ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

RAWAT INAP DI RSUD dr. HARJONO S PONOROGO

OLEH
GETAR PAXU JAGATH
NIM : 202002008

PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

STIKES BUANA HUSADA PONOROGO 2021/2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala limpahan rahmat serta
Hidayah-Nya sehingga peneliti dapat melakukan penyusunan Karya Tulis Ilmiah
yang berjudul ”Analisis kelengkapan pengisian berkas rekam medis rawat inap
RSUD dr. HARJONO S Ponorogo”.
Penyelesaian penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini, peneliti berupaya
semaksimal mungkin dengan berbekalan standar ilmu pengetahuan dan logika serta
prinsip-prinsip ilmiah yang tidak lepas dari bantuan yang telah di berikan dari
berbagai pihak, maka peneliti mengucapkan terima kasih banyak kepada:
1. Rumpiati S.S.T., M.P.H, selaku Ketua STIKES Buana Husada Ponorogo yang
telah memberikan ijin, kesempatan, dan pengarahan kepada peneliti sehingga
penelitian ini dapat terselesaikan.
2. Dr. Reza Susana selaku Kepala Puskesmas yang telah memberikan izin peneliti
melakukan penelitian di Puskesmas Suruh Kabupaten Trenggalek.
3. Vivit Vidiasari,S.S.T .,Keb.,M.Gz, selaku Ketua Program Studi DIII Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan STIKES Buana Husada Ponorogo.
4. Ani Rosita S.Kep., Ns.,M.Kes, selaku pembimbing I dalam penyusunan Karya
Tulis Ilmiah Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
STIKES Buana Husada Ponorogo.
5. Ike Sureni S.KM., M.Kes, selaku pembimbing II dalam penyusunan Karya Tulis
Ilmiah Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan STIKES
Buana Husada Ponorogo.
Peneliti menyadari bahwa masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu
saran dan kritik yang membangun dari pembaca sangat peneliti harapkan untuk
kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini dan bermanfaat untuk perkembangan ilmu
rekam medis.

Ponorogo, 16 April 2022

Peneliti

2
 DAFTAR ISI

Halaman Judul.....................................................................................................................i
Kata Pengantar.....................................................................................................................ii
Daftar Isi..............................................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN
Latar Belakang............................................................................................................5
Rumusan Masalah.......................................................................................................9
Tujuan Penelitian........................................................................................................10
Tujuan Umum........................................................................................................10
Tujuan Khusus.......................................................................................................10
Manfaat Penelitian......................................................................................................10
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
Rekam Medis.............................................................................................................11
Tujuan Dan Manfaat Rekam Medis...........................................................................11
Isi Dokumen Rekam Medis........................................................................................13
Ringkasan Masuk dan Keluar....................................................................................15
Anamnese dan Pemeriksaan Fisik..............................................................................16
Perjalanan Penyakit Perintah Dokter dan Pengobatan...............................................16
Catatan Perkembangan...............................................................................................17
Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen................................................................17
Ringkasan Keluar.......................................................................................................17
Kerahasiaan Rekam Medis.........................................................................................18
Mutu Rekam Medis....................................................................................................19
Standar Penilaian Pelayanan Rekam Medis...............................................................19
Rumah Sakit...............................................................................................................22
Pengertian Rumah Sakit........................................................................................22
Jenis Pelayanan Rumah Sakit................................................................................22
Indikator Kinerja Kelengkapan Rekam Medis Di Rumah Sakit...........................25
Dokter.........................................................................................................................25
Determinan Kelengkapan Rekam Medis....................................................................26
Pengetahuan...............................................................................................................26
Komunikasi Interpersonal.........................................................................................26
Monitoring..................................................................................................................28
Kerangka Fikir...........................................................................................................29
3
BAB III METODE PENELITIAN
Jenis Penelitian...........................................................................................................30
Lokasi Dan Waktu Penelitian.....................................................................................30
Lokasi Penelitian...................................................................................................30
Waktu Penelitian...................................................................................................30
Informan Penelitian....................................................................................................30
Teknik Pengumpulan Data.........................................................................................30
Intrumen Penelitian....................................................................................................31
Triangulasi..................................................................................................................31
Analisa Data...............................................................................................................31

4
 BAB I
PENDAHULUAN

Latar Belakang
Indonesia saat ini telah memasuki era globalisasi yang terus - menerus
mengalami perkembangan. Perkembangan yang terjadi tidak hanya pada bidang
ilmu pengetahuan, teknologi dan informasi. Bidang kesehatan dan profesi
kesehatan pun ikut mengalami perkembangan. Salah satu cara penyelenggaraan
kesehatan yang terus mengalami perkembangan adalah rumah sakit. Rumah sakit
adalah institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan karakteristik
tersendiri yang di pengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan,
Kemajuan teknologi dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat yang harus tetap
mampu meningkatkan pelayanan lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat
agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi - tingginya (UU No 44 Tahun
2009).
Mutu layanan merupakan suatu hal yang sangat penting untuk tetap dapat
menjaga keberadaan suatu rumah sakit. Pelayanan yang bermutu bukan hanya
pada pelayanan medis saja, tetapi juga pada pelayanan penunjang seperti
penanganan rekam medis di rumah sakit yang menjadi salah satu indikator mutu
pelayanan rumah sakit yang dapat diketahui melalui kelengkapan pengisian rekam
medis. Rekam medis merupakan keterangan baik yang tertulis maupun yang
terekam tentang identitas, anamnese, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa
serta segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat (Depkes RI, 2006).

Semenjak masa pra kemerdekaan, rumah sakit di Indonesia sudah

melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum di laksanakan dengan
baik, dari segi penataan maupun pengolahan atau mengikuti sistem informasi
yang benar. Penataan masih tergantung pada selera pemimpin masing - masing
rumah sakit. Pada tahun 1960 dengan di keluarkannya Peraturan Pemerintah
No.10, maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan
rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972
dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No 034/Birhup/1972, ada
kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan
rekam medis. Guna menunjang terselenggaranya rencana induk ( master plan )

