LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH

GANGGUAN RASA NYAMAN

OLEH
KELOMPOK II
1. YUNITA TALITAEL
2. MARIA MISSA
3. ERNESTO WILLA
4. EKAWATI RAMBU JATI
5. SRIYANTI MONA
6. AGUINTO SELAN
7. MARSON SELAN
8. FRIDEMES TEFNAY
9. YUMIMA HUMAU
10. ELDA TANONE
11. VIRENZHA CHERRY

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA

KUPANG
2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa atas segala rahmat-Nya sehingga
makalah ini dapat tersusun sampai dengan selesai. Tidak lupa kami mengucapkan terima kasih terhadap
bantuan dari pihak yang telah berkontribusi dengan memberikan sumbangan baik pikiran maupun
materinya. Penulis sangat berharap semoga makalah ini dapat menambah pengetahuan dan pengalaman
bagi pembaca. Bahkan kami berharap lebih jauh lagi agar makalah ini bisa pembaca praktekkan dalam
kehidupan sehari-hari. Bagi kami sebagai penyusun merasa bahwa masih banyak kekurangan dalam
penyusunan makalah ini karena keterbatasan pengetahuan kami.

Kupang,18 april 2022

penulis
 DAFTAR ISI

COVER
KATA PENGANTAR
..........................................................................................................................................................................

DAFTAR ISI
BAB 1 PENDAHULUAN
A.LATAR BELAKANG
..........................................................................................................................................................................
B.RUMUSAN MASALAH
..........................................................................................................................................................................
C.TUJUAN
..........................................................................................................................................................................
BAB II
PEMBAHASAN
1.PENGERTIAN
..........................................................................................................................................................................
2.PENYEBAB
..........................................................................................................................................................................
3.FAKTOR-FAKTOR
..........................................................................................................................................................................
4.PATOFISIOLOGI
..........................................................................................................................................................................
5..PATWAY
..........................................................................................................................................................................
6.RESPON TUBUH TERHADAP NYERI
..........................................................................................................................................................................
7.KLASIFIKASI
..........................................................................................................................................................................
8.GEJALA KLINIS
..........................................................................................................................................................................
9.PEMERIKSAAN FISIK
..........................................................................................................................................................................
10.PEMERIKSAAN PENUNJANG
..........................................................................................................................................................................
11.TERAPI
..........................................................................................................................................................................
12.KOMPLIKASI
..........................................................................................................................................................................
13.PENGUKURAN INTENSITAS NYERI
..........................................................................................................................................................................
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN
..........................................................................................................................................................................
1.PENGKAJIAN
..........................................................................................................................................................................
2.ANALISIS DATA
..........................................................................................................................................................................
3.DIAGNOSIS
..........................................................................................................................................................................
4.IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI 1
..........................................................................................................................................................................
BAB IV
PENUTUP
KESIMPULAN
SARAN
..........................................................................................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman “nyeri” adalah bagian dari kebutuhan fisiologis menurut Hierzuki
Maslow. Kebutuhan rasa nyman “nyeri” diperlukan untuk proses kehidupan.

Nyeri adalah suatu mekanisme nyeri proteksi bagi penderita yang timbul bilamana jaringan sedang dirusak
dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rasa nyeri.

Masalah yang mempengaruhi nyeri diantaranya arti nyeri bagi bagi seseorang yang memiliki banyak
perbedaan dan hampir sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan, merusak,
dan lain-lain. Keadaan ini mempengaruhi beberapa faktor seperti : usia, jenis kelamin, latar belakang
sosial budaya, lingkungan dan pengalaman, toleransi. Nyeri juga berhubungan erat dengan intensitas nyeri
yang apat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang mempengaruhi antara lain
alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan, pengalihan perhatian dan kepercayaan yang kuat.Solusinya
pemenuhan kebutuhan rasa nyaman ”nyeri” dalam pelayanan kesehatan keperawatan dapat di lakukan
dengan pemberian obat analgesik dan sejenisnya.

B. Rumusan masalah
 1. Bagaimana pengkajian terhadap pasien
2. Cara memberikan asuhan keperawatan terhadap pasien
3. Tindakan keperawatan terhadap pasien

C. Tujuan

a. Tujuan umum

Mahasiswa dapat melakukan asuhan keperawatan pada Ny. ”S” sesuai dengan manajemen
keperawatan. 

b. Tujuan khusus

Setelah dilakukan pengkajian terhadap Ny. “S” diharapkan mahasiswa dapat :

1. Melakukan pengkajian data

2. Intervensi data dasar
3. Merencanakan suatu tindakan yang komprehensif
4. Melakukan asuhan keperawatan sesuai rencana

mengevaluasi hasil pelaksanaan Asuhan keperawatan

BAB II
PEMBAHASAN

LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN RASA NYAMAN

A. KonsepDasarGangguanRasaNyama
1. PengertianGangguanRasaNyamandanNyeri
Gangguanrasanyamanadalahperasaankurangsenang,legadansempurnadalamdimensi fisik,
psikospiritual, lingkungan dan emosional (Tim Pokja SDKI DPP PPNI,
2016).Kenyamananataurasanyamanadalahsuatukeadaantelahterpenuhinyakebutuhandasarmanusi
a yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilansehari-hari),
kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu
yangmelebihimasalahdannyeri).Kenyamananharusdipandang secaraholistikyang
mencakupempataspekyaitu:
1. Fisik,berhubungandengansensasitubuh.
2. Sosial,berhubungandenganhubunganinterpersonal,keluarga,dansosial.
3. Psikososial,berhubungandengankewaspadaaninternaldalamdirisendiriyangmeliputiharga
diri,seksualitas,danmaknakehidupan.
4. Lingkungan,berhubungandenganlatarbelakangpengalamaneksternalmanusiaseperticaha
ya,bunyi,temperatur,warna,danunsur alamiahlainnya (Wahyudi,2016).
Dalammeningkatkankebutuhanrasanyamandiartikanperawatlebihmemberikankekuatan,
harapan, dorongan, hiburan, dukungan dan bantuan. Secara umum dalam aplikasinyapemenuhan
kebutuhan rasa nyaman adalah kebutuhan rasa nyaman bebas dari rasa nyeri,
danhipo/hipertermia.Halinidisebabkankarenakondisinyeridanhipo/hipertermiamerupakankondisi
yang mempengaruhi perasaan tidak nyaman pasien yang ditunjukkan dengan
timbulnyagejaladantandapadapasien(Wahyudi,2016).Nyeriadalahpengalamansensoridanpengala
man emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yangactual atau
potensial yang dirasakan dalam kejadian dimana terjadi kerusakan jaringan
tubuh(Wahyudi,2016)
Nyeri Akut adalah pengalaman sensori atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakanjaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas
ringanhingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan. Nyeri kronis adalah pengalaman
sensori
atauemosionalyangberkaitandengankerusakanjaringanaktualataufungsional,denganonsetmendada
k atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung lebih dari 3
bulan(TimPokjaSDKIDPPPPNI,2016).
Berdasarkanbeberapadefinisitersebut,dapatditarikkesimpulannyerimerupakanpengalaman
emosional yang tidak menyenangkan, presepsi nyeri seseorang sangat ditentukanoleh
pengalaman dan status emosionalnya. Presepsi nyeri bersifat sangat pribadi dan subjektif.Oleh
karena itu, suatu rangsang yang sama dapat dirasakan berbeda oleh dua orang yang
berbedabahkan suatu rangsang yang sama dapatdirasakan berbeda oleh satu orang karena
keadaanemosionalnyayangberbeda.

