metode tertentu sesuai dengan kebijakan

penyimpanan DRM

b. Mengambil kembali (retriev) DRM untuk berbagai keperluan

c. Menyusutkan (meretensi) DRM sesuai dengan ketentuan yang

ditetapkan sarana pelayanan kesehatan

d. Memisahkan penyimpan DRM in-aktif dari DRM aktif

e. Membantu dalam penilaian nilai guna rekam medis

f. Menyimpan DRM yang dilestarikan (diabadikan)

g. Membantu dalam pelaksanaan pemusnahan formulir rekam medis (20).

5) Prosedur Analising

Bagian analising dan reporting (A/R) adalah salah satu bagian dalam

unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok menurut Indradi (21):

a. Mengumpulkan data kegiatan rumah sakit dari sensus harian yang

dicatat oleh unit pelayanan pencatat data kegiatan rumah sakit

32
 b. Merekap sensus harian sebagai dasar laporan kegiatan rumah sakit

c. Mengumpulkan data dan mengolah data penyakit rawat jalan dan rawat

inap sebagai dasar laporan morbiditas

d. Mengumpulkan dan mengolah data penyakit khusus rawat inap dan

status imunisasi sebagai dasar laporan surveilans terpadu

e. Mengumpulkan dan mengolah data dasar rumah sakit sebagai dasar

laporan keadaan rumah sakit

f. Mengumpulkan dan mengolah data keadaan ketenagaan sebagai dasar

laporan keadaan ketenagaan

g. Mengumpulkan dan mengolah data peralatan medis dan data kegiatan

kesehatan lingkungan sebagai dasar laporan peralatan medis dan

kesehatan lingkungan

h. Mengumpulkan dan mengolah data infeksi nosokmial untuk laporan

kegiatan pengendalian infeksi nosokomial

i. Mengolah data rekam medis untuk laporan hasil analisis statistik rumah

sakit

j. Mengumpulkan dan mengolah data sebab kematian sebagai dasar

laporan mortalitas

2.3.3 Identifikasi Pelaksanaan Prosedur Rekam Medis

1) Proses Input Coding Rekam Medis

33
 Coding adalah membuat kode atas diagnosis penyakit berdasarkan

klasifikasi penyakit yang berlaku yang bertujuan untuk mempermudah

pengelompokkan penyakit dan operasi yang dapat dituangkan dalam bentuk

angka. Coding merupakan pemberian penetapan kode dengan menggunakan

huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili

komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam

rekam medis harus diberi kode. Selanjutnya, hasil yang diperoleh diindeks

untuk mempermudah pelayanan dalam hal penyajian informasi untuk

menunjang fungsi perencanaan, manajemen, dan riset dibidang

kesehatan(4).

Keakuratan dalam pemberian kode diagnosis merupakan hal yang harus

diperhatikan oleh tenaga perekam medis, ketepatan data diagnosis sangat

penting dibidang manajemen data klinis, penagihan kembali biaya, beserta

hal-hal lain yang berkaitan dalam asuhan dan pelayanan kesehatan (22).

2) Kelengkapan berkas Rekam Medis

Kelengkapan dokumen rekam medis merupakan hal yang sangat

penting karena berpengaruh terhadap proses pelayanan yang dilakukan oleh

petugas medis dan mempengaruhi kualitas dari pelayanan suatu rumah

sakit(23).

Dokumen yang lengkap adalah dokumen rekam medis yang telah diisi

lengkap oleh dokter dalam waktu <24 jam setelah selesai pelayanan/setelah

pasien rawat inap diputuskan untuk pulang yang meliputi identitas pasien,

34
anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume.

Dalam rekam medis yang lengkap, dapat diperoleh informasi-informasi

yang dapat digunakan untuk berbagai keperluan. Kegunaan rekam medis

mengandung beberapa aspek yaitu administrasi, hukum, keuangan,

penelitian, pendidikan, dan dokumentasi. Dalam aspek admistratif rekam

medis merupakan rekaman data administrsi pelayanan kesehatan. Secara

hukum rekam medik dapat dijadikan bahan pembuktian di pengadilan.

Selain itu rekam medic juga dapat dijadikan sebagai dasar untuk perincian

biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien (24).

Pada aspek penelitian rekam medis dapat dijadikan bahan atau referensi

pengajaran di bidang profesi pendidikan kesehatan. Berkas rekam medis

mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan

yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung

jawaban dan laporan rumah sakit (25).

