BAB III

DESKRIPSI KASUS

Pasien laki-laki lansia, Tn. D berusia 77 tahun, datang ke IGD pada tanggal
1 Juni 2022 dengan keluhan sesak. Sesak dirasakan sejak 2 jam SMRS dan
dirasakan sesaat setelah makan malam. Pasien mengatakan sesak seperti tertimpa
beban berat sehingga sulit bernapas. Pasien mengaku juga sering mengalami sesak
(ngongsrong) saat berjalan jauh atau jalan menanjak (seperti menaiki anak
tangga). Selain itu, pasien juga mengatakan saat tidur di malam hari pasien lebih
nyaman dengan menggunakan 2 bantal dan juga pasien sering terbangun dimalam
hari karena terasa sesak. Sesak juga disertai gejala badan lemas, nyeri dada
sebelah kiri, dan kaki bengkak. Nyeri dada sebelah kiri dirasakan sejak 4 jam
SMRS. Nyeri dada dirasakan pertama kali sesaat sesudah makan malam. Nyeri
dada dirasakan seperti diremas dan tidak dapat ditunjuk oleh pasien. Pasien
mengatakan nyeri dada tidak menjalar. Nyeri dada dirasakan tidak membaik sejak
pertama kali dirasakan (4 jam SMRS) dan tidak membaik dengan istirahat. Pasien
mengatakan kaki bengkak sejak ±2 minggu yang lalu dan tidak kunjung kempes.
Pasien mengaku tidak ada nyeri pada kaki. Dari riwayat penyakit sebelumnya,
pasien mengaku pernah terdiagnosis menderita hipertensi, diabetes melitus, dan
asam urat. Namun pasien mengaku tidak rutin minum obat dan hanya minum obat
jika ada keluhan saja. Keluarga pasien mengatakan pasien mendapatkan obat
antihipertensi dan obat antidiabetes melitus dari puskesmas namun lupa nama
obatnya.
Pemeriksaan fisik awal didapatkan kesadaran composmentis dengan tekanan
darah 273/120 mmHg, nadi 44 x/menit, laju napas 22 x/menit, suhu 36.8 oC, SpO2
95% on room air. Pada pemeriksaan kepala tidak didapatkan adanya kelainanan.
Begitu juga pada pemeriksaan leher tidak didapatkan adanya distensi vena jugular
ataupun pembesaran KGB (kelenjar getah bening). Pada pemeriksaan jantung
didapatkan ictus cordis tidak tampak dan teraba di ICS (intercostalis space) 5
AAL (anterior axillary line) sinistra. Hasil pemeriksaan perkusi didapatkan batas
jantung kanan berada ICS 4 PSL (parasternal line) dekstra dan batas jantung kiri
di ICS 5 AAL sinistra. Pada pemeriksaan aukultasi didapatkan suara jantung 1
dan suara jantung 2 tunggal reguler, tidak ditemukan adanya suara jantung 3 (S3)
ataupun suara murmur pada keempat lokasi katup jantung. Pada pemeriksaan
paru-paru, didapatkan bentuk dinding dada simetris antara dekstra dan sinistra.
Pergerakan dinding dada antara dekstra dan sinistra sama, tidak ada yang
tertinggal. Hasil pemeriksaan perkusi didapatkan sonor diseluruh lapang paru.
Pada pemeriksaan auskultasi paru didapatkan suara vesikuler diseluruh lapang
paru dekstra dan sinistra, tidak ditemukan adanya rhonki ataupun suara wheezing.
Pada pemeriksaan abdomen tidak didapatkan adanya tanda-tanda akumulasi
cairan pada rongga abdomen. Pada pemeriksaan fisik ekstremitas didapatkan
perfusi jaringan baik, namun terdapat tanda kongesti berupa edema tungkai bawah
bilateral.
Dokter IGD selanjutnya melakukan pemeriksaan tambahan yakni EKG, x-
ray thoraks, pemeriksaan laboratorium (seperti darah lengkap, faal hepar, faal
ginjal, serum elektrolit, dan pemeriksaan marker jantung CKMB). Pada
pemeriksaan EKG-12 lead didapatkan adanya sinus bradikardi dengan HR
50x/menit dan TAVB (total AV block) dan OMI inferior. Pada pemeriksaan x-ray
thoraks didapatkan adanya cardiomegali dengan aorta dilatasi, kongestive paru,
dan pneumonia. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 11,7 g/dl (L),
RBC 3,64 x 106 /µl (L), HCT 31,8 % (L), MCV 87,4 fL, MCH 32,1 pg/sel, WBC
14,63 x 103 /µL (H), eosinofil 1,9% (L), neutrofil 73,9% (H), limfosit 19,7 % (L),
trombosit 286 x 103/µL, LED 35 mm/jam, gula darah sewaktu 199 mg/dL, SGPT
3 U/L, SGOT 9 U/L, ureum 43,5 mg/dL (H), creatinin P 1,71 mg/dl (H), natrium
137,1 mmol/L, kalium 2,8 mmol/L (L), chlor 106,8 mmol/L (L), CKMB 5,7
ng/mL (H).

