Conventional Simulator

- Radioterapi diawali dengan proses pengambilan citra dari pasien utk keperluan
perencanaan radioterapi maka disebut dengan simulasi. Kesuksesan dlm suatu treatment
secara langsung berkaitan dg efektif dr prosedur simulasi, simulasi ini menentukan lokasi
tumor/target kemudian isocenternya dan luasnya penyakit relatif terhadap jaringan normal
kritis yg berdekatan.
- Proses treatment pd pasien termasuk didalamnya sbb:
1. Penentuan immobilization device (mulai dari bantal / penyangga leher, di CA mamme
itu menggunakan penyangga tangan), dokumen radiografik dari port treatment,
pengukuran pasien, kontruksi kontur pasien, dan bentuk lapangan.
2. Secara artifisial menduplikasi kondisi treatment dengan mengkonfirmasi pengukuran
(sebelum pasien itu ditreatment maka harus memastikan apakah ketika sebelum
ditreatment semua hal yg berkaitan dengan pengukuran), kemudian memverifikasi dan
juga mengkonfirmasi shield itu sudah benar karena ketika pertama sudah menentukan
istilahnya simulasi di komputer, awalnya pasien akan disimulasi bagaimana pasien itu
ditreatment kemudian masuk ke treatment planning utk melakukan perhitungan dosis.
Setelah simulasi komputer biasanya terjadi perubahan isocenter misalnya karena di
TPS pd komputer semuanya akan dihitung yakni dimana dosis di target sebesar-
besarnya dan di OAR sekecil-kecilnya jadi kemungkinan perubahan isocenternya itu
pasti ada. Oleh karena itu, sebelum pasien itu ditreatment maka utk memastikannya
harus melakukan verifikasi.
3. Virtual workstation yg dilengkapi dg CT scanner, maka software diperlukan utk
melakukan definisi volume target dan perhitungan dosis treatment planning dan
menghasilkan DRRs.
- Radioterapi simulator merupakan pesawat yg menggunakan diagnostik x-ray tapi
menduplikasi maksudnya menyerupai unit treatment radiasi dlm hal sifat geometris dimana
mengikuti pesawat radioterapi, mekanik, dan optiknya utk treatment. Memiliki diagnostik
x-ray bukan berkas treatment maka disebut simulasi karena treatment sedang
“disimulisasikan” atau tidak benar-benar diberikan.
- Dibutuhkan simulator karena hal berikut ini treatment,
 1. Manual marking, berbeda dg CT, pd simulator konvensional menggunakan x-ray dlm
hal ini adalah fluoroskopi jadi selama utk menentukan posisi tumor/kanker maka akan
dilakukan fluoroskopi secara online (live) jadi dokter harus hadir di simulator, tentunya
tdk akurat karena ada ketidakpastian.
2. Hubungan geometris antara berkas radiasi dengan antomi eksternal dan internal pasien
tdk dpt diduplikasi oleh unit diagnostik x-ray biasa jadi sangat sulit, CT simulator bisa
mengunakan CT utk diagnostik dg penambahan beberapa perangkat seperti table harus
rata dan eksternal laser
3. Lokalisasi lapangan secara langsung dengan mesin terapi dengan kualitas port film yg
digunakan zaman dulu utk memverifikasi lapangan pasien sudah benar/tidak dimana
hasilnya masih sangat jelek, sehingga penggunaan x-ray energi rendah sangat optimal
utk citra sedangkan x-ray energi megavolt optimalnya utk tretment dan bukan optimal
menghasilkan citra yg baik
4. Lokalisasi lapangan memakan waktu jika dilakukan di ruang treatment
5. Masalah yg tdk terduga dg pengaturan pasien / teknik treatment yg diselesaikan
- Fungsi simulator : menampilkan lapangan treatment sehingga volume target dpt dicakup
secara akurat tanpa memberikan penyinaran / iradiasi berlebihan ke jaringan normal di
sekitarnya. Jika dulu menggunakan wire utk menentukan lapangan treatment, sebelum era
MLC masih menggunakan collimator biasa. Dengan visualisasi radiografi organ internal,
posisi yg benar dari lapangan dan blok shielding dpt diperoleh dlm kaitannya dg landmark
eksternal.
- Simulator X-ray (konvensional) ; sub-sistem utama adalah gantry sama seperti pesawat
radioterapi namun menggunakan sumber ; tabung x-ray karena menggunakan x-ray
diagnostik yg mana bisa berputar 360o, kolimator, unit pencitraan, sistem pendukung
pasien (couch) bisa naik turun dan diputar, konsol remote kontrol, mirip dengan mesin MV
kecuali berkas MV nya itu kualitas diagnostik x-ray, x-ray melalui satu sisi pasien dan sinar
yg dilemahkan diubah menjadi gambar digital dengan image intensifier (penguat) jika dulu
dihubungkan ke layar TV. Jadi gambar yg dihasilkan bisa mode radiografi utk digunakan
di TPS atau mode fluoroskopi utk menentukan letak tumor dan lapangan, variabel fokus
ke jarak axis itu bisa diubah-ubah sehingga cocok utk simulasi terapi utk beberapa
teleterapi mesin. Jika dulu RS mempunyai Linac dan Co-60 hanya butuh 1 simulator karena
 di Linac SAD nya 100 cm sedangkan di Co-60 SAD nya 80 cm maka itu tergantung dari
pesawat pesawat terapinya.
- Simulasi dan akuisisi data pasien (simulasi treatment konvensional) : Simulator
fluoroskopi biasanya dihubungkan dg layar monitor yg terdiri dari susunan gantry
didlmnya terdapat x-ray dan couch yg serupa dg yg ada pd pesawat terapi, biasanya
pertama utk menentukan posisi tumor dan lapangan, kedua utk menentukan verifikasi
setelah planning jika ada perubahan isosentris misalnya maka pasiennya sebelum
menjalani treatment pertama maka akan diverifikasi di simulator bahwa isocenternya sudah
benar/belum,
- Perangkat simulator konvensional terdiri dari sumber radiasi adalah tabung x-ray kualitas
diagnostik drpd linac energi tinggi / sumber Co-60, dan dibawahnya acceptornya adalah
sistem fluoroskopi dimana jarak antara source to axisnya bisa diubah
 Sistem Fluoroskopi
- Fluoro adalah pemeriksaan radiografi dinamis terutama merupakan domain ahli radiologi,
peran radiografer utk membantu dan rutin melakukan radigrafi pasca fluoroskopi,
fluoroskopi ditemukan pd tahun 1896. Seperti angiografi pd jantung meggunakan prinsip
fluoroskopi
- Fluoroskopi biasanya dilakukan pd saat operasi utk melihat pergerakan dari organ berbeda
dg x-ray biasa. Dulu memberikan dim image ke fluorescent screen maka harus dilihat di
ruangan gelap maka sekarang menggunakan image intensifier menggunakan TV screen
display juga pemilihan dari device recordingnya.
- Fluoroskopi biasanya x-ray akan ditransmisikan melalui pasien sehingga utk menghasilkan
gambar bergerak maka pelat fotografi diganti dg fluoroscent screen, fluoroscent screen
dibawah radiasi akan memberikan gambar langsung, sistem lama melihat langsung layar
maka sekarang dipasangkan ke kamera televisi, ahli radiologi dpt menonton gambar
“langsung” di monitor TV gambar dpt direkam, fluoroskopi sering digunakan utk
mengamai saluraan pencernaan (menggunakan kontras), dokter bisa melihat pergerakan
dari tubuh secara real time.
- Direct Fluoroskopi (usang) dimana ahli radiologi berdiri dibelakang screen dan melihat
gambar sehingga menerima paparan tinggi terlepas dari kaca pelindung, pelindung timah
di dudukan, celemek dan mungkin kacamata. Yang menjadi penting paparan yg diterima
staff sumber utama dari pancaran langsung buka dari pasien.
- Modern image intensifier based sistem fluoroskopi prinsipnya ada x-ray tube di bawah dan
image intensifier diatas pasien biasanya digunakan dikamar bedah utk melihat secara real
atau ada proses pemasukkan aplikator di brakhiterpi biasanya digunakan di C-arm karena
lebih mobile.
- Komponen sistem fluoroskopi modern prinsipnya adalah ada tabung x-ray kemudian ada
pasien, image intensifier itu mengubah x-ray menjadi cahaya kemudian diubah menjadi
elektron kemudian diperkuat outputnya lalu dihubungkan ke potensial listrik masuk ke TV
monitor.
- Sistem remote control sudah bisa dikontrol dari luar, dpt menjaga keselamatan proteksi
radiasi staff.
- Mobile C-arm biasanya digunakan di ruang operasi, lebih advance lagi yaitu interventional
sistem radiologi prinsipnya sama menggunakan fluoroskopi, kemudian multipurpose
sistem fluoroskopi bisa menggunakan sistem remote control atau bisa juga melakukan
prosedur intervensi sederhana
- Fungsi image intensifier adalah mengubah x-ray dimana mengubah ke cahaya oleh input
phosfor dan photochatoda yg mengubah menjadi elektron kemudian difokuskan lalu
diubah menjadi cahaya lagi oleh output phosfor.
- Intensifier fluk gain yakni 50 KeV x-ray 1 foton diubah menjadi 5000 cahaya 2 eV foton
oleh input screen kemudian oleh photokatoda diubah menjadi 150 25 KeV elektron
kemudian melewati output screen diubah kembali menjadi 2000 foton dengan 2 eV.
Sehingga totalnya 150 x 2000 menjadi 300.000 cahaya.
- Output screen image dpt ditransfer ke sistem displaying yg berbeda seperti fotografi film,
sinema, TV konvensional.
- Modern simulator memiliki kemampuan utk meniru sebagian besar geometris treatment yg
dapat dicapai pd pesawat treatment radioterapi dan utk memvisualisasikan medan
treatment yg dihasilkan pd radiografi / dibawah pemeriksaan fluoroskopi pasien. Di
pesawat fluoroskopi selain bentuknya sama seperti pesawat terapi, dilengkapi dengan wire
atau adjustable bars yg terbuat dari tungsten dimana fungsinya utk menunjukkan tepi
lapangan, dpt meniru ukuran lapangan yg direncanakan menumpankan ke struktur anatomi,
biasanya yg menentukan tepi luar dari lapangan adalah dokter
- Foton diproduksi dari tabung x-ray dalam rentang kV dan teratenuasi oleh material Z yg
lebih tinggi seperti tulang melalui interaksi fotolistrik. Hasilnya adalah radiografi
diagnostik berkualitas tinggi sehingga terbatas dlm kontras jaringan lunak tapi dengan
visualisasi yg sangat baik pd landmark tulang dan agen kontras Z tinggi. Sistem pencitraan
fluoroskopi jg dpt disertakan dan akan digunakan dari konsol remote utk melihat anatomi
pasien (menetukan tumor dan lapangan) dan utk memodifikasi penempatan berkas secara
real time.
- Utk sebagian besar sites, penyakit ini tdk terlihat pd radiografi simulator. Oleh karena itu,
posisi blok dpt ditentukan hanya dengan memperhatikan landmark anatomi yg terlihat pd
radiografi (biasanya struktur tulang /wire timah secara klinis diletakkan di permukaan
pasien).
- Penentuan geometri berkas treatment :
1. Biasanya pasien ditempatkan di couch simulator dan posisi treatment terakhir pasien
diverifikasi menggunakan kemampuan fluoroskopi dari simulator (contohnya pasien
tegak lurus diatas meja).
2. Posisi isocenter treatment, geometri berkas (yaitu gantry, sudut couch) dan batas
lapangan ditentukan sehubungan dg landmark anatomi yg terlihat dibawah kondisi
fluoroskopi biasanya adalah tulang yaitu berapa cm dari tulang x.
3. Setelah geometri treatment akhir telah ditetapkan, radigrafi diambil sbg catatan dan jg
digunakan utk menentukan persyaratan pelindung utk treatment, setelah lapangan
ditentukan kemudian dipotret di x-ray (mode radiograf) lalu baru ditentukan dimana
organ yg harus diblok seperti tulang belakang yg harus diblok.
4. Shielding dpt digambar langsung pd film yg kemudian dpt digunakan sbg cetak biru
utk kontruksi blok, sblm adanya MLC kolimator hanya bisa membuat lapangan persegi
sekarang bisa menggunakan serobene/timah yg dipanaskan kemudian dicetak jadi
memakan waktu dan tenaga.
- Akuisis data pasien :
1. Setelah penentuan geometri berkas yg tepat, kontur pasien dpt diambil pd setiap bidang
yg diinginkan utk digunakan dlm planning treatment.
2. Meskipun ada perangkat yg telah canggih, metode paling sederhana dan paling banyak
tersedia utk mendapatkan kontur pasien adalah melalui penggunaan kawat timah.
- Metode kawat timah :
1. Kawat ditempatkan pd bidang transversal yg sejajar dengan bidang isocenter
2. Selanjutnya kawat dibentuk mengikuti kontur pasien
3. Bentuk kawat kemudian dipindahkan ke selembat kertas grafik