2. Penyebab
a. PenyebabGangguanRasaNyaman
1) Gejalapenyakit
2) Kurangpengendaliansituasi/lingkungan
3) Ketidakadekuatansumberdaya
4) Kurangnyaprivasi
5) Gangguanstimuluslingkungan
 6) Efeksampingterapi
7) Gangguanadaptasikehamilan(TimPokjaSDKIDPPPPNI,2016)
b. PenyebabNyeriAkut
1) Agenpencederafisiologis(mis:inflamasi,iskemia,meoplasma)
2) Agenpencederakimiawi(mis:terbakar,bahankimiairitan)
3) Agenpencederafisik(mis:abses,amputasi,terbakar,terpotong,mengangkatberat,prose
duroperasi,trauma, latihanfisikberlebihan)(TimPokjaSDKIDPPPPNI,2016)
c. PenyebabNyeriKronis
1) Kondisimuskuloskeletalkronis
2) Kerusakansistemsaraf
3) Penekanansaraf
4) Infiltrasitumor
5) Ketidakseimbanganneuromedulator,danreseptor
6) Gangguanimunitas(mis:neuropatiterkaitHIV,virusvericella-zoster)
7) Gangguanfungsimetabolic
8) Riwayatposisikerjastatis
9) Peningkatanindeksmassatubuh
10) Kondisipascatrauma
11) Tekananemosional
12) Riwayatpenganiayaan(mis:fisik,psikologis,seksual)
13) Riwayatpenyalahgunaanobat/zat.(TimPokjaSDKIDPPPPNI,2016)
3. Faktor-FaktorYangMempengaruhiNyeri
a. Usia
Usia merupakan variabel penting yang mempengaruhi nyeri, khususnya pada anak-
anakdan lansia. Anak kecil mempunyai kesulitan memahami nyeri dan prosedur yang
dilakukanperawat yang menyebabkan nyeri. Anak-anak juga mengalami kesulitan secara verbal
dalammengungkapkan dan mengekspresikan nyeri. Sedangkan pasien yang berusia lanjut,
memilikirisikotinggimengalamisituasiyangmembuatmerekamerasakannyeriakibatadanyakomplik
asipenyakit dandegeneratif.
b. Jeniskelamin
Beberapa kebudayaan yang mempengaruhi jenis kelamin misalnya menganggap
bahwaseorang anak laki-laki harus berani dan tidak boleh menangis, sedangkan anak perempuan
bolehmenangis dalam situasi yang sama. Namun secara umum, pria dan wanita tidak berbeda
secarabermaknadalam berespons terhadapnyeri.
c. Kebudayaan
Beberapa kebudayaan yakin bahwa memperlihatkan nyeri adalah suatu yang
alamiah.Kebudayaan lain cenderung untuk melatih perilaku yang tertutup (introvert). Sosialisasi
budayamenentukanperilakupsikologisseseorang.Dengandemikianhalinidapatmempengaruhipeng
eluaranfisiologisopial endogensehinggaterjadilahpresepsi nyeri.
d. Perhatian
Tingkat seorang pasien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat
mempengaruhipresepsinyeri.Perhatianyangmeningkatdihubungkandengannyeriyangmeningkatse
dangkanupaya pengalihan(distraksi)dihubungkandenganrespons nyeriyangmenurun.
e. Maknanyeri
 Individuakanmempresepsikannyeriberbeda-
bedaapabilanyerimtersebutmemberikesanancaman,suatukehilangan,hukuman,dantantangan.Mak
nanyerimempengaruhipengalamannyeri dancaraseseorangberadaptasiterhadapnyeri.
f. Ansietas
Ansietas seringkali meningkatkan presepsi nyeri tetapi nyeri juga dapat
menimbulkansuatu perasaan ansietas. Apabila rasa cemas tidak mendapat perhatian dapat
menimbulkan suatumasalahpenatalaksanaannyeriyangserius.
g. Gayakoping
Individuyangmemilikilokuskendaliinternalmempresepsikandirimerekasebagaiindividu
yang dapat mengendalikan lingkungan mereka dan hasil akhir suatu peristiwa sepertinyeri.
Sebaliknya, individu yang memiliki lokus kendali eksternal mempresepsikan faktor lain didalam
lingkungan mereka seperti perawat sebagai individu yang bertanggung jawab
terhadaphasilakhirsuatuperistiwa.
h. Keletihan
Rasakeletihanmenyebabkansensasinyerisemakinintensifdanmenurunkankemampuankopi
ngsehinggameningkatkanprespsinyeri.
i. Pengalamansebelumnya
Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri sebelumnya namun tidak selalu
berartibahwaindividutersebutakanmenerimanyeri denganlebihmudahdimasa datang.
j. Dukungankeluargadansosial
Kehadiranorang-
orangterdekatdanbagaimanasikapmerekaterhadapkliendapatmemengaruhiresponsnyeri.Pasienden
gannyerimemerlukandukungan,bantuandanperlindunganwalaupunnyeritetapdirasakannamunkeha
diranorangyangdicintaiakanmeminimalkankesepiandanketakutan(Wahyudi,2016).
4. Patofisiologi
Nyeri timbul akibat adanya rangsangan oleh zat-zat algesik pada reseptor nyeri
yangbanyak dijumpaipada lapisan superficialkulitdan pada beberapa Jaringan
didalamtubuh,sepertiperiosteum,permukaansendi,ototrangkadanpulpagigi.Zat-
zatalgesikyangmengaktifkan reseptor nyeri adalah ion K, H, asam laktat, serotonin, bradikinin,
histamin danprostaglodin. Respon terhadap stimulus untuk stimulus nyeri disebut nosiseptor
yang merupakanujung-ujung saraf bebastidak bermielinyang mampu mengubah berbagai
stimulus menjadiimpulssaraf,yang diinterpretasikanolehotaksebagaisensasinyeri.Badan-
badanselsaraftersebut terdapat pada ganglia radiks dorsalis, atau saraf trigeminal pada ganglia
trigeminal, danbadan-badan sel saraf tersebut mengirimkan satu cabang serat saraf menuju ke
perifer, sertacabang lainnya menujumedula spinalis ataubatang otak.Nosiseptor diklasifikasikan
menjadidua jenis yaitu saraf-saraf tidak bermielin dan berdiameter kecil yang mengkonduksikan
impulssaraf dengan ambat, yaitu serabut saraf C dan saraf-saraf bermielin berdiameter lebih
besar yangmengkonduksikan impuls-impuls saraf lebih cepat yaitu serabut saraf A. Impuls-
impuls sarafyang dikonduksikan oleh serat nosiseptor A menghasilkan sensasi nyeri yang tajam
dan
cepat,sedangkanseratnosiseptorCmenghasilkansensasinyeriyangtumpuldanterlambat.Kebanyakan
nosiseptorbeujungbebasyangmendeteksiadanyakerusakanjaringan.
Selama proses inflamasi, nosiseptor menjadi lebih peka dan mengakibatkan nyeri
yangterus menerus. Rangkaian prosesyang menyertai antara kerusakan jaringan sebagai
sumberstimuli nyeri sampai dirasakannya persepsi nyeri adalah suatu proses
elektrofisiologikyangdisebut sebagai nosisepsi. Terdapat empat proses dalam nosisepsi, yakni :
transduksi, transmisi,modulasidanpersepsi.
1. Transduksi
Transduksi merupakan proses pengubahan stimuli nyeri (noxious stimuli) menjadi
suatuimpuls listrik pada ujung-ujung saraf. Proses transduksi dimulai ketika nociceptor yaitu
reseptoryang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri teraktivasi. Aktivasi reseptor ini
(nociceptors)merupakan sebagai bentuk respon terhadap stimulus yang datang seperti kerusakan
jaringan atautrauma. Trauma tersebut kemudian menghasilkan mediatormedator nyeri perifer
sebagai hasildari respon humoral dan neural. Prostaglandin beserta ion H+ dan K+ berperan
penting
sebagaiactivatorprimernosiseptorperifersertamenginisiasiresponinflamasidansensitisasiperiferyan
gmenyebabkanpembengkakanjaringandannyeri padalokasicedera.
2. Transmisi
Transmisi merupakan serangkaian kejadian-kejadian neural yang membawa impuls
listrikmelalui sistem saraf ke area otak. Proses transmisi melibatkan saraf aferen yang terbentuk
dariserat saraf berdiameter kecil ke sedang serta yang berdiameter besar. Saraf aferen akan ber-
axonpada dorsal horn di spinalis. Selanjutnya transmisi ini dilanjutkan melalui system
contralateralspinalthalamic melalui ventral lateral dari thalamus menuju cortex serebral. Proses
penyaluranimpulsmelaluisarafsensorissetelahprosestransduksi.Impulsiniakandisalurkanolehserab
utA fiber dan C fiber sebagai neuron pertama dari perifer ke medula spinalis. Proses
tersebutmenyalurkanimpulsnoxiousdarinosiseptorprimermenujukeseldidorsalhornmedullaspinalis
.
3. Modulasi
Modulasi adalah proses yang mengacu kepada aktivitas neural dalam upaya
mengontroljalur transmisi nociceptor tersebut. Proses modulasi melibatkan system neural yang
komplek.Impulsnyeriketikasampaidisarafpusatakandikontrololehsistemsarafpusatdanmentransmi
sikanimpulsnyeriinikebagianlaindarisystemsarafsepertibagiancortex.Selanjutnya impuls nyeri ini
akan ditransmisikan melalui saraf-saraf descend ke tulang belakanguntukmemodulasi efektor.
4. Persepsi
Persepsiadalahprosesyangsubjective.Persepsimerupakanhasilakhirdariprosesinteraksi
yang kompleks dan unik yang dimulai dari proses transduksi, transmisi, dan modulasiyang pada
gilirannya menghasilkan suatui perasaan yang subjektif yang dikenal sebagai persepsinyeri.
Proses persepsi ini tidak hanya berkaitan dengan proses fisiologis atau proses anatomissaja, akan
tetapi juga meliputi cognition (pengenalan) dan memory (mengingat). Oleh karena
itu,faktorpsikologis,emosional,danberhavioral(perilaku)jugamunculsebagairespondalammempers
epsikan pengalaman nyeri tersebut. Proses persepsi ini jugalah yang menjadikan nyeritersebut
suatu fenomena yang melibatkan multidimensional. Beberapa traktus asenden berperandalam
mentransmisikan impuls nosisepsi dari dorsal horn ke target supraspinal, yaitu
traktusspinomesencephalic,spinoreticulardanspinotalamikus,dimanatraktusspinotalamikusmerup
akan traktus yang utama untuk jalur persepsi. Akson dari sel dorsal horn bersinaps dengansel
thalamus, yang mengubah transmisi impuls nosiseptif langsung ke korteks
somatosensoris(Ryantama,2017).
5. PATHWAY