Dokumen yang tidak lengkap akan menghambat pelaksanaan kinerja

petugas rekam medis dan dapat menjadi beban petugas dalam pengolahan

data (26). Karena data yang diperoleh tidak lengkap sehingga

mempengaruhi informasi yang disampaikan dan menyebabkan

keterlambatan dalam pembuatan laporan yang dikerjakan oleh petugas bagi

kepentingan rumah sakit menjadi tidak tersaji tepat waktu apabila digunakan

dalam pengambilan keputusan bagi pihak manajemen. Bagi pasien apabila

dokumen rekam medik digunakan dalam pengobatan selanjutnya (berobat

ulang) maka, informasi riwayat medis dari dokumen rekam medis tersebut

35
tidak berkesinambungan, karena masih belum dilengkap sesuai dengan batas

waktunya (27).

3) Penyediaan berkas Rekam Medis

Pelayanan rekam medis yang baik dan bermutu dapat dilihat dari

minimnya waktu penyediaan berkas rekam medis, semakin cepat

penyediaan berkas rekam medis semakin cepat pula pelayanan yang

diberikan kepada pasien (28).

Hasil penelitian oleh Supriadi dan Damayanti (29) menyatakan waktu

tunggu penyediaan berkas rekam medis maksimal 10 menit. Penelitian lain

oleh Hakam (30) juga menyatakan bahwa waktu penyediaan rekam medis

yaitu ≤ 10 menit. Berdasarkan penjelasan tersebut, penyelenggaraan rekam

medis merupakan faktor yang menentukan baik atau buruknya pelayanan di

suatu fasilitas kesehatan.

4) Penyimpanan Data Rekam Medis

Ditinjau dari lokasi penyimpanan berkas rekam medis, maka

penyimpanannya dibagi menjadi 2 cara yaitu: (31)

a. Sentralisasi merupakan sistem penyimpanan berkas rekam medis secara

sentral yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan berkas

rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap, gawat darurat ke dalam

satu folder tempat penyimpanan.

36
b. Desentralisasi yaitu sistem penyimpanan berkas rekam medis dengan

memisahkan berkas rekam medis pasien rawat jalan, inap, dan darurat

pada folder tersendiri atau ruang atau tempat tersendiri.

Selain cara penyimpanan berdasarkan lokasi penyimpanan berkas

rekam medis, masih ada pengaturan penyimpanan berkas rekam medis

menurut jenis sistem penyimpanan yang digunakan pada fasilitas pelayanan

kesehatan. Jenis sistem penyimpanan, meliputi: (32)

a. Sistem Penyimpanan Alphabetic merupakan jenis penyimpanan berkas

rekam medis berdasarkan urutan abjad. Huruf depan dari nama pasien

akan dijadikan huruf kunci untuk pencarian pada rak penyimpanan.

b. Sistem Penyimpanan Numerik merupakan salah satu jenis penyimpanan

berkas rekam medis yang mengikuti urutan nomor rekam medisnya.

Terdapat 3 cara penyimpanan berdasarkan numerik ini yaitu:

a) Straight Numerical Filling dikenal dengan sistem penjajaran

dengan nomor langsung yaitu suatu sistem berkas rekam medis

dengan menjajarkan berkas rekam medis berdasarkan urutan nomor

rekam medisnya secara langsung pada rak penyimpanan. Misalnya

rekam medis berikut ini disimpan berurutan dalam satu rak yaitu

08-00-01, 08-00-02, 08-00-03.

b) Middle Digit Filling merupakan suatu sistem penyimpanan berkas

rekam medis berdasarkan numeric dengan urutan sistem angka

tengah. Sistem ini menyimpan berkas rekam medis dengan

37
 mensejajarkan berkas rekam medis berdasarkan urutan nomor

rekam medis pada 2 angka kelompok tengah.

c) Terminal Digit Filling merupakan sistem penyimpanan berkas

rekam medis numeric dengan sistem angka akhir. Pada sistem ini

penjajaran rekam medis di rak filling dengan menjajarkan berkas

rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis kelompok

akhir. Artinya 2 angka pada kelompok akhir ini dijadikan kunci

penyimpanan berkas rekam medisnya.

c. Sistem Penyimpanan Kronologis merupakan jenis penyimpanan berkas

rekam medis berdasarkan urutan peristiwa/kejadian pasien datang ke

fasilitas pelayanan kesehatan. Sebagai contoh fasilitas pelayanan

kesehatan menyimpan berkas rekam medisnya dengan cara diurutkan

tiap tanggal, sehingga mungkin akan terbentuk kelompok-kelompok

sesuai tanggal pasien berobat (32).

d. Sistem Penyimpanan Subjek (Kasus) merupakan jenis penyimpanan

berkas rekam medis berdasarkan kasus penyakit yang diderita masing

masing pasien, misalnya rak pertama untuk menyimpan berkas rekam

medis pada penyakit dalam, dan rak kedua menyimpan berkas rekam

medis pada kasus penyakit jantung, dan seterusnya.