Contohnya menggunakan alat menggambar khusus atau menggunakan gips, dulu utk
menentukan kontur menggunakan plester gips dimana jika dimasukkan kedalam air akan
lentur kemudian diletakkan ditubuh pasien, ketika kering akan menghasilkan kontur dari
pasien contohnya wire

Kelebihan Kekurangan
Termurah diantara semua simulator Hanya memungkinkan planning 2D
 Lebih sedikit paparan radiasi daripd CT Ketidakmampuan utk secara akurat
Cepat dan efisien membedakan area yg berbeda sehingga
Hasilkan radiografi verifikasi langsung sulit utk divsualisasikan anatomi
diperoleh
Tidak ada batasan posisi pasien Paparan radiasi

Paling baik utk memeriksa planning radioterapi & planning treatment paliatif dengan
sangat cepat dan efisien.
- Simulator radioterapi : simulator treatment mereplikasi gerakan Co-60 isocentris dan mesin
treatment linac dan dilengkapi dengan indikator berkas (QA Co-60 dan Linac) dan jarak
yg identik. Oleh karena itu, semua pengukuran yg menyangkut aspek-aspek ini juga
berlaku utk simulator ;
1. Selama sesi verifikasi, treatment diatur di simulator persis seperti di pesawat treatment
2. Film verifikasi diambil dalam geometri treatment
- Simulator radioterapi terdiri dari tabung x-ray diagnostik pd gantry berputar utk
mensimulasikan geometri mesin teleterapi isosentris dan linac isosentris.
- Jika parameter mekanik / geometris di luar toleransi pd simulator hal ini akan
mempengaruhi treatment semua pasien. Karena di linac itu tidak ada komponen pencitraan
maka kinerja komponen pencitraan pd simulator harus diperiksa dlm hal kualitas. Oleh
karena itu pengukuran kritis dari sistem pencitraan juga diperlukan.
- QC utk simulator radioterapi :
1. Program jaminan kualitas sampel (tes Quality Control) urk simulator treatment dengan
prosedur pengujian yg direkomendasikan, frekuensi pengujian, dan tingkat tindakan
diberikan dlm tabel.
2. Terstruktur berdasarkan tes harian, bulanan, dan tahunan.
- Tes harian biasanya digunakan dpd infrastruktur penunjang (oleh operator)
Prosedur yg akan diuji Tingkat tindakan
Safety switches Fungsional
Door interlook Fungsional
Laser mm
Indikator jarak mm
- Tes bulanan biasanya digunakan di pesawat (oleh fisikawan medis)
Prosedur yg akan diuji Tingkat tindakan
Indikator ukuran lapangan 2 mm
Indikator sudut gantry/kolimator 1o
Pemusatan cross-hair Diameter 2 mm
Indikator focal spot-axis 2 mm
Kualitas gambar fluoroskopi baseline
Penghindaran darurat/tumbukkan Fungsional 2
Kebetulan medan cahaya/radiasi 1 % atau mm
Sensitometri prosesor film baseline

- Tes tahunan (oleh fisikawan medis)

Prosdur yg akan diuji Tingkat tindakan
Isocenter rotasi kolimator Diameter 2 mm
Rotasi gantry isocenter Diameter 2 mm
Rotasi couch isocenter Diameter 2 mm
Kebetulan kolimator, gantry, sumbu couch
dengan isocenter Diameter 2 mm
Table top sag 2 mm
Vertical travel of couch 2 mm
Tingkat paparan baseline
Table top exposure with fluoroskopi baseline
Kalibrasi kVp dan mAs baseline
Resolusi kontras tinggi dan rendah baseline

- Phantom bentuk kubus utk verifikasi berikut ini ; indikator medan radiasi (cahaya dan
medan radiasi), tampilan sinar pusat, kesesuaian bidang-bidang yg berlawanan,
kompensasi lapangan, tampilan jarak, indikator isocenter, penyesuaian tinggi table top.
- Lampiran disk; lampiran utk memeriksa bola isocenter (bintang penyinaran) biasanya
menggunakan film ditengahnya jadi disinar dari berbagai macam gantry maka dilihat bola
isocenternya masih berada di tempat yg membentuk diameter yg kecil.
- Silinder booming ; esai utk memeriksa isocenter dibawah fluoroskopi ke simulator terapi
di sepanjang sudut 360o dari rotasi gantry.
 CT Simulator Part I

- Prinsipnya sama dengan CT scanner tapi CT simulator memiliki lubang yg lebih besar yang
melingkupi device immobilization (dengan bukaan hingga 85 cm utk memungkinkan lebih
banyak variasi posisi dan penempatan aksesoris tretament selama pemindaian CT),
dilengkapi dengan laser bergerak utk penentuan posisi dan penandaan pasien,
menggunakan meja pasien yg rata agar lebih cocok dengan posisi treatment radioterapi
sedangkan digunakan pd diagnostik menggunakan meja pasien yg melengkung,
workstation grafis yg kuat memungkinkan manipulasi dan pembentukan gambar dimana
adanya software virtual simulation.
- CT diperkenalkan pd tahun 1971 – terbatas pd pencitraan aksial otak di neuroradiologi,
kemudian mengalami perkembangan menjadi modalitas pencitraan seluruh tubuh 3D
serbaguna utk berbagai aplikasi (seperti onkologi, radiologi viskular, kardiologi,
traumatologi, dan radiologi intervensi), selanjutnya CT juga dpt digunakan utk diagnosis
dan studi tindak lanjut pasien kemudian planning dari treatment radioterapi dan screening
subpopulasi sehat dengan faktor resiko spesifik.
- Saat ini CT scanner khusus tersedia utk aplikasi klinis seperti ;
1. Utk planning radioterapi – CT scanner menawarkan lubang ekstra lebar yg
memungkinkan CT scan dilakukan dengan bidang pandang yg luas.
2. Integrasi CT scanner dlm aplikasi pencitraan multi modalitas misalnya dengan integrasi
CT scanner dengan PET scanner atau SPECT scanner dimana hasil pencitraan akan
lebih jelas ditampilkan.
- Pencapaian baru lainnya utk pencitraan diagnostik khusus menyangkut misalnya
pengembangan CT scanner sumber ganda (CT scanner yg dilengkapi dengan 2 tabung x-
ray) dan CT scanner volumetrik (CT scanner baris 320 detektor yg memungkinkan
memindai seluruh organ dalam satu putaran). Prinsip pengembangan alat utk keperluan
klinis biasanya adalah dari segi waktu, efisien, dan kualitas citra juga keselamatan pasien
- CT scanning sangat cocok utk pencitraan 3D dan digunakan dalam pencitraan CT otak,
jantung, otot, dan seluruh tubuh. Kemudian gambar dpt disajikan sebagai gambar 3D
berwarna yg mengesankan tapi ahli radiologi biasanya lebih mengandalkan gambar 2D
hitam putih, baik gambar 2D atau pemformatan ulang 2D.
- Prinsipnya menggunakan tabung x-ray dilengkapi adanya detektor yakni x-ray diatenuasi
lalu ditangkap detektor dimana x-ray yg ditangkap kemudian direkontruksi dengan
algoritma.
- View yg berbeda dicapai dlm CT terutama dengan menggunakan ;
1. Detektor dengan ratusan elemen detektor di sepanjang detektor busur, ketika sumber
x-ray menembakkan x-ray maka langsung ditangkap oleh 800-900 elemen detektor.
2. Atau menggunakan rotasi tabung x-ray disekitar pasien dimana memakan waktu sekitar
1000 pengukuran sudut.
3. Atau dengan puluhan atau bahkan ratusan baris detektor sejajar satu sama lain
sepanjang sumbu rotasi.
- Nilai-nilai yg ditetapkan ke pixel dalam gambar CT dikaitkan dengan koefisien atenuasi
linier (µ) rata-rata (m-1) dari jaringan yg diwakili dlm pixel itu. Koefisien atenuasi linier
(µ) tergantung pd komposisi material, densitas material, dan energi foton seperti yg terlihat
dalam hukum Beer :
𝐼(𝑥 ) = 𝐼0 𝑒 −µ𝑥
Dimana I(x) adalah intensitas berkas x-ray yg diatenuasi, I0 adalah berkas x-ray yg tdk
diatenuasi dan x adalah ketebalan material.
- Hukum Beer hanya menjelaskan atenuasi berkas primer dan tidak memperhitungkan
intensitas radiasi hamburan yg dihasilkan, maka utk berkas x-ray poly-energi hukum Beer
harus benar-benar terintegrasi pd semua energi foton dlm spektrum x-ray, dibelakang
metodologi proyeksi yg dikembangkan utk CT algoritma rekontruksi ini umumnya tdk
dilaksanakan jadi sbg gantinya biasanya solusi pragmatis adalah dengan mengasumsikan
dimana hukum Beer dpt diterapkan menggunakan satu nilai yg mewakili energi foton rata-
rata dari spektrum x-ray dimana asumsi ini menyebabkan ketidakakuratan dlm rekontruksi
dan menyebabkan pengerasan berkas.
- Sbg berkas x-ray ditransmisikan melalui pasien, maka jaringan yg berbeda akan
menyebabkan koefisien atenuasi linier yg berbeda. Oleh karena itu harus ada perbedaan
dimana harus mengambil berbagai µ dan mengintegrasi semua µ yg ada.
- Gambar CT terdiri dari matriks pixel yg mewakili koefisien atenuasi linier (µ) rata-rata
dalam elemen volume terkait (voxel).
- Ilustrasi : matriks 4x4 sederhana yg mewakili pengukuran transmisi sepanjang 1 saluran,
dimana setiap elemen dlm matriks pd prinsipnya memiliki masing-masing nilai koefisien
atenuasi linier (µ)

- Jadi dibutuhkan utk CT adalah intensitas berkas x-ray yg diatenuasi dan tidak diatenuasi
masing-masing I(d) dan I0 dan hal ini dpt diukur, kemudian teknik rekontruksi citra
kemudian dpt diterapkan utk menurunkan matriks koefisien atenuasi linier (µ) yg
merupakan dasar dari citra CT.
- Dalam CT, matriks koefisien atenuasi linier (µ material) yg direkontruksi diubah menjadi
matriks yg sesuai dengan unit Hounsfield (HUmaterial) dimana skala HU dinyatakan relatif
terhadap koefisien atenuasi linier air pd suhu kamar (air).