Trauma Trauma Trauma Trauma Agen cedera Trauma

Mekanik Termal Kimiawi Elektrik Biologis pesikologis

Kontak dengan jaringan

Sekitar

Terpajan ujung saraf

Tranduksi stimulus: stimulus di ubah menjadi implus

Transmisi :melalui serabut saraf A dan serabut saraf C

Implus kebatang otak

Dari tamalus di sebarkan ke daera soma sensorius

(konteks serebral)

Sensasi Nyeri

Respon apektif Sinyal nyeri berulang

(¿3 bulan)

Nyeri akut
Perubahan kimia
Jalur saraf

Hiper sensitifitas
Terhadap sinyal nyeri

Nyeri kronis
6. Respon TubuhTerhadap Nyeri
Nyeri sebagai suatu pengalaman sensoris dan emosional tentunya akan menimbulkan
respoterhadaptubuh.Respontubuhterhadapnyerimerupakanterjadinyareaksiendokrinberupamobili
sasihormon-hormonkatabolikdanterjadinyareaksiimunologik,yangsecaraumumdisebut sebagai
responstres.
Rangsang nosiseptif menyebabkan respons hormonal bifasik, artinya terjadi
pelepasanhormon katabolik seperti katekolamin, kortisol, angiotensin II, ADH, ACTH, GH dan
Glukagon,sebaliknya terjadi penekanan sekresi hormone anabolic seperti insulin. Hormon
katabolik
akanmenyebabkanhiperglikemiamelaluimekanismeresistensiterhadapinsulindanprosesglukoneog
enesis,selanjutnyaterjadikatabolismeproteindanlipolisis.Kejadianiniakanmenimbulkanbalansnitro
gennegatif.Aldosteron,kortisol,ADHmenyebabkanterjadinya
retensi NA dan air. Katekolamin merangsang reseptor nyeri sehingga intensitas nyeri
bertambahsehinggaterjadilahsiklusvitrousus.Sirkulusvitiosusmerupakanprosespenurunantekanan
O2di arteri pulmonalis (PaO2) yang disertai peningkatan tekanan CO2 di arteri pulmonalis
(PCO2)dan penurunan pH akan merangsang sentra pernafasan sehingga terjadi hiperventilasi.
Responnyeri memberikan efek terhadap organ dan aktifitas. Berikut beberapa efek nyeri terhadap
oragandanaktifitas:
1. Efeknyeriterhadapkardiovaskular
Pelepasan katekolamin, Aldosteron, Kortisol, ADH dan aktifasi Angiostensin II
akanmennimbulkan efek pada kardiovaskular. Hormon-hormon ini mempunyai efek langsung
padamiokardiumataupembuluhdarahdanmeningkatkanretensiNadanair.AngiostensinIImenimbulk
an vasikontriksi. Katekolamin menimbulkan takikardia, meningkatkan otot jantungdan resistensi
vaskular perifer, sehingga terjadilah hipertensi. Takikardia serta disritmia dapatmenimbulkan
iskemia miokard. Jika retensi Na dan air bertambah makan akan timbul resikogagaljantung.
2. Efeknyeriterhadaprespirasi
Bertambahnya cairan ekstra seluler di paru-paru akan menimbulkan kelainan
ventilasiperfusi. Nyeri didaerah dada atau abdomen akan menimbulkan peningkatan otot tonus di
daerahtersebut sehingga muncul risiko hipoventilasi, kesulitan bernafass dalam mengeluarkan
sputum,sehingga penderitamudahhipoksiadanatelektasis.
3. Efeknyeriterhadapsistemoraganlain
Peningkatan aktifitas simpatis akibat nyeri menimbulkan inhibisi fungsi saluran
cerna.Gangguan pasase usus sering terjadi pada penderita nyeri. Terhadap fungsi immunologik,
nyeriakanmenimbulkanlimfopenia,danleukositosissehinggamenyebabkanresistensiterhadapkuma
npatogenmenurun.
4. Efeknyeriterhadappsikologi
Pasien yang menderita nyeri akut yang berat akan mengalami gangguan kecemasan,
rasatakutdangangguantidur.Halinidisebabkankarenaketidaknyamananpasiendengankondisinya,
dimana pasien menderita dengan rasa nyeri yang dialaminya kemudian pasien jugatidak dapat
beraktivitas. Bertambahnya durasi dan intensitas nyeri, pasien dapat mengalamigangguan
depresi, kemudian pasien akan frustasi dan mudah marah terhadap orang sekitar dandirinya
sendiri.Kondisi pasien seperti cemas dan rasa takut akan membuat pelepasan kortisoldan
katekolamin, dimana hal tersebut akan merugikan pasien karena dapat berdampak padasistem
organ lainnya, gangguan sistem organ yang terjadi kemudian akan membuat
kondisipasienbertambahburukdanpsikologipasienakanbertambahparah.
5. Efeknyeriterhadapmutukehidupan
Nyeri menyebabkan pasien sangat menderita, tidak mampu bergerak, susah tidur,
tidakenak makan, cemas, gelisah, putus asa tidak mampu bernafas dan batuk dengan tidak
baik.Keadaan seperti ini sangat mengganggu kehidupan pernderita sehari-hari. Mutu
kehidupannyasangatrendah,bahkansampaitidakmampuuntukhidupmandirilayaknyaorangsehat.Pe
natalaksanaan nyeripada hakikatnya tidak tertuju pada mengurangirasa
nyerimelainkanuntukmenjangkaupeningkatanmutukehidupanpasien,sehinggadapatkembalimenik
matikehidupannya. Sementara kualitas hidup pasienmenurun karena pasientidak bias
beristirahatdanberaktivitas (Ryantama,2017)..
7. KlasifikasiNyeri
a. BerdasarkanSumbernya
 1) Cutaneus/
superficial:mengenaikulitataujaringansubkutanbiasanyabersifatburning(terbakar).Mis
alnyaterkenaujungpisauataugunting
2) Deepsomatic/
nyeridalam:munculdariligament,pembuluhdarah,tendondansaraf,nyerimenyebardanl
ebihlamadaripadaCutaneus.Contoh:sprainsendi
3) Visceral(padaorgandalam):stimulusreseptornyeridalamronggaabdomen,craniumdanth
orax.Biasanyaterjadikarenaspasmeotot,ischemia,reganganjaringan.
b. Berdasarkanpenyebabnya
1) Fisik:terjadikarenastimulusfisik.Misalnyafrakturfemur
2) Psycogenic:terjadikarenasebabyangkurangjelas/susahdiidentifikasi,bersumber
dariemosi/psikisdanbiasanyatidakdisadarimisalnyaorangyangmarah-marah,tiba-
tibamerasanyeri padadada.
c. Berdasarkanlamaataudurasinya
1) NyeriAkut:adalahpengalamansensorikatauemosionalyangberkaitandengankerus
akan jaringanaktualataufungsional, dengan onset mendadak atau lambat
danberintensitasringanhinggaberat yangberlangsungkurangdarikurang3bulan.
2) Nyeri kronis adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
dengankerusakanjaringan

aktualataufungsional,denganonsetmendadakataulambatdanberintensitasringanhinggab
eratdankonstan, yangberlangsunglebihdari3bulan
d. Berdasarkanletakataulokasi
1) Radiatingpain:nyeri menyebardarikejaringandidekatnya(cardiacpain)
2) Referredpain:nyeridisarankanpadabagiantubuhtertentuyangdiperkirakanberas
aldari jaringanpenyebab
3) Intractablepain:nyeriyangsangatsusahdihilangkan.Contohnyanyeri padakanker
8. GejalaKlinis

 GejalaklinisGangguanRasaYananG
ejaladantandamayor
Subjektif Objektif
Mengelutidaknyaman 1.Gelisah
Gejaladantandamayor
Subjektif Objektif
1. Mengeluhsulittidur 1. Menunjukangejaladistress
2. Tidakmampurileks 2. Tampakmerintik/menangis
3. Mengeluhkedinginan/kepanasan 3. Polaeliminasiberubah
4. MerasaGatal 4. Posturtubuhberubah
5. Mengeluhmual 5. Iribilitas
6. Mengeluhlelah
 GejalakrinisNyeriAkutG
ejaladanTandamayor
Subjektif Objektif
Mengeluhnyeri 1. Tampakmeringis
2. Bersikapprotek(mis:waspada,p
osisi menghindari nyeri3.Gelisah
4.frekuensinadimeingkat5
.Sulit
 Gejaladantandaminor
Subjektif Objekti
f
(Tidaktersedia) 1.Tekanandarahmeningkat2
.Pola napas
berubah3.Nafsu makan
berubah4.proses berfikir
terganggu5.Menarikdiri
6.Berfokuspadadirisendiri7.
Diaporesis
 GejalaklinisnyerikronisG
ejaladantandamayor
Subjekti Objekti
1.Mengeluhnyeri2.Merasa 1.Tampak
depresi(tertekan) meringis2.Gelisah
3.Tidakmampumemutuskanaktivitas
Gejaladantandamayor
Subjektif Objektif
1.merasatakutmengalamicederab 1.Tampak
erulang meringis2.Gelisah
3.Tidakmampumenentukanaktifitas