e. Sistem Penyimpanan Wilayah merupakan jenis penyimpanan rekam

medis berdasarkan wilayah yang ada dilingkup fasilitas pelayanan

kesehatan berada. Rak-rak penyimpanan berkas rekam medis akan

38
 dikelompokkan berdasarkan nama wilayah yang ada, sehingga berkas

rekam medis pasien akan disimpan berdasarkan wilayah tempat

tinggalnya. Sistem penyimpanan wilayah ini sering disebut dengan

penyimpanan Family Folder. (33)

Dalam Pengelolahan sistem penyimpanan rekam medis yang tidak

sesuai akan menyebabkan missfile karena dipengaruhi oleh faktor sumber

daya manusia, serta sarana dan prasarana yang ada (34). Berkas rekam

medis yang hilang dan salah letak pada rak penyimpanan berkas rekam

medis di ruang filing disebut misfile. Berkas rekam medis dikatakan salah

letak atau hilang (missfile) apabila berkas tersebut dibutuhkan akan tetapi

pada rak penyimpanan berkas tersebut tidak tersedia atau tidak ada (35). Hal

ini mungkin dapat terjadi karena tidak tercatatnya berkas yang keluar pada

buku ekspedisi dan tidak adanya alat berupa tracer sehingga berkas tersebut

hilang atau salah letak (35). Missfile berkas juga dapat menyebabkan

duplikasi berkas rekam medis berkas rekam medis dimana satu pasien

memiliki dua nomor rekam medis karena hal tersebut menyebabkan tidak

tercapainya hasil pemeriksaan pasien yang berkesinambungan karena

terpisahnya penempatan catatan riwayat pasien sebelumnya (36).

5) Pelatihan petugas Rekam Medis

Adapun salah satu upaya untuk mewujudkan mutu penyelenggaraan

rekam medis itu adalah melalui pelatihan sumber daya manusia, yang

39
memungkinkan dapat memanfaatkan segala kemampuan yang dimiliki oleh

pegawai (38).

Menurut Notoadmojo, (39) Pelaksanaan pelatihan dapat meningkatkan

pengetahuan sumber daya manusia dari yang tidak tahu menjadi tahu

dimana pengetahuan adalah faktor perilaku dan faktor diluar perilaku yang

mampu mempengaruhi maupun memiliki pemahaman. Pengetahuan seorang

bedasar pada aspek pengalaman kerja dan pendidikan yang bisa didapati

dari berbagai macam sumber salah satunya pelatihan, seminar, bimbingan

teknis dan workshop. Pengetahuan secara garis besar dibagi menjadi

beberapa tingkatan antara lain : pemahaman, tahu, analisis, aplikasi, sintesis

dan evaluasi. (40)

Pelatihan dikatakan berhasil jika dapat merespon kebutuhan atau

masalah tertentu suatu organisasi. Penilaian kebutuhan pelatihan digunakan

oleh departemen sumber daya manusia ataupun departemen pelatihan dan

pengembangan untuk mengidentifikasi kebutuhan pelatihan organisasi

maupun individu. (41) Dengan melakukan penilaian kebutuhan, penentuan

pelatihan yang salah merupakan penyebab kegagalan pelatihan akan segera

dapat diantisipasi sebelumnya. Dengan mengidentirfikasi kebutuhan, baik

masalah-masalah aktual maupun potensial, organisasi dapat menghemat

biaya dan waktu dalam usaha pengembangan sumber daya manusia

organisasi. Tentu saja, untuk menghasilkan pelatihan yang efektif, para

profesional pelatihan perlu menekankan doing the right things the first time

(42).

40
 Secara keseluruhan petugas membutuhkan pelatihan pengelolaan rekam

medis terutama dalam hal pengetahuan rekam medis secara umum.

Pengetahuan inilah yang nantinya akan mendorong sikap dan ketrampilan

kerja petugas rekam medis dapat menjadi lebih baik lagi. Hasil dari

kebutuhan pelatihan ini nantinya dapat diteruskan sebagai perencanaan

pelatihan petugas rekam medis. (43).

Menurut Dearden dalam Widodo (44) mengungkapkan bahwa pelatihan

pada dasarnya meliputi proses belajar mengajar dan latihan bertujuan untuk

mencapai tingkat kompetensi tertentu atau efisiensi kerja. Sehingga

diharapkan dengan adanya pelatihan mengenai pengkodean diagnosis yang

cukup akan memberikan pengaruh terhadap kemampuan untuk memahami

sejumlah informasi dan menentukan kode diagnosis yang tepat. Penelitian

yang dilakukan Erawantini dan Nurmawati (45), menemukan bahwa

pelatihan pada petugas rekam medis tentang pengelolaan rekam medis di

pelayanan kesehatan primer dapat meningkatkan pengetahuan dan

keterampilan petugas rekam medis.