- Nilai khas utk jaringan tubuh ; nilai sebenarnya dari unit Hounsfield tergantung od
komposisi jaringan atau bahan, tegangan tabung, dan suhu
CT scanner harus dikalibrasi agar mendapatkan HU yg standar
- HU biasanya divisualisasikan dlm skala abu-abu 8 bit yg hanya menawarkan 128 nilai abu-
abu kemudian tampilan ditentukan menggunakan window level (WL) sbg nomor CT / abu-
abu tengah, selanjutnya window width (WW) sbg nomor HU dari hitam ke putih.

- Pilihan WW dan WL ditentukan tergantung pd kebutuhan klinisnya, kemudian visualisasi

optimal dari jaringan yg diinginkan pd gambar CT hanya dpt dicapai dengan memilih WW
dan WL yg paling sesuai, pengaturan yg berbeda dari WW dan WL digunakan utk
memvisualisasikan misalnya jaringan lunak, jaringan paru-paru / tulang.
- Kedalaman bit minimum yg harus ditetapkan ke HU adalah 12, ini
memungkinkanpembuatan skala Hounsfield dari -1024 HU hingga +3071 HU sehingga
mencakup sebagian besar jaringan yg relevan secara klinis.
- Skala Hounsfield yg lebih lebar dengan kedalaman bit 14 berguna utk memperluas skala
satuan Hounsfield ke atas hingga +15359 Hu sehingga kompatibel dengan material yg
memiliki kepadatan tinggi dan koefisien atenuasi liner tinggi.
- Skala Hounsfield yg diperluas memungkinkan visualisasi bagian tubuh yg lebih baik
dengan benda logam yg ditanamkan seoerti stent, prostesis ortopedi, implan gigi/koklea.
- Dari definisi HU utk zat dan jaringan kecuali air dan udara, variasi HU terjadi ketika
diturunkan pd tabung yg berbeda tegangan maka beda scanner akan menghasilkan citra yg
berbeda. Jadi fungsi energi foton, zat, dan jaringan yg berbeda menunjukkan hubungan yg
tdk linier dari koefisien atenuasi liniernya relatif terhadap air. Efek ini akan terlihat secara
jelas utk zat dan jaringan yg memiliki nomor atom relatif tinggi (efektif) seperti darah yg
ditingkatkan kontras merupakan cairan yg dimasukan kedlm tubuh utk mendapatkan citra
yg lebih jelas, contohnya kontras menggunakan iodine dan tulang menggunakan kalsium.
- Dalam praktik klinis, penyimpangan yg cukup besae antara HU yg diharapkan dan yang
diamati dpt terjadi. Penyebab ketidakakuratan tsb mungkin karena ketergantungan HU
misalnya pd filter rekonstruksi, pd ukuran dan posisi field of view yg pindai. Selain itu juga
artefak gambar mungkin berpengaruh pd keakuratan HU.
- Ketika melakukan studi klinis dari waktu ke waktu, harus memperhatikan bahwa bahkan
pd pemindai yg sama, dengan waktu, penyimpangan tertentu dari HU dpt terjadi. Dalam
 studi multicenter yg melibatkan CT scanner yg berbeda, variasi signifikan dlm HU yg
diamati mungkin jg terjadi. Oleh karena itu pencitraan kuantitatif dlm CT memerlukan
penelitian khusus dan seringkali kalibrasi tambahan dari CT scanner diperlukan.
- Sejarahnya mulai dari 1970-an, CT berkembang pesat sbg modalitas pencitraan yg sangat
diperlukan dlm radiologi diagnostik. CT moderm dimulai pd akhir tahun 1983.
- Pengembangan multi detektor-baris CT dan multi-sumber CT dijelaskan tahun 1980 di
USA
3 sumber x-ray digunakan bersama dengan 3 detektor x-ray berputar secara sesuai

- Teknik akuisisi CT helik yaitu berputar dijelaskan tahun 1983

Metode pemindaian heliks dg transportasi terus-menerus dari meja couch jadi detektor
tabung sumber x-ray berputar ditambah dg pergerakan dari meja pasien

- Saat ini sebagian besar scanner berbentuk heliks, baris multi detektor CT scanner. Tp
teknologi Ct scanner sumber ganda dan volumetrik jg telah diterapkan dlm skala luas
- CT gantry berisi semua perangkat yg diperlukan utk merekam profil transmisi pasien
karena profil transmisi harus direkam dibawah sudut yg berbeda, biasanya dipasang pd
penyangga yg dpt diputar.
- Pd bagian yg berputar dari gantry dipasang misalnya tabung x-ray, pendingin (air/udara)
tabung x-ray, sistem akuisisi data, kolimator, dan filter pembentukan berkas.

- Tenaga listrik umumnya disuplai ke gantry yg berputar melalui kontak (brush) dari cincin
slip stasioner. Profil proyeksi ditransmisikan dari gantry ke komputer biasanya melalui
komunikasi nirkabel (atau kontak slip ring).
- Posisi pasien diatas bisa kepala dulu atau kaki dulu, kemudian terlentang atau tengkurap.
Posisi biasanya direkam dengan scan data.

- Tabung x-ray (dg anoda tungsten berputar) dan generator tegangan tinggi digunakan utk
menghasilkan berkas x-ray. Berkas dikolimasikan utk membuat “dosis slice” atau “cone”.

- Waktu rotasi dan resolusi temporal terkait CT scan terbatas karena peningkatan kuat gaya
sentrifugal pd waktu rotasi yg lebih pendek. Dalam CT scanner cepat dengan waktu rotasi
dlm 0,35 detik, bagian yg berputar terkena bbrp /10 gaya g.
- Berkas x-ray disebut sbg berkas kipas dimana lebar berkas sinar sepanjang sumbu
longitudinal kecil. Utk multi-slice scanner dimana lebar berkas memanjang tdk lagi kecil,
berkas x-ray disebut berkas cone.

- Filter pembentuk berkas digunakan utk membuat gradien dlm intensitas berkas x-ray juga
disebut “bow-tie” filter dimana dipasang dekat tabung x-ray. Tujuan dari filter pembentuk
berkas utk mengurangi jangkauan dinamis dari sinyal yg direkam oleh CT detektor, juga
 mengurangi dosis ke pinggiran pasien, serta mengupayakan utk menormalkan pengerasan
berkas dari berkas dengan cara kalibrasi.

- Ion chamber yg diisi xenon digunakan hingga tahun 2000 dimana lebih sedikit artefak ring
juga efisiensi deteksi lebih rendah yakni 70%. Saat ini detektor solid state digunakan
karena efisiensinya lebih baik yaitu mendekati 100%.
- Detektor solid state umumnya sintilator jadi foton berinteraksi dengan detektor dan
menghasilkan cahaya. Kemudian cahaya diubah menjadi sinyal listrik oleh fotodioda. Ada
juga grid anti-hamburan yg dpt digunakan utk menghindari blur.
- Karakteristik fisik penting dari detektor CT adalah efisiensi deteksi yg baik, respon cepat
(dan sedikit cahaya redup), transparansi yg baik utk cahaya yg dihasilkan (utk memastikan
optimal deteksi cahaya yg dihasilkan oleh fotodioda).
- Septa dan strip grid anti hamburan haris sekecil mungkin karena mengurangi area efektif
detektor artinya mengurangi deteksi x-ray. Modul detektor utk CT scanner 4, 16, 64, dan
320 slice (kiri), detektor CT lengkap terdiri dari banyak modul detektor (kanan)

- Resolusi dlm gambar yg direkontruksi tergantung pd ukuran elemen detektor disepanjang

busur detektor dan sumbu z serta pemisahan sudut proyeksi

- Ukuran detektor adalah ukuran efektif di pusat isocenter, jumlan minimum elemen detektor
harus 2 FOV utk mencapai resolusi spasial d pd gambar yg direkontruksi yaitu 800 elemen
detektor diperlukan utk mencapai resolusi spasial 1 mm dlm direkontruksi gambar pd FOV
400 mm. Resolusi spasial dpt ditingkatkan dg menggunakan shift detektor seperempat. Ini
juga dpt ditingkatkan dg penggunaan titik fokus dinamis.
- Pergeseran detektor ¼ ; dengan menggeser elemen detektor dg jarak ¼ dari ukuran elemen
detektor, resolusi spasial yg dpt dicapai secara teori menjadi 2x lebih baik. Iniumumnya
diterapkan didetektor semua CT scanner

CT Simulator Part II

- Data akuisisi dengan CT :