9. PemeriksaanFisik
Pemeriksaanfisikharusdilakukansecaralengkapdanmenyeluruhantaralain
 Ukursuhutubuh,tekanandarah,nadi,sertatinggidanberatbadanpadasetiappemeriksaan.
 Amatiseluruhtubuhpasienuntukmelihatkeberadaanlesikulit,hiperpigmentasi,ulserasi,tanda
bekastusukanjarum,perubahanwarnadanadatidaknyaoedema.
 Lakukanpemeriksaanstatusmentaluntukmengetahuiorientasipasien,memori,komprehensi,
kognisidanemosipasienterutama sebagaiakibatdarinyeri.
 Pemeriksaan sendi selalu lakukan pemeriksaan di kedua sisi pasien apabila
kemungkinanuntuk mendeteksi adanya asimetri. Lakukan palpasi untuk mengetahui area
spesifik darinyeri.
 Pemeriksaan sensorik, menggunakan diagram tubuh sebagai alat bantu dalam
menilainyeriterutamauntukmenentukanletakdanetiologinyeri.
10. PemeriksaanPenunjang
 PemeriksaanUSGuntukdatapenunjangapabilaadanyeritekanabdomen.
 Rontgenuntukmengetahuitulangatauorgandalam yangabnormal.
 Pemeriksaanlabsebagaidatapenunjangpemeriksaanlainnya.
 CT-Scan(ciderakepala) untukmengetahuiadanyapemnuluhdarahyangpecahdiotak.
11. Therapi
 TerapinyerifarmakologiAnalgesikmerupakanmetodeyangpalingumummengatasinyeri.Adatig
ajenispengobatanyangbisadigunakanuntukmengendalikannyeri,yaitu
 Analgesik nonopioid, asetaminofen danaspirinadalah dua jenis analgesic nonopioidyang
paling sering digunakan. Obat-obataninibekerja terutama pada tingkat
periferuntukmengurangi nyeri
  Opioid, analgesic opioid bekerja dengan cara melekat diri pada reseptorreseptor
nyerisperipikdi dalam SSP
 Adjuvant. Adjuvan bukan merupakan analgesik yang sebenernya, tetapi zat tersebut
dapatmembantu jenis-jenis nyeri tertentu, terutama nyeri kronis. Efek samping tanda-
tanda darireaksiyangtidakdiinginkanmungkintidakdikenalikarenatanda-
tandatersebutmenggambarkantanda-
tandagangguanpadalansiasepertikonfusi,tremor,depresi,konstipasi,danhilangnya
nafsumakan(Stanley,2007).
b.Terapinyerinonfarmakologi
Walaupun terdapat berbagai jenis obat meredakan nyeri, semuanya memiliki resiko
danbiaya. Untungnya, terdapat banyak intervensi nonfarmakologi yang dapat membantu
meredakannyeri.
 Komprespanasdandingin
Reseptor panas dan dingin mengaktivasi serat-serat A-beta ketika temperatur
merekaberada antara 4◦-5◦C dari temperature tubuh. Reseptor-reseptor ini mudah
beradaptasi,membutuhkan temperatur untuk disesuaikan pada interval yang sering
berkisar tiap 5-15menit. Pemberian panas merupakan cara yang baik dalam menurunkan
atau meredakannyeri sehingga disetujui termasuk kedalam otonomi keperawatan.
Kompres panas dapatdiberikan dengan menghangatkan peralatan(seperti bantalpemanas,
handuk
hangat).Kompresdinginjugadapatmenurunkanataumeredakannyeri,danperawatdapatmemp
ertimbangakan metode ini. Es dapat digunakan untuk mengurangi atau
menguranginyeridanuntukmencegahataumengurangiedemadaninflamasi(Black,2014).
2. Akupuntur
Akupunturtelahdipraktikandibudayaasiaselamaberabadabaduntukmengurangi atau
meredakan nyeri. Jarum metal yang secara cermat ditusukan kedalamtubuh pada
lokasitertentu dan pada kedalaman dan sudutyang bervariasi. Kira-kiraterdapat 1000 titik
akupuntur yang diketahui yang menyebar diseluruh permukaan tubuhdalam pola yang
dikenal sebagai meridian (Black, 2014). Masalah terbanyak yang dapatdiobati dengan
akupuntur meliputi nyeri punggung bagian bawah, nyeri pada otot wajah,sakit kepala
ringan dan migrain, hipertensi, linu panggul, nyeri bahu (Potter & Perry,2010).
3.Akupresur
Akupresuradalahmetodenoninvasifdaripenguranganatauperedaannyeriyangberdasarkan
pada prinsip akupuntur. Tekanan, pijatan, atau stimulus kutaneus
lainnya,sepertikomprespanasataudingin,diberikanpada titik-titikakupuntur(Black,2014).
4.Napasdalam
Napas dalam untuk relaksasi mudah dipelajari dan berkontribusi
dalammenurunkanataumeredakannyeridenganmengurangitekananototdanansietas(Black,20
14).
5.Hipnotis
Reaksiseseorangakannyeridapatdiubahdengansignifikanmelaluihipnotis.Hipnotis berbasis
pada sugesti, disosiasi, dan proses memfokuskan perhatian (Black,2014).

6.Distraksi
Distraksiadalahmemfokuskanperhatianpasienpadasesuatuselainnyeri,atau
dapatdiartikanlainbahwadistraksiadalahsuatutindakanpengalihanperhatianpasienkehal-
haldiluarnyeri.Dengandemikian,diharapkanpasientidakterfokuspadanyerilagi
 dandapatmenurunkankewaspadaanpasienterhadapnyeribahkanmeningkatkantoleransiterha
dapnyeri.Distraksididugadapatmenurunkanpresepsinyeridenganmenstimulasi sistem
kontrol desenden, yang mengakibatkan lebih sedikit stimuli nyeriyang ditransmisikan ke
otak. Keefektifan distraksi tergantung pada kemampuan pasienuntuk menerima dan
membangkitkan input sensori selain nyeri. Berikut jenis-jenis teknikdistraksi:
 Distraksivisual/
penglihatanyaitupengalihanperhatianselainnyeriyangdiarahkankedalamtindakan-
tindakanvisualataumelalui pengamatan.
 Distraksi audio/pendengaran yaitu pengalihan perhatian selain nyeri yang diarahkan
kedalamtindakanmelalui organpendengaran.
 Distraksi intelektual yaitu pengalihan perhatian selain nyeri yang dialihkan ke
dalamtindakan-
tindakandenganmenggunakandayaintelektualyangpasienmiliki(Andarmoyo,2017).
12. Komplikasi
 Gangguanpolaistirahatdantidur
 OedemaPulmonal
 Kejang
 MasalahMobilisasi
 Hipertensif.Hipertermi
13. PengukuranIntensitasNyeri
Intensitasnyeriadalahgambarantentangseberapaparahnyeriyangdirasakanolehindividu,
pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan indifidual dan kemungkinan nyeridalam
intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua yang berbeda. Pengukuran nyeridengan
pendekatan objektif yang paling mungkin adalah dengan menggunakan respon
fisiologiktubuhterhadapnyeriitusendiri,namun,pengukurandengantehnikinijugatidakdapatmember
ikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2007). Pengukuran
intensitasnyerimenurut Smeltzer(2002)adalahsebagai berikut:
 Skalanyerideskritif
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak nyeriringan nyerisedang nyerin Nyeri
Nyeri Berat Berattidak
Terkontrol Terkontro
 Skalaidentitasnyerinumerik l
● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak Nyerisekarang nyeri
Nyeri Herbal
 Skalahanalogvirus
Tidak Nyeri
Nyeri Sangathebat
 Skalahnyerimenurun
● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidaknyeriringan nyeri sedang nyeri nyeriNyeri
berat berattidak
Terkontrolterkontrol
keterangan
0 Tidak nyeri
1-3 Nyeriringan:secara objektif dapat berkomunikasi dengan baik
4-6 Nyerisedang:secaraobjektifpasienmenyeringai,dapatmenunjaknlokasi
nyeri,dapatmendeskripsikannya,mengikutiperintahdenganbaik
7-9 Nyeri berat:secara objektif klien terkadang tidak dapat
mengikutiperintah,tetapimasihresponterhadaptindakan,dapatmenunjakanloka
sinyeri,tidakdapatmendeskripsikannya,tidakdapat diatasidenganahli
posisi,nafaspanjangdandistraksi
10 Nyerisangatberat:pasiensudahtidakmampulagiberkomunikasi,memukul

 WongbakerFACESPain RatingScale
Pengkuran intesitas nyeri di wajah di lakukan dengan cara memerhatikan
mimikwajah pasien pada saat nyeri tersebut menyerang. Cara ini di terapkan pada
pasienyang tidak dapat menyebutkan intensitas nyerinya dengan skala angka,misalnya
anak-anakdanlansia.