2.4 Rumah Sakit

2.4.1 Pengertian Rumah Sakit

Menurut WHO rumah sakit adalah bagian integral dari suatu organisasi

social dan kesehatan dengan fungsi menyediakan pelayanan paripurna

(komprehensif), penyembuhan penyakit (kuratif) dan pencegahan penyakit

41
 (preventif) kepada masyarakat.Rumah sakit juga merupakan pusat pelatihan

bagi tenaga kesehatan dan pusat penelitian medis (46).

Menurut PERMENKES Nomor 56 tahun 2014 tentang Klasifikasi dan

Perizinan Rumah Sakit, bahwa rumah sakit adalah institusi pelayanan

kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara

paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat

darurat (47).

Rumah sakit adalah sebuah institusi perawatan profrsional yang

pelayanannya diselenggarakan oleh dokter, perawat, dan tenaga ahli

lainnya.Di dalam rumah sakit terdapat banyak aktivitas dan kegiatan yang

berlangsung secara berkaitan (48).

2.4.2 Tugas dan Fungsi Rumah Sakit

Menurut PERMENKES Nomor 44 tahun 2009 (2) tentang rumah sakit,

bahwa rumah sakit mempunyai tugas memberikan pelayanan kesehatan

perorangan secara paripurna. Untuk menjalankan tugasnya, rumah sakit

mempunyai fungsi :

1) Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai

dengan standar pelayanan rumah sakit

2) Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan

kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan

medis

42
 3) Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia dalam

rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan

4) Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan teknologi

bidang kesehatan dalam rangka pelayanan kesehatan dengan

memperhatikan etika ilmu pengetahuan bidang kesehatan.

2.4.3 Klasifikasi Rumah Sakit

Menurut PERMENKES No. 56 tahun 2014 tentang Klasifikasi dan

Perizinan Rumah Sakit, klasifikasi rumah sakit terdiri dari : (49)

1) Rumah sakit umum kelas A, jumlah tenaga keperawatan sama dengan

jumlah tempat tidur pada instalasi rawat inap

2) Rumah sakit umum kelas B, jumlah tenaga keperawatan sama dengan

jumlah tempat tidur pada instalasi rawat inap

3) Rumah sakit umum kelas C, jumlah tenaga keperawatan dihitung dengan

berbandingan 2 (dua) perawat untuk 3 (tiga) tempat tidur

4) Rumah sakit umum kelas D, jumlah tenaga keperawatan dihitung dengan

perbandingan 2 (dua) perawat untuk 3 (tiga) empat tidur.

43
2.5 Kerangka Pikir

Permasalahan-permasalahannya

1. Penumpukan data rekam medis

2. Kesalahan coding data rekam medis

3. Berkas rekam medis yang tidak lengkap dan hilang

4. Keterlambatan pemulangan rekam medis pasien yang tidak tepat

waktu

Terbatasnya Kurangnya tingkat kesadaran

Tidak sesuai SOP dan kedisiplinan petugas
Tidak mendapat jumlah petugas
rekam medis
latihan

1. Bekerja sesuai SOP

2. Pelatihan minimal 5 tahun sekali
3. Petugas tidak melakukan rangkap tugas
4. Evaluasi SOP pengisian data
5. Evaluasi pengembalian data rekam medis

44
 BAB III
METODE
PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif.

Bogdan dan Taylor (1975) dalam Moleong (49) mendefinisikan metodelogi

kualitatif sebagai proses penelitian yang menghasilkan data deksriptif berupa

kata-kata tertulis atau lisan dari orang-orang dan perilaku yang dapat diamati.

Penelitian deskriptif kualitatif bertujuan untuk menggambarkan,

melukiskan, menerangkan,menjelaskan dan menjawab secara lebih rinci

permasalahan yang akan diteliti dengan mempelajari semaksimal mungkin

seorang individu, suatu kelompok atau suatu kejadian. Pengumpulan data ini

dilakukan dengan wawancara mendalam (in-depth interview) yang menggunakan

pedoman wawancara yang berisi pertanyaan terbuka. Data diambil berdasarkan

jawaban dari koordinator pengelolaan rekam medis di masing-masing bagian

assembling, koding, indeksing, filling dan analising kemudian dilakukan

triangulasi untuk memperoleh keakuratan data. Sumber data yang dikumpulkan

dalam penelitian ini adalah data primer dan sekunder. Data primer adalah data

45
yang diperoleh dari jawaban responden terhadap pertanyaan yang diajukan dalam

wawancara dan hasil observasi. Sedangkan data sekunder berupa data-data yang

sudah tersedia dan dapat diperoleh melalui literatur, melihat dan mendengarkan.

Pengumpulan data sekunder diperoleh dari pihak Rumah Sakit dan rekam medis

yang meliputi data berkaitan dan mendukung (50).

