SURAT PERNYATAAN KESEHATAN

yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................................................
NISN : ............................................................................................................................
Alamat : Jalan ....................................................................................................................
RT.......RW......., Kelurahan/ Desa.... ..................................................................
Kecamatan......................................................Kab/Kota .....................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Seluruh data dokumen yang saya pergunakan dalam keikutsertaan pada Penerimaan Peserta Didik
Baru (PPDB) SMK Negeri 1 Kedung Tahun Pelajaran 2022/2023 dapat saya
pertanggungjawabkan kebenaran data dan faktanya, maupun cara perolehannya.
2. Saya dalam kondisi sehat untuk pemenuhan aspek kesehatan yang dipersyaratkan dalam PPDB
SMK Negeri 1 pada pilihan kompetensi keahlian....................................dengan obyek pengecekan
kesehatan mata sbb: Mohon dicentang sesuai keadaan
YA TIDAK
2.1 Buta Warna / bisa membedakan warna primer,sekunder dan tersier
2.2 Silindris / bisa membedakan garis lurus dan lengkung
2.3 Gangguan Pedengaran / bisa membedakan garis lurus dan lengkung
2.4 Bau Mulut / bisa membedakan garis lurus dan lengkung
2.5 Bertato/Bertindik / bisa membedakan garis lurus dan lengkung

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggungjawab, dan
apabila dikemudian hari diperoleh kesimpulan bahwa Surat Pernyataan ini tidak benar, maka saya
siap menerima sanksi dikeluarkan dari sekolah meskipun saya dinyatakan diterima dalam seleksi
PPDB Tahun Pelajaran 2022/2023.

Jepara, Juni 2022

Mengetahui
Orangtua/ Wali yang membuat,

Materai Rp
10.000

................................ ....................................

*) Surat pernyataan dapat diketik atau ditulis tangan pada kertas polos/ bergaris