0 1 2 3 4 5
Nohaurt HAURTS HAURTS HURTS HURST HURST
LITTLEBIT LITTLEMORE EVENMORE WHOLELOT WORST
B. KonsepDasarAsuhanKeperawatan
1. Pengkajian
Pengkajiannyeriyangfaktualdantepatdibutuhkanuntukmenetapkandatadasar,menegakkan
diagnosis keperawatan yang tepat, menyeleksi terapi yang cocok, dan
mengevaluasiresponsklienterhadapterapi.Keuntunganpengkajiannyeribagiklienadalahnyeridapatd
iidentifikasi,dikenalisebagaisuatuyangnyata,dapatdiukur,dandapatdijelaskansertadigunakanuntuk
mengevaluasiperawatan(Andarmoyo,2017).
a. Identitasklien
Identitasklienmeliputinama,umur,jeniskelamin,pendidikan,alamat,pekerjaan,agama,suku
bangsa,tanggaldanjammasukrumahsakit,nomorregister, diagnosismedis.
b. RiwayatKesehatan
1) Keluhan utama Yaitu keluhan utama pasien saat masuk rumah sakit dan saat dikaji.
Pasienmengeluhnyeri,dilanjutkandenganriwayatkesehatansekarang,dankesehatansebelum(Wahyu
di,2016).
2) Riwayat penyakit sekarang Pengkajian nyeri biasanya dilakukan dengan konsep PQRST
P:Provokatif,suatuyangmencetusterjadinyanyeriQ:Quality,kualitasnyeriapakahsepertiditusuk-
tusuk, ditekan benda berat dan lain-lain R: Region, tempat atau lokasi nyeri S : Skala,yaitu
tingkat nyeri pasien (0=tidak nyeri, 1-3 = nyeri ringan, 4-6 = nyeri sedang, 7-9 =
nyeriberat,10nyerisangat berat)T:Time,yaituwaktuterjadinya nyeri
3) RiwayatkesehatandahuluBerisipengalamanpenyakitsebelumnya,apakahmemberipengaruh
pada penyakit yang diderita sekarang, riwayat penyakit sebelumnya, diabetes melitus,penyakit
jantung, anemia, penggunaan obat-obatan antikoagulan, aspirin, vasodilator, obat-
obatadiktif,konsumsi alkoholberlebihan(Mutttaqin,ArifdanSari,2011)
4) RiwayatKesehatan keluarga Perlu diketahui apakah ada anggota keluarga
lainnyayangmenderita sakit yang sama seperti klien, dikaji pula mengenai adanya penyakit
keturunan yangmenulardalam keluarga(Mutttaqin,ArifdanSari,2011)
5) Riwayat sosiokultural Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien untuk
menilaiproses emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam
keluargadan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik
dalamkeluargamaupundalammasyarakat (Mutttaqin,ArifdanSari,2011)
c. PolaFungsiKesehatanGordon
1) PolapersepsidanmanajemenKesehatan
Kajipasienmengenaiartisehatdansakitbagipasien,pengetahuanstatuskesehatanpasiensaat
ini.
2) Polanutrisi-metabolik
Kajipasienmengenaikebiasaanjumlahmakanandankehidupan,jenisdanjumlah(makanan
dan minum), pola makan 3 hari terakhir atau 24 jam terakhir, porsi yang dihabiskan,nafsumakan
3) Polaeliminasi
Kebiasaan pola buang air kecil : frekuensi, jumlah (cc), warna, bau, nyeri,
mokturia,kemampuanmengontrolBAK,adanyaperubahanlain.Kebiasaanpolabuangairbesar:frekue
nsi, jumlah (cc), warna , bau, nyeri, mokturia, kemampuan mengontrol BAB,
adanyaperubahanlain.
4) Polaaktivitasdan Latihan
Kaji pasien mengenai aktifitas kehidupan sehari-hari, kemampuan untuk merawat
dirisendiri(berpakaian,mandi,makan,kamarmandi),Mandiribergantungatauperlubantuan,penggun
aan alat bantu (kruk,kaki tiga). Biasanya pasien yang mengalamu nyeri aktivitas
danLatihanyangdilakukantidakmaksimal
5) Polakognitifdanpersepsi
Kajipasienmengenai-Gambarantentangindrakhusus(penglihatan,penciuman,pendengaran,
perasaan, peraba). - Penggunaan alat bantu indra - Persepsi ketidaknyamanan
nyeri(pengkajiannyerisecarakomprahensif)-Keyakinanbudayaterhadapnyeri-Tingkatpengetahuan
klien terhadap nyeri dan pengetahuan untuk mengontrol dan mengatasi nyeri -
Datapemeriksaanfisikyangberhubungan(neurologis,ketidaknyamanan)
6) Polapersepsi-konsepdiri
Kajipasienmengenai: -Keadaansocial:pekerjaan,situasikeluarga,

kelompoksocial-
Identitaspersonal:penjelasantentangdirisendiri,kekuatandarikelemahanyangdimiliki-
Keadaanfisik:segalasesuatuyangberkaitandengantubuh(yangdisukaidantidak)-
Hargadiri:perasaanmengenaidirisendiri-Ancamanterhadapkonsepdiri(sakit,perubahanperan)-
Riwayatberhubungandenganmasalahfisikataupsikologi-
Datapemeriksaanfisikyangberkaitan(mengurangidiri,murung,tidakmauberinteraksi)
7) Polatidurdanistirahat
Kajipasienmengenaikebiasaantidarsehari-hari(jumlahwaktutidur,jamtidur

danbangun, ritual menjelang tidur, lingkungan tidur, tingkat kesegaran). Data pemeriksaan
fisik(lesu,kantungmata,keadaanumum,mengantuk).Biasanyapasienyangmengalaminyerikebiasaa
nistirahat tidurmengalami penurunan.
8) Polaperanhubungan
Kajipasienmenganai: -Gambarantentangperan berkaitandengankeluarga,

temankerja-Kepuasanatauketidakpuasanmenjalankanperan-Efekterhadapstatuskesehatan-
Pentingnyakeluarga-Strukturdandukungankeluarga-Polamembesarkananak-
Hubungandenganoranglain -Orangterdekatdenganklien - Datapemeriksaanfisikyangberkaitan
9) Polaseksualreprosuksi
 Kajipasienmengenai: -Masalahatauperhatianseksual-Menstruasi,jumlah

anak,jumlahsuamiatauistri-Gambaran
perilakuseksual(perilakuseksualyangaman,pelukan,sentukandll)-Pengetahuan yang berhubung
andenganseksualitasdanreproduksi-Efekterhadapkesehatan-
Riwayatyangberhungandenganmasalahfisikdanataupsikologi-
Datapemeriksaanfisikyangberkaitan(KU,genetalia,payudarah,rectum)
10) Polatoleransistresskoping
Kaji pasien mengenai : - Sifat pencetus stress yang di rasakan baru-baruini-Tingkatstress
yang dirasakan - Gambaran respon umum dan khusus terhadap stress - Strategi
mengatasimengatasistressyang biasanyadigunakan dankeefektifannya- Strategikopingyang
biasadigunakan-Pengetahuandanpenggunaantehnikmanajemenstress-
Hubunganantaramanajemenstrees dengankeluarga
11) Polanilaikepercayaan
Kaji pasien mengenai : - Nilai kepercayaan yang dianut pasien - Latar belakang
budayaatau etnik - Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan kelompok budaya
atauetnik
2. DiagnosaKeperawatan
1) D.0074 Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit, kurang
pengendaliansituasi/lingkungan,ketidakadekuatansumberdaya,kurangnyaprivasi,gangguanstimul
uslingkungan, efek samping terapi, gangguan adaptasi kehamilan (Tim Pokja SDKI DPP
PPNI,2016)
2)D.0077 Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis, agen pencedera
kimiawi,agenpencederafisik(Tim PokjaSDKIDPPPPNI,2016)
3) D.0078 Nyeri Kronis berhubungan dengan kondisi muskuluskeletal kronis, kerusakan
systemsaraf, penekanan saraf, infiltrasi tumor, gangguan imunitas, gangguan fungsi metabolic,
riwayatposisi kerja statis, peningkatan indeks masa tubuh, kondisi pasca trauma, tekanan
emosional,riwayatpenganiayaan,riwayatpenyalahgunaanobat/zat(TimPokjaSDKIDPP
PPNI,2016)