1. Pd awal 1990-an berkembang lebih luas, apalagi penemuan MLC maka penggunaan
CT di radioterapi menjadi suatu keharusan.
2. Informasi anatomi pd CT scan disajikan dlm bentuk irisan melintang yg berisi gambar
anatomi dg resolusi dan kontras yg sangat tinggi.
- Gambar CT memberikan kontras jaringan lunak yg lebih baik yg memungkinkan lokalisasi
dan definisi tumor yg jauh lebih baik dbandingkan dengan simulasi konvensional. Tapi
dibandingkan dengan MRI untuk jaringan lunak lebih baik.
- Kontur pasien dpt diperoleh dengan mudah dari data CT ; kontur kulit pasien, target, setiap
organ. Berkembang utk kemudahan misalnya konturing skin sudah otomatis tdk perlu
manual satu2 bahkan ke organ sudah mulai dikembangkan jika dulu pd awal adanya CT
 simulator teknologi konturing belum ada, namun sekarang sudah merupakan suatu
keharusan utk meningkatkan efisiensi.
- Posisi setiap slice target dpt dikaitkan dg penanda anatomi tulang melalui penggunaan
gambar scout / pilot yg diperoleh pd saat scanning.
- Scout film :
1. Pilot / scout film diperoleh dg menjaga sumber x-ray pd posisi tetap dan menggerakkan
meja pasien (gerakan translasi) melalui berkas celah stasioner.
2. Hasilnya adalah radiografi definisi tinggi yg divergen pd arah transversi tp tidak
divergen pd arah longitudinal.
- Target posisi dpt ditentukan melalui perbandingan antara CT scout dengan film pilot,
dengan catatan perbesaran yg berbeda antara film simulator dan film scout harus
diperhitungkan. Ini memungkinkan penentuan luas tumor yg lebih akurat maka definisi
lapangan yg lebih tepat pd saat simulasi.
- Jika discan dlm posisi treatment batas lapangan dan parameter shielding dpt langsung diset
sehubungan dengan posisi target mirip dengan simulasi treatment konvensional. Hasilnya
adalah treatment port lebih conform (sesuai) dg volume target mengurangi margin
treatment disekitar target dan meningkatkan healthy tissue sparing. Radioterapi
konvensional lapangannya persegi kemudian jika ada organ yg harus diblok maka
menggunakan blok manual dan dari segi waktu dan tenaga kerja itu kurang bagus.
- Salah satu kelebihan dari CT simulator itu ada simulasi virtual berbeda dg simulator
konvensional dokter harus berada di ruang simulator pd saat yg sama ketika pasien sedang
meja pasien maka Dokter harus hadir untuk penentuan dimana lokasi target sedangkan
simulasi virtual sebaliknya.
- Simulasi virtual adalah simulasi treatment dari pasien berdasarkan informasi yg diperoleh
dari CT, premis simulasi virtual adalah bahwa data CT dpt dimanipulasi utk membuat
sintesis pasien radiograf utk geometri. Jadi dari pengolahan citra CT kemudian didptkan
citra radiograf dari pasien utk geometri tertentu.
- Prinsip CT simulator adalah khusus digunakan di simulasi treatment radioterapi dan sudah
berkembang walaupun tidak terlepas dari perkembangan CT diagnostik. Secara teknologi
CT radiografi lebih detail sudah menggunakan 180 slice sedangkan di radioterapi 8 slice-
32 slice.
- Meja melengkung di diagnostik lebih untuk kenyamanan secara psikologis ada beberapa
orang yg takut sedangkan di radioterapi mejanya rata lebih utk kekonstanan jadi lebih ke
producsiblity karena fraksinasi tidak cukup sekali untuk menentukan keberulangan. Jadi
tidak masalah jika hanya mejanya datar/hanya melengkung digunakan sekaligus pd
diagnostik dan radioterapi.
- Simulasi virtual itu merupakan radiografi sintetik atau disebut jg Digitally Recontructed
Radioghraps (DRRs) yg dpt diperoleh dng menelusuri garis sinar dari posisi sumber virtual
dari data CT pasien ke virtual film plane dan mensimulasikan atenuasi x-ray. Keuntungan
dari DRRs adalah inforasi anatomi dpt digunakan secara langsung dlm penentuan
parameter lapangan treatmenr. Dari CT ke DRR ke Beam of View (BEV), sama halnya
dengan rontgen x-ray dpt secara lngsung mendapatkan gambar tp DRRs merupakan hasil
rekontruksi jadi gray level, kecerahan, dan kontras dpt disesuaikan utk memberikan citra
yg optimal.
- BEV adalah proyeksi melalui pasien ke virtual film plane yg tegak lurus terhadap arah
datangnya berkas, adapun proyeksi meliputi ; sumbu berkas treatment, batas lapangan, dan
struktur yg sudah digambarkan.
- BEV sering ditumpangkan ke DRRs yg sesuai sehingga menghasilkan reperesentasikan
sintetis dari radiograf simulasi. BEV sudah bisa melihat bentuk lapangan atau disebut
3DRT conformal berarti mengikuti bentuk tumor karena pesawat radioterapi sudah
dilengkapi dengan MLC. DRRs yg akan dibandingkan dengan EPID, jika dulu sblm ada
EPID (yg ada di Linac) dibawah gantry perangkat imaging digunakan utk verifiksi dari
TPS utk memastikan bahwa posisi pasien itu sudah benar. Jika tidak ada EPID maka bisa
dilakukan disimulator. Biasanya pasien pertama kali sblm disinar dihari pertama harus
diperiksa dulu posisi isocentermya sudah tepat atau tidak.
- Multiplanar Recontruction (MPR) merupakan gambar yg terbentuk dari data CT yg
diformat ulang, Karena terdiri dari banyak jadi menghasilkan suatu volume walaupun
pemotongan MPR sagital / koronal biasanya digunakan utk planning dan simulasi, gambar
MPR tetap dpt dihasilkan.
Simulasi Konvensional
Keuntungan Kelemahan
Kontras jaringan lunak terbatas
 Berguna utk melakukan simulasi Tumor sebagian besar tdk terlihat tdk
fluoroskopi utk memverifikasi posisi terlihat
isocenter dan batas lapangan serta Membutuhkan pengetahuan tentang posisi
memberi tanda pd pasien utk treatment tumor dengan tanda yg terlihat
Terbatasi utk menetapkan batas lapangan
sehubungan dg landmark tulang atau
struktur anatomi yg terlihat dg kontras.
- Sedangkan simulasi CT keuntungan ; meningkatkan kontras jaringan lunak, tersedia
informasi anatomi aksial, penggambaran target dan OAR langsung pd slice CT,
memungkinkan DRRs dan BEV, juga pasien tdk perlu menunggu lama diatas meja pasien
ketika dilakukan pemeriksaan hanya pd saat discanning pasien berada diatas meja
kemudian penentuan posisi dari reference isocenter baru pasien bisa pulang. Kelemahan ;
Pengunaan terbatas pd beberapan pengaturan treatment yg melibatkan efek gerakan pasien
dan butuh training dan kualifikasi tambahan dlm planning 3D.
- CT simulator memungkinkan jg pengguna utk menghasilkan DRRs dan BEV bahkan utk
berkas geometri yg sebelumnya tdk mungkin disimulasikan secara konvensional. Contoh
DRR dg BEV utk vertex field dari otak pasien, geometri treatment tdk mungkin
disimulasikan pd simulator konvensional karena film plane pd pasien. Jika dulu verifikasi
hasil planning harus dilakukan di simulator, sekarang sudah ada EPID (Electronic portal
Imaging Device) dan jg CBCT pd pesawat Linac maka simulator konvensional sudah tidak
diperlukan lg.
- CT scanner dengan bagian flat table top, posisi laser dan sistem marking fungsinya utk
menentukan reference isocenter pd pasien (prefer dengan laser eksternal), software
simulasi virtual, dan berbagai device keluaran hardcopy.
- Proses simulasi CT akan berbeda dari center ke center misal menentukan reference
isocenter dengan radiopag dg menempatkan radiopag di tubuh pasien. Utk kasus torak
dimana letak isocenternya kemudian utk abdomen dan kasus lain itu beda-beda posisi
reference isocenter. Ada jg isocenter yg tdk menggunakan radiopag berdasarkan hasil
simulasi virtual. Secara umum ada 3 kategori utk proses CT simulasi ;
1. CT-scan, posisi pasien dan imobilisasi ;
 scan akan memperoleh scan volumetrik dari pasein dimana represent virtual pasien atau
digital, termasuk didlamnya pasien dimobilisasi dengan treatment position, contoh
kepala dan penyangga lutut atau dikasus mame penyangga tangan, ketika di CT scan
posisinya harus sama dengan ditreatment, protokol scan khusus treatment, sering
meningkatkan batas scan, penggunaan kontras contohnya pd kasus liver delinasi utk
target tumor agar lebih jelas, dan penempatan mark lokalisasi pd kulit pasien itu
berbeda-beda isocenternya ada yg menggunakan dan ada jg yg tdk tp menggunakan
laser. Setelah discan dokter akan menentukna letak targetnya.
2. Treatment planning dan CT simulasi :
software simulasi virtual menyediakan representasi dari kemampuan geometri dari
mesin treatment biasanya berada di workstation ruang CT maupun simulasi virtual ini
bisa dilakukan di TPS jg dan memungkinkan impor, manipulasi, menampilkan, dan
menyimpanan gambar dari CT / modalitas pencitraan lainnya.
Penempatan berkas dan desain treatment dilakukan menggunakan software simulasi
virtual (TPS) dimana bisa melakukan kontur target dan OAR menggunakan info yg
didpt dari modalitas pencitraan yg berbeda, penempatan isocenter treatment bisa final
isocenter point mark (butuh preferensi dokter) kemudian reference point mark (tdk
membutuhkan preferensi dokter) juga mark lokalisasi ditempatkan di kulit pasien.
Penempatan berkas, desain treatment portal dan komunikasi dari informasi ke TPS, dan
printing DRRs dan instruksi setup pasien. TPS itu modul yg kemampuannya dalam hal
konturing, perhitungan dosis, simulasi virtual, contohnya didlm suatu rumah sakit
mungkin tdk membutuhkan banyak komputer yg bisa perhitungan dosis sedangkan
sebalinya dalam konturing karena proses yg cukup lama dan melibatkan banyak orang
(dokter dan dosimetri)
Ketika di TPS isocenternya akan berubah dikarenakan software di komputer secara
otomatis mengetahui letak isocenternya ditengah2 target.
3. Treatment setup
Pasien diatur diatas mesin treatment berdasarkan intruksi yg telah dibuat dari software
CT simulator. Jika di Linac tdk ada EPID maka bisa menggunakan port film / simulator
konvensional kemudian dibandingkan dg CT simultaor DRRs.
- CT simulasi termasuk didlmnya ada CT scanner dan kompenen berupa TPS dan provides
input utk perhitungan dosis
1. Pasien discanning di CT scan (simulator) lanjut hasil scan dikirim ke komputer TPS
dimana dilakukan konturing kemudian penempatan berkas jika titik conformal berarti
kalo MRT invers planning lalu perhitungan dosis baru ke treatment.
Alurnya CT simulator ada CT scanner ke simulasi virtual dan TPS dari simulasi virtual
ke perhitungan dosis.
- Karakteristik Kinerja Fungsional simulasi virtual :
a. Tabung x-ray
Tdk banyak gambar dan waktu akuisisi data yg cepat membutuhkan tabung utk
menahan suhu tinggi dan menghilangkan suhu dg cepat
b. Kolimator dan atenuator
Kolimator pra-pasien digunakan utk menghasilkan narrow beam sedangkan kolimator
pasca-pasien digunakan utk mengurangi hamburan ke detektor.
c. Support table pasien
Harus memiliki bagian atas meja yg datar.
d. Workstation komputer
Multiple mikroprosesor coordinate setup parameter scan, produksi x-ray, akuisisi data,
proses transmisi data dan menampilkan gambar yg di rekontruksi.
e. Laser marking/positioning pasien eksternal
Digunakan utk marking pasien, penting agar laser sagital (naik-turun & maju-mundur)
dpt bergerak karena meja CT tidak dpt bergerak kesamping kiri-kanan (lateral).
- CT konvensional dan spiral
CT konvensional memperoleh data 1 slice/waktu, CT spiral memungkinkan data diperoleh
sementaratabel terjemahan dan tabung berputar teris-menerus, path tabung membentuk
pola heliks disekitar pasien.
- Multislice scanner
Data proyeksi dari multiple slice diperoleh secara bersamaan, menggunakan multiple baris
detektor di sumbu z, memungkinkan memperoleh studi pencitraan lebih cepat daripada
slice tunggal scanner.
- CT-scanner single dan multislice scanning ; lebar kolimator lebih besar, kolimasi pasca-
pasien, multiple detektor area. 1992 (Elscint CT twin) merupakan CT scan pertama yg
mampu secara bersamaan mendpt lebih dari 1 slice transaksial. 1998 4 pabrikan besar
memperkenalkan scanner yg mampu memindai 4 slice secara bersamaan. Sekarang 64+
slice scanner bahkan 128 slice tersedia secara komersial.
- Resolusi :
Batas bawah ketebalan slice utk sebagian besar scanner single slice dalam radioterapi
adalah 3 mm, seringkali slice 5 dan 8 mm digunakan, multiple slice dpt diperoleh slice
setebal 0,75 mm dg parameter scan yg setara, semua ukuran slice yg memiliki ketebalan
yg sama tipis menghasilkan DRRs yg lebih baik.
- Kualitas gambar DRR
Semuanya sama slice yg lebih tipis menghasilkan gambar yg lebih baik, seimbang antara
data dlm jumlah besar dan kualitas gambar.
- Single slice scanner butuh 30 detik, multislice scanner butuh 2-4 detik, CT dinamik, 4D
CT, 5D CT, dilingkupi kelengkapan gating dan gerakan tumor.
- Multislice CT – Dynamic CT menghasilkan 7000 gambar
- Scanner lubang besar biasanya CT simulator memiliki lubang 85 cm sedangkan
konvensional memiliki lubang 70 cm.
- Parameter CT kinerja
Kalibrasi sistem x-ray, penilaian kolimator, peralatan laser lokalisasi, profile lebar dan
sensitivitas slice, paparan dan dosis radiasi, keseragaman gambar dan noise, resolusi
spasial, resolusi kontras, kalibrasi dan linearitas nomor CT, dan evaluasi artefak.
- Comissioning :
a. Pastikan peralatan bekerja dlm spesifikasi yg disepakati oleh vendor dan pengguna
b. Buat catatan kinerja dasar
c. Kesempatan bg fisikawan utk menjadi ahli pengguna
d. Mengembangkan prosedur dan kebijakan klinis
e. Mengembangkan program jaminan kualitas (QA)
- Berdasarkan program QA – AAPM TG66 ;
a. Rekomendasi dan pedoman QA utk radiologi diagnostik dan terapi radiasi utk CT
simulator
 b. Deskripsi peralatan
c. Tes utk CT scanner, software simulasi virtual, registration gambar, proses CT simulasi
secara keseluruhan
d. Frekuensi pengujian, metode, dan toleransi.
- Nomor laporan AAPM 39 “Pengujian spesifikasi dan penerimaan CT scanner” termasuk
keamanan radiasi, CT dosimetri, tes elektromekanis, x-ray generator, tes kinerja gambar.
- Program QA bertujuan utk memastikan peralatan dan operasi program sudah sesuai dan
menjamin keselamatan pasien, staff, dan masyarakat termasuk didlmnya adalah spesifikasi
pengujian, frekuensi uji (bisa mingguan, bulanan, 3 bulanan, tahunan), batas toleransi,
tindakan korektif, penilaian QA.
- Komponen QA : Radiasi dan keselamatan pasien, CT dosimetri, evaluasi komponen
elektromekanis, evaluasi kualitas gambar.
- Keamanan radiasi / interlock : Pengukuran eksposur yaitu 2 metode desain shielding yg
biasa digunakan (penggunaan langsung kontur isoexposur dan laporan NCRP no. 49 dan
147). Interlock (interupsi x-ray, org mati) serta dosis pasien (CTDI dan MSAD).
- Dosis pasien
1. CTDI – CT Dose Index mewakili dosis rata-rata /slice
2. MSAD – Multiple Scan Average Dose mewakili dosis rata-rata /scan
3. Dosis tubuh dari CT scan – 1 cGy.
Karena dosis tdk bisa langsung diukur di pasien maka menggunakan CTDI dan MSAD
biasanya phantom CTDI akrilik jd ada 2 phantom yg satu mempresentasikan kepala
dan satunya lagi utk tubuh
- Teknik pengukuran CTDI dengan mengukur di center dan perifer, ada 5 titik diantaranya
1 titik di tengah dan 4 titik dipinggir. Secara umum menggunakan ion chamber pensil (ion
chamber silinder panjang), TLD, phantom kepala & tubuh, dengan teknik kVp, mAs, lebar
slice, index, parameter lainnya.
- Tes elektromekanis
Akurasi laser lokalisasi, tabel/gambar pesawat ortogonalitas, kemiringan gantry, lokalisasi
slice dari gambar scout (topogram, pilot image), table indexing, kolimasi (lebar profile
radiasi dan sensitivitas), x-ray generation (kVp, HVL, akurasi pengaturan waktu, linearitas
dan reproducibility mAs.
- Akurasi Laser/Alignment ;
a. Laser gantry harus secara akurat mengidentifikasi scan plane dalam bukaan gantry
b. Laser gantry harus sejajar dan ortogonal dengan scan plane dan harus berpotongan
ditengah scan plane
c. Laser dinding samping vertikal harus diberi jarak yg akurat dari imaging plane
d. Laser dinding harus sejajar dan ortogonal dg scan plane dan harus berpotongan pd titik
yg bertepatan dg pusat scan plane
e. Laser overhead (sagital) harus ortogonal terhadap imaging plane
f. Gerakan laser overhead (sagital) harus akurat, linier, dan dpt diproduksi
g. Bagian table top harus rata dan ortogonal terhadap imaging plane
h. Tabel gerakan vertikal dan longitudinal menurut indikator digital harus akurat dan dpt
direproduksi
i. Tabel indeks dan posisi dibawah kendali scanner harus akurat
j. Bagian table top yg rata tidak boleh memiliki benda-benda yg menghasilkan artefak
k. Sudut kemiringan gantry sehubungan dg vertical imaging plane nominal harus akurat
 l. Setelah kemiringan, gantry harus kembali ke vertikal imaging plane nominal
- X-ray generator membutuhkan pengukur non-invasif biasanya digunakan di diagnostik
ada multitest : akurasi kV, akurasi timer, linearitas mA, pengukuran HVL
- X-ray generator perlu diverifikasi : kVp, timer, HVL – perangkat tes non-invasif, mA
linearitas – disimpulkan secara tidak langsung menggunakan pengukuran linearitas mAs.
Utk potensi tabung konstan dan lebar slice paparan integral harus menjadi fungsi linear
dari mAs serta mAs reproducibility.
- Indikator kualitas gambar :
1. Kuantitatif ; pengukuran phantom yg terdiri dari kontras tinggi jg rendah, keseragaman,
integral spasial, artefak, ketebalan slice, dan akurasi CT.
2. Kualitatif ; Preferensi dokter terdiri dari tumor, struktur normal, objek DRR/DCR,
workflow, dan protokol yg disesuaikan.
- Kontras subjek (kontras rendah) memiliki kemampuas sistem utk menyelesaikan objek yg
berdekatan dengan perbedaan densitas kecil dan batas noise
- Keseragaman lapangan ; Jumlah CT air rata-rata harus selalu 0 tdk bergantung pd posisi
dlm phantom homogen, pengukuran dilakukan dg menggunakan kepala dan badan
phantom seragam, ukur angka CT rata-rata ditengah dan dipinggir (bbrp lokasi) di
phantom.
- CT kuantitatif ; phantom dg bagian densitas elektro yg diketahui, menentukan nomor CT
pd setiap bagian, membandingkan nomor CT diukur dg spesifikasi vendor, tdk bergantung
dari ukuran phantom, nomor CT adalah fungsi dari kVp, Peningkatan tepi harus dihindari.
- Tes software simulasi virtual :
Geometri berkas, lokasi target, verifikasi kontur target (menggunakan BEV), perhitungan
isocenter, gerakan isocenter, ukuran lapangan virtual, gantry virtual, kolimator, dan rotasi
meja, evaluasi radiografi yg direkontruksi secara digital (DRRs)
- Software simulasi virtual QA :
1. Fraass dkk. AAPM TG 53, jaminan kualitas utk treatment planning radioterapi klinis.
Med Phys, 25:1773-1829, 1998
2. Akurasi spasial dan geometri ; penggambaran kontur, lokasi isocenter, definisi tretment
port, pengoperasian mesin treatment virtual
3. Evaluasi DRRs dan DCRs
4. Akurasi fusi dan registrasi gambar multimodalitas
- QA utk proses CT simulasi ;
CT scan, transfer gambar, lokalisasi isocenter, desain treatment plan, transfer fusi gambar
multimodalitas dari data simulasi virtual utk perhitungan distribusi dosis, generaso DRR,
transfer plan ke mesin treatment, dan treatment pasien, dan verifikasi treatment.
- Frekuensi QA : Daily dan weekly (terapis), monthly (teknik klinis), tahunan (fisika medis)
- Daily QA ;
1. Radiographic uniformity paling penting cari noise dan distorsi pd gambar CT
2. Laser alignment dan tracking penting utk pengaturan pasien, paling kritis pelacakan
masuk/keluar couch 500 mm
3. Sistem audio/visual
- Inspeksi mingguan :
Scanner couch, couch dan gantry kontrol, laser gantry, laser dinding, laser diatas kepala,
kualitas gambar umum, konsol kontrol, fungsi software, jaringan dan pengarsipan,
komunikasi audio, pengoperasian mesin selama scanning, kondisi ruang, kondisi alat bantu
treatment
- Monthly QA :
 Akurasi posisi digital couch, akurasi posisi digital laser, laser alignment, ketebalan slice,
resolusi spasial, resolusi kontras, akurasi CT, keseragaman, dan noise, MTF, akurasi alat
ukur jarak.
- CT akan tetap menjadi modalitas pencitraan utama dlm radioterapi
- Hanya departemen CT simulator
- CT multislice lubang besar akan menjadi standar scanner utk radioterapi
- Dokumen yg tersedia (laporan 39, TG66, TG53) adalah dasar yg baik
- Kemampuan/parameter CT scan baru dpt dievaluasi dg rekomendasi yg ada
 MR Simulator

