FR.PLK.

01

SURAT PENUGASAN TIM

INSPEKTOR/AUDITOR/ASESOR KEAMANAN
PANGAN
Nomor Surat Penugasan: 3096/PKM-KP1/TU-II/VII/2021

Sesuai dengan program inspeksi/audit/asesmen keamanan pangan Unit Pengolahan Pangan

Mie Basah kami memberikan penugasan kepada tim dibawah ini:

N NAMA KUALIFIKASI POSISI DALAM TIM

O
1 Susantie Apoteker Ketua Tim
2 Dianae Fransiska Nutrisionis Anggota TIM
3 Rinna Sanitarian Anggota TIM
4 Desi Rini Astuti Sarjana Kesmas Anggota TIM

Untuk melaksanakan inspeksi program keamanan pangan dengan profil unit pengolahan
pangan sebagai berikut:

:
SMKP (FSMS) : CPPB-IRT Tanggal/Waktu
28/7/2021
Jenis Usaha : Mie Basah Tempat : Seruyan

PROFIL UNIT USAHA (ESTABLISHMENT)

Nama Unit Usaha Mie Basah

(establishment)

Alamat Jl. Ais Nasution Rt 015 Rw 006

Tujuan ☐Audit ☐
☐Gap ☐Validas ☐Audit
☐ Pra-validasi Surveil
Assessment i sertifikasi
internal an
Ruang lingkup
(kategori proses)
Keseluruhan Proses

Kriteria/acuan Perka BPOM RI tentang CPPB IRT

Fisibilitas Inspeksi 1. Akomodasi ;menggunakan motor

2. Peralatan; Checklist,Kamera, ATK dll

Contact Person
(asesi)
Bu Rosita (085226257183)

Pemberi Tugas: Tanda tangan:

ACHMAD SYAHLANI, SKM

Jabatan: Kepala UPTD PKM KP 1

Konfirmasi Tim Asesor :

NO NAMA TANDA TANGAN

1 Susantie

2 Dianae

3 Rinna
 4 Desi R.A

JADWAL ASESMEN
Unit Produksi: Mie Basah
Auditor: Susantie, Dianae F., Rinna, Desi Rini Astuti

Waktu Kegiatan
08-00-09.00 Opening meeting dan telaah dokumen
09.00-10.30 Inspeksi tempat produksi dan melakukan
checklist
10.30-11.00 Wawancara dengan pemilik
11.00-11.30 Meeting Auditor
11.30-12.00 Closing Meeting
 FR PLK 02

CHECKLIST TINJAUAN DOKUMEN

PENERAPAN CPPOB

Tanggal inspeksi: Nomor dokumen:

28/7/21 -
Nama Perusahaan Cjarming

Alamat Jl. Sulawesi RT007 RW 004 Kalimantan Barat

Telepon 0532 217789

Fax -

Kontak 0853 6271 9002

Produk Marning Jagung

Perwakilan perusahaan -

Jumlah Karyawan 5

NO PERSYARATAN KONDISI STATUS

(keadaan di (memuaskan/belum
dokumen memuaskan)
contoh)
(ok/tidak ok)
1. Apakah Komitmen Manajemen yang
ditetapkan untuk menjamin
Keamanan Pangan telah mencakupi:
● Komitmen menjamin keamanan OK Memuaskan
pangan, dan
● Komitmen untuk mengikuti OK Memuaskan
regulasi teknis penerapan GMP?
2. Apakah Tim GMP ditetapkan dan
memastikan keputusan Tim menjadi
keputusan Manajemen, dan tim
beranggotakan:
● Multi disiplin OK Memuaskan
● Multi bagian OK
● kompeten OK
3. Apakah Diskripsi produk untuk bahan
baku dan produk akhir diidentifikasi
mencakupi:
● Nama produk
● Kategori Proses OK Memuaskan
● Cara penyimpanan
● Masa simpan
● Persyaratan
4. Apakah Potensi bahaya Keamanan
Pangan dan pengendaliannya
diidentifikasi sesuai dengan: OK Memuaskan
● Persyaratan regulasi
● SNI
5. Apakah Diagram Alir proses
diidentifikasi mencakupi seluruh OK Memuaskan
langkah proses?
6. Apakah Lay Out ruang proses
 pengolahan diidentifikasi menjamin: OK Memuaskan
● Tidak terjadi kontaminasi silang
7. Apakah Prosedur penarikan produk
pangan diidentifikasi?* OK Memuaskan
8. Apakah SSOP yang dibuat Belum memuasakan
mencakupi: Tidak OK karena sudah terdapat
● 8 kunci prosedur sanitasi. tabelnya lengkap
● Tahap-tahap prosdur/instruksi hanya saja form
kerja tersebut tidak ada
● Monitoring (4W+1H) isinya.
● Tindakan koreksi:
o sesuai penyebab
ketidaksesuaian
diidentifikasi.
o Personel yang melakukan
tindakan koreksi
diidentifikasi.
● Rekaman
o Dokumen rekaman
pelaksanaan prosedur
diidentifikasi.
o Dokumen rekaman
monitoring diidentifikasi.
o Dokumen rekaman
tindakan koreksi
diidentifikasi.
o Atribut rekaman
diidentifikasi secara unik.