3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah Kotapinang pada

bagian rekam medis. Penelitian ini dilakukan mulai dari persetujuan judul

penelitian, survei pendahuluan, studi kepustakaan, konsutasi, sidang proposal,

penelitian lapangan, seminar hasil dan komprehensif yaitu dari bulan juni 2021

sampai dengan bulan april 2022. Alasan memilih RSUD Kotapinang sebagai

tempat penelitian karena berdasarkan survei pendahuluan yang berpedoman pada

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun 2008 tentang

rekam medis menunjukkan pelaksanaan prosedur rekam medis belum berjalan

optimal yaitu pengelolaan belum sesuai dengan tata kerja dan organisasi sarana

pelayanan kesehatan.

3.3 Informan Penelitian

Yang menjadi sumber informasi dalam penelitian ini sebanyak 15 (lima

belas) orang. Pengambilan informan berdasarkan pertimbangan tertentu dengan

teknik purposive sampling, yakni teknik yang dilakukan untuk memilih informan

yang bersedia dan mampu memberikan informasi yang berkaitan dengan topik

penelitian. Beberapa informan tersebut adalah 3 orang petugas coding yang juga

46
merangkap petugas BPJS, 2 orang indexing rawat jalan, 4 orang assembling, 2

orang mencatat pemulangan status ke buku expedisi, 4 orang filling yang juga

merangkap jadi petugas pendaftaran.

3.4 Metode dan Analisis Data

3.4.1Metode Pengumpulan Data

Metode pengumpulan data menggunakan metode wawancara mendalam

yang berpedoman pada daftar pertanyaan yang telah dipersiapkan terlebih

dahulu dengan jawaban terbuka, pengamatan langsung terhadap proses

pelaksanaan rekam medis serta memeriksa berkas medis untuk melihat

kelengkapan rekam medis.

Triangulasi. Penelitian ini menggunakan triangulasi sumber untuk

mendapatkan data dari sumber yang berbeda-beda dengan teknik yang sama.

Triangulasi sumber digunakan untuk pengecekan data tentang keabsahannya,

membandingkan hasil wawancara dengan isi suatu dokumen dengan

memanfaatkan berbagai sumber data informasi sebagai bahan pertimbangan.

Dalam hal ini membandingkan data hasil observasi dengan data hasil

wawancara, dan membandingkan hasil wawancara dengan wawancara

lainnya. Triangulasi dilakukan dengan membandingkan informasi wawancara

mendalam dan foto (51).

3.4.2 Metode Analisis Data

Menurut Moleong (49) analisis data adalah proses mengorganisasikan

dan mengurutkan data ke dalam pola, kategori, dan satuan dasar sehingga

47
dapat ditemukan tema dan tempat dirumuskan hipotesis kerja seperti yang

disarankan oleh data. Model analisis data dalam penelitian ini mengikuti

konsep yang diberikan Miles dan Huberman (1992), adalah sebagai berikut:

Pengumpulan data. Pengumpulan data yaitu mengumpulkan data

dilokasi penelitian dengan melakukan observasi, wawancara, dan

dokumentasi dengan menentukan strategi pengumpulan data yang dipandang

tepat dan untuk menentukan fokus serta pendalaman data pada proses

pengumpulan data berikutnya.

Reduksi data. Reduksi data yaitu proses seleksi, pemfokusan,

pengabstrakan, transformasi data kasar yang ada dilapangan langsung, dan

diteruskan pada waktu pengumpulan data, dengan demikian reduksi data

dimulai sejak peneliti memfokuskan wilayah penelitian.

Penyajian data. Penyajian data yaitu rangkaian organisasi informasi

yang memungkinkan penelitian dilakukan. Penyajian data diperoleh berbagai

jenis, jaringan kerja, keterkaitan kegiatan atau tabel.

Penarikan kesimpulan. Penarikan kesimpulan yaitu dalam

pengumpulan data, peneliti harus mengerti dan tanggap terhadap sesuatu yang

diteliti langsung dilapangan dengan menyusun pola-pola pengarahan dan

sebab akibat.

48
 DAFTAR PUSTAKA

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

340/Menkes/PER/III/ 2010 Tentang Klasifikasi Rumah Sakit.
2. Menurut Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009,
3. Permenkes No. 269/Menkes/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis

4. Departemen Kesehatan RI. 2006. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur

Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi II, Jakarta: Direktorat

Jenderal Bina Pelayanan Medik.

5. Menteri Kesehatan, RI. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

No. 129/MENKES/SK/II/2008. Jakarrta : Presiden Republik Indonesia.