2. Diagnosakeperawatan
1) D.0074Gangguanrasanyamanberhubuhungandengangejalapenyakit,kurangpengendali
ansituasi/lingkungan,ketidakkuatansumberdaya,
Kurangnya privasi, gangguan stimulus lingkungan , efek samping terapi, gangguan
adaptasikehamilan(timpokjaSDKIDPPPPNI,2016)
2) D. 0077 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis, agen
pencederakimiawi,agenpencederafisik(Tim PokjaSDKIDPP PPNI2016)
3) D. 0078 Nyeri kronis berhubungan dengan kondisi muskuluskuletal kronis,
kerusakansytemsaraf,infiltirasitumor,gangguanimunitas,gangguanfungsimetabolik,riwayatposisi
kerja statis peningkatan indeks masa tubuh,kondisi paska trauma, tekanan
emosional,riwayatpenganiyaan,riwayat penyalahgunaanobat/zat(Tim PokjaSDKIDPP
PPNI2016).
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATANGANGGUANRASANYAMAN(NYERI)
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
KASUS:
Nona A usia 26 tahun dirawat di rumah sakit setelah mengalami kecelakaan lalu lintas nona A mengalami
fraktur femur 1/3 distalsitra keluhan pasien saat ini adalah merasa nyeri pada kakinya dan merasa sulit
untuk bergerak pasien kesulitan untuk melakukan aktifitas di tempat tidur sehhingga pasien di bantu oleh
orang lain hasil pengkaian skala nyeri 8 ,suhu 36,8 Oc, RR 22xmenit, nadi 98x permenit TD seratus
130,80 mm Hg, saat ini pasien hanya terbaring saja di tempat tidurtanpa terpasang pengaman di sisinya
pasien lebih. Sering sendiri di kamarnya karna keluarga nona A cukup sibuk dengan kegiatan mereka.
Nona A tampak mendengarkan music untuk mengatasi kebosananya

IDENTITAS

1. Nama Pasien : Ny. A

2. Umur : 26 Tahun
3. Suku/ Bangsa : Sumba
4. Agama : Kristen protestan
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : IRT
7. Alamat : JL. Kampung bajawa nasipanaf
Penangung jawab:
Nama :Tn. K
Alamat : JL. Kampung bajawa nasipanaf

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama : Klien mengatakan merasa nyeri

2.Riwayat Penyakit Sekarang : Klien mengatakan jatuh terpeleset dari turunan tangga, sehingga klien
mengalami patah pada tangan, sehingga klien dibawa kerumah sakit

2. Keluhan saat dikaji : Klien mengatakan nyeri pada tangan dan sulit untuk digerakan

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :……

diagnosa :

2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……

Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi ya tidak jenis………………
4. Riwayat operasi ya tidak kapan………
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya tidak jenis…………………......

Genogram (3 generasi):
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda tanda vital
S: N: TD : RR :
Kesadaran : Compos Mentis ApatisSomnolen Sopor
Koma
Lain-lain :

2. Sistem Pernapasan
a. Keluhan : sesak nyeri waktu napas
Batuk produktif tidak produktif
Sekret :…….. Konsistensi :......................
Warna :.......... Bau :..................................
b. Irama nafas teratur tidak teratur
c. Jenis Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
d. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler
Ronki Wheezing
e. Alat bantu napas ya tidak
Jenis................... Flow..............lpm
Lain-lain :
Masalah Keperawatan :

3. Sistem Kardio vaskuler

a. Keluhan nyeri dada ya tidak
b. Irama jantung reguler ireguler
S1/S2 tunggal ya tidak
c. Suara jantung normal murmur
gallop lain-lain.....
d. CRT :.............detik
e. Akral hangat panas dingin keringbasah
f. JVP normal meningkat menurun
Lain-lain :
Masalah Keperawatan :

4. Sistem Persyarafan
a. GCS : , E= , V= , M=
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky budzinsky kernig
d. Keluhan pusing ya tidak
e. Pupil Isokor Anisokor Diameter……..
f. Sclera/Konjunctiva anemis ikterus
g. Gangguan pandangan ya tidak Jelaskan……..
 h. Gangguan pendengaranya tidak Jelaskan……..
i. Gangguan penciuman ya tidak Jelaskan……..
j. Isitrahat/Tidur :................. Jam/Hari Gangguan tidur : ....................
lain-lain :
Masalah Keperawatan :

5. Sistem perkemihan
a. Kebersihan Bersih Kotor
b. Keluhan Kencing Nokturi Inkontinensia
Gross hematuri Poliuria
Disuria Oliguria
Retensi Hesistensi
Anuria
c. Produksi urine : ………….. ml/hari Warna…… Bau………..
d. Kandung kemih : Membesar ya tidak
Nyeri tekan ya tidak
e. Intake cairan oral : ……… cc/hari parenteral : ……… cc/hari
f. Alat bantu kateter ya tidak
Jenis :............. Sejak tanggal : .........
Lain-lain :
Masalah Keperawatan:

6. Sistem pencernaan
a. Mulut bersih kotor berbau
b. Mukosa lembab kering stomatitis
c. Tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
d. Abdomen tegang kembung ascites
Nyeri tekan ya tidak
Luka operasi ada tidak Tanggal operasi : .............
Jenis operasi :.............. Lokasi : ................
Keadaan : Drain ada tidak
Jumlah :........... Warna :.................
Kondisi area sekitar insersi :...............
e. Peristaltik :.............. x/menit
f. BAB : ......................x/hari Terakhir tanggal : ..............
Konsistensi keras lunak cair lendir/darah
g. Diet padat lunak cair
 h. Nafsu makan baik menurun Frekuensi:.......x/hari
i. Porsi makan habis tidak Keterangan : ...........
Lain-lain:
Masalah Keperawatan :

7. Sistem muskuloskeletal dan integumen

a. Pergerakan sendi bebas terbatas

b. Kekuatan otot

c. Kelainan ekstremitas ya tidak

d. Kelainan tulang belakang ya tidak
e. Fraktur ya tidak
f. Traksi / spalk /gips ya tidak
g. Kompartemen syndrome ya tidak
h. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
i. Turgor baik kurang jelek
j. Luka jenis :........... luas : ......... bersih kotor
Lain-lain:
Masalah Keperawatan :

8. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjat tyroid ya tidak
b. Pembesaran Kelenjar getah bening ya tidak
c. Hipoglikemia ya tidak
d. Hiperglikemia ya tidak
e. Luka gangren ya tidak
Lain-lain:
Masalah Keperawatan :

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan Tuhan hukuman lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga

d. Gangguan konsep diri ya tidak

Lain-lain:
 Masalah keperawatan :

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Mandi :............. x/hari f. Ganti pakaian :.................x/hari
b. Keramas :....................x/hari g. Sikat gigi : ......................x/hari
c. Memotong kuku :..................
d. Merokok : ya tidak
e. Alkohol : ya tidak
lain-lain :

Masalah Keperawatan :

PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
lain-lain :
Masalah Keperawatan :

1. Pengkajian Nyeri
Nyeri : ya …./ tidak….. Jenis Nyeri : akut…../ Kronik….
Provokatif (P) :……………………………………………………………………………………
Quaitas (Q) :…………………………………………………………………………………….
Region/Radiasi :………………………………………………………………………………..
Skala nyeri : ringan …../ sedang…../ Berat……..
Timing : < 5 menit…./ > 5 Menit……./ Menetap…../Hilang timbul…
1. Skala nyeri Wong Baker Pain Rating Scale ( pada anak lebih dari 3 tahun yang tidak
mengerti nyeri dengan angka)

2. Numeric rating scale (digunakan pada anak lebih dari 3 tahun yang mengerti nyeri dengan
angka dan dewasa )
Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat

3. Pengkajian nyeri pasien tidak sadar tanpa terpasang ventilator (Non verbal pain scale/NVPS)
Indikator Kriteria Penilaian
Emosi Tersenyum (0) cemas (1) hampir menangis (2)
Gerakan Tidak ada gerakan (0) gelisah, penurunan gerakan (1) minimal
gerakan, takut bergerak (2)
Petunjuk verbal Tidak nyeri (0) merengek, mengerang (1) beteriak, menangis kencang
(2)
Isyarat wajah Santai, ekspresi tenang (0) ditarik sekitar mulut dan mata (1) cemberut
meringis(2)
Posisi Tubuh santai (0)tubuh tegang (1) seperti posisi janin, melompat ketika
disentuh(2)
Skore total …………
Keterangan skor : 0= tidak ada nyeri, 1-3= nyeri ringan, 4-6= nyeri sedang, 7-10=nyeri
berat

4. Pengkajian nyeri pasien tidak sadar terpasang ventilator (crtical pain observation tool/CPOT)
Indikator Kriteria Penilaian
Ekspresi wajah Santai, netral, tenang (0) tegang(mengerutkan kening, angkat alis,
membuka mata/menangis saat distimulus) (1) meringis (Semua
gerakan mata pada skor 1 ditambah kelopak tertutup rapat (pasien dapat
mengalami mulut terbuka atau menggigit endotrakeal tube) (2)
Gerakan tubuh Tidak ada gerakan (0) lokalisasi nyeri (1) gelisah, cabut ETT,bangun (2)
Kepatuhan terhadapkooperativ (0) alaram aktif tapi mati kembali (1) alaram selalu berbunyi (2)
pemasangan
ventilator
Voklaisasi (tidak
Bicara normal/suara pelan (0) mendesah/mengerang(1) menangis (2)
terpasang ventilator)
Ketegangan otot Tubuh santai,/rileks pada gerakan paasif (0) tegang/kaku pada gerakan
pasif (1) ssangat tegang pada gerakan pasif (2)
Skore total …………
Keterangan skor : 0= tidak ada nyeri, 1-2= nyeri ringan, 3-6= nyeri sedang, 7-8=nyeri berat