5
yang baik, maka setiap rumah sakit harus (1) Memiliki dan mengolah data
statistik, sehingga dapat menghasilkan data informasi yang up to date
(2) Memiliki prosedur penyelenggaraan rekam medis yang berdasarkan pada
ketentuan - ketentuan yang telah ditetapkan. Maksud dan tujuan dari
peraturan - peraturan tersebut adalah agar diinstitusi pelayanan kesehatan
termasuk rumah sakit dapat menyelenggarakan dan menjalankan rekam medis
dengan baik (Depkes RI 2006).
Menurut Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 Rekam medis adalah
berkas berisi catatan dan dokumen identitas pasien, hasil pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan yang telah di berikan. Rekam medis
merupakan keharusan yang penting bagi data pasien untuk diagnosis dan terapi,
namun dalam perkembangannya rekam medis dapat di gunakan untuk
kepentingan pendidikan dan penelitian serta untuk masalah hukum. Hal ini
sebagai landasan hukum bagi semua pengelola rumah sakit untuk
menyelenggarakan rekam medis rumah sakit.
Dalam peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.269/Menkes/PER/III/2008, disebutkan ketentuan minimal yang harus di
lengkapi oleh petugas kesehatan (terutama dokter dalam pengisian pencatatan
rekam medis rawat inap). Sekurang - kurangnya memuat 13 (tiga belas) butir
(aspek pengisian) yang wajib dilengkapi yaitu : (1) identitas pasien (2) tanggal
dan waktu (3) hasil anamnese, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit (4) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik (5) diagnosis
(6) rencana penatalaksanaan (7) pengobatan dan/atau tindakan (8) persetujuan
tindakan bila diperlukan (9) catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
(10) ringkasan pulang (discharge summary) (11) nama dan tanda tangan dokter,
dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
(12) pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu (13) untuk
pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram klinik.
Menurut Pasal 46 ayat (1) UU RI No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran menyatakan bahwa “Rekam Medis merupakan berkas yang berisi
catatan dan dokumen yang terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien”. Dan yang di
maksud dengan “petugas” adalah dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan
lain yang memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada pasien. Bila yang
bersangkutan dengan sengaja tidak membuat rekam medis sebagaimana yang
dimaksud dalam pasal 79, maka dokter atau dokter gigi dapat dipidana kurungan
6
paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak RP.50.0000.000,00,-.
Oleh karena itu pemerintah melalui Undang - Undang RI No. 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran menekankan betapa pentingnya sistem rekam
medis diadakan di setiap rumah sakit ataupun sarana pelayanan kesehatan lainnya
bagi masyarakat. Permasalahan dan kendala utama dalam pelaksanaan rekam
medis adalah dokter (tenaga medis) tidak menyadari sepenuhnya manfaat dan
kegunaan rekam medis, baik dalam sarana pelayanan kesehatan maupun praktik
perorangan, karena pada dasarnya para petugas kesehatan atau dokter itu sendiri
tidak membuat rekam medis dengan lengkap, dengan jelas dan tidak tepat waktu
(Konsil Kedokteran Indonesia 2007).
Adapun tujuan dibuatnya rekam medis adalah untuk menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di rumah sakit. Tanpa dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis
yang baik dan benar tertib administrasi di rumah sakit tidak akan berhasil
sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah
satu faktor yang menentukan upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit
(Rustiyanto, 2009).

Kegunaan rekam medis sering disebut dengan CIALFRED yaitu

Comunication adalah alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainya
dalam memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan pasien. Information
adalah perencanaan pengobatan dan perawatan yang harus diberikan kepada
pasien. Administration adalah adanya nilai administrasi dalam suatu rekam medis
dikarenakan bahwa isinya menyangkut tindakan - tindakan berdasarkan
wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis. Legal adalah jaminan
kesehatan hukum (legal) atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan
serta persediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. Financial adalah
nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan
biaya pembayaran pelayanan medis di rumah sakit, tanpa adanya catatan tindakan
pelayanan maka pembayaran tidak dapat di pertanggungjawabkan. Research
adalah bahwa isinya mengandung data atau informasi yang dapat di pergunakan
sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang
kesehatan. Education adalah isinya menyangkut data atau informasi tentang
perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada
pasien. Informasi tersebut dapat di pergunakan sebagi bahan referensi pengajaran
di bidang profesi. Documentation adalah sumber ingatan yang harus di

7
dokumentasikan dan di pakai bahan pertanggungjawaban dan pelaporan rumah
sakit (Hanafiah dan Amir, 2008).
Pada dasarnya rekam medis merupakan salah satu bagian penting dalam
pelayanan kesehatan di rumah sakit. Keputusan medis dokter yang diambil oleh
seorang dokter berdasarkan diagnosa yang dibuat, akan sangat mempengaruhi
tindakan terhadap pasien baik dalam pengobatan atau bahkan tindakan yang akan
diambil. Suatu diagnosa yang akurat didasari oleh anamnese, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang dan ditulis dalam berkas rekam medis. Berkas rekam
medis berisi semua catatan atau rekaman tindakan kepada pasien selama
mendapat perawatan di Rumah Sakit. Berkas rekam medis ini sebagai bukti
tindakan dokter terhadap pasien, sehingga bila terjadi gugatan dari pasien terhadap
dokter atas pengobatan atau tindakan yang telah dilakukan oleh dokter, dokumen
tersebut dapat menjadi alat bukti. Kelengkapan data pada berkas rekam medis
juga bermanfaat bagi dokter yang bersangkutan karena sebagai bukti otentik
pelayanan dokter terhadap pasien sehingga bila ada tuntutan, data pada rekam
medis dapat sebagai bukti.
Seorang dokter dituntut untuk bekerja secara profesional sehingga mampu
memberikan pelayanan kesehatan yang baik dan sesuai dengan standar
kompetensi dokter. Salah satu kewajiban yang harus dilakukan oleh seorang
dokter adalah membuat rekam medis pasien yang berfungsi sebagai catatan atau
alat dokumentasi dan sarana untuk menjamin pelayanan kesehatan dan sangat
mempunyai peran terhadap informasi kesehatan untuk dijadikan dalam
pengambilan sebuah keputusan. Kenyataannya dalam praktik kedokteran
sehari - hari permasalahan dan kendala utama yang dihadapi dalam
penyelenggaraan rekam medis adalah dokter, dokter gigi, dan tenaga kesehatan
lainya menganggap remeh perihal rekam medis dikarenakan belum tersandung
kasus hukum dan beralasan tidak memiliki waktu yang cukup untuk mengisi
rekam medis. Akibatnya, banyak dari mereka yang membuat rekam medis tidak
lengkap. Hal ini akan berdampak buruk karena menimbulkan masalah dikemudian
hari saat dokter atau tenaga kesehatan tersebut terjerat kasus hukum dikarenakan
kelalaian dan kesalahan prosedur yang merugikan pasien.
Hal ini didukung dengan hasil penelitian Anggraini (2007) kedisiplinan
praktisi kesehatan dalam melengkapi informasi medis sesuai dengan jenis
pelayanan yang telah diberikan kepada pasien merupakan kunci terlaksananya
kegunaan rekam medis. Namun kenyataanya masih banyak dokter dan perawat
yang tidak mengisi rekam medis dengan benar karena alasan terbatasnya waktu
8
dan anggapan bahwa hanya penting untuk keperluan administrasi rumah sakit.
Dalam penelitian ini mencatat dari 100 sampel berkas yang diambilnya untuk
dianalisis sebanyak 34,1 % berkas tidak diisi dengan lengkap, 59,3 % tidak
dikembalikan tepat waktu dan 56,1% tidak disi secara tepat.
Pamungkas dkk, (2010) di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
menunjukkan ketidaklengkapan rekam medis yang masih tinggi di RS tersebut
antara lain waktu yang digunakan dokter untuk mengisi berkas rekam medis
sangat terbatas karena banyaknya pasien sehingga dokter berusaha untuk
memberikan pelayanandengan cepat, beban kerja dokter yang tinggi, kurangnya
kerjasama antar perawat dan petugas rekam medis, kurangnya kesadaran dokter
akan pentingnya kelengkapan pengisian berkas rekam medis.
Berdasarkan survei pendahuluan yang dilakukan sebelumnya di instalasi
rekam medis RSUD dr.HARJONO S ditemukannya beberapa permasalahan yang
menyangkut kelengkapan pengisian rekam medis. Terlihat dalam prakteknya,
kurangnya pembubuhan nama & tanda tangan, anamnese, resume hasil diagnosa,
ringkasan masuk dan keluar, dan data keluarga yang masih kurang lengkap yang
menjadi alasan ketidaklengkapan rekam medis tersebut. Pasien yang begitu
banyak dalam perharinya membuat dokter tidak bisa bekerja semaksimal mungkin
dalam pengisian rekam medis.
Dari 10 rekam medis yang diperiksa peneliti berdasarkan macam penyakit
ditemukan rekam medis yang masih tidak lengkap (50%), pengisian ringkasan
pasien tidak lengkap (60%) dan pengembalian berkas rekam medis dari ruang
rawat inap ke bagian rekam medis sangat terlambat sehingga adanya pembuatan
status pasien sementara. Ketentuan waktu maksimal pengembalian ke bagian
rekam medis untuk pasien rawat inap adalah 2x24 jam dengan standar
kelengkapan pengisian rekam medis 100% adalah hanya sebesar 30 %.

Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian latar belakang masalah, maka yang menjadi rumusan
masalahnya adalah :
1. Bagaimana kelengkapan pengisian berkas rekam medis di RSUD
dr.HARJONO S tahun 2017 ?
2. Bagaimana pengetahuan petugas kesehatan (dokter, perawat dan petugas
rekam medis) tentang pelaksaan rekam medis di RSUD dr.HARJONO S tahun
2017 ?
3. Bagaimana proses komunikasi interpersonal petugas kesehatan (dokter,
9
 perawat dan petugas rekam medis) dalam hal kelengkapan pengisian rekam
medis di RSUD dr.HARJONO S tahun 2017 ?
4. Bagaimana pelaksaan monitoring terkait dengan kelengkapan pengisian rekam
rekam medis di RSUD dr.HARJONO S Tahun 2017 ?
Tujuan Penelitian

Tujuan Umum
Mengidentifikasi determinan kelengkapan pengisian berkas rekam medis di
RSUD Sabang.
Tujuan Khusus
1. Mendeskripsikan Mendeskripsikan kelengkapan pengisian berkas rekam
medis di RSUD Sabang tahun 2017
2. Mendeskripsikan pengetahuan petugas kesehatan (dokter, perawat dan petugas
rekam medis) tentang pengisian rekam medis di RSUD dr.HARJONO S tahun
2017

3. Mendeskripsikan cara komunikasi interpersonal petugas kesehatan (dokter,

perawat dan petugas rekam medis) dalam pengisian rekam medis di RSUD
dr.HARJONO S tahun 2017
4. Mendeskripsikan proses monitoring yang dilakukan pihak rumah sakit terkait
pengisian rekam medis di RSUD Sabang tahun 2017
Manfaat Penelitian
1. Bagi RSUD dr.HARJONO S, sebagai bahan masukan dan informasi bagi
pihak Rumah sakit mengenai kelengkapan pengisian Rekam Medis Rawat
Inap, sehingga dapat meningkatkan pembinaan dan pengawasan terhadap
pelaksanaan pengisian rekam medis.
2. Data atau informasi hasil penelitian ini dapat menjadi bahan pengembangan
dalam penyempurnaan penelitian selanjutnya yang berkaitan dengan rekam
medis.
3. Sebagai tambahan informasi yang akan memperkaya kajian dalam ilmu
Administrasi dan Kebijakan Kesehatan.

10
 24

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Rekam Medis

Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam
tentang identitas, anamnese, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa serta
segala pelayanan dan tindakan medis yang di berikan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang di rawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat (Depkes RI 2006).
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan No.269/Menkes/PER/III/2008, rekam
medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
Menurut Hanafiah dan Amir 2008, rekam medis adalah kumpulan
keterangan tentang identitas, hasil anamnese, pemeriksaan dan catatan segala
kegiataan para pelayanan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu. Catatan ini
berupa tulisan ataupun gambar, dan belakangan ini dapat pula berupa rekaman
elektronik, seperti komputer, microfilm, dan rekaman suara.
Dalam artian sederhana rekam medis hanya merupakan catatan dan
dokumen yang berisi tentang kondisi keadaan pasien, tetapi jika di kaji lebih
mendalam rekam medis mempunyai makna yang lebih kompleks tidak hanya
catatan biasa, karena didalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi
menyangkut seorang pasien yang akan di jadikan dasar di dalam menentukan
ttindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya
yang di berikan kepada seorang pasien yang datang kerumah sakit (Depkes RI
2006).
Tujuan Dan Manfaat Rekam Medis

Menurut Hanafiah dan Amir 2008, ada delapan kegunaan rekam medis

Di rumah sakit yang disebut sebagai Communication, Information, Administrative,

Legal, Financial, Research, Education, Documentary (CIALFRED), yaitu :
1. Communication use
11
 Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang ikut
ambil bagian dalam memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan
pasien.
2. Information use
Merupakan dasar untuk perencanaan pengobatan dan perawatan yang harus
diberikan kepada pasien. Segala instruksi kepada perawat atau komunikasi
sesama dokter ditulis agar rencana pengobatan dapat dilaksanakan.
3. Administrative use
Isinya menyangkut tindakan - tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung
jawab sebagai tenaga medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

4. Legal use
Hal ini menyangkut masalah adanya jaminan kesehatan hukum ( legal ) atas
dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan serta persediaan bahan
tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
5. Financial use
Rekam medis ini mempunyai nilai keuangan ( financial ) karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan
medis di rumah sakit, tanpa adanya catatan tindakan pelayanan maka
pembayaran tidak dapat di pertanggungjawabkan.
6. Research use
Nilai penelitian dalam suatu berkas rekam medis di karenakan bahwa isinya
mengandung data atau informasi yang dapat di pergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
7. Education use
Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai pendidikan yang isinya
menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari
kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi
tersebut dapat di pergunakan sebagi bahan referensi pengajaran di bidang
profesi.

8. Documentary use
Nilai dokumentasi dalam rekam medis ini berdasarkan isi yang menjadi
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan di pakai untuk bahan
pertanggungjawaban dan pelaporan rumah sakit.
Manfaat rekam medis dalam Konsil Kedokteran Indonesia (2007)
disebutkan 6

12
manfaat yaitu:

1. Pengobatan Pasien
Rekam Medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan
dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan
tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien.
2. Peningkatan Kualitas Pelayanan Membuat Rekam Medis bagi
penyelenggraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan
meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan
untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
3. Pendidikan dan Penelitian
Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit,
pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan
informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi
kedokteran dan kedokteran gigi.