6. Budi, S.C. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Yogyakarta: Quantum

Sinergis Media. 2011

7. Peraturan Menteri Kesehatan No.55 tahun 2013 tentang penyelenggaraan

Pekerjaan Perekam Medis

8. Febrianti, L. N. & Sugiarti, I. (2019). Kelengkapan Pengisian Formulir

Laporan operasi Kasus Bedah obgyn Sebagai Alat Bukti Hukum. J. Manaj.

Kesehat. Indones. 7, 1–9

49
9. Dindiati, N. Juniad, & Rasama. Gambaran Kinerja Petugas Rekam Medik Di

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Kendari Tahun 2017. Jurnal Ilmiah

Mahasiswa Kesehatan Masyarakat Vol.2 .No.6/ Mei 2017.

10. Konsil Kedokteran Indonesia. (2006). Manual rekam medis. Jakarta: Anonim.

11. Rahmadiliyani, N. Kerahasiaan Rekam Medis di Rumah Sakit Aveciena

Medika Martapura. Borneo. 2018

12. Frenty. (2012) Analisis Sistem Pengelolaan Rekam Medis Rawat Inap Rumah

Sakit Umum Daerah Kota Semarang. 2012

13. Sunaryo T.S., Sugiarsi S. 2014. Kajian Pemanfaatan Informasi pada

Dokumen Rekam Medis Pasien Meninggal di Rumah Sakit Umum Daerah

Karanganyar. Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia.

14. Ganjar, T (2019). Analisis Kejadian Missfile Berkas Rekam Medis Rawat

Jalan di Puskesmas Bangsalsari. Jurnal

15. Siswati, S. (2013). Etika Hukum Kesehatan dalam Perspektif Undang-

undang. Jakarta: PT. Raja Grafindo Persada

16. Sudra RI. 2013. Rekam Medis. Tangerang Selatan: Universitas Terbuka.

17. Indradi, R. (2016). Rekam Medis. Tangerang Selatan: Universitas Terbuka.

18. Ulfa, Octaria, Sari. (2016). Analisis Ketepatan Kode Diagnosa Penyakit

Antara Rumah Sakit Dan Bpjs Menggunakan Icd-10 Untuk Penagihan Klaim

Di Rumah Sakit Kelas C Sekota Pekanbaru Tahun 2016. STIKES Hang Tuah

Pekanbaru.

19. Windari, A., dan Anton Kristijono. 2016. Analisa Ketepatan Koding Yang

Dihasilkan Oleh Koder Di RSUD Ungaran. Jurnal Risat Kesehatan .

50
20. Kusnadi, D. (2018). Analisis sistem penyimpanan dokumen rekam medis

rumah sakit ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta (Skripsi). Fakultas

Kesehatan Masyarakat, Universitas Muhammadiyah Surakarta, Surakarta.

21. Agiwahyuanto, F., Sari, T. I. Dan Shinta O. (2019). Analisis Ketepatan

Koding Dan Kinerja Petugas Di Unit Koding-Indeksing Rumah Sakit Mitra

Husada Kota Pring Sewu. Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia.

22. Kasim, F. (2011). Sistem Klasifikasi Utama Morbiditas dan Mortalitas.

Dalam Hatta, G, Editor. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana

Pelayanan Kesehatan. Jakarta: UI Press.

23. Indar I, Indar, dan Naiem MF. (2013). Faktor yang Berhubungan dengan

Kelengkapan Rekam Medis di Rawat Inap di RSUD H. Podjanga DG. Ngalle

Takalar 2013. Jurnal Administrasi dan Kebijakan Kesehatan Indonesia.

24. Kepmenpan No. 135 Tahun 2002 Tentang Jabfung Perekam Medis dan

Angka Kreditnya.

25. Rachma Y. (2012). Pengaruh Karakteristik Individu Dokter dan Petugas

Pengembalian Berkas Rekam Medis (Pos Perawatan) terhadap Mutu Berkas

Rekam Medis di Rumah Sakit Haji Jakarta tahun 2011. Universitas Indonesia,

Jakarta.

26. Hastuti Sd, Sugiarsi S, dan Lestari T. (2009). Analisis Keterlambatan

Pengembalian Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap di Bagian

Asembling di RSU PKU Muhammadiyah Delangu Triwulan I tahun 2009.

Jurnal Rekam Medis.

51
27. Erfavira, A dan Kirana, S. (2012). Perbedaan Kelengkapan pengisian rekam

medis antara instalasi rawat jalan dan instalasi rawat darurat di poli bedah

RSUP dr. Kariadi Semarang. Universitas Diponegoro, Semarang.

28. Abdullah, H. (2013). Analisis Kegiatan Pengelolaan Rekam Medis Rawat

Inap Pasien Kanker Payudara Program Jamkesmas Untuk Mendukung

Pengelolaan Pembiayaan Kesehatan Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Semarang Tahun 2011. Jurnal Kesehatan Masyarakat.