Tanda Tangan Inspektor/auditor/asesor Tanda Tangan Supervisor/auditee dan

dan Tanggal Tanggal

Susantie
Dianae F
Rinna
Desi Rini Astuti
28/7/2021
 FR PLK 03

CHECKLIST AUDIT CARA PRODUKSI PANGAN YANG BAIK UNTUK IRTP

Nama dan alamat fasilitas yang diaudit Kabupaten / kota Seruyan

Propinsi Kalimantan tengah
Nomor P-IRT 07
Pemilik Fasilitas (Perusahaan atau Perorangan): Bu Penanggung jawab:
Rosita
Susanti, S.Farm, Apt.
Jenis pangan IRT: Mie Basah Tanggal (tgl/bln/th)
28/7/2021
Tujuan Pemeriksaan:
Nama Pengawas Pangan Kab/Kota: Desi R.A ☐ Pemeriksaan SPP-IRT
☐ Pemeriksaan Rutin IRTP

Cara Penetapan Ketidaksesuaian Sarana Produksi Pangan IRT

1. Pemeriksaan sarana produksi pangan dilakukan berdasarkan Cara Produksi Pangan yang Baik
untuk Industri Rumah Tangga (CPPB-IRT).
2. Bubuhkan tanda centang (☒) apabila jawaban ya pada kotak dalam kolom yang telah disediakan
menurut kategori ketidaksesuaian, yaitu Minor (MI), Mayor (MA), Serius (SE), atau Kritis (KR) yang
ditemukan dalam pemeriksaan.
KETIDAKSESUAIAN
ELEMEN YANG
O DIPERIKSA
A LOKASI DAN LINGKUNGAN PRODUKSI MI MA SE KR
1. Lokasi dan lingkungan IRTP tidak terawat, kotor dan
☐
berdebu
B BANGUNAN DAN FASILITAS MI MA SE KR
2. Ruang produksi sempit, sukar dibersihkan, dan untuk ☐
memproduksi produk selain pangan
3. Lantai, dinding, dan langit-langit, tidak terawat, kotor, ☐
berdebu dan atau berlendir
4. Ventilasi, pintu, dan jendela tidak terawat, kotor, dan ☐
berdebu
C PERALATAN PRODUKSI MI MA SE KR
5. Permukaan yang kontak langsung dengan pangan ☐
berkarat dan kotor
6. Peralatan tidak dipelihara, dalam keadaan kotor, dan ☐
tidak menjamin efektifnya sanitasi.
7. Alat ukur / timbangan untuk mengukur /menimbang ☐
berat bersih / isi bersih tidak tersedia atau tidak teliti.
D SUPLAI AIR ATAU SARANA PENYEDIAAN AIR MI MA SE KR
8. Air bersih tidak tersedia dalam jumlah yang cukup untuk ☐
memenuhi seluruh kebutuhan produksi
9. Air berasal dari suplai yang tidak bersih ☐

E FASILITAS DAN KEGIATAN HIGIENE DAN SANITASI MI MA SE KR

10. Sarana untuk pembersihan / pencucian bahan pangan,
☐
peralatan, perlengkapan dan bangunan tidak tersedia
dan tidak terawat dengan baik.
11. Tidak tersedia sarana cuci tangan lengkap dengan ☐
sabun dan alat pengering tangan.
12. Sarana toilet/jamban kotor tidak terawat dan terbuka ke ☐
ruang produksi.
13. Tidak tersedia tempat pembuangan sampah tertutup. ☐