4. Pembiayaan
Berkas medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan
pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan
tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
5. Statistik Kesehatan
Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya
untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk
menentukan jumlah penderita pada penyakit - penyakit tertentu.
6. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat
dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.
Isi Dokumen Rekam Medis

Dalam menentukan isi rekam medis, para petugas medis memerlukan acuan
yang benar sehingga tidak ada kesalahan ataupun hal yang tertinggal mengenai
data atau keterangan yang menyangkut kepentingan perawatan pasien. Untuk itu
berdasarkan Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, membagi isi rekam
medis berdasarkan kondisi pasien yang sedang menjalani perawatan.
Menurut pasal 3 ayat (1) Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008,
isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang – kurangnya memuat:
13
 a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;

c. Hasil anamnese, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.

Pasal 3 ayat (2) Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, isi rekam

medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang - kurangnya
memuat:
a. Identitas;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnese, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
j. Ringkasan pulang (discharge summary);

k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

Pasal 3 ayat (2) Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, Isi

Rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang - kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;

14
 c. Identitas pengantar pasien;
d. Tanggal dan waktu;
e. Hasil anamnese, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
g. Diagnosis;
h. Pengobatan dan/atau tindakan;
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut;
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga pelayanan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain; dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Rekam medis harus di isi dengan jelas, benar, lengkap dan tepat waktu
oleh petugas yang berwenang. Disebut jelas jika dapat dibaca oleh setiap orang
yang berkepentingan, benar adalah sesuai dengan bukti diri pasien, lengkap adalah
dokumen rekam medis diisi secara lengkap sesuai dengan pedoman tertulis, tepat
waktu adalah penyelesaian/pengisian rekam medis sesuai dengan batas waktu
yang telah ditetapkan dalam pedoman tertulis, 2 x 24 jam rekam medis kembali
dari ruangan ke rekam medis, 14 hari selesai dilengkapi di ruang perawatan
kemudian kembali ke unit rekam medis.

Ringkasan Masuk dan Keluar

Lembaran ringkasan masuk dan keluar ini sering disebut ringkasan atau
lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas rekam
medis. Lembaran ini berisi informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan
melalui, cara masuk dikirim oleh, serta berisi ringkasan data pada saat pasien
keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam
medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas pasien
sekurang - kurangnya mencari hal - hal sebagai berikut: nama pasien, nomor
rekam medis, tanggal lahir, pendidikan, jenis kelamin, agama, alamat, dan
pekerjaan.
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya: status perkawinan, keikut

15
 sertaan dalam asuransi lain, cara penerimaan pasien melalui, cara masuk dikirim
oleh, nama penanggung jawab pembayaran dan alamatnya, nama keluarga
terdekat dan alamatnya, tanggal dan jam masuk ruang rawat nginap, tanggal dan
jam keluar ruang rawat nginap, bagian/spesialisasi, ruang rawat, kelas, lama
dirawat, diagnosis akhir (utama, lain - lain dan komplikasi), operasi/tindakan,
anestesi yang diberikan (jika ada), infeksi nosokomial dan penyebabnya
(jika ada), imunisasi yang pernah di dapat, imunisasi yang diperoleh selama
dirawat, transfusi darah (jika ada), keadaan keluar, nama dan tanda tangan dokter
yang merawat.

Anamnese dan Pemeriksaan Fisik

Sebagai tambahan terhadap anamnese dan pemeriksaan fisik ini mungkin
diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen sebelum sampai
pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran anamnese dan
pemeriksaan fisik dapat digunakan formulir kosong atau formulir dengan catatan
penunjuk pokok - pokok pengisian anamnese, meliputi : keluhan utama, riwayat
penyakit sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga,
keadaan sosial, catatan tentang status perkawinan, kebiasaan, hubungan sosial,
pekerjaan dan lingkungannya, dan pengamatan ulang sistemik. Sedangkan
pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu: inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi.

Perjalanan Penyakit Perintah Dokter dan Pengobatan

Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan
dan staf medis/paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang
diberikan kepada pasien.

Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter harus
mengamati:
a. Semua perintah harus telah ditanda tangani oleh pemberi perintah.
Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus ditanda tangani
oleh si pemberi perintah pada kunjungan berikutnya, yang menunjukkan
dia benar - benar bertanggung jawab atas perintah tersebut. Untuk
menghindari kekeliruan diusahakan agar perintah lisan maupun telepon ini
tidak sering terjadi.
b. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit.

16
 c. Hasil - hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan oleh
dokter harus ada di dalam rekam medis.
d. Catatan medis harus diisi laporan - laporan tindakan/pengobatan yang
diperintahkan kepada paramedis.

Catatan Perkembangan
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien
yang ditulis dan ditanda tangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai dengan
catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam
perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan selama
pasien dalam perawatan memberikan perkembangan ini harus dibuat setiap hari,
setiap beberapa jam selama fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai
dengan perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat
jam, tanggal dan jenis tindakannya. Semua catatan harus ditanda tangani oleh
dokter pemeriksa.

Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen

Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir - formulir hasil
pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien. Cara
meletakkan pasien formulir - formulir hasil pemeriksaan secara kronologis
berdasarkan waktu, dimulai dari bawah terus keatas.

Ringkasan Keluar
Ringkasan dapat ditulis pada bagian akhir catatan perkembangan atau
dengan lembaran tersendiri. Bagi rumah sakit - rumah sakit kecil hal ini
ditentukan oleh kegunaan catatan tersebut. Pengecualian bagi resume ini, terutama
untuk pasien yang dirawat kurang dari 48 jam, cukup menggunakan rekam medis
singkat, misalnya untuk kasus kecelakaan ringan.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah:

1) Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi

serta sebagai referensi yang berguna bagi dokter yang menerima, apabila
pasien tersebut di rawat kembali di rumah sakit.
2) Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
3) Untuk memenuhi permintaan dari badan - badan resmi atau perorangan
tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari perusahaan asuransi (dengan
persetujuan pimpinan).
17
 4) Untuk diberikan tembusan kepada sistem ahli yang memerlukan catatan
tentang pasien yang pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting
tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini

harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan -
pertanyaan berikut:
a. Mengapa pasien masuk rumah sakit;
b. Apakah hasil - hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik;
c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan;
d. Bagaimana keadaan pasien saat keluar;
e. Apakah anjuran pengobatan/perawatan yang diberikan.

Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah

ringkasan masuk dan keluar, dengan maksud memudahkan dokter melihatnya
apabila diperlukan. Resume ini harus ditanda tangani oleh dokter yang merawat.
Bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan laporan
sebab kematian (Depkes RI, 2006).
Kerahasiaan Rekam Medis

Isi rekam medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaannya
sedangkan berkas/dokumen rekam medis adalah milik rumah sakit. Informasi di
dalam rekam medis bersifat rahasia dikarenakan hal ini menjelaskan hubugan
yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi pembocoran sesuai
dengan kode etik kedokteran dan peraturan per undang - undangan yang berlaku.
Rekam medis bersifat rahasia artinya tidak semua orang bisa membaca dan
mengetahuinya. Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan didalam masalah
kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat
dalam Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008, pasal 10 ayat 1 bahwa
informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan

riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi,
tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
Akan tetapi kerahasiaan rekam medis menurut Permenkes sebagaimana
tersebut diatas tidak mutlak bersifat rahasia, kewajiban tersebut ada batasnya.
Informasi - informasi tersebut bisa dibuka atas permintaan pasien sendiri, atau

18
demi kepentingan kesehatan pasien. Selain itu, informasi tadi bisa dibuka atas
permintaan aparat penegak hukum asalkan mendapatkan perintah dari pengadilan.
Bisa juga karena permintaan instansi/lembaga lain, dan untuk kepentingan
penelitian, pendidikan atau audit medis.

Mutu Rekam Medis

Menurut Schoeder dalam Sunartini (2003) mutu pelayanan rumah sakit
merupakan suatu kesepakatan dan pendekatan untuk meningkatkan mutu setiap
proses pelayanan secara berkesinambungaan pada setiap dan antar bagian
organisasi yang bertujuan untuk memenuhi bahkan melebihi harapan pelanggan.
Mutu rekam medis akan menggambarkan mutu pelayanan kesehatan yang
diselenggarakan.
1. Akurat : Agar data menggambarkan proses atau hasil pemeriksaan pasien
di ukur secara benar;
2. Lengkap : Agar data mencakup seluruh karakteristik pasien dan sistem
yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran;
3. Dapat dipercaya : Agar dapat digunakan dalam berbagai kepentingan;

4. Valid : Agar data dianggap sah dan sesuai dengan gambaran proses atau
hasil akhir yang diukur;
5. Tepat waktu : Agar sedapat mungkin data dikumpulkan dan dilaporkan
mendekati waktu episode pelayanan;
6. Dapat digunakan : Agar data yang bermutu menggambarkan bahasa dan
bentuk sehingga diinterpretasi, dianalisis untuk pengambil keputusan;
7. Seragam : Agar definisi elemen data dibakukan dalam organisasi dan
penggunaannya konsisten dengan definisi di luar organisasi;
8. Dapat dibandingkan : Agar data yang bermutu terevaluasi dengan
menggunakan referensi data dasar yang berhubungan, sumber - sumber
riset dan literature;
9. Terjamin : Agar data yang bermutu menjamin kerahasiaan informasi
spesifik pasien;
10. Mudah di peroleh : Agar data yang bermutu dapat diperoleh melalui
komunikasi langsung dengan tenaga kesehatan, pasien, rekam medis, dan
sumber - sumber lain.
Standar Penilaian Pelayanan Rekam Medis
Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

19
1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit, standar
Pelayanan Rekam Medis dan Manajemen Informasi Kesehatan antara lain
ditetapkan sebagai berikut:
1. Rumah sakit harus menyelenggarakan manajemen Informasi
kesehatan yang bersumber pada rekam medis yang handal dan
professional.

2. Adanya panitia rekam medis dan manajemen informasi kesehatan yang

bertanggung jawab pada pimpinan rumah sakit dengan tugas sebagai
berikut:
a. Menentukan standar dan kebijakan pelayanan;
b. Mengusulkan bentuk formulir rekam medis
c. Menganalisis tingkat kualitas informasi dan rekam medis rumah sakit;
d. Menentukan jadwal dan materi rapat rutin panitia rekam medis dan
manajemen informasi kesehatan;
3. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan dipimpin oleh
kepala dengan latar belakang pendidikan dan pengalaman yang sesuai.
4. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan mempunyai lokasi
sedemikian rupa sehingga pengambilan dan distribusi rekam medis lancar.
5. Ruang kerja harus memadai bagi kepentingan staf, penyimpanan rekam
medis, penempatan (microfilm, computer, printer, dll) dengan pengertian:
a. Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis aktif yang
masih digunakan;
b. Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis non aktif yang
tidak lagi digunakan sesuai dengan peraturan yang berlaku;
6. Ruang yang harus cukup menjamin bahwa rekam medis aktif dan non aktif
tidak hilang, rusak, atau diambil oleh orang yang tidak berhak.

7. Rekam medis adalah sumber manajemen informasi kesehatan yang handal

yang memuat informasi yang cukup, tepat waktu, akurat, dan dapat
dipercaya bagi semua rekaman pasien rawat jalan, rawat inap, atau gawat darurat
dan pelayanan lainnya.
8. Harus ada sistem identifikasi, indeks, dan sistem dokumentasi yang
memudahkan pencarian rekam medis dengan pelayanan 24 jam.
9. Harus ada kebijakan informasi dalam rekam medis agar tidak hilang,
rusak, atau digunakan oleh orang yang tidak berhak.
10. Dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya bertanggung jawab akan

20
 kebenaran dan ketepatan pengisian rekam medis. Hal ini diatur dalam
anggaran dasar peraturan dan panduan kerja rumah sakit, adalah sebagai
berikut:
a. Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan sudah harus lengkap dalam 24
jam setelah pasien dirawat dan sebelum tindakan operasi;
b. Tindakan pembedahan dan prosedur lain harus segera dilaporkan
setelah tindakan paling lambat pada hari yang sama;
c. Termasuk ringkasan keluar (resume medis sudah harus dilengkapi
paling lambat 14 hari setelah pasien pulang) kecuali bila tes dan otopsi
belum ada;
d. Semua rekam medis diberi kode dan indeks dalam waktu 14 hari
setelah pasien pulang;
11. Harus ada kebijakan rumah sakit mengenai rekam medis baik resume
medis aktif maupun yang non aktif.
12. Ada kebijakan dan peraturan prosedur yang dapat ditinjau setiap 3 bulan.
13. Rekam medis harus rinci bagi berbagai kepentingan:

a. Ada informasi efektif antar dokter dan perawat atau tenaga kesehatan;
b. Konsulen mendapatkan informasi yang dibutuhkan;
c. Dokter lain dapat menilai pelayanan pasien;
d. Dapat menilai kualitas pelayanan secara retrospektif;
e. Pasien mendapatkan informasi yng berkesinambungan tentang
perawatan;
14. Pengisian rekam medis hanya dilakukan oleh yang berhak di rumah sakit,
pasien yang masuk diberi catatan tanggal, jam dan nama pemeriksaan.
15. Singkatan dan simbol dipakai, diakui, dan berlaku umum.
16. Semua laporan asli oleh tenaga kesehatan disimpulkan dalam rekam
medis.
Tiap rekam medis meliputi identifikasi pasien:
a. Nomor rekam medis atau nomor registrasi;
b. Nama lengkap pasien;
c. Alamat Lengkap;
d. Orang yang perlu dihubungi.
18. Tanda peringatan atau bahaya, misalnya pasien alergi sesuatu harus di
sampul depan berkas rekam medis.
19. Rekam medis mencantumkan diagnosa sementara dan diagnosa
akhir saat pasien pulang.
21
 20. Rekam medis mencakup riwayat pasien yang berkaitan dengan kondisi
penyakit pasien yang meliputi:

a. Riwayat penyakit keluarga;

b. Keadaan social;
c. Riwayat dan perjalanan penyakit dan keadaan sekarang.
21. Pasien operasi atau tindakan khusus harus disertai izin operasi hanya
pasien dengan kondisi khusus tertentu diberikan Informed Consent.
22. Setiap pemberi pelayanan kesehatan oleh para petugas kesehatan
wajib disertai dengan pemberian catatan pada berkas rekam medis.
23. Rekam medis atau persalinan atau operasi atau anestesi, di atau dengan
ketentuan khusus. Rekam medis penyakit kronis, penyakit menahun
memiliki prosedur manajemen informasi kesehatan secara khusus.
24. Setiap diagnosa/tindakan khusus pasien diberi kode klasifikasi
penyakit berdasarkan standar yang berlaku.
25. Dalam waktu 14 hari setelah pasien pulang, ringkasan keluar (resume
medis) sudah harus dilengkapi.
26. Pelayanan rekam medis merupakan bagian dari program
pengendalian mutu rumah sakit.
Rumah Sakit

Pengertian Rumah Sakit

Menurut UU No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit menyatakan bahwa
adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan,
dan gawat darurat.

Sementara itu menurut WHO tahun 2011 rumah sakit adalah institusi yang
merupakan bagian integral dari organisasi kesehatan dan organisasi sosial
berfungsi mengadakan pelayanan kesehatan yang lengkap, baik kuratif maupun
preventif bagi pasien rawat jalan dan rawat inap melalui kegiatan pelayanan medis
serta perawatan.
Jenis Pelayanan Rumah Sakit
Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit, standar
Pelayanan Rekam Medis dan Manajemen Informasi Kesehatan antara lain

22
ditetapkan sebagai berikut:
1. Rumah sakit harus menyelenggarakan manajemen informasi kesehatan
yang bersumber pada rekam medis yang handal dan profesional.
2. Adanya panitia rekam medis dan manajemen informasi kesehatan yang
bertanggung jawab pada pimpinan rumah sakit dengan tugas sebagai
berikut:
a. Menentukan standar dan kebijakan pelayanan;
b. Mengusulkan bentuk formulir rekam medis;
c. Menganalisis tingkat kualitas informasi dan rekam medis rumah sakit;
d. Menentukan jadwal dan materi rapat rutin panitia rekam medis dan
manajemen informasi kesehatan.
3. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan dipimpin oleh
kepala dengan latar belakang pendidikan dan pengalaman yang sesuai.

4. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan mempunyai lokasi

sedemikian rupa sehingga pengambilan dan distribusi rekam medis lancar.
5. Ruang kerja harus memadai bagi kepentingan staf, penyimpanan rekam
medis, penempatan (microfilm, computer, printer, dll) dengan pengertian:
a. Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis aktif yang masih
digunakan.
b. Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis non aktif yang
tidak lagi digunakan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
6. Ruang yang harus cukup menjamin bahwa rekam medis aktif dan non aktif
tidak hilang, rusak, atau diambil oleh orang yang tidak berhak.
7. Rekam medis adalah sumber manajemen informasi kesehatan yang handal
yang memuat informasi yang cukup, tepat waktu, akurat, dan dapat
dipercaya bagi semua rekaman pasien rawat jalan, rawat inap, atau gawat
darurat dan pelayanan lainnya.
8. Harus ada sistem identifikasi, indeks, dan sistem dokumentasi yang
memudahkan pencarian rekam medis dengan pelayanan 24 jam.
9. Harus ada kebijakan informasi dalam rekam medis agar tidak hilang, rusak,
atau digunakan oleh orang yang tidak berhak.
10. Dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya bertanggung jawab akan
kebenaran dan ketepatan pengisian rekam medis. Hal ini diatur dalam
anggaran dasar peraturan dan panduan kerja rumah sakit, adalah sebagai
berikut:

23
 a. Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan sudah harus lengkap dalam 24
jam setelah pasien dirawat dan sebelum tindakan operasi;
b. Tindakan pembedahan dan prosedur lain harus segera dilaporkan
setelah tindakan paling lambat pada hari yang sama;
c. Termasuk ringkasan keluar (resume medis sudah harus dilengkapi
paling lambat 14 hari setelah pasien pulang) kecuali bila tes dan atau
otopsi belum ada;
d. Semua rekam medis diberi kode dan indeks dalam waktu 14 hari
setelah pasien pulang.
11. Harus ada kebijakan rumah sakit mengenai rekam medis baik resume medis
aktif maupun yang non aktif.
12. Ada kebijakan dan peraturan prosedur yang dapat ditinjau setiap 3 bulan.
13. Rekam medis harus rinci bagi berbagai kepentingan:
a. Ada informasi efektif antar dokter dan perawat atau tenaga kesehatan;
b. Konsulen mendapatkan informasi yang dibutuhkan;
c. Dokter lain dapat menilai pelayanan pasien;
d. Dapat menilai kualitas pelayanan secara retrospektif;
e. Pasien mendapatkan informasi yng berkesinambungan tentang
perawatan.
14. Pengisian rekam medis hanya dilakukan oleh yang berhak di rumah sakit,
pasien yang masuk diberi catatan tanggal, jam dan nama pemeriksaan.
15. Singkatan dan simbol dipakai, diakui, dan berlaku umum.

16. Semua laporan asli oleh tenaga kesehatan disimpulkan dalam rekam medis.

17. Tiap rekam medis meliputi identifikasi pasien:

a. Nomor rekam medis atau nomor registrasi;
b. Nama lengkap pasien;
c. Alamat Lengkap;
d. Orang yang perlu dihubungi.

18. Tanda peringatan atau bahaya, misalnya pasien alergi sesuatu harus ditulis
di sampul depan berkas rekam medis.
19. Rekam medis mencantumkan diagnosa sementara dan diagnosa
akhir saat pasien pulang.
20. Rekam medis mencakup riwayat pasien yang berkaitan dengan
kondisi penyakit pasien yang meliputi:
24
 a. Riwayat penyakit keluarga;
b. Keadaan sosial;
c. Riwayat dan perjalanan penyakit dan keadaan sekarang.
21. Pasien operasi atau tindakan khusus harus disertai izin operasi hanya
pasien dengan kondisi khusus tertentu diberikan Informed Consent.
22. Setiap pemberi pelayanan kesehatan oleh para petugas kesehatan wajib
disertai dengan pemberian catatan pada berkas rekam medis.
23. Rekam medis atau persalinan atau operasi atau anestesi, di atau dengan
ketentuan khusus. Rekam medis penyakit kronis, penyakit menahun
memiliki prosedur manajemen informasi kesehatan secara khusus.
24. Setiap diagnosa/tindakan khusus pasien diberi kode klasifikasi
penyakit berdasarkan standar yang berlaku.