2. Penilaian Risiko Jatuh (morse fall scale untuk dewasa)

Kriteria Skala
Riwayat jatuh: baru saja atau dalam 3 bulan Ya= 25
tidak =0
Diagnosisi sekunder >1 Ya= 15
tidak =0
Ambulasi berjalan Bedrest/dibantu perawat=0
Penyangga, tongkat/walker=15
Mencekram furniture benda disekitar =30
Terpasang IV/heparin lock Ya=20
Tidak=0
Cara berjalan Normal, tirah baring, tidak bergerak= 0
Kelelahan dan lemah=10
Keterbatasan/terganggu=20
Status mental Sadar baik (mengetahui kemampuan diri)=0
Lupa keterbatasan( Agitsi/konfusi/demensia)=15
Skore total …………
Keterangan skor : tidak ada risiko = skore 0-24 risiko rendah= skore 25-50 risiko tinggi= skore ≥51
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG )

No Jenis Hasil Nilai normal

. pemeriksaan
1 radiologi

TERAPI FARMAKOLOGI

Nama Dosis Jenis Rute Indikasi

Antrain 3x1ml Anti Intravena Antrain adalah
Nyeri obat yang
memiliki bahan
aktif natrium
metamizole yang
merupakan anti
nyerikuatdananti
demam.
Penggunaan
Antrain
diindikasikanpada
pasienyangbaru
menjalankan
operasi,danpasien
dengan nyeri
kolik.

HASILLABORATORIUM
Tanggal Nama Hasil NilaiRujukan
Pemeriksaan
Leukosit 13,6mm3 4,50-11,00mm3
Eritrosit 6,2% 4,4-5,9%
Hemoglobin 11,3g/Dl 12,0-15,0g/dL
Limfosit 9% 20-40%
Neutrofil 85% 50-70%
MCV 59,8fL 82-98fL
MCH 18,2pg 27-34pg
MCHC 30,4g/dL 32-36g/dL
MPV 5,6fL 7-11Fl
 AnalisaData
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : HeparhHepato NyeriAkut
P:pasien mengatakan
nyeri pada tangan kirinya
akibat terjatuh mologia
Q : seperti di remas dan
ditusuk
R:nyeri pada perut kanan PenekananintraApdomin
atas
S : skala numerik
3T:hilang timbul Nyeri
DO:
 Pasientampaklemah
 Pasien
tampakmenahansakit
 TD : 111/61
mmHgRR : 18
x/menitNadi : 83
x/menitSubu:
37,2OC
SpO2: 97%
DS : Reaksiimonulogi Defisitperawatdiri
 Pasienmengatakanm
erasa
InflamasiMembra
cemaskarenaakanop nsinovial
erasi
 Pasienmengatakanbe
lum bias Destruksi
beristirahatdenganny
aman
 Pasienmengatakanti sendiDefisitperawa
daknafsumakan

tdiri
DO:
 Pasien

tampaksedikitcemas
dantegang
 Wajah
pasientampakpucat
 Jatah makanan
tidakhabisdimakan
 DS: H.ingunilasi Gangguanrasanyaman
-klien mengatakan
tidaknyamanberkurangat
auhilang Turun
-klientampaktidakgelisah kedalamSkrotu
- m
klientidakmengeluhD
O:
- Hemiatomi
klientidakmengeluhklien
merasarileks
- TerputusnyaKontin
klienmengatakantidaknya uitasjaringan
man

Syarafeferen

Medulaspinalis

E. DiagnosaKeperawatan
 Nyeriakut
 Defisitperawatdiri
 Gangguanrasanyaman

F. IntervensiKeperawan (ikutbukuSLKIdanSIKI)
N Diagnosa TujuandanKriteria( Intervensi(SIKI)
o (SDKI) SLKI)
1 Nyeri Setelah Menejemen
akutberhubu dilakukantindakan nyeriObservasi:
ngandengan keperawatanselama 3x  Identivikasiskalanyeri
agenpencede 24 jamdiharapkan  Indetifikasi faktor yang
rafisik nyeri memperberatdan memperingan nyeri
akutdapatmenurunden identifikasipengarubudayaterhadapres
gankriteriahasil: ponnyeri
 Keluhan Terapeutik:
nyeriMeningk  Berikantekniknonfamokoigiesuntukmen
at gurangirasanyeri
(1)Menurun(5  Fasilitasistirahatdantidur
) Edukasi:
 Gelisah  Jelaskan makna, fungsi mara
Menimgkat(1) ,frustasi,danresponmarah
Menurun(5)  Ajrkanstrategiuntukmencegahekpresim
 Kesulitan arahmaladaptif
tidurMeningka Kolaborasi:
t  Kolaborasipemberianobat,(jikaperlu)
(1)Menurun(5
)
2 Defisitperaw Setelah Dukunganperawatdiri
at dilakukantindakan Obsefasi:
diriberhubun keperawatanselama  Identifikasiusiadanbudayadalamm
gandenganpe 3x 24 jamdiharapkan embantukebersihandiri
nurunanmoti Defisitperawat diri  Identifikasijenisbantuan
vasi/minat dapatmeningkatdenga yangdibutuhkan
nkriteriahasil:  Monitor(misalnya,rambu,mulut,kulit,ku
 Kemampuan ku)
mandiMening Terapeutik:
kat(5)Menuru  Sediakan
n(1) peralatanmandi(misalnya,sa
 Kemampuanm bun,sikatgigi,sampo,belem
akanMenimgk bapkulit)
at(5)Menurun(  Sediakanlingkunganyangamandann
1) yaman
 Verbalisasikei  Pertahankankebiasaankebersihandiri
nginanmelaku  Berikanbantuansesuaikemandirian
kanperawat Edukasi:
diriMeningkat  Jelaskanmanfaatmandidandampakti
(5)Menurun(1 dakmanditerhadapKesehatan
)  Ajarkan kepada keluarga
 Minat caramemandikanpasien,jikap
melakukanper erlu
awat
diriMeningkat
(5)
Menurun(1)
 Mempertahank
an
kebersihandiri
Meningkat(5)
Menurun(1)
3 Gangguanra Setelah Terapirelaksi
sa dilakukantindakan Obserfasi:
nyamanberh keperawatanselama  Indentifikasiteknikrelaksiyangpernaef
ubunganden 3x 24 jamdiharapkan ektifdigunakan
gan gangguanrasa  Monitorresponterhadapterapirelaksi
efeksamping nyamandapatmening Teraputik:
terapi kat  Gunakanpakianlonggar
dengankriteriahasil:  Gunkannadasuaralembutdenganir
 Dukunganso amalambatdanberirama
sial Edukasi:
darikeluarga  Jelaskantujuan,mafaat,batasan,danje
Menurun(1) nisrelaksiyangtersedia
Meningkt(5)  Anjurkanmengambilposisinyaman
 Kesejahtraan  Anjurkanrileksdanmerasakansensasire
fisikMenuru laksi
n(1)
 Meningkat(5)
 Kebebasanme
lakukanibada
hMenurun
(1)Meningkat
(5)
 Rileks
Menurun(1)
Meningkat(5)

G. Implementasi dan
evaluasiHari1
No Diagnosakep Hari/tanggal Jam Implementasi Evaluasi
erawatan ( SOAP)
1 Nyeriakut Senin,10/04/2022 14.00  Melakukan S: pasin
berhubungan pengkajiannyeri mengatakannyeripad
denganagen secara atangankirinyaakibatt
Pencedera komperensif: erjatuh
Fisik  Mengobserfasi O:
nonverbalketidak  Pasientidak
nyamanan menujukan
ekspresi
14.15  Memonitortekanan  TD:110/70mmHg
darah,nadi,suhu,  N:83x/menit
statuspernafasan  RR:18x/menit
 S:37,5
 Memberikaninfo  SPO2:97%
14.30 rmasitentang A:
nyeri  masalah
nyeriakut
 Mengajarkan belumteratasi
teknik
P:
nonfarmokologi
 lanjutkan
nafasdalam
intervensi
 kolaborasipem
berian
analgesik
antram3x1ml
 monitor tanda-
tandafital
 kaji ulang
pasiensecarakonf
rensif
2 Defisitperaw Senin,10/04/2022 14.00  Membina S:Klienmengatakans
at hubungan udah
diriberhubun salingpercaya membiasakanmandis
gan ecarateratur
 denganpenuru denganklien yaitu2kalidalamsehari,ka
nanmotivasi/  Memantauk rena dapat
minat ebersihankl membuatbadansegar.
ien O: Klien
danperawat memilikikeinginan untuk
diri mandiA: Klien sudah
14.15  Memfasilitasi bersediauntukmandi,teta
danmengarahk piharusdiarahkan
anklien P:Intervensidilanjutkan
untukmelakuk
anaktifitaskeb
ersihan
dirimandi
secaramandiri
 Meningkatkan
14.30 motifasi
kliendalamke
bersihanbadan
,
mulut,rambut
dankuku
 Melakukanpen
gkesmengenai
pentingnyakeb
ersihan
diri,polakebers
ihan.