- Ada 3 komponen MRI yaitu nuclei, magnetik dan resonansi. Yang paling simple adalah
atom hidrogen karena memiliki nomor atom 1 jadi bisa berikatan dengan yg lain, MRI yang
basicnya spektroskopi atom hidrogen menjadi yang pondasi paling utama karena populasi
70% dari hidrogen, selain itu ada juga yg phospor dan karbon.
- NMR (Nuclear Magnetic Resonance) :
1. inti daari medan magnetik diserap dan diterapkan energi radiofrekuensi (RF) yg
kemudian release dengan frekuensi yg spesifik, 1920-an (Stern dan Gerlach) tentang
partikel yang mempunyasi sifat kuantum instrinsik bahwa spinning ada yang +1/2 dn -
1/2 itu splitting yakni kebolehjadian bahwa pd setiap tingkatan energi (dlm hal kuantum
mekanik) tidak bisa diisi dlm kondisi yg sama sehingga dalam azas Paulli akan berbeda
pd spinning +1/2 dan -1/2,
2. Kemudian ada percobaan Zieman efect yakni kebolehjadian pd saat molekul berada pd
medan magnet dan diberikan induksi diberikan sebuah resonance dg radiofrekuensi yg
dilakukan oleh Rabi tahun 1938 yg akhirnya mendapat nobel prize 1944 tentang
penemuan fenomena NMR. Seberapa besar RF itu yg harus dipelajari, di percobaan
Zieman melakukan perhitungan faktor splitting kemudian diterapkan di NMR, SSR,
dan MRI.
3. Tahun 1946 (Block dan Purcell) melakukan pengukuran sinyal NMR yaitu finger print
bahwa setiap liquid dan solid (nobel prize 1952) yg diukur mempunyai nilai yg
berbeda, sehingga menjadi kunci perangkat NMR utk analisa struktur kimia. NMR dan
XRD bisa mengamati pola dan desain dari struktur kimia misalnya dari virus.
- MRI :
1. 1973 (Lauterbur) tentang metode / encoding / algorithm mengenai mencari posisi dari
sinyal NMR dengan menggunakan gradien medan magnetik linier.
2. 1932 (Mansfield) tentang metode utk menentukan struktur spasial dari solid yg
mengenalkan gradien linier dari sebuah objek.
Menerapkan gradien medan magnet utk menginduksi spasial dg memvariasikan
frekuensi resonansi utk menyelesaikan spasial distribusi magnetisasi, ini menjadi awal
dari MR imaging yg Lauterbur dan Mansfield mendptkan nobel prize dlm kedokteran
pd tahun 2003.
- Karakteristik MRI : Tidak ada radiasi pengion (tdk seperti x-ray dan CT), kontras soft
tissue yg superior dibandingkan dg modalitas yg lain, dpt mengontrol kontas gambar
diantara jaringan yg berbeda dg menyesuaikan parameter waktu akuisisi.
- Nuclei yg digunakan utk MRI :
1. MRI melibatkan pencitraan inti atom hidrogen (hanya meninjau proton)
2. Hidrogen berlimpah dlm tubuh manusia dlm air (50-70% dari total berat badan) dan
lemak (10-20% dari total berat badan inti)
3. Nuclei lainnya yg digunakan dlm penelitian ; karbon, fospor (P), fluor (F), natrium
(Na), kelimpahan yg relatif rendah dan ketersediaan sinyal terbatas.
- Ketika ada muatan yg bergerak maka ada arus yg terjadi akan menghasilkan µ, momen
dipol yg terjadi akan searah dg akan searah dg medan magnetik eksternal yg terlibat.
Magnetisasi (M) yaitu nilai jumlah dari seluruh ruang dipol magnetik = 0 karena acak
secara vektornya pd saat tdk ada interaksi dg medan magnet maka nilainya = 0.
- Ketika berada pd medan magnet eksternal maka akan terjadi interaksi antara medan
magnetik dengan seluruh senyawa atau komposisi yg ada ditubuh manusia. Kemudian
terjadi splitting energi (ada energi tinggi dan rendah). Ada medan magnet yg posisinya itu
bergantung pd arus dimana arus bisa dibangkitkan dg perubahan medan magnet,
- Persamaan Maxwell mengenai persamaan gelombang elektromagnetik, menghubungkan
peristiwa listrik dan magnet saling terhubung dengan kontanta C dari penggabungan
persamaan gauss.
- Pembangkit arus menggunakan konsep selenoida sehingga ada ruang yg bisa digunakan,
kelemahan yg buatan memiliki kelipatan kumparan yg ada dipinggir dan ditengah berbeda
sehingga terjadinya perbedaan kuat medan magnet / densitas medan magnet, cara
mengatasinya dibuat teknologi superkonduktor dimana tdk ada kehilangan energi atau bisa
jg menggunakan yg permanen dg menanamkan biji besi.
- Magnet permanen ;
1. Keuntungan yakni desain terbuka, biaya perawatan yg lebih rendah, geometri
memungkinkan pemanfaatan kumparan penerima yg lebih baik
2. Kekurangan yakni lebih berat (keterbatasan penembatan), stabilitas suhu, dan kekuatan
medan rendah.
- Spinning ;
 Untuk proton (H) terdpt spin paralel dan antiparalel, ketika medan magnet eksternal
diterapkan, spin paralel akan searah dg medan magnet eksternal sedangkan antiparalel akan
berlawanan dg arah medan magnet eksternal.
- Frekuensi larmor adalah frekuensi diri pd saat sebuah molekul berinteraksi dg medan
magnet
- Pd saat diberikan resonansi diberikan RF dengan frekuensi yg sama maka populasi yg
paralel dan antiparalel itu sama sehingga magnetisasi ke arah z = 0 otomatis secara energi
yg eksis ke arah transversal sebab menggunakan RF 900.
- RF merupakan pulsatif jadi ketika di off maka akan kembali kondisi semula yg disebut
relaksasi karena sumbu z tdk terlihat yg mempunyai B orde tesla yg perubahannya mungkin
mikro-mT. Sedangkan pd sumbu x-y akan mendapatkan sinyal yg bisa dirubah dlm bentuk
apapun yg bisa dianalisis.
- Pd saat kembali keatas akan menghasilkan 2 proses relaksasi simultan yg terjadi ;
1. Relaksasi transversal yg ditandai dg menurunya nilai magnetisasi transversalnya
2. Relaksasi longitudinal yg ditandai dg pertumbuhan magnetisasi dibidang z