25. Dalam waktu 14 hari setelah pasien pulang, ringkasan keluar (resume
medis) sudah harus dilengkapi.
26. Pelayanan rekam medis merupakan bagian dari program
pengendalian mutu rumah sakit.

Indikator Kinerja Kelengkapan Rekam Medis Di Rumah Sakit

Menurut Direktorat Jendral Pelayanan Medik (2005) indikator kinerja
rumah sakit yang telah disepakati salah satunya yaitu kelengkapan rekam medis.
Dengan tujuan terlengkapinya pengisian rekam medis di rumah sakit yang akan
meningkatkan mutu pelayanan, pendidikan, penelitian dan perlindungan hukum.
Rekam medis dikatakan lengkap apabila rekam medis tersebut telah berisi seluruh
informasi tentang pasien termasuk resume medis, keperawatan dan seluruh hasil
pemeriksaan penunjang serta telah diparaf oleh dokter yang bertanggung jawab.
Waktu maksimal masuk ke bagian rekam medis adalah 2 x 24 jam untuk rawat
inap dan untuk rawat jalan dan rawat darurat < 24 jam . Frekuensi pembaharuan
data dan periode dilakukannya analisis setiap tiga bulan.

Dokter
Menurut UU No. 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran, profesi
kedokteran atau kedokteran gigi adalah suatu pekerjaan kedokteran atau
kedokteran gigi yang dilaksanakan berdasarkan suatu keilmuan, kompetensi yang
diperoleh melalui pendidikan yang berjenjang, dan kode etik yang bersifat
melayani masyarakat.

25
 Hak dokter sebagaimana disebutkan pada Undang - Undang Nomor 29
Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran adalah:

a. Memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai

dengan standar profesi dan standar prosedur operasional;
b. Memberikan pelayanan medis menurut standar profesi dan standar prosedur
operasional;
c. Memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari pasien atau keluarganya;
d. Menerima imbalan jasa.

Kewajiban dokter sebagaimana disebutkan pada Undang - Undang Nomor

29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran adalah:
a. Memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien;
b. Merujuk pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang mempunyai keahlian
atau kemampuan yang lebih baik, apabila tidak mampu melakukan suatu
pemeriksaan atau pengobatan;
c. Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan juga
setelah pasien itu meninggal dunia;
d. Melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan, kecuali bila ia
yakin ada orang lain yang bertugas dan mampu melakukannya;
e. Menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu kedokteran.

Determinan Kelengkapan Rekam Medis

Berbagai macam faktor dapat mempengaruhi kelengkapan rekam medis
yaitu seorang dokter. Faktor - faktor tersebut muncul dari pribadi dokter bahkan
dari lingkungan sekitar dokter. Rekam medis yang dapat dipakai sebagai bahan
bukti, baik bagi dokternya maupun perawat atau pihak rumah sakit. Karena tidak
profesi kedokteran saja, namun juga para perawat di rumah sakit wajib
melaksanakannya sehingga mereka yang bekerja di rumah sakit melayani pasien
juga perlu mengetahui isi peraturan yang ditetapkan (Guwandi, 1991).
Pengetahuan
Dalam kamus umum bahasa Indonesia (2003), Pengetahuan merupakan
segala sesuatu yang diketahui karena mempelajarinya atau yang diketahui karena
mengalami, melihat dan mendengar. Seorang petugas medis maupun paramedis
perlu mengetahui nilai guna rekam medis. Dalam pedoman penyelenggaraan dan
prosedur rekam medis rumah sakit tahun 2006 juga dikemukakan bahwa
26
 kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain: aspek
administrasi, medis, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan dan aspek
dokumentasi.
Komunikasi Interpersonal
Komunikasi adalah proses penyampaian suatu pesan oleh seseorang
kepada orang lain untuk memberi tahu atau mengubah sikap, pendapat, atau
perilaku baik langsung secara lisan, maupun tak langsung melalui media.
Interpersonal adalah percakapan antara dua orang, dalam hal ini sedang bercakap
antara dua pribadi seperti suami istri yang sedang bercakap - cakap, atau antara
dua orang dalam suatu pertemuan, misalnya antara penyaji makalah dengan salah
satu peserta suatu seminar (Effendy,2004)
Hambatan Komunikasi Interpersonal Hambatan komunikasi menurut
Cangara (2011) adalah sebagai berikut:

a. Hambatan penyaringan pesan merupakan faktor utama dari penyaringan

adalah jumlah tingkatan dalam struktur suatu organisasi, semakin banyak
tingkatan vertikal dalam hierarki organisasi semakin banyak kesempatan
terjadi penyaringan.
b. Kesalahan persepsi, dimana penerima dalam proses komunikasi secara selektif
melihat dan mendengar berdasarkan kebutuhan, motivasi, pengalaman, latar
belakang dan karakteristik pribadi mereka.
c. Kelebihan informasi, dimana setiap pribadi memiliki kapasitas untuk
memproses data, ketika informasi harus diolah melebihi kapasitas
pemrosesan dan hasilnya melebihi informasi. Pesan yang disampaikan oleh
komunikator menimbulkan dampak atau efek tertentu terhadap komunikan.
Dampak yang ditimbulkan dapat diklasifikasikan dalam tiga bagian menurut Effendy
(2004) yaitu:
1. Dampak kognitif yaitu yang timbul pada komunikan yang
menyebabkan dia menjadi tahu atau meningkatkan intelektualitasnya;
2. Dampak afektif yaitu bukan hanya sekedar supaya komunikan tahu,
tetapi tergerak hatinya, menimbulkan perasaan tertentu misalnya
perasaan iba, sedih, marah;
Behavioral yaitu dampak yang timbul pada diri komunikan dalam bentuk
perilaku, tindakan atau kegiatan.Komunikasi Perawat dengan Dokter
Dalam melaksanakan tugasnya secara profesional perawat harus dapat
bekerja sama dengan pihak - pihak lain seperti halnya dokter untuk memberikan
pelayanan yang baik pada individu, keluarga, kelompok, maupun masyarakat
27
dengan menggunakan komunikasi yang baik. Komunikasi dibutuhkan untuk
mewujudkan kolaborasi yang efektif, hal tersebut perlu ditunjang oleh sarana
komunikasi yang dapat menyatukan data kesehatan pasien secara komprehensif
sehingga menjadi sumber informasi bagi semua anggota tim dalam pengambilan
keputusan. Oleh karena itu perlu dikembangkan catatan status kesehatan pasien
yang memungkinkan komunikasi perawat dokter terjadi secara efektif. Sebagai
tim kolaborasi, sangat penting bagi perawat dan dokter untuk dapat bertukar
informasi dengan jelas dan komprehensif melalui pelaksanaan komunikasi.
Pelaksanaan bertukar informasi diwujudkan dengan saling share, konsultasi,
konfirmasi, memberi masukan, bertanya jawab serta menyampaikan informasi
baik secara langsung maupun melalui telepon. Hal tersebut sesuai dengan tujuan
komunikasi antara perawat dan dokter yang tidak selalu untuk tujuan pengambilan
keputusan bersama, melainkan sangat mungkin bertujuan untuk konfirmasi,
penegasan atau pemberi dukungan seperti yang telah dijelaskan oleh ketiga
partisipan. Pelaksanaan komunikasi secara efektif dan efisien sangat penting
karena menjamin terlaksananya pemberian perawatan kesehatan yang aman dan
berkualitas tinggi (Rahaminta, 2012).

