LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Pasien Ny. R Dengan Diabetic Foot Ulcer (DFU)

Di-Klinik Sahabat Care Kota Baru

Dosen Pembimbing : Ns. Hartono, M.Kep

Disusun Oleh :

Nurul Uliya

SRP21318038

PROGRAM STUDI NERS REGULER

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMMADIYAH

PONTIANAK

TAHUN 2022
 PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

Nama klien : Ny. R

Usia : 54. Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Jeruju

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMA

2. Riwayat Klien

Tgl pengambilan data : 18 April 2022

Diagnosa medis : Diabetes Melitus

Tipe Luka : Luka yang dialami Ny. R adalah jenis Luka Diabetic Foot
Ulcer

3. Riwayat Penyakit Penyerta

a. Ada Riwayat Diabetes Melitus
4. Pemeriksaan Penunjang

TTV : TD : 115/80 mmHg RR :20x/ Menit

N : 84x/Menit T : 37,9ºC

GDS : 160 mg/dL

Kunjungan Pertama

Tanggal 18 April 2022

Pada tanggal 18 April 2022, dari luka Ny. R didapatkan data :

Ukuran Luka : P: 4,7 cm x L: 6,3 cm
Slought : 100%
Intervensi
1. Cleansing
Pencucian luka menggunakan Nacl dan sabun antiseptic di usap menggunakan
kasa atau sabun Cuttisoft hingga berbusa. Usap dari luar luka menggunakan satu
sisi kasa kemudian 1 sisi kasa yang sudah terkena sabun untuk membersihkan
luka. Kemudian bilas dengan NaCl lalu dikeringkan menggunakan kassa / tissue
pada bagian luar luka.
2. Debridement
Mekanikal debridement menggunakan CSWD
Autolitik debridement menggunakan madu
3. Dressing
Primary Dressing : Madu
Secondary Dressing : Menggunakan PAD
Pengkajian Fisik Luka
No Score Items Date/score

M Maceration
0 None