Dari kedua relaksasi tesb ada waktu relaksasi transversal (T 1) dan waktu relaksasi
longitudinal (T2), proton, dan densitas. Jadi parameter ini yg akan menentukan dari citra
MRI

- MRI tidak mempunyai sifat fisis seperti di CT scan karena info berdasarkan dari waktu
relaksasi transversal dan longitudinal tsb.
- Pemilihan atom untuk memberikan resonansi itu akan menentukan analisis yg digunakan.
31
Contoh fospor (P) teorinya dekat dg glikolisis yg mengekstrak proses ATP terbentuk
sehingga pd saat diamati pd peristiwa fisiologi yg dekat dg perubahan-perubahan itu maka
23
itu yg didpt termasuk Na. Tapi pemakaiannya tergantung kasus sfektroskopi yg bisa
dimanfaatkan utk asassment. Resonansi 31 fospor (P) utk P dan resonansi 23Na utk natrium
dsb.
- Jika diberikan RF atom H bisa mengenai atom yg lainnya di susunan tubuh manusia (fat
bahkan air), oleh karena itu ada namanya chemical safe dimana pd saat interaksi terjadi
secara bersamaan tidak bisa dibedakan, jika ada struktur yg mempunyai frekuensi hampir
sama maka akan terjadi resonansi jg dan bisa dibedakan menggunakan teori chemical safe
 yaitu menggeser posisi dari interaksinya dg menambah kuat medan magnet sehingga yg
tadinya posisi dlm keadaan overlaping antara fat dengan air itu akan terpisah, kuncinya
setiap molekul akan mempunyai finger print resonansi yg terjadi. Tapi dlm kondisi yg
terbatas bisa terjadi atom hidrogen atau yg fat secara bersamaan terjadi interaksi yg
berhubungan dengan artefak.
- Artefak terjadi karena munculnya nulling jd utk menghindarinya dikenalkan teori inversi
recovery.
- Tidak sama persis karena didlm gelombang ada istilahnya quality factor yg menjamin tdk
ada aparatus yg mempunyai resolusi 100% yg ada ±. Hanya saja jika menggunakan atom
hidrogen jangan ke fluorin. Tidak masalah jika berinterkasi dengan turunan atom hidrogen
tapi jika melibatkan fluorin dsb akan menjadi rumit yg bisa menyebabkan analisi tidak
akurat.

MR Part II
- Secara vektor jika diberikan RF 90 drajat maka parallel pada sumbu z akan berkurang
sedangkan sumbu x dan y akan bertambah, Kemudian jika diberikan RF 180 drajat maka
sumbu x dan y akan berkurang sedangkan pada sumbu negatif z akan bertambah.
- TR (time repitition ) itu waktu utk mengulang pulsa 90 drajat / waktu antara satu akuisisi
dg akuisisi berikutnya dimana TR pendek tidak mengijinkan magnetisasi longitudinal
kembali ke keadaan semula secara sempurna sehingga M0 akan tereduksi, TE (time echo)
itu waktu yang dibutuhkan dari 90 drajat sampai terjadinya echo dimana TE yg pendek
akan membuat peluruhan T2 lebih kecil. TE pendek dan TR panjang akan mengakibatkan
sinyak yg kuat.
- Utk mengetahui posisi sinyal dengan diberikan medan gradien (oleh Peter dan Burshe)
- TE dan TR untuk menentukan pembobotan citra dipengaruhi oleh T1 / T2 / tidak keduanya
tp dipengaruhi oleh proton density ;
TE TR Pembobotan Citra
Pendek Panjang Proton
Pendek Pendek T1
Panjang Panjang T2, T2*
Komponen T1 dan T2 itu kejadian simultan
- Utk penggunaan pencitraan CT-scan berbeda dengan MRI karena CT-scan bergantung pd
koefisien atenuasi linier sedangkan MRI bergantung pd TR (T1 dan T2),
Karakteristik body tissues T1 (ms) T2 (ms)
Grey Matter (GM) 950 100
White Matter (WM) 600 80
Cerebrospinal Fluid (CSF) 4500 2200
Fat 250 60
Blood 1200 100-200
Muscle 900 50

- Pembobotan citra T1, TR terlalu panjang akan menghilangkan efek T1 sedangkan TR dan
TE sama-sama pendek maka akan terjadi pembobotan citra T1 yg artinya ada kontras yg
terjadi antara organ a dengan organ b misalnya.
- Posisi T1 dan T2 itu berkebalikan, Jika pada posisi T1 CSF akan menjadi hipointense dan
fat akan menjadi hiperintense, kemudian jika posisi T2 maka white akan menjadi
hipointense dan CSF akan menjadi hiperintense. Maka pola dari MRI itu adalah antara
pembobotan T1 dengan T2 akan berbeda fungsi, T1 cenderung ke penjelasan anatomi
sedangkan T2 ke penjelasan patologi. Jadi jika ada tumor di otak akan terlihat di T2.
- Pembobotan citra T2, long TR dan long TE maka terjadi pembobotan citra T2 karena
kontras antara CSF dan White akan sangat tinggi sedangkan TR terlalu pendek maka
intensitas sinyal akan mengecil (kontrasnya tidak ada), jadi jika short TR dan short TE
maka tidak terjadi pembobotan citra T2 tapi di T1 akan kelihatan. Sehingga yg menjadi tdk
dominasi pd saat memberikan long TR dan short TE baik pada T1 dan T2 tidak terlihat
maka hasil gambar akan bergantung pd proton density.
- Spin echo 180 drajat fungsinya untuk membalikkan atau membentuk echo tp pada
pencitraan inversi recovery akan diberikan pulsa 180 drajat terlebih dahulu sehingga yg
awalnya posisi ada di sumbu z positif akan berada pd sumbu z negatif kemudian diberikan
pulsa 90 drajat. Maka jarak posisi pulsa 180 drajat ke posisi awal pulsa 90 drajat dinamakan
TI (time inversi) kemudian akan dilanjutkan oleh pola echo, dari 90 drajat ke sinyal echo
dinamakan TE, sedangkan dari 180 drajat hingga muncul 180 drajat lgi disebut TR di
 inversi recovery karena dibalik dulu berbeda dengan spin echo yang mulai dari 90 drajat
ke 90 drajat.