Gambar 3.1. Hasil pemeriksaan EKG IGD

Gambar 3.2. Hasil x-ray thoraks 1 Juni 2022

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang, pasien

didiagnosa dengan total AV block, hipertensi emergensi, dan hipokalemia. Pasien
kemudian diserahkan perawatan ke departemen ilmu penyakit jantung &
pembuluh darah RSKH. Oleh spesialis jantung RSKH, pasien diberikan IVFD
(intravenous fluid drip) NaCl 0,9% 20 tpm, drip KCL 25 meq dalam 500cc NaCl
habis dalam 24 jam, injeksi furosemide 1x20 mg, injeksi ceftriaxone 2x1 g, drip
nitrogliserin 10 mg/jam, injeksi omeprazole 2x40 mg, injeksi ondansetron 3x8
mg, nifedipine oral 1x10 mg, candesartan oral 1x8 mg, dan dokter spesialis
jantung menyarankan untuk pasien dirawat di ruang intensive.
Pada hari ke-1 (2/6/2022) perawatan pasien mengatakan sesak dan nyeri
dada sudah berkurang dari yang saat pertama kali MRS. Hasil pemeriksaan fisik
didapatkan tekanan darah 153/74 mmHg, nadi 40 x/menit, laju pernapasan 12
x/menit, dan SpO2 100% on NRBM 8 lpm. Pada hasil monitoring EKG serial
didapatkan kesimpulan berupa sinus bradikardia dengan HR 40 x/menit ireguler
dan TAVB dan OMI inferior. Oleh dokter spesialis jantung pasien direncanakan
pemeriksaan profil lipid dan asam urat.
Pada hari ke-2 (3/6/2022) perawatan pasien tidak mengeluhkan apa-apa.
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 176/96 mmHg, nadi 56x/menit,
laju pernapasan 12 x/menit, dan SpO2 97% on nasal canul 3 lpm. Pada hasil
monitoring EKG serial didapatkan kesimpulan berupa sinus bradikardia dengan
HR 40 x/menit ireguler dan TAVB dan OMI inferior. Hasil pemeriksaan profil
lipid dan asam urat menunjukkan trigliserida 96 mg/dL, HDL 42 mg/dL, LDL
124,8 mg/dL, kolesterol total 186 mg/dL, dan asam urat 6,6 mg/dL. Oleh dokter
spesialis jantung RSKH, pasien direkomendasikan untuk dilakukan pemeriksaan
echocardiography. Hasil pemeriksaan echocardiography didapatkan adanya
regurgitasi katup mitral ringan dan regurgitasi katup tricuspid ringan. Adanya
distensi dari ruang atrium kiri, dan ruang atrium kanan dan kedua ventrikel dalam
batas normal. Fungsi sistolik ventrikel kiri normal dengan nilai EF by teich 55%.
Tidak didapatkan adanya hipokinetik pada seluruh miokard. Ditemukan adanya
LVH konsentrik. Selanjutnya oleh dokter spesialis jantung RSKH drip
nitrogliserin di stop dan dosis nifedipine dan candesartan ditingkatkan.
 Pada hari ke-3 (4/6/2022) perawatan pasien mengeluhkan nyeri dada kiri
dengan durasi ± 30 menit namun tidak menjalar dan terkadang hilang dengan
sendirinya. Namun pasien mengatakan terkadang nyeri timbul lagi. Hasil
pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 215/115 mmHg, nadi 56x/menit, laju
pernapasan 12 x/menit, dan SpO2 97% on nasal canul 3 lpm. Pada hasil
monitoring EKG serial didapatkan kesimpulan berupa sinus bradikardia dengan
HR 40 x/menit ireguler dan TAVB dan OMI inferior. Hasil pemeriksaan
laboratorium albumin 2,6 L, GDP 157 mg/dL (H), HbA1c 7,22% (H), dan serum
elektrolit post koreksi yakni K 4,18 mmol/L. Pada hari ke-3 perawatan dokter
spesialis jantung RSKH menambahkan terapi untuk NSTEACS berupa injeksi
Arixtra 1x2,5 cc subkutan, aspirin oral 1x80 mg, clopidogrel oral 1x75 mg, dan
atorvastatin 1x20 mg oral. Selain itu, dokter spesialis jantung RSKH
mengkonsulkan pasien ke dokter spesialis penyakit dalam untuk mengatasi
Gambar 3.3. Hasil echocardiography 3 Juni 2022
hipoalbumin yang dialami pasien.
Pada hari ke-4 (5/6/2022) perawatan pasien tidak mengeluhkan apa-apa.
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 176/96 mmHg, nadi 56x/menit,
laju pernapasan 16 x/menit, dan SpO2 97% on nasal canul 3 lpm. Pada hasil
monitoring EKG serial didapatkan kesimpulan berupa sinus bradikardia dengan
HR 50 x/menit ireguler dan TAVB dan OMI inferior. Dokter spesialis jantung
RSKH merekomendasikan untuk melanjutkan terapi pada pasien saat ini. Oleh
dokter spesialis penyakit dalam pasien didiagnosa mengalami AKI dan