29. Supriadi dan Damayanti, D. P. (2019). Tinjauan Waktu Penyediaan Berkas

Rekam Medik Rawat Jalan Rumah Sakit X Di Tangerang Selatan. Jurnal

Administrasi Bisnis Terapan.

30. Hakam, F. (2018). Analisis Penyediaan Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Berdasarkan standar Operasional Prosedur (SOP) Di Puskesmas X. Jurnal

Manajemen Informasi dan Administrasi Kesehatan (J-MIAK).

31. World Health Statistics. (2011). Geneva : WHO Press.

32. Giyana, F. (2015). Analisis Sistem Pengelolaan Rekam Medis Rawat Inap

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang, Jurnal Kesehatan Masyarakat.

33. Putri, A. P. (2014). Analisis Tata Ruang Tempat Penyimpanan Dokumen

Rekam Medis Pasien Ditinjau dari Aspek Antropometri Petugas Rekam

Medis, Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia.

34. Uma, G. S. (2016). Evaluasi Pengelolaan Filing Dalam Rangka

Meningkatkan Mutu Pelayanan Di Rumah Sakit Islam Kendal.

35. Sulistyo, A,. Tsalaatsaa, E dan Mardiyoko, I. (2021). Kejadian Misfile

Sebagai Pemicu Penghambat Data Rekam Medis. Politeknik Kesehatan

52
 Bhakti Setya Indonseia, Yogyakarta. Jurnal Ilmu Kesehatan Bhakti Setya

Medika.

36. Karlina, D. (2016) Kejadian Misfile dan Duplikasi Berkas Rekam Medis

SebagainPemicu Ketidaksinambungan Data Rekam Medis. Jurnal kesehatan.

37. Shaffenia, A. S.N. (2018) Pelaksanaan Prosedur Rekam Medis Di Rumah

Sakit Umum Daerah Deli Serdang.

38. Angga, S dan Octaria, H. (2019). Perbandingan Pengetahuan Petugas Rekam

Medis Untuk Pencapaian Standar Pengelolaan Rekam Medis Sebelum Dan

Sesudah Pelatihan Di Rumah Sakit Bersalin Annisa Pekanbaru tahun 2019.

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Hang Tuah Pekanbaru.

39. Notoatmodjo, Soekidjo. (2009). Pengembangan Sumber Daya Manusia.

Jakarta: Rineka Cipta.

40. Wawan, A. dan Dewi, M. (2010). Teori dan Pengukuran Pengetahuan, Sikap

dan Perilaku Manusia. Yogyakarta: Nuha Medika.

41. Khurotin, Nurul. dan Tri, Wulida A. (2018). Analisa Pelatihan dan

Pengembangan Sumber Daya Manusia di PT Beon Intermedia Cabang

Malang. Jurnal Administrasi Bisnis (JAB), Vol. 64, No. 1

42. Wulandari, R. (2005). Penilaian Kebutuhan Pelatihan : Tantangan dan Solusi.

Jurnal Siasat Bisnis. Edisi Tahun I Volume 5, 75-86

43. Budiyanti, H dan Damayanti, N. (2015). Penilaian Kebutuhan Pelatihan Pada

Tingkat Individu Petugas Rekam Medis (Training Need Assesment At

Individual Task Of Medical Record Staff) Fakultas Kesehatan Masyarakat,

Universitas Airlangga, Surabaya. Jurnal Administrasi Kesehatan Indonesia

53
44. Widodo. 2015. Manajemen Pengembangan Sumber Daya Manusia. Pustaka

belajar.

45. Erawantini, F dan Nurmawati, I. (2017). Pendidikan Dan Pelatihan Pada

Petugas Rekam Medis Sebagai Persiapan Menjadi Clinical Instructure (Ci) di

Puskesmas Jelbuk.

46. Hartinah, S. A. (2017). Analisis Kinerja Petugas dalam Pengembalian Berkas

Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Waluyo Jati Krakasan Tahun 2017.

Politeknik Negeri Jember.

47. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun 2014

Tentang Klasifikasi Dan Perizinan Rumah Sakit.

48. Kemenkes RI. 2013. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

55 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis. Jakarta.

49. Moleong, L.J. (2017). Metode penelitian kualitatif edisi revisi. Bandung: PT.

Remaja Rosdakarya.

50. Riyanto, Agus. (2011). Aplikasi Metodologi Penelitian Kesehatan.

Yogyakarta: Nuha Medika.