Monitoring
Menurut United Nations Development Program (2002), monitoring
bertujuan untuk melaksanakan pengukuran atau penilaian terhadap performance
proses untuk mencapai output yang diharapkan. Monitoring yang baik dilakukan
secara berkelanjutan. Selain itu melalui kegiatan monitoring khususnya dalam
pengisian rekam medis dapat diketahui kendala ataupun kesulitan yang dihadapi
oleh petugas selama proses pengisian rekam medis berlangsung.

28
Kerangka Fikir

Pengetahuan
Manfaat rekam medis
Rekam medis sebagai informasi dan peningkatan mutu

Komunikasi
Kelengkapan Rekam Medis
interpersonal
□ Perawat dengan Dokter

Monitoring
□ Penyelenggaraan rekam medis

29
 BAB III
METODE PENELITIAN

Jenis Penelitian
Jenis penelitian ini adalah penelitian deskriptif dengan pendekatan
kualitatif yang bertujuan untuk mengetahui secara jelas dan lebih mendalam
tentang analisis kelengkapan pengisian berkas rekam medis di RSUD
dr.HARJONO S Tahun 2017.
Lokasi Dan Waktu Penelitian

Lokasi Penelitian
Penelitian dilakukan di RSUD dr.HARJONO S untuk menganalisis
kelengkapan pengisian berkas rekam medis rumah sakit tersebut apakah sudah
sesuai dengan standar yang telah ditetapkan. Dari survey pendahuluan yang telah
dilakukan tentang kelengkapan dokumen rekam medis pasien rawat inap, masih
banyak rekam medis pasien yang pengisiannya belum lengkap.
Waktu Penelitian
Dari awal penelitian sampai dengan bulan September 2017.
Informan Penelitian
Informan dalam penelitian ini ditentukan berdasarkan teknik purposive,
yaitu teknik yang dilakukan untuk memilih informan yang bersedia dan mampu
memberikan informasi yang berkaitan dengan topik penelitian yaitu :
a.
1 orang dokter spesialis penyakit dalam
b.
1 orang dokter spesialis obgyn
c.
1 orang dokter spesialis anak
d.
1 orang dokter spesialis bedah
e.
1 orang dokter spesialis syaraf
f.
1 orang dokter spesialis jantung
g.
2 orang perawat bagian rawat inap
h.
1 orang kepala bagian rekam medis
i.
1 orang manajemen rumah sakit

Teknik Pengumpulan Data

Dalam penelitian ini digunakan dua sumber yaitu :
30
1. Data Primer
Metode pengumpulan data menggunakan wawancara mendalam dengan
berpedoman dengan instrumen yang telah dipersiapkan terlebih dahulu untuk
menganalisis kelengkapan pengisian berkas rekam medis.
2. Data Sekunder
Untuk melengkapi data hasil wawancara mendalam maka peneliti juga
mengumpulkan data - data dan dokumen mengenai kelengkapan rekam medis di
instalasi rekam medis RSUD dr.HARJONO S.
Intrumen Penelitian
Sesuai karakteristik penelitian kualitatif yaitu intrumen penelitian adalah
peneliti sendiri. Dalam wawancara mendalam (Indept Interview) peneliti
menggunakan pedoman wawancara mendalam disertai dengan pertanyaan yang
berhubungan dengan materi yang akan disampaikan menggunakan alat bantu
berupa voice recorder, notes, dan alat tulis.

Triangulasi
Dalam penelitian ini menggunakan triangulasi sumber untuk mendapatkan
data dari sumber yang berbeda - beda dengan teknik yang sama. Triangulasi
sumber digunakan untuk pengecekan data tentang keabsahannya, membandingkan
hasil wawancara dengan isi suatu dokumen dengan memanfaatkan berbagai
sumber data informasi sebagai bahan pertimbangan.
Dalam hal ini penulis membandingkan data hasil observasi dengan data
hasilwawancara, dan juga membandingkan hasil wawancara dengan wawancara
lainnya. Triangulasi metode dilakukan dengan membandingkan informasi
wawancara mendalam dengan hasil pengamatan foto dokumentasi di lokasi
penelitian (Sugiyono, 2010).
Analisis Data
Model analisa data dalam penelitian ini mengikuti konsep yang diberikan
Miles and Huberman (2014), mengemukakan bahwa aktivitas dalam analisis data
kualitatif dilakukan secara interaktif dan berlangsung secara terus menerus sampai
tuntas, sehingga datanya sudah jenuh.
Komponen analisis data menurut Miles and Huberman :
1. Reduksi data
Mereduksi data berarti proses pemilihan, pemusatan perhatian pada
penyederhanaan, pengabstrakan dan tranformasi data “ kasar “ yang muncul dari
catatan - catatan tertulis di lapangan. Dan reduksi data merupakan suatu bentuk
31
analisis yang menajamkan, menggolongkan, mengarahkan, membuang yang tidak
perlu dan mengorganisasi data dengan cara sedemikian rupa hingga
kesimpulan - kesimpulan finalnya dapat ditarik dan diverifikasi. Dengan demikian
data yang telah direduksi akan memberikan gambaran yang lebih jelas, dan
mempermudah peneliti untuk melakukan pengumpulan data selanjutnya, dan
mencarinya bila diperlukan.
2. Penyajian Data
Penyajian data penelitian kualitatif dapat dilakukan dalam bentuk matriks,
grafik, jaringan dan bagan.
3. Verifikasi atau Penarikan Kesimpulan
Kesimpulan awal yang dikemukakan masih bersifat sementara, dan akan
berubah bila tidak ditemukan bukti - bukti kuat yang mendukung pada tahap
pengumpulan data berikutnya. Tetapi apabila kesimpulan yang dikemukakan pada
tahap awal yang didukung oleh bukti - bukti valid dan konsisten saat peneliti
kembali ke lapangan mengumpulkan data, maka kesimpulan yang dikemukakan
merupakan kesimpulan yang kredibel.
Kesimpulan juga diverifikasi selama penelitian berlangsung. Verifikasi itu
sesingkat pemikiran kembali yang melintas dalam pikiran penganalisis selama
menulis, suatu tinjauan ulang pada catatan-catatan lapangan, atau mungkin
menjadi begitu seksama dan makan tenaga dengan peninjauan kembali.
Makna - makna yang muncul dari data harus diuji kebenarannya, kekokohannya,
dan kecocokannya, yakni yang merupakan validitasnya.

32
Universitas Sumatera Utara