3 Gangguanrasa Senin,10/04/2022 14.00  Melakukanpe S:

Nyaman ngkajianterha  Pasien
berhubungan dapnyeri Mengatakanakan
denganefek 14.15  Memberikani Melakukannya
sampingterapi nformasibant O:
uannyeri  Skala
14.30  Mengajarkanpe nyerikeadaanu
nggunaantehnik mum
nonfarmokologi Tidakmembaik
untukmenguran  TD:110/70mmHg
giketidaknyama  N:83x/menit
nan  RR:18x/menit
 Membantup  S:37,5
asien  SPO2:97%
untukmene A:
mukanposisi  Masalahbelum
yang Teratasi

P:
 nyaman  Intervensi
dilanjutkan

Hari2
No Diagnosakep Hari/tanggal Jam Implementasi Evaluasi
erawatan ( SOAPIE)
1 Nyeriakut Selasa,11/04/2022 14.00  Melakukan S: pasin
berhubungan pengkajian mengatakannyeripad
denganagen nyerisecara atangankirinyaakibatt
Pencedera komperensif: erjatuh
Fisik  Mengobserfasi O:
nonverbal  Pasientidak
ketidak menujukan
nyamanan ekspresi
 TD:110/70mmHg
14.15  Memonitor  N:83x/menit
tekanandarah,  RR:18x/menit
nadi,suhu,  S:37
status  SPO2:97%
pernafasan A:
14.30
 masalah
 Memberikan
nyeriakut
informasi
belumteratasi
tentangnyeri
P:
 lanjutkan
Mengajarkanteknik
nonfarmokologinafas intervensi
dalam  kolaborasipem
berian
analgesik
antram3x1ml
 monitor tanda-
tandafital
 kajiulangpasien
secarakonfrensf
I:
1. Mengidentifikasi
lokasi, durasi,
frekuensi, kualitas
intensitas nyeri.
2. Mengidentifikasi
skala nyeri
3. Mengidentifikasi
pengaruh nyeri pada
 kualitas hidup

Terapeutik:
1. Memberikan teknin
nonfarmakologis
untuk mengurangi
nyeri.

Edukasi:
1. Menjelaskan
strategi meredakan
nyeri
2. menganjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
3. Mengajarkan
Teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri

Kolaborasi
1. Mengolaborasikan
pemberian
analgetik, jika perlu
E: S: Klien mengatakan
nyeri pada tangannya
sudah berkurang
P: Nyeri pada tangan
Q: Nyri seperti
tertikam
R: Nyeri tidak
menyebar
S: 3
T: Menetap
 O: Klien tampak
meringgis pada saat
bergerak
A: Masalah nyeri akut
belum dapat teratasi
P: Intervensi tetap
dilanjutkan
2 Defisitperawat Selasa,11/04/2022 14.00  Membinahub S: Klien
diriberhubung ungansaling mengatakansudah
andenganpenu percayadenga membiasakanmandi
runanmotivasi/ nklien secara
minat  Memantauk teraturyaitu2kalidalamse
ebersihankl hari,karena dapat
ien membuatbadansegar.
danperawat O: Klien
diri memilikikeinginan untuk
14.15  Memfasilitasi mandi
dan A: Klien sudah
bersediauntukmandi,teta
K
piharusdiarahkan
 mengarahkank P:Intervensi dilanjutkan
lien untuk
melakukanakti I:Observasi:
fitaskebersiha  Identifikasi usia dan
n dirimandi budaya dalam
secaramandiri membantu kebersihan
14.30  Meningkatkan diri
motifasi  Identifiksasi jjenis
kliendalamke bantuan yang di
bersihanbadan butuhkan
,  Monitor(misalanya,
mulut,rambut rambut,mulut,ktulit,k
dankuku uku)
 Melakukanpen Trapeutik:
gkesmengenaip  Sediakan peralatan
entingnyakeber media (misalnya,
sihan sabun, sikat
diri,polakebers gigi,sampo,pelembap
ihan. kulit
 Sediakan linkungan
yang aman dan
nyaman
 Berikan bantuan sesuai
kemandirian
Edukasi:
 Jelaskan manfaat
mandi dan dampak
tidak mandi terhadap
kesehatan
 Jelaskan manfaat
kepada keluarga cara
memandikan pasien
jika perlu

E: S:klien mengatakan sudah

bisa beristirahat dengan enak
O:klien tampak lebih
semangat
A:masalah defenisi perawat
diri teratasi
P:Interfensi di hentikan

3 Gangguanrasa Selasa,11/04/2022 14.00  Melakukanpe S

ngkajianterha :
nyaman dapnyeri  Pasien
berhubungan  Memberikani Mengatakanakan
denganefek 14.15 nformasibant Melakukannya
sampingterapi uannyeri O
:
  Mengajarkanpe  Skala
14.30 nggunaantehnik nyerikeadaanumum
nonfarmokologi Tidakmembaik
untukmenguran  TD:110/70mmHg
giketidaknyama  N:83x/menit
nan  RR:18x/menit
 Membantup  S:37,5
asien  SPO2:97%
untukmene A
mukanposisi :
yangnyama
n

P
:

I: Observasi:
I  Identifikasi teknik
: relaksi yang pernah
efektif di gunakan
 Monitor respon
terhadap terapi
relaksi
Terapeotik:
 Gunakan pakaian
longgar
 Gunakan nada suara
lembut dengan irama
lambat dan berirama
Edukasi:
 Jelaskan tujuan,
manfaat, batasan, dan
jenis relaksi yang
tersedia
 Anjurkan mengambil
posisi nyaman
 Anjurkan rileks dan
merasakan sesuai
relaksi
E:S :klien mengatakan sudah
merasa nyaman
O:klien tampak lebih
semangat
A:Masalah gangguan rasa
nyaman teratasi
P: intervensi di hentikan
 BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Gangguanrasanyamanadalahperasaankurangsenang,legadansempurnadalamdimensi fisik,
psikospiritual, lingkungan dan emosional (Tim Pokja SDKI DPP PPNI,
2016).Kenyamananataurasanyamanadalahsuatukeadaantelahterpenuhinyakebutuhandasarmanusia
yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilansehari-hari),
kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu
yangmelebihimasalahdannyeri).Nyeri timbul akibat adanya rangsangan oleh zat-zat algesik pada
reseptor nyeri yangbanyak dijumpaipada lapisan superficialkulitdan pada beberapa Jaringan
didalamtubuh,sepertiperiosteum,permukaansendi,ototrangkadanpulpagigi.Zat-
zatalgesikyangmengaktifkan reseptor nyeri adalah ion K, H, asam laktat, serotonin, bradikinin,
histamin danprostaglodin. Respon terhadap stimulus untuk stimulus nyeri disebut nosiseptor yang
merupakanujung-ujung saraf bebastidak bermielinyang mampu mengubah berbagai stimulus
menjadiimpulssaraf,yang diinterpretasikanolehotaksebagaisensasinyeri.Badan-badanselsaraftersebut
terdapat pada ganglia radiks dorsalis, atau saraf trigeminal pada ganglia trigeminal, danbadan-badan
sel saraf tersebut mengirimkan satu cabang serat saraf menuju ke perifer, sertacabang lainnya
menujumedula spinalis ataubatang otak.
B. Saran
Semoga askep yang kami buat ini dapat bermafaat bagi kita semua kritik dan saran kami butuhkan
dari pambaca demi kesempurnaan dari askep kami .
 DAFTARPUSTAKA

Andarmoyo, S. (2017). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Ar-Ruzz. Barbara, C. L.

(2015).PerawatanMedikalBedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan).YayasanIAPK.Black,
J.danJ.H.H.(2014).KeperawatanMedikalBedah(8thed.).PTSalembaMedika.Dinarti,Aryani, R,
Nurhaeni, H., Chairani, R. dan T. (2013). Dokumentasi Keperawatan. CV Trans
InfoMedika.Mutttaqin,ArifdanSari,K.
(2011).GangguanGastrointestinal:AplikasiAsuhanKeperawatan Medikal Bedah. Salemba
Medika. Potter & Perry. (2010). Buku Ajar FundamentalKeperawatan Buku 3 (7th ed.). EGC.
Smeltzer, S. C. dan B. B. (2002). Buku Ajar
KeperawatanMedikalBedahBrunnerandSuddarth(8thed.).EGC.Tamsuri,A.
(2007).KonsepdanPelaksanaan Nyeri. EGC. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar
Diagnosis KeperawatanIndonesia, Definisi dan Indikator Diagnostik (1st ed.). DPP PPNI. Tim
Pokja SIKI DPP PPNI.(2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia, Definisi dan Tindakan
Keperawatan (1st ed.).DPPPPNI.TimPokjaSLKIDPPPPNI.
(2018).StandarLuaranKeperawatanIndonesia,Definisi dan Kriteria Hasil. DPP PPNI. Wahyudi,
A. S. dan A. W. (2016). Buku Ajar IlmuKeperawatanDasar.MitraWacanaMedia.