FORM SURVEY ATP/WTP

PUSKESMAS

BLUD Puskesmas ABC

[COMPANY NAME]  [Company address]
 ID Responden - -

SURVEI KEMAMPUAN DAN KEMAUAN

MEMBAYAR MASYARAKAT

Selamat Pagi/Siang bapak/ ibu

Perkenalkan nama saya .........., surveyor yang mewakili BLUD UPT Puskesmas...... Dalam rangka
penyusunan pola tarif layanan BLUD Puskesmas, kami hendak menilai kemampuan dan kemauan
membayar masyarakat terhadap tarif layanan. Dengan ini kami mohon kesediaan dan bantuan Saudara
untuk menjawab pertanyaan saya dengan sejujurnya .

Sangat penting untuk anda pahami bahwa partisipasi anda dalam studi ini bersifat sukarela. Kami akan
sangat berterima-kasih apabila anda bersedia ikut serta dalam studi ini, namun anda dapat menolaknya.
Jika anda tidak bersedia ikut serta, tidak akan ada konsekuensi untuk anda dan anda akan tetap
menerima semua pelayanan dan pengobatan di fasilitas kesehatan seperti biasa. Jika anda membatalkan
keikutsertaan anda, anda tidak akan kehilangan manfaat yang seharusnya Anda terima seperti
pelayanan dan pengobatan yang diberikan di Puskesmas.

Jika anda memilih untuk ikut-serta dalam studi, anda perlu mengetahui bahwa anda dapat
mengundurkan diri pada setiap tahap studi tanpa harus memberikan penjelasan atas pengunduran diri
anda. Semua jawaban anda akan dirahasiakan. Pada beberapa poin kami akan menanyakan tentang
pengeluaran rumah tangga anda. Kami TIDAK AKAN memberikan informasi ini kepada lembaga
berwenang atas pajak dan kesejahteraan, hal ini berlaku pula setelah penelitian ini berakhir. Survey ini
membutuhkan waktu sekitar 30 menit.

Apakah anda memiliki pertanyaan? Apakah anda akan berpartisipasi? (lingkari) Ya / Tidak

Tanda tangan Responden: …………………..

Jika Ya: Terima kasih!

Jika Tidak: alasan tidak berpartisipasi? (lingkari)

1. Tidak cakap dalam berbahasa 2. Kendala waktu

3. Tidak nyaman 4. Lainnya, sebutkan …………….…

1
 ID Responden - -

1. Kuesioner kemampuan membayar masyarakat (ATP)

(ditanyakan kepada kepala rumah tangga)

Nama responden : ……………………………………………………………

Alamat Responden : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Jumlah Anggota RT : ……………………………………………………………
Pekerjaan Kepala RT : ……………………………………………………………
(sebutkan nama perusahaan jika ada)
Status istri : 1. Bekerja 3. Tidak bekerja
Jika bekerja Pekerjaan Istri : …………………………………………………………
Lama Tinggal di Balikpapan : ……..Thn…………Bln (thn masuk .…………….)
Penduduk : 1. Asli 3. Pendatang
Status Rumah : 1. Kontrak 2. Milik Sendiri 3. Rumah Dinas
Ada Anak Sekolah : 1. Ada 3. Tidak
- Tingkat : ____________________
- Kelas : ____________________

Rata-rata pengeluaran per-bulan per Rumah tangga (Rp.)

Jenis pengeluaran Biaya per bulan
Makanan dan minuman jadi (roti, biskuit, kue basah, bubur, bakso, es
sirop, limun, gado-gado, nasi rames, dll)
Minuman mengandung alkohol (bir, anggur, dan minuman keras
lainnya)
Tembakau dan sirih (rokok kretek, rokok putih, cerutu, tembakau, sirih,
pinang, dan lainnya)
Perumahan dan fasilitas rumah tangga
a. Sewa, kontrak, perkiraan sewa rumah (milik sendiri, bebas
sewa, dinas), dan lain-lain
b. Rekening listrik, rekening telepon, gas, minyak tanah, air, kayu
bakar, dl

2
 ID Responden - -

Jenis pengeluaran Biaya per bulan

c. Pemeliharaan rumah dan perbaikan ringan
Aneka barang dan jasa (sabun mandi, kecantikan, penangkuta, bacaan,
pembuatan KTP/SIM, rekrasi, kartu telepon/ voucher, benda pos, dan
lainnya)
Biaya pendidikan (uang pendaftaran, SPP, uang pangkal/ daftar ulang,
pramuka, prakarya, kursus, dan lainnya)
Biaya kesehatan (rumah sakit, puskesmas, dokter prakte, dukun, obat-
obatan, dan lainnya)
Pakaian, alas kaki, dan tutup kepala (bahan pakaian, pakaian jadi,
sepatu, tpo, sabun cuci, dan lainnya)
Barang tahan lama (alat rumah tangga, perkakas, alat dapur, alat
hiburan (elektronik), alat olah raga, perhiasan mahal/ imitasi,
kendaraan, payung, arloji, kamera, pasang telepon, pasang listrik,
barang elektronik, dll)
Pajak dan asuransi
a. Pajak (PBB, pajak kendaraan)
b. Asuransi kesehatan
c. Lainnya
Keperluan pesta dan upacara (perkawinan, khitanan, ulang tahun,
perayaan hari agama, upacara adat, dan lainnya)
TOTAL

3
 ID Responden - -

2. Kuesioner Kemauan Membayar Masyarakat (WTP)

Ditanyakan kepada pasien yang baru keluar dari pelayanan kesehatan

Nama pasien : ……………………………………………………………

Alamat pasien : ……………………………………………………………
Berapa ke Puskesmas bln ini : ……………………Kali

Biaya Berobat Terakhir :

Jenis layanan : A. Rawat Jalan B. Rawat inap C. UGD
Bagian/ Ruang :
Total Biaya berobat : Rp. _________________
Diberi :
- Obat : 1. Ya 3. Tidak
- Resep keluar : 1. Ya 3. Tidak

Jika dinaikan 10% : Rp. _________________

Masih bersedia 1. Ya 3. Tidak Berapa ? Rp ________

Jika dinaikan 20% : Rp. _________________

Masih bersedia 1. Ya 3. Tidak Berapa ? Rp ________

(Surveyor menanyakan secara bertahap hingga akhir persentase, atau nilai batas akhir).
Jika dinaikan ….% : Rp. _________________
Masih bersedia 1. Ya 3. Tidak Berapa ? Rp ________

4
 ID Responden - -

Jika di Puskesmas terdapat layanan baru berikut di bawah, berapa anda bersedia untuk membayar?
Jenis Layanan Biaya Satuan
1. Layanan poli umum dam poli gigi sore Per hari rawat inap
2. Layanan pijat bayi Per hari rawat inap
3. Layanan fisioterapi Per hari rawat inap
4. Layanan home care Per hari rawat inap
5. Layanan dokter spesialis kandungan Per hari rawat inap
6. Layanan Medical Check Up (MCU) Per kilometer
7. Layanan Radiologi Per kali cuci darah
8. Layanan lainnya..... Per pelayanan
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.