- Inversi Recovery ; dibalik dulu pada pulsa 180 drajat terjadi pola fat nilainya maksimum
atau tertentu sedangkan CSF akan terjadi polanuling atau nilainya nol sehingga diberikan
pulsa inversi 90 drajat maka bisa membedakan antara pola fat dengan pola CSF pd sebuah
struktur kemudian pulsanya akan sama dengan spin echo, tapi jika menggunakan spin echo
maka pola fat dan CSF tidak akan kelihatan.
- Jika bekerja di bagian MRI ketiganya dikerjakan sebagai komplementer
- Dari gambar diatas T1 cenderung anatomi, T2 akan lebih kelihatan posisi tumor atau bisa
menggunakan contrast, material contrast yg digunakan gadolinium DTPA fungsinya
membuat tumor menjadi banyak magnetisasi sehingga jika diberikan medan magnet maka
akan sangat hiperintense pd posisi T1 sedangkan normalnya menggunakan T2, jika
dibandingkan keduanya maka akan sama pola yg terbentuk dan menjadi sangat penting pd
radioterapi pada saat penggambaran target volume. Contoh pd Gamma Knife karena
menggunakan gambar dari MRI menjadi sangat dominan jika di CT-scan dikepala maka
akan banyak legnya tp informasi densitas elektron ada di CT-scan sehingga digunakan
register antara CT-scan dengan MRI pd saat perencanaan terapi.
- Urutan 2D (Gradient Echo) ; posisi pertama aksitasi kemudian gradien x, gradien y, gradien
z, fungsinya utk mengetahui voxel atau posisi dalam koordinat 3D. Misalkan B = B0 tanpa
ada medan gradien maka semua spin pd bidang scan hanya mempunyai 1 frekuensi yakni
frekuensi larmor artinya tidak dpt dibedakan posisi objec secara tepat (homogen) maka dari
itu diberikanlah medan gradien ialah memvariasi medan dari ujung kiri (mempunyai presisi
lebih lambat) ke ujung kanan (mempunyai presisi lebih kuat) bidang scan karena frekuensi
presisi, semakin tinggi medan maka akan semakin cepat muternya. Pd saat mengetahui
posisi secara jelas maka posisi medan akan bervariasi pd posisi x, jadi jika mempunyai 250
pixel maka 0-255 akan mempunyai frekuensi masing-masing. Oleh karena itu jika
diterjemahkan dlm bentuk sinyal sbb :
- Untuk mengetahui posisi dari slice, jika sumbu z diubah maka frekuensi

- Maka slice dari MRI ditentukan medan gradient karena ingin mengetahui posisinya / lebar
pitanya yg akan diambil.
- Setelah itu baru dilakukan scanning pada bidang echo bisa terdefiniskan secara jelas pada
setiap elemen-elemen, maka bisa mengetahui milik siapa, posisinya, dan koordinatnya
artinya terdefiniskan oleh presisi dari masing-masing spin
- Beda antara gradien echo, spin echo dan planar adalah di squences jadi squences masing-
masing gradien/sinyal akan berbeda-beda.
- Frekuensi encoding pd bidang x dimana pd saat memutar jika diberikas frekuensi x artinya
pada 1 line tp tidak akan diketahui secara pasti maka menambahkan gradien ke arah y agar
bisa dibedakan jd digunakan phase encodibg karena pd saat spin bergerak dengan
kecepatan dan masing-masing mempunya posisi tersendiri maka setiap line,posis, pixel
mempunyai jati diri frekuensi dan phase berbeda. Oleh karena itu dengan adanya frekuensi
encoing dan phase encoding bisa mendeteksi masin-masing pixel sinyalnya seperi
apa.sehingga bisa digambarkan polanya
- Siklus pencitraan ; polanya RF 90 drajat kemudian seleksi slice gardien z, selanjutnya
gradien phase kemudian frekuensi encoding berarti melakukan pencodean phasenya, phase
dan frekuensi dpt ditransformasikan / dibaca sehingga akan diketahui miliknya siapa dan
menjadi koverting, sblum terjadi maka siklusnya akan direkam kemudian baru terjadi TR.
- Ilustrasinya setelah posisi sinyal nya diketahui pd masing-masng pixel selanjutnya bisa
melakukan digitalisasi dari sinyal yg ada baru sehingga bisa diubah dlm bentuk gambar.
- Magnetic Resonance Spectroscopy ; Properti Citra MRI pd tujuan planning :
a. Resolusi spasial ; sebelumnya berdasarkan gradien diketahui seleksi slice, frekuensi
dan phase encoding. Oleh karena itu posisi sinyal resolusi spasial ditentuka oleh
 ketebalan irisan gradien z, FOV sepanjang phase encoding, jumlah langkah phase
encoding, jumlah sampel frekuensi encoding.
Sehingga luas pixel = FOV/N(phase) x FOV/N(frekuensi)
Volume pixel = luas pixel x ketebalan irisan gradien z
b. Signal to noise ratio (SNR) pd elemen detektor lilitan dimana diketahui posisi
frekuensinya kemudian pd saat diberikan medan gradien beda frekuensi sehingga phase
encodingnya diketahui jadi nilai SNR ini akan bergantung pd :
koil penerima ; variasi tegangan random akibat gerakan elektron
pasien ; seberapa besar pasien volume aktif pasien berapa pd koil penerima dan medan
B1, dan frekuensi peresonan.
Pd frekuensi >15 MHz noise akan didominasi oleh pasien akibatnya noise koil
penerima diabaikan sehingga dpt diketahui nilai dari N bergantung pd frekuensi
peresonan yg nilainya sama dengan frekuensi larmor 42,18 tapi mempunyai beda
frekuensi / kualitas frekuensi.
 ULTRASOUND PART I

- USG ini merambat melalui medium seperti gelombang nanti akan menjalar pd kecepatan
yg berbeda tergantung material,
- Tranducer bertindak sbg penghasil dan penerima, dilakukan pd satu waktu.
- USG akan mengirim gelombang suara ketika ada gel. Echo maka pertama loud dari si echo
dipengaruhi oleh intenstias pulsa elektrik dari tranducer, kedua pada time delay, pertama
kali gel. Dipancarkan kemudian dipantulkan ada time delat, ketiga frekuensi yg diterima
maka diketahui oleh tranducer.
- Ketika mengirim pulsa maka akan memantulkan, secara ideal akan dipantulkan dg garis
lurus yakni diterima lagi oleh permukaan tranduser tapi akan ada banyak hambatan,
dipengaruhi oleh peroleh sinyal ketika tdk berdasarkan aris lurus.
- Karena ditubuh terdiri dari banyak organ yg memiliki densitas berbeda jadi bisa dikatakan
kecepatannya rambat suara juga akan berbeda bergantung pd akustik impedance,
sedangkan pd radiasi dikarenakan atenuasi.
- Jika tdk ada koreksi jadi echo yg dipermukaan akan lebih terang,
- Keperluan medis menggunakan multiple karena membutuhkan gambar 2D
- Cara memindahkan berkas suara, pertma asecara elektronik dan phased arrray, sensornya
itu terdiri dari array artinya tdk hanya 1 sensor tp terdiri dari banyak sensor.
- Di USG pake MHz,

ULTRASOUND PART II (Based Image Guidance pd Radioterapi)

- dilakukan pd saat mulai di CT simulator sampai treatment,

- Pd tahap treatment di RT maka reproduksi dari pasien sangat penting harus akurat
dilakukan pd saat simulasi utk menentukan keakurasian dari posisi tubuh sampai targetnya.
Semakin akurat posisi pasien maka yg dibutuhkan jg dpt diperkecil. Di radioterapi yakni
TPS ketika tdak ada image guidance sistem maka margin yg diaplikasikan yg harus
ditambahkan itu lebih banyak misal daerah toraks ada pergerakan pernafasan agar target
slalu kena walaupun ada pernafasan dibutuhkan margin yg sangat besar tapi dpt
meningkatkan ketidakpastian dan memperbesar radiasi pada OAR. Pd tahap RT setiap
fraksinasi pasien akan diperiksa posisi terhadap penampakan tulang karena menggunakan
 x-ray, jika posisi tulang berbeda dr posisi simulasi biasanya akan dilakukan koreksi
terhadap posisi pasien tp tdk semua organ tetap relatif terhadap posisi tulang contohnya
prostat (jaringan lunak) yg kemungkinan bergerak terhadap tulang istilahnya posisinya
akan berbeda-beda dibandingkan dg tulang. Standar x-ray imaging tdk memiliki
kemampuan kontras yg cukup menampilkan target yg seperti itu atau sangat sulit jd
dibutuhkan suatu perangkat USG.
- Ultrasound digunakan di RT sbg interfraksi dan intrafraksi motion management artinya
gerakan pd saat didlm fraksi apakah organ bergerak apa tdk bisa dimonitor dg USG.
- USG imaging sudah banyak digunakan contoh Ibu hamil utk mengetahui kondisi janin
didlm rahim yg bisa diketahui brp besar bayinya, kelaminnya dll,
- Kelebihan USG relatif murah dan mudah digunakan, memiliki kemampuan dibandingna
dg MRI/CT imaging, jg memiliki waktu akuisisi relatif singkat artinya sangat berguna pd
pasien, sangat cocok utk soft tissue imaging dan non-invasif, jg dpt menyediakan info
fungsional, dan tdk ada dosis radiasi ke pasien.
- Kelemahan USG yakni tdk merambat secara mudah melalui udara dan tulang, FOV
terbatas, kemudian tdk memiliki info tentang densitas elektron berbeda dg CT, jg
menyebabkan tissue displacement karena tranduser penempatan dari USG harus butuh
menempel ke tubuh karena tdk bisa menyebabkan perubahan pd jaringan tubuh, butuh
spesifik kemampuan dan training. Jadi tdk semua dokter bisa membaca citra dari USG jd
butuh keahlian.
- Sistem US IGRT dibedakan menjadi dua kategori :
1. Sistem intermodality yaitu membandingkan kontur itu struktur dari referensi CT image,
yg diperoleh dr tahap simulasi utk, USG hanya digunakan pd saat diruang treatment
2. Sistem intramodality yaitu membandingan image USG dari simulator digunakan sbg
referensi maka ketika ditreatment maka akan membandingkan citra USG jg, sudah
dilakukan pada TPS.
- Intermodality sistem disimulasi menggunakan CT, kmudian treatment planning, pd saat
ditreatment maka USG akan alignment berdasarkan CT kontur jd kontur yg didptkan pd
saat kontur planning digunakan utk pd saat treatment. Tissue boundaries akan terlihat
berbeda di CT dengan USG sakan sangat berbeda contoh pd prostat.
- Intramodality sistem, maka USG image workflow akan dimulai pd saat simulasi stage, pd
simulator maka akan dilakukan pengambilan data menggunakan USG dan CT.
- Sistem Clarity ; sistem USG yg diproduksi oleh elekta jadi soft tissue visualisasi pd RT
berdasarkan 3D simulasi,
- Komponen Clarity terdiri dari setiap probe atau phantom dilngkapi dg reflektor sbg
indikator posisi menggunakan kamera infrared utk menentukan posisi deketor, phantom
dan meja.
- Sistem kalibrasi; 1 Probe kalibrasi menentukan posisi probe terhadap ruangan
menggunakan phantom USG khusus didesain utk clarity. 2. Klibrasi ruangan utk
menentukan kamera to isoscenter relationship baik diruang simulator CT atu di ruang
Linac, 3. Sistem kalibrasi dimana 3D USG ke koordinat ruang sistem, sangat oenting
khusus utk fusion ke citra CT.
- Workflow; clarity sistem memiliki, clarity sim yg ada di simulator, kemudian masuk ke
claroty AFC workstation dimana citra dari simulator akan dikontur akan menentukan
dimana letak prostat misalnya baru kemudian masuk ke clarity guide artinya perangkat
clarity berada di ruangan linac yg kemudian posisinya akan di perbaiki.
- Setelah dilakukan CT biasanya akan ditentukan dimana letak isocenternya dari pasien
kemudian dari pernagkat virtual simulasi akan dikirim melalui LAP laser, sehingga laser
akan menunjukkan dimana letak posisi isocenter kemudian MTA/opertor akan menandai
di tubuh pasien. Kemudian CT images, posisi isocenter, struktur akan dikirim ke clarity
AFC ke komputer karena image USG sudah tersimpan di workstation jg membutuhkan CT
image, isocenter posisi dan struktur.
- QA/QC sudah terintegrasi dengan clarity, jika tidak maka clarity bisa digunakan tanpa QC
jd tidak bisa digunakan mulai dari daily QA utk digunakan sblm diguanakn utk pasien, tdk
terlalu sulit dilakukan hanya set up phantom USG di isocenter di laser kemduian scan
phantom de probe dan terlihat hasilnya apakah failed apa passed a.k.a otomatis.
- Jika dialy QA failed apakah laser sudah berada di 0, ketika pergeseran laser bisa diguakan
memriksa laser jika posisi phantom sudah benar2 sesuai dg laser maka sudah ok tp ternyata
terjadi pergeseran laser maka akan failed. Contoh ada tdk sengaja menyentuh laser
kemudian bisa merubah apakah phantom align, probe ada kerusakan dan reflektor yg
sangat rentan jika kotor akan berpengaruh pd sinyal, jd harus dibersihkan kalo tipe bola
 harus diganti. Kemudian diulang jika ok bisa digunakan, jika tdk diperlukan room kalibrasi
kemudian ok ternyata dilakukan QA daily prosedur lagi jika tdk ok maka harus dilakukan
probe kalibrasi, bisa saja probe kesenggol utk posisi reflektor jadi reflektor berubah posisi
maka perlu dilakukan probe kalibrasi lagi.
- Monthly QA utk memeriksa stktur didlm phantom USG krn terbuat dr bahan lunak akan
bergerak terhadap waktu jadi perlu dilakukan phantom karakterisasi jd harus diganti setiap
5 tahun sekali krn tdk bisa dugunakan jika perbedaan dari awal sudah snagat besar maka
tdk bisa lg digunakan.
- Jika terintegrasi bisa dilihat lewat web yang sudah dihubungkan di RS, mulai dari QA/QC,
probe pasien dll.
- Di Indo blm ada yg pake USG clarity baru di singapura,
 PACS
- PACS merupakan sistem terintegrasi dlm hal melalui network dan bisa terhubung ke web,
atau di aplikasi yg semuanya memungkinkan dlm diagnostik. Jika di radioterapi, misalnya
semua prinsip sama dari simulator akan terhubung ke TPS kemudian ke controller dari
linac ke smeua yang berkaitan dg pasien.
- Jika dulu sblm ada perkembangan teknologi masih menggunakan T1 atau ethernet dimana
kecepatan 10 Mbits/sec jika dilihat utk Chest x-ray dan chest Ct scan, jadi dulu jika
mengirimkan file x-ray itu memerlukan 20 menit apalagi utk CT-scan.
- Jalur PACS harus terpisah dari lainnya seperti administrasi umum
- Varian lebih tertutup sedangkan mozaik lebih terbuka atau kompatibel.
-
 REGISTRASI CITRA

