Lampiran 3.

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANGLI
JL.Otto Iskandardinata No.82 Mangli
Email :puskesmasmangli@yahoo.co.id
JEMBER
Kode Pos 68136

SURAT PERINTAH TUGAS

893/ /311.45/2022

MEMERINTAHKAN:

KEPADA :

Nama : FULLIESHAFITRY PONSUW, Amd.Kep

NIP : 19850625 201403 2 001
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

Untuk mengikuti pertemuan “Peningkatan Kapasitas Manajemen TBC dan Jejaring PPM bagi
Petugas Puskesmas” pada tanggal 28-29 Juni 2022 di Hotel Java Lotus, Jember.

Demikian agar surat perintah tugas ini dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : J E M B E R
Tanggal : 28 Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Mangli

dr. NUR RAKHMAN ABADI

NIP. 19740505 200501 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANGLI
JL.Otto Iskandardinata No.82 Mangli
Email :puskesmasmangli@yahoo.co.id
JEMBER
Kode Pos 68136

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang Kepala UPTD Puskesmas Mangli

memberi perintah
2. Nama Pegawai yang FULLIESHAFITRY PONSUW, Amd.Kep
diperintahkan
3. a. Pangkat dan Golongan Penata Muda / III A
b. Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
c. NIP 19850625 201403 2 001
4. Maksud perjalanan Peningkatan Kapasitas Manajemen TBC dan
Jejaring PPM bagi Petugas Puskesmas
5. Alat angkut yang dipergunakan Pribadi

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Mangli

b. Tempat tujuan b. Hotel Java Lotus, Jember
7. a. Lamanya perjalanan 2 (Dua) Hari
b. Tanggal berangkat 28, 29 Juni 2022
c. Tanggal kembali 28, 29 Juni 2022
8. Pengikut : -

9. Pembebanan anggaran
a. Proyek a. GF ATM Komponen TB
b. Kode proyek
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : JEMBER
Tanggal : 28 Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Mangli

dr. NUR RAKHMAN ABADI

NIP. 19740505 200501 1 012
 Berangkat dari
Tempat kedudukan : Puskesmas Mangli
Pada tanggal : 28, 29 Juni 2022
Ke : Hotel Java Lotus Jember

Kepala UPTD Puskesmas Mangli

dr. NUR RAKHMAN ABADI

NIP. 19740505 200501 1 012

I. Tiba di : Hotel Java Lotus Jember Berangkat dari : Hotel Java Lotus
Pada tanggal : 28 Juni 2022 Jember
Ke : Puskesmas Mangli
Pada tanggal : 28 Juni 2022

II. Tiba di : Hotel Java Lotus Jember Berangkat dari : Hotel Java Lotus
Pada tanggal : 29 Juni 2022 Jember
Ke : Puskesmas Mangli
Pada tanggal : 29 Juni 2022

VI. Tiba di : Puskesmas Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Mangli perjalanan tersebut atas perintahnya dan
(Tempat Kedudukan) semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : 28, 29 Juni 2022 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Mangli PROVINCIAL PROJECT OFFICER

GF-TB EAST JAVA

dr. NUR RAKHMAN ABADI

NIP. 19740505 200501 1 012

IV. Catatan Lain – Lain

V. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.