51. Sugiyono. 2016. Metode penelitian pendidikan. Bandung: Alfabeta

54
PEDOMAN WAWANCARA UNTUK KEPALA REKAM MEDIS
I. Identitas Informan
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan :
Tanggal Wawancara :
II. Daftar Pertanyaan
1. Tahun berapakah bapak/ibu mulai bekerja dibagian rekam medis RSUD
Kotapinang?
2. Pernahkah bapak/ibu mengikuti pendidikan atau pelatihan tentang
rekam medis? (kalau pernah tahun berapa)
3. Apa saja kegiatan rutin bapak/ibu sehari-hari selama bekerja di rekam
medis?
4. Bagaimana menurut bapak/ibu mengenai pelaksanaan prosedur rekam
medis di RSUD Kotapinang?
5. Apakah fasilitas di bagian rekam medis sudah mencukupi?
6. Kendala apa saja yang bapak/ibu hadapi dalam pelaksanaan rekam
medis di RSUD Kotapinang?
7. Apakah laporan rutin sering dibuat?
8. Bagaimana tanggapan bapak/ibu mengenai formulir rekam medis?
9. Apakah yang bapak/ibu lakukan jika dalam pengisisan rekam medis
ditemukan tidak lengkap?

55
10. Apakah setelah bapak/ibu menemukan adanya ketidaklengkapan, lalu
melaporkan hasil temuan itu?
11. Sepengetahuan bapak/ibu adakah kebijakan yang dibuat oleh pihak
manajemen rumah sakit dalam penyelenggaraan pengisian rekam
medis?
12. Apakah pernah dibuat sanksi terhadap dokter atau petugas kesehatan
lainnya jika ditemui ketidaklengkapan rekam medis?
13. Bagaimana harapan bapak/ibu mengenai pelaksanaan alur rekam
medis?

PEDOMAN WAWANCARA UNTUK PETUGAS

KODING/INDEKSING
I. Identitas Informan
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan :
Tanggal Wawancara :
II. Daftar Pertanyaan
1. Tahun berapakah bapak/ibu mulai bekerja dibagian rekam medis RSUD
Kotapinang?
2. Pernahkah bapak/ibu mengikuti pendidikan atau pelatihan tentang rekam
medis? (kalau pernah tahun berapa)
3. Apa saja yang bapak/ibu laksanakan sehari-hari selama bekerja di rekam
medis?
4. Kendala apa saja yang bapak/ibu hadapi dalam pelaksanaan rekam medis
di RSUD Kotapinang?
5. Apa hambatan yang terjadi dikoding jika ditemukan ketidaklengkapan
rekam medis?
6. Bagaimana pendapat bapak/ibu mengenai ICD 10?

56
7. Dan apa saja prosedur ICD 10?
8. Apakah terdapat kendala-kendala ?

PEDOMAN WAWANCARA UNTUK PETUGAS ASSEMBLING

I. Identitas Informan
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan :
Tanggal Wawancara :

II. Daftar Pertanyaan

1. Tahun berapakah bapak/ibu mulai bekerja dibagian rekam medis RSUD
Kotapinang?
2. Pernahkah bapak/ibu mengikuti pendidikan atau pelatihan tentang rekam
medis? (kalau pernah tahun berapa)
3. Apa saja yang bapak/ibu laksanakan sehari-hari selama bekerja di rekam
medis?
4. Kendala apa saja yang bapak/ibu hadapi dalam pelaksanaan rekam medis
di RSUD Kotapinang?
5. Bagaimana prosedur pengecekan kelengkapan pengisian rekam medis?
6. Dalam berkas rekam medis item apa yang paling sering tidak diisi?
7. Apa yang dilakukan terhadap rekam medis yang tidak lengkap?
8. Apa hambatan di assembling jika terjadi ketidaklengkapan rekam medis?
9. Berapa lama rekam medis dikirim kembali ke ruang rekam medis setelah
kelengkapan rekam medis terpenuhi?

PEDOMAN WAWANCARA UNTUK PETUGAS FILLING

I. Identitas Informan
Nama :

57
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan :
Tanggal Wawancara :
II. Daftar Pertanyaan
1. Tahun berapakah bapak/ibu mulai bekerja dibagian rekam medis di
RSUD Kotapinang?
2. Pernahkah bapak/ibu mengikuti pendidikan atau pelatihan tentang rekam
medis? (kalau pernah tahun berapa)
3. Apa saja yang bapak/ibu laksanakan sehari-hari selama bekerja di rekam
medis?
4. Kendala apa saja yang bapak/ibu hadapi dalam pelaksanaan rekam medis
di RSUD Kotapinang?
5. Bagaimana cara penyimpanan berkas rekam medis di RSUD
Kotapinang?
6. Bagaimana fasilitas fisik ruang penyimpanan?
7. Jika berkas lamanya tidak ada ditempat, apa tindakan petugas?
8. Jika sampul atau lembaran rekam medis rusak, apa petugas rekam medis
langsung memperbaikinya?
9. Apakah rekam medis boleh keluar dari ruang penyimpanan?
10. Kapan dikatakan rekam medis tidak aktif?

58