- Untuk bisa menghubungkan citra 1 ke citra lainnya yg merupakan hasil dari citra modulitas
yg berbeda membutuhkan tools misalnya transformasi, registrasi, maupun menggunakan
model lain.
- Interpolasi ada 2 titik objek mendekati titik sama harus melakukan interpolasi dari data
yakni melakukan pendekatan dari data yg tersedia yg bisa melakukan liner walaupun tdk
berarti linier.
- Menggunakan transformasi dari 3D ke 2D diregisterkan karena dlm praktik itu gambar
portal imaging 2D sdgkan CT 3D. Jadi hasil gambar 2D dari citra CT baru diregistrasikan
terhadap gambar di portal imaging.
- PCA scr statistik utk membuat korelasi ratio seberapa besar terhadap gamar yg akan
dianalisis,
- Cross correlation yakni mencari hubungan dari pearson, dicari pendektan dimana yang
terdekat, jikaposisinya sama maka akan 0 tp dipraktik utk registrasi utk 2 citra maka tidak
sama dengan 0. Mendekati 0 maka tidak akan saling berhubungan
- Jika gambar dari 2D terjadi translasi sedgkan utk gambar 3D terjadi translasi dan rotasi
karena overlap dan harus disinkronisasi terhadap koordinat 3D.
- Validasi tujuan utk mengetahui sistem bekerja pd sistem kerangka kamera yg rigid bisa
menghasilkan sistem registrasi seperi apa harus melakukan kalibrasi
- Problemnya pd saat melakukan dg manual harus meggunakan acuan bone landmark
problmenya subjektif maka request mendevelop 2D/3D regitrasi method tujuan utk
mencari validasi utk mendptkan bisa pake portal.
-
 ALGORITMA TPS

- TPS tdk hanya di eksternal beam tp jg di brakhiterapi ada TPS, TPS menjadi alat tools utk
simulasi, dasarnya sudah dipelajari radiologi lanjut.
- Korelasi dg perkembangan komputer pd tahun 70-an TPS sudah dimulai tp 2D
berhubungan dari konturing, transfer citra, yg menarik melakukan sebuah simulasi sesuatu
yg sangat baru.
- Melakukan rekontruksi dan simulasi yg medapatkan DRR menjadi referensi utk
pelaksanaan treatment, BEV merupakan hasil dari TPS.
- Monte carlo simulasi jg sifat beam transport dari sebuah proton dll interaksi dengan materi
falttening filter, jaws, dan kolimator sepereti apa bisa disimulasi,
- Pd saat TPS melakukan quality program TPS sendiri di TG 430/583 yg korelasi
- Prinsip dari TPS; semuanya sama dengan prinsip yg sekarang mulai dari CPU, graphics
display, memori, digitizing devices, output devices, archiving and network communication
devices, kecuali ditambah bagaimana sistem data terkoneksi ke sistem imaging yg lain
- Digitilizer hanya titik2 saja sudah termasuk trensfer image tp krn gambarnya hanya gambar
sebagian disebut gambar 2,5D walaupun tetap 2D dimana bentuknya hardware dan
integrated TPS software, scanner fidar sudah digunakan sbg pengganti digitalizer utk
mentransformasikan tekologi 2.5 D mentransfomasikan dari gambar penuh
- Inter-leaf diseberangnya, intra-leaf dengan sebelahnya.
- Pd saat kalibrasi harus melakukan scanning pd masing2 material Hu dan densitas elektron
yg diinput ke TPS yg akan mengkonversikan data image dari pasien yg
akanditransformasikan karena bentuk honsfield unit yang akan dikorelasikan dengan
densitas elektron. Densitas elektron membaca dari honsfield unit baru bisa menghitung
berapa densitas elektron maka pd saat berinteraksi dengan beam / monte carlo, nanti akan
diterjemahkan bahwa berinteraksi dengan gambar / struktur apa / densitasnya berapa.
 Perencanaan Radioterapi 2DCRT vs IMRT
- Fusi dari gambar target antara CT dengan MR bisa dilihat definisi volume target bisa
ditentukan, Fusi akan menjadi salah satu untuk memenuhi definisi target volume menjadi
baik.
- Utk PET menjadi powerfull utk penggambaran target volume, bisa dilihat pola dari target
sangat jelas PTVnya seperti apa,
- Rekontruksi perbandingan dengan 3DCRT dan IMRT, perbandingan antara 2D dan
3DCRT adalah perkembangan jumping teknologi maka sangat berbeda bagaimana
rekontruksi sebuah gambar patung, patung distribusi dosisnya maka semakin 3D akan
menjadi gambar patung lebih kentara patungnya daripada 2D dan IMRT akan lebih baik
lagi. Jika diperhatikan 3DCRT ke IMRT maka akan megalami jumping teknologi terbesar
tapi mempunyai aksesoris yg akan menjadi utama, sama2 dari gambar 3D hanya saja
bagaimana langkah rekontruksi gambar dan optimisasi akan bergantung pd langkah
optimasi constrain dari IMRT yang akan banyak berubah.
- Dari IMRT dengan 3DCRT bahwa konformasi dosisnya itu tdk berbeda jauh, tp konformity
pd target kuning dengan dosis yang berwarna merah IMRT lebih bagus. Jika dibandingkan
3DCRT dengan 2D maka semua daerah kontur akan terkena dosis hampir sama dengan
target dose mulai dari OAR dan sekelilingnya.
- Pada negara yg berpenghasilan menengah menjadi perdebatan menggunakan IMRT
dikarenakan dari segi pembiayaan dari segi listrik, segi ekonomi dan segi politik jd
menggunakan VMAT apakah penggunaanya mengandung manfaat, tp IMRT merupakan
jumping teknologi yang akurasinya lebih baik dari 3DCRT. Yang menjadi penting cocern
dari aspek ilmu pengetahuan maka terbukti bahwa tdk ada keraguan IMRT jumping
teknologi dan lebih bagus.
- Proses plan dari 3DCRT dan IMRT, bahwa utk 3D conformal akan bergantung pd
keterampilan dari seorang phyisisis/ art dan planner, semakin punya pengalaman sangat
panjang sangat mudah mencapai goal dari RT, Bedanya 3D menggunakan radiasi beam
dan mendapatkan rekontruksi sesuai dg pernecanaan sblumnya tp IMRT sudah
menggambar target dosis terlebih dahulu constrainnya sudah diletakkan kemudian beam
akan menyesuaikan.
- Konformal 3D radiasi masuk dulu baru diatur supaya menjadi konformal tp IMRT plan
sudah dibentuk dahulu bahwa dosisnya diharapkan bentuknya konformal baru kemudian
beamnya akan menyesuaikan maka dari itu disebut intensity modulated karena jika di 3D
radiasi beam fluensnya berapa akan diberikan segitu hanya saja orientasinya yg dilakukan
variasi, jika di IMRT target dosenya sudah ditentukan baru radiasi beamnya akan
menyesuaikan.
- IMRT radiasi beamnya sama tp orientasi dari beam akan melakukan penyesuaian sesuai dg
target, maka harus membuat bahwa target mendapatkan konfomity yg sama dengan baru
radiasi yang masuk menyesuaikan sehingga posisi emyesuaikan dg tegaret dose atau yg
sudah ditentukan jadi yg dihitung dengan kalkulasi menjadi titik optimisasi apakah
melakukan constrainnya sudah mendekati atau tidak sama sekali.
- IMRT didapatkan bahwa mapping fluens akan lebih bervariatif yg disebut intensity
modulated karena intensitas yg pd masing2 gantry, masing2 positioning itu akan
bervariatif. Fluensnya berasal dari kalkulasi target dose karena dioptimasi didptkanlah
intensitas yg masuk kedlm target itu bervariasi sesuai dg hasil kalkulasi dari optimisasi di
target dose.
- Jika pd 3DCRT disebut format treatment planning sedgkan pada IMRT disebut inverse
treatment planning artinya ditentukan terlebih dahulu barangnya seperti apa, maka dari situ
akan tergantung dari equipment yg ada; yg dominan MLC dan DMLC terhadap IMRT
karena harus membentuk sebuah intensity modulated yg akan masuk kedlm target, selain
itu ITP computer system, 2d-CT simulation, record dan verify system, EPID, respiratory
gating system (for treatment dan imaging) tidak bisa dihindari, sehingga advance teknologi
akan menjadi sangat saling menopang terhadap posisi IMRT maupun VMAT. Jadi oleh
karena itu advance teknologi dari cost akan lebih mahal dan segi operatingnya jg lebih
susah.
- IMRT ada optimisasi yg akan digunakan dan specify objective function & beam yg akan
menjadi algoritma yg akan bekerja bagaimana melakukan optimisasi sehingga target dose
itu akan mendekati kalkulasi dose. Kemudian akan ditentukan oleh leaf sequences
generation. Misalkan target sekian %, dose labih besar dari sekian dose dilakukan pd saat
planning IMRT dan VMAT sudah. Selain di approve maka menghitun dose MU check,
hitung MU calculation, dsb.
- 3DCRT modifikasinya menggunakan weight, block, conpensator dan melakukan dose
calculation yg merupakan bagian dari upaya utk membentuk supaya target dose confirm
terhadap irradiation dose.