PROGRAM KERJA

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

TAHUN 2021

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSU. IMELDA PEKERJA INDONESIA
JL Bilal, No. 24 Kelurahan Pulo Brayan Darat 1 Kec. Medan Timur
Telp. (061) 6610072-6631380
Fax. 061- 6618457
Website : www.rsuimelda.com, Email : ritonga.imelda@gmail.com

1
 LEMBAR PERSETUJUAN

Program Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit ini disusunoleh tim Mutu
RSU IPI Medan dan telah disetujui oleh Direktur RSU IPI Medan untuk dilaksanakan.

Medan, 22 Januari 2021

Diketahui dan disetujui

Direktur Ketua
RSU Imelda Pekerja Indonesia Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

dr.Hedy Tan, MARS, MOG, Sp.OG dr. Ahmad Raif, MMedEd

2
 DAFTAR ISI

Lembar Persetujuan..........................................................................................2
Daftar Isi...........................................................................................................3
Kata Pengantar .................................................................................................4
I.Pendahuluan...................................................................................................5
II.Latar Belakang..............................................................................................5
III.Tujuan..........................................................................................................6
IV.Sasaran.........................................................................................................6
V.Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan..........................................................8
VI.Cara Melaksanakan Kegiatan......................................................................11
VII.Jadwal Pelaksanaan Kegiatan....................................................................12
VIII. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan...................14

3
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan
bimbingan dan petunjuk kepada kita sehingga kami dapat menyusun Program Kerja
Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien (PMKP) yang akan dilaksanakan di RSU Imelda
Pekerja Indonesia Medan.
Rumah Sakit yang merupakan sarana pelayanan kesehatan dihadapkan pada tantangan
yang makin besar dan dituntut untuk memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dengan
memperhatikan jaminan keselamatan pasien (patient safety). Oleh karena itu perlu dilakukan
upaya peningkatan Mutu dan keselamtan pasien.
Komite Mutudan Keselamatan Pasien RSU IPI Medan bertugas untuk menyusun
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSU IPI. Program PMKP sebagai
bagian dari Program Kerja Direktur RSU IPI . Kami sangat berharap agar Program PMKP ini
dapat dilaksanakan dengan baik sehingga benar-benar memberikan kontribusi untuk
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan memberikan rasa aman dan nyaman kepada
pasien.
Terima kasih kami ucapkan kepada Direktur RSU IPI Medan yang telah memberikan
dukungan kepada Tim Mutu serta terima kasih kepada segenap anggota Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien yang telah membantu proses penyusunan program PMKP ini.

Medan, 23 Januari 2021

Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

dr. Ahmad Raif, MMedEd

4
 PROGRAM KERJA
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DI RSU IMELDA PEKERJA INDONESIA
TAHUN 2020

I. PENDAHULUAN
Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat penting dalam meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit dituntut untuk dapat memberikan
pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang sudah ditentukan (Depkes RI, 2007).
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan
masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan Rumah Sakit tidak hanya disorot dari aspek
klinis medisnya saja, namun juga dari aspek keselamatan pasien dari aspek pasien dan aspek
pemberian pelayanannya, karena muara dari pelayanan Rumah Sakit adalah pelayanan jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk
memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang
untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap.

II. LATAR BELAKANG

Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar
dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di Rumah Sakit menyangkut
berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar Rumah Sakit harus memiliki sumber daya
manusia yang profesional baik dibidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk
menjaga dan meningkatkan mutu, Rumah Sakit harus mempunyai suatu ukuran yang
menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan
di Rumah Sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan
memecahkan masalah pada tingkat inputproses. Pada kegiatan ini Rumah Sakit harus
melakukan berbagai standart dan prosedur yang ditetapkan Rumah Sakit.

III. TUJUAN
1. Tujuan Umum:
Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang memenuhi standart
pelayanan, keselamatan pasien dan kepuasan kepada pasien.
5
 2. Tujuan khusus:
1) Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar pelayanan
medis dan keperawatan.
2) Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standart pelayanan
medik,keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan
kebutuhan pasien.
3) Mengupayakan peningkatan mutu, pelayanan dan keselamatan pasien melalui
peningkatan kemampuan pemberian pelayanan kesehatan.
4) Tersusunnya sistem monitoring pelayanan Rumah Sakit Imelda Pekerja
Indonesia Medan.
5) Meningkatkan keselamatan pasien dan menerapkan manajemen pengendalian
resiko RS dengan baik

IV. SASARAN
A. Tercapainya target 12 indikator mutu nasional RSU. Imelda Pekerja Indonesia
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien dengan target 100%
2. Kepatuhan Penggunaan Clinical Pathway dengan target 80%
3. Kesesuaian Penulisan Resep dengan Formularium Nasional≥ 80%
4. Angka Kejadian Penundaan Operasi Elektif 0%
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan≤ 60 menit
6. Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis>85%
7. Kepuasan Pasien dan Keluarga di IGD, Rawat Jalan & Rawat Inap≥ 85%
8. Emergency Response Time IGD < 5 menit≥ 85%
9. Waktu Lapor Hasil Nilai Kritis Laboratorium 100%
10. Kepatuhan upaya pencegahan resiko akibat cedera pasien jatuh rawat inap
100%
11. Kepatuhan Cuci Tangan85%
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain 75%
B. Tercapainya target indikator pelayanan prioritas RSU. Imelda Pekerja Indonesia
1. Menurunkan angka kejadian kematian ibu persalinan karena perdarahan ≤ 1%
2. Menurunkan ngka kejadian kematian ibu persalinan karena pre-eklamsi/
eklamsi≤ 30%
3. Menurunkan angka kejadian infeksi daerah operasi mencapai ≤ 2%
6
 4. Meningkatkan kemampuan menangani BBLR 1500 – 2500 gr> 90%
5. Meningkatkan capaian Emergency Response Time 2 (ERT) khususnya IGD
Obstetri Ginekologi dan Neonatus
6. Meningkatkan waktu lapor hasil kritis laboratorium mencapai 100%
7. Meningkatkan capaian kepuasan pasien dan keluarga> 85%
8. Meningkatkan kepatuhan terhadap pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien
dengan Kegawatdaruratan Obstetri Ginekologi dan Neonatus mencapai 100%
C. Adapun Indikator Area Klinis Unit Kerja RSU Imelda Pekerja Indonesia, meliputi :
1. Terlaksananya KetepatanPemberian Imunisasi Hb0 dan Polio dengan target > 100
%
2. Terlaksananya Kesalahan Petugas dalam Penentuan Rencana
Fisioterapidengantarget ≤ 10%
3. TerlaksananyaKejadian Kematian Ibu Persalinan karena Perdarahandengantarget
≤ 1%
4. TerlaksananyaKejadianKematian Ibu Persalinan karena PE/E dengantarget ≤ 1%
5. Terlaksananya Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr dengan target <
90%
6. Terlaksananya Kematian Pasien Di IGD dengan target ≤ 0,2%
7. Terlaksananya Kepatuhan Penggunaan Fornas≥ 80%
8. Terlaksananya Ketidaksesuaian Jenis Diet Yang Diberikan≤ 2%
9. TerlaksananyaNett Death Rate (NDR) dengan target <24 0/00
10. Terlaksananya Persentase Pencapaian Skrining HIV pada TB Aktif 100%
11. Terlaksananya Penerapan Keselamatan Operasi 100%
12. Terlaksananya Persentase Capaian Indikator Penyakit TB≥ 85%
13. Terlaksananya Angka Kelengkapan Assessmen Rawat Jalan≥ 80%
14. Terlaksananya Persentase Angka Kejadian ExtravasasiPaskaKemoterapi≤5%
15. Terlaksananya Kemampuan Asessmen Pasien Resiko Jatuh 100%

D. Indikator Area Managerial Unit Kerja RS Imelda Pekerja Indonesia

1. JumlahKejadian Linen Hilang 0%
2. Kejadian Kesalahan Setting Program Alat Hemodialisis 0%
3. Kepuasan Pasien dan Keluarga≥ 85%
4. Ketepatan Jadwal Waktu Pemberian Diet 100%
5. Prosentase Staf Area Kritis Mendapatkan Pelatihan 20 Jam/orang/ tahun 100%
7
 6. Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis 100%
7. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium 100%
8. Waktu Lapor Hasil Test Kritis Radiologi 100%
9. Emergency Respon Time 2 (ERT)≤ 5
10. Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Jadi≤ 30

E. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien Unit KerjaRS Imelda Pekerja Indonesia
1. Terlaksananya Ketepatan Memasang Gelang Identifikasi Pasien dengan target 100%
2. Terlaksananya Ketepatan Melakukan TBaK Saat Menerima Instruksi Verbal dengan
target 100%
3. Terlaksananya Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Pekat dengan target 100%
4. Terlaksananya Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking pada Pasien Operasi
dengan target 100%
5. Terlaksananya Kepatuhan Petugas Kesehatan Dalam Melakukan Kebersihan Tangan
100%
6. Terlaksananya Kepatuhan Memasang Gelang Tambahan Pada Pasein Rawat Inap yang
Berisiko Tinggi Jatuh dengan target 100%

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATANPMKP

Kegiatan pokok dan rincian adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga
tercapainya program PMKP. Adapun kegiatan pokok dan rincian kegiatan yang dilakukan
adalah sebagai berikut :
A. Pengukuruan Indikator Mutu Nasional dan Indikator Pelayanan Prioritas RS
1. Pemilihan dan Penetapan Indikator Mutu Nasional dan Pelayanan Prioritas RS
2. Penyusunan Profil Indikator Mutu Nasional dan Pelayanan Prioritas RS
3. Pengumpulan Data Indikator Mutu Nasional dan Pelayanan Prioritas RS
4. Penyusunan Laporan dan Analsis PDSA Capaian Indikator Mutu Nasional dan
Pelayanan Prioritas RS
B. Indikator Mutu (Klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan Pasien, Unit Kerja)
1. Pemilihan dan penetapan Indikator Mutu
1) Indikator Mutu Klinis
2) Indikator Mutu Area Manajemen
3) Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien
4) Unit Kerja

8
 2. Penyusunan Profil Indikator
3. Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan, analisa, validasi data, dan
publikasi data
4. Supervisi dan monitoring pengumpulan data indikator oleh PIC Data
C. Keselamatan pasien (Laporan Insiden Keselamtan Pasien/ IKP,Risk Manajemen)
1. Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamtan pasien (IKP)
2. Pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD Dan KNC
3. Analisa Risk Grading dan investigasi insiden
4. Penyusunan dan analisis untuk penetapan risk registry RSU. Imelda Pekerja
Indonesia
5. Melaksanakan 1 siklus kegiatan FMEA terhadap Kejadian Potensial Cedera
D. Pendidikan dan Pelatihan
Rincian kegiatan
1. Melakukan pelatihan tentang sistemmanajemen data mutu pada seluruh staf dan
pegawai yang terlibat.
2. Melakukan pelatihan pada penanggung jawab data/ PIC data yang bertugas di unit
kerja
3. Mengikuti workshop dan diklat terkait program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien secara brkelanjutan
E. Rapat / Pertemuan
Rincian Kegiatan
1. Rapat penyampaian laporan tahunan capaian program PMKP danpenetapan
program PMKP RStahun 2020, diadakan pada Januari – Februari tahun 2020
2. Mengadakan rapat komite Mutu setiap awal bulan(internal
3. Mengadakan rapat komite Mutu dengan seluruh unit dan instalasi RS yang
diadakan setiap awal bulan
4. Mengadakan rapat koordinasi dengan seluruh Komite RS IPI dibawah koordinasi
Direktur setiap bulan
5. Rapat laporan capaian indikator mutu dan capaian pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien dengan Direktursetiap bulan
6. Rapatlaporan capaian indikator mutu dan capaian pelaksanaan program PMKP
bersama Direkturdengan PemilikRS setiap 3 bulan

F. Pelaporan seluruh kegiatan PMKP

9
 Rincian Kegiatan
1. Membuat laporan kegiatan program PMKP disertai dengan resume isi laporan
kegiatan PMKP pada akhir tahun
2. Membuat laporantriwulan ke Direktur mengenai capaian pelaksanaan program
PMKP setiap 3 bulan
3. Membuat laporan ringkas bulanan dalam rapat rutin bulanan dengan Direktur
terkait pelaksanaan program kegiatan PMKP setiap bulan, termasuk insiden
keselamatan pasien

VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan diatas menggunakan metode
sebagai berikut :
1. Pemilihan Indikator dan Indikator Prioritas RS yang dipimpin oleh Direktur RS yang
meliputi indikator area klinis, indikator area manajemen, indikator SKP dan PPI
2. Berkoordinasi dengan seluruh bagian yang terkait lainnya untuk pelaksanaan
kepatuhan clinical pathway.melakukan pengumpulan data kepatuhan implementasi
PPK dan clinical pathway pada 5 area prioritas, berkoordinasi dengan keperawatan,
case manager dan komite medik.
3. Melakukan evaluasi kegiatan PMKP melalui indikator mutu yang telah ditentukan
4. Berkoordinasi dengan seluruh unit kerja dan Tim Mutu dan komite lain yang terkait
untuk mengumpulkan data yang terkait dengan indikator mutu
5. Berkoordinasi dengan Komite Medik dan Komite lainnya, dalam melakukan audit
medik dan evaluasi kepatuhan DPJP dalam rangka standarisasi asuhan pelayanan
6. Validasi dan analisa data.
1) Merumuskan pelaksanaan validasi data.
2) Menentukan jenis data yang akan divalidasi
3) Melakukan sosialisasi metode dan cara pelaksanaan validasi data kepada
petugas validator dan unit terkait, termasuk PIC data
4) Melakukan validasi data dengan menggunakan lembar kerja dan data
pendukung untuk proses validasi
5) Manajemen pengumpulan data insiden yang ada di RS
7. Manajemen Keselamatan Pasien (IKP, Risk manajemen, FMEA)
1) Melakukan pengumpulan data insiden yang ada di RS

10
 2) Melakukan anlisa kembali insiden berdasarkan grading risk dengan
melibatkan kepala unit.
3) Melakukan analisa akar masalah (RCA) bila terjadi kejadian sentinel atau
kejadian dengan resiko berat/ ekstrem (dengan band kuning dan merah)
4) Melakukan analisis manajemen resiko seluruh unit RS.
5) Berkoordinasi dengan komite PPI dan komite K3 untuk melakukan
manajemen resiko khusus yaitu ICRA
6) Melakukan 1 siklus FMEA untuk proses dengan resiko tinggi 1 kali/tahun

8. Mengadakan kegiatan Rapat:

1) Melalui rapat rutin komite PMKP
2) Melalui rapat koordinasi dengan seluruh bidang / unit terkait
3) Melalui rapat koordinasi dengan seluruh komite RS yang terkait
4) Mengadakan rapat tiap bulan ke Direktur dan tiap 3 bulan , bersama Direktur
ke Pemilik RS
9. Diklat PMKP
1) Melakukan orientasi mutu dan keselamatan pasien untuk karyawan
2) Melakukan pelatihan mutu dan keselamtan pasien satu tahun sekali
3) Mengikuti pelatihan eksternal untuk peningkatan kompetensi Komite PMKP

11
VII.SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUN 2021
BULAN
NO KEGIATAN 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1
Laporan Kegiatan PMKP 2021
a. Penyusunan Laporan Tahun PMKP M3-4
b. Rapat Pembahasan Laporan PMKP M1
Tahun 2019 dengan Unit/ Ruangan
c. Rapat Koordinasi dengan Komite Terkait M2
1
(Komite Medik, Komite Keperawatan,
Komite Etik dan Komite PPI)
M3
d. Penyusunan Revisi Laporan PMKP
e. Penyampaian Laporan PMKP dan Rapat M4
Tahunan dengan Direktur & Pemilik RS
Pengukuran Indikator Mutu Nasional
a. Penetapan Indikator Mutu Nasional dan
Unit/ Ruangan PJ Indikator Mutu M4
Nasional
2 b. Penetapan PIC Data dan Pengumpulan M1
Data M4
c. Monitoring Pengumpulan Data IMN
M1 M1 M1 M1
d. Penyusunan Laporan Capaian Data IMN
TriWulan
3 Pengukuran Indikator Mutu Prioritas dan Unit
Kerja
a. Penetapan Indikator Mutu Prioritas dan
Mutu Unit M4
b. Penetapan PIC Data dan pengumpulan
c. Supervisi dan Monitoring M1
d. Penyusunan Laporan Data Mutu M4
M1 M1 M1
Prioritas dan Mutu Unit

12
 M1

4 Pengumpulan Data Indikator

Validasi dan Analisis Data

5 a. Validasi (Data Baru/ Meragukan) M1 M1
b. Analisis Hasil Validasi
6 Manajemen Resiko & Analisis FMEA
7 Penilaian Kinerja dan Audit Medik M1 M4 M1 M4
Pertemuan rutin Komite Mutu
A. Internal (KMKP) M2 M2 M2 M2 M2 M2 M2 M2 M2 M2 M2 M2 M2
8
B. Mutu – Unit M1 M1 M1 M1 M1 M1 M1 M1 M1 M1 M1 M1 M1
C. Mutu - Komite M2 M2 M2 M2 M2
9 Rapat rutin Komite Mutu dengan Pmpinan M4 M4 M4 M4 M4 M4 M4 M4 M4 M4 M4 M4 M4
Pertemuan tim PMKP dengan
10 M4 M4 M4 M4
Pimpinan dan Representasi Milik
11 Monitoring dan evaluasi M1 M1 M1 M1 M1 M1 M1 M1 M1 M1 M1 M1 M1
12 Pelaksanaan Diklat PMKP M2-3 M2-3
13 Pengukuran Budaya Keselamatan Pasien

13
VIII.PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
a. Pencatatan kegiatan
Pencatatan kegiatan dilakukan setiap hari, meliputi Supervisi dan Pengumpulan Data
Perhari dari setiap ruangan/unit.
Pelaporan
a. Pelaporan hasil proses peningkatan mutu dari semua unit kerja kepada Komite
PMKP setiap bulan untuk proses rekapitulasi
b. Pelaporan bulanan sebagai laporan internal yang merupakan rekapitulasi hasil
kerja komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dilaporkan kepada
Direktur rumah sakit dan juga dilaporkan kepada pemilik setiap 3 bulan sekali
c. Laporan tahunan sebagai laporan internal yang merupakan rekapitulasi hasil
kerja komite peningkatan mutu dan keselamtan pasien yang dilaporkan kepada
Direktur rumah sakit dan juga dilaporkan ke Pemilik.
b. Evaluasi pelaksanaan kegiatan.
Pencatatan kegiatan dilakukan setiap bulan oleh koordinator setiap unit dan
dikumpulkan di setiap instalasi, kemudian dilaporkan kepada Komite Mutu RSU Imelda
Pekerja Indonesia untuk dilakukan analisa dan evaluasi program.

Medan, 23 Januari 2021

Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
RSU. Imelda Pekerja Indonesia

dr. Ahmad Raif, MMedEd

14