KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

00 1/3

Ditetapkan Oleh
Tanggal terbit Direktur Utama

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

dr

Kelengkapan pengisian berkas rekam medis adalah pengisian berkas rekam medis yang
PENGERTIAN di dasar dari seluruh tindakan dan hasil pemeriksaan yang dijalani selama masa
perawatan secara terperinci

TUJUAN Dapat digunakan sebagai informasi medis yang dapat dipertanggungjawabkan

keakuratannya

KEBIJAKAN Setiap berkas rekam medis harus diisi secara lengkap

 Isi rekam medis rawat jalan ( termasuk IGD ) memuat informasi berikut :

1. Identitas sosial

2. Anamnesa :

a. Keluhan utama

b. Riwayat yang sekarang

c. Riwayat penyakit yang pernah diderita

d. Riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturunkan atau kontak

3. Pemeriksaan

a. Fisik

b. Laboratorium

c. Khusus lainnya

4. Diagnosis, pengobatan dan tindakan

Semua informasi di atas harus mencantumkan tanggal, jam, serta paraf dan nama
pemeriksa

Isi rekam medis rawat inap harus memuat informasi berikut :

PROSEDUR
1. Identitas pasien

2. Anamnesa :

a. Keluhan utama

b. Riwayat yang sekarang

c. Riwayat penyakit yang pernah diderita

d. Riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturunkan atau kontak

3. Pemeriksaan

a. Fisik

b. Laboratorium

c. Khusus lainnya

d. Diagnosis

e. Diagnosis kerja atau diagnosis banding atau diagnosis akhir

f. Persetujuan pengobatan dan tindakan

g. Pengobatan dan tindakan

UNIT TERKAIT Instalasi Rekam Medis