hipoalbumin dan direkomendasikan mendapat terapi metformin oral 2x500 mg
dan prorenal oral 3x1/2 tab. Pasien juga disarankan untuk dilakukan pemeriksaan
evaluasi faal ginjal
Pada hari ke-5 (6/6/2022) perawatan pasien sulit diajak untuk
berkomunikasi (GCS 335). Hasil pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah
154/95 mmHg, nadi 50x/menit, laju pernapasan 18 x/menit, dan SpO2 98% on
room air. Pada hasil monitoring EKG serial didapatkan kesimpulan berupa sinus
bradikardia dengan HR 50 x/menit ireguler, TAVB, OMI inferior dan PVC
occasional. Hasil pemeriksaan laboratorium faal ginjal didapatkan kadar serum
ureum 130,5 mg/dL (H), creatinine 4,06 mg/dL (H), GDP 231 mg/dL (H). Dokter
spesialis jantung RSKH merekomendasikan untuk melanjutkan terapi pada pasien
saat ini dan konsuk ke dokter spesialis saraf. Oleh dokter spesialis penyakit dalam
RSKH pasien menyarankan tambahan terapi berupa vip albumin 3x2 tab.
Pada hari ke-6 (7/6/2022) perawatan pasien sulit diajak untuk
berkomunikasi (GCS 335). Hasil pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah
168/81 mmHg, nadi 83x/menit, laju pernapasan 20 x/menit, dan SpO2 98% on
room air. Pada hasil monitoring EKG serial didapatkan kesimpulan berupa sinus
bradikardia dengan HR 50 x/menit ireguler, TAVB, dan OMI inferior. Dokter
spesialis jantung menyarankan terapi arixtra dan spironolakton oral dihentikan.
Selain itu dokter spesialis jantung juga merencanakan evaluasi pemeriksaan
laboratorium darah lengkap, faal ginjal dan serum elektrolit evaluasi. Oleh dokter
spesialis penyakit dalam RSKH pasien merekomendasikan terapi dilanjutkan.
Oleh dokter spesialis saraf pasien mengalami penurunan kesadaran dengan
kecurigaan etiologi metabolik dan mendapatkan tambahan terapi injeksi citicholin
2x200 mg.
Pada hari ke-7 (8/6/2022) perawatan pasien mengalami penurunan
kesdaaran dimana GCS pasien 223. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan tekanan
darah 180/80 mmHg, nadi 60x/menit, laju pernapasan 23 x/menit, dan SpO 2 99%
nasal canul 4 lpm. Pada hasil monitoring EKG serial didapatkan kesimpulan
berupa sinus bradikardia dengan HR 50 x/menit ireguler, TAVB, dan OMI
inferior. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 10,2 g/dl (L), RBC 3,21 x
106 /µl (L), HCT 28,5 % (L), MCV 88,8 fL, MCH 31,8 pg/sel, WBC 12,14 x 10 3
/µL (H), eosinofil 0,6% (L), neutrofil 86,9% (H), limfosit 4,5% (L), trombosit 366
x 103/µL, LED 10 mm/jam, gula darah puasa 430 mg/dL (H), gula darah post
prandial 395 mg/dL (H), albumin 2,3 g/dL (L), ureum 142,2 mg/dL (H), creatinin
P 5,6 mg/dl (H), natrium 136,9 mmol/L, kalium 4,36 mmol/L, chlor 110,5
mmol/L (L). Dokter spesialis penyakit dalam RSKH merekomendasikan untuk
cuci darah dan transfuse albumin 20% 1 seri.
Pada hari ke-8 (9/6/2022) perawatan pasien semakin mengalami penurunan
kesdaaran dimana GCS pasien 111. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan tekanan
darah 179/92 mmHg, nadi 60x/menit, laju pernapasan 24 x/menit, dan SpO 2 99%
nasal canul 4 lpm. Pada hasil monitoring EKG serial didapatkan kesimpulan
berupa sinus bradikardia dengan HR 50 x/menit ireguler, TAVB, dan OMI
inferior. Pada siang harinya pasien menjalani hemodialisa, namun saat ditengah
menjalani hemodialisa didapatkan pola pernafasan pasien menjadi kussmaul dan
disarankan oleh dokter spesialis penyakit dalam untuk hemodialisa dihentikan.
Disaat hemodialisa tengah dihentikan, pasien keadaan pasien mengalami
perburukan dan pasien mengalami PEA. Selanjutnya oleh perawat HD dilakukan
prosedur RJP (resusitasi jantung dan paru) dan didapatkan pasien ROSC (return of
spontaneous circulation). Oleh dokter spesialis penyakit dalam pasien dipindah ke
ruang ICU untuk monitoring lebih lanjut. Namun saat ditengah proses
pemindahan pasien, ditengah jalan pasien mengalami PEA kembali dan dilakukan
prosedur RJP lagi. Namun saat prosedur RJP kedua tidak didapatkan ROSC
pasien dan didapatkan pasien sudah mengalami mati batang otak dan dinyatakan
telah meninggal.