F KESEHATAN DAN HIGIENE KARYAWAN MI MA SE KR

14. Karyawan di bagian produksi pangan ada yang tidak ☐
merawat kebersihan badannya dan atau ada yang sakit
15. Karyawan di bagian produksi pangan tidak
☐
mengenakan pakaian kerja dan / atau mengenakan
perhiasan
16. Karyawan tidak mencuci tangan dengan bersih sewaktu
memulai mengolah pangan, sesudah menangani bahan ☐
mentah, atau bahan/ alat yang kotor, dan sesudah ke
luar dari toilet/jamban.
17. Karyawan bekerja dengan perilaku yang tidak baik
☐
(seperti makan dan minum) yang dapat mengakibatkan
pencemaran produk pangan.
18. Tidak ada Penanggungjawab higiene karyawan ☐

G PEMELIHARAAN DAN PROGRAM HIGIENE DAN

MI MA SE KR
SANITASI
19. Bahan kimia pencuci tidak ditangani dan digunakan ☐
sesuai prosedur, disimpan di dalam wadah tanpa label
20. Program higiene dan sanitasi tidak dilakukan secara ☐
berkala
21. Hewan peliharaan terlihat berkeliaran di sekitar dan di ☐
dalam ruang produksi pangan.
22. Sampah di lingkungan dan di ruang produksi tidak ☐
segera dibuang.
H PENYIMPANAN MI MA SE KR
23. Bahan pangan, bahan pengemas disimpan bersama-
sama dengan produk akhir dalam satu ruangan ☐
penyimpanan yang kotor, lembab dan gelap dan
diletakkan di lantai atau menempel ke dinding.
24. Peralatan yang bersih disimpan di tempat yang kotor. ☐

I PENGENDALIAN PROSES MI MA SE KR
25. IRTP tidak memiliki catatan; menggunakan bahan baku
yang sudah rusak, bahan berbahaya, dan bahan ☐
tambahan pangan
yang tidak sesuai dengan persyaratan penggunaannya.
26. IRTP tidak mempunyai atau tidak mengikuti bagan alir ☐
produksi pangan.
27. IRTP tidak menggunakan bahan kemasan khusus
☐
untuk pangan.
28. BTP tidak diberi penandaan dengan benar ☐
29. Alat ukur / timbangan untuk mengukur / menimbang ☐
BTP tidak tersedia atau tidak teliti.
J PELABELAN PANGAN MI MA SE KR
30. Label pangan tidak mencantumkan nama produk, daftar
bahan yang digunakan, berat bersih/isi bersih, nama ☐
dan alamat IRTP, masa kedaluwarsa, kode produksi
dan nomor P-IRT
31. Label mencantumkan klaim kesehatan atau klaim gizi ☐

K PENGAWASAN OLEH PENANGGUNG JAWAB MI MA SE KR

32. IRTP tidak mempunyai penanggung jawab yang
☐
memiliki Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan
(PKP)
33. IRTP tidak melakukan pengawasan internal secara ☐
rutin, termasuk monitoring dan tindakan koreksi
L PENARIKAN PRODUK MI MA SE KR
34. Pemilik IRTP tidak melakukan penarikan produk ☐
pangan yang tidak aman
M PENCATATAN DAN DOKUMENTASI MI MA SE KR
35. IRTP tidak memiliki dokumen produksi ☐

36. Dokumen produksi tidak mutakhir, tidak akurat, tidak ☐

 tertelusur dan tidak disimpan selama 2 (dua) kali umur
simpan produk
pangan yang diproduksi.
N PELATIHAN KARYAWAN MI MA SE KR
37. IRTP tidak memiliki program pelatihan keamanan ☐
pangan untuk karyawan
Jumlah Ketidaksesuaian KRITIS 1
Jumlah Ketidaksesuaian SERIUS 2
Jumlah Ketidaksesuaian MAYOR 1
Jumlah Ketidaksesuaian MINOR
LEVEL IRTP: IV

Tanda Tangan Pengawas Pangan Kab/Kota dan Tanggal

Tanda Tangan Pemilik / penanggungjawab IRTP dan Tanggal

Jadwal Frekuensi Sistem Audit Internal

Level Frekuensi Audit Internal Jumlah Penyimpangan (maksimal)
IRTP Minor Mayor Serius Kritis
Level I Setiap dua bulan 1 1 0 0

Level II Setiap bulan 1 2-3 0 0

Level III Setiap dua minggu

NA* ≥4 1-4 0
Level IV Setiap hari NA ≥5 ≥1
*NA= Tidak relevan

Catatan :
● SPP-IRT diberikan apabila IRTP masuk level I-II
● IRTP yang masuk peringkat level I, harus melakukan audit internal dengan frekuensi minimal
1 (satu) kali dalam 2 (dua) bulan
● IRTP yang masuk peringkat level II, harus melakukan audit internal dengan frekuensi minimal
1 (satu) kali dalam 1 (satu) bulan
● IRTP yang masuk peringkat level III, harus melakukan audit internal dengan frekuensi minimal
1 (satu) kali dalam 2 (dua) minggu
● IRTP yang masuk level IV, harus melakukan audit internal dengan frekuensi setiap hari
 RINCIAN LAPORAN KETIDAKSESUAIAN

NO KETIDAK SESUAIAN (PLOR= KRITERIA BATAS WAKTU

Problem, Location, Objective KETIDAKSESUAIAN PENYELESAIAN
efidence, Reference) (Minor, Mayor, Serius, Kritis) TINDAKAN PERBAIKAN
1. (P)Karyawan tidak memakai apd
lengkap, (L) Semua bagian Serius 1 Minggu
produksi, (O) pengamatan dan
video,(R) perka BPOM tentang
CPPB-IRT

2. (P) Bahan kimia disimpan di

dalam wadah tanpa label, , (L) Mayor 1 Bulan
Disimpan disudut-sudut ruang
produksi (O) pengamatan dan
video,
(R) perka BPOM tentang CPPB-
IRT

3. (P) Tidak mencamtukan label 1 Minggu

pangan seperti nama produk, Kritis
daftar bahan yang digunakan,
berat bersih/isi bersih, nama dan
alamat IRTP, masa kedaluwarsa,
kode produksi dan nomor P-IRT,
(L) Bagian pengemasan
makanan, (O) pengamatan dan
video,
(R) perka BPOM tentang CPPB-
IRT

4. (P) Alat ukur / timbangan untuk Serius 1 Bulan

mengukur / menimbang kurang
teliti, (L) Bagian pengemasan
makanan, (O) pengamatan dan
video, (R) perka BPOM tentang
CPPB-IRT

Tanda Tangan Pengawas Pangan Kab/Kota dan Tanggal

Tanda Tangan Pemilik / penanggungjawab IRTP dan Tanggal

 LAPORAN TINDAKAN KOREKSI DAN STATUS

NO KETIDAK SESUAIAN KRITERIA TINDAKAN STATUS

(PLOR= Problem, Location, KETIDAKSESUAIAN PERBAIKAN (Sesuai/Tdk
Objective evidence, (Minor, Mayor, Serius, CAR (Corrective Sesuai)
Reference) Kritis) Action Request) Diverifikasi oleh
Auditor
(P)Karyawan tidak memakai Menghimbau Sesuai
1 apd lengkap, (L) Semua Serius untuk
bagian produksi, (O) mengenakan
pengamatan dan video,(R) APD Lengkap
perka BPOM tentang CPPB-
IRT

2 (P) Bahan kimia disimpan di Melabeli Bahan Sesuai

dalam wadah tanpa label, , Mayor Kimia dan tempat
(L) Disimpan disudut-sudut penyimpanannya
ruang produksi (O)
pengamatan dan video,
(R) perka BPOM tentang
CPPB-IRT

(P) Tidak mencamtukan label Melabeli pangan Sesuai

3 pangan seperti nama produk, Kritis sesuai
daftar bahan yang persyaratan label
digunakan, berat bersih/isi pangan
bersih, nama dan alamat
IRTP, masa kedaluwarsa,
kode produksi dan nomor P-
IRT, (L) Bagian pengemasan
makanan, (O) pengamatan
dan video,
(R) perka BPOM tentang
CPPB-IRT

(P) Alat ukur / timbangan Serius Mengganti Sesuai

untuk mengukur / timbangan
4 menimbang kurang teliti, (L) dengan
Bagian pengemasan timbangan
makanan, (O) pengamatan bernomer
dan video, (R) perka BPOM
tentang CPPB-IRT

Tanda Tangan Auditor dan Tanggal

Tanda Tangan Auditi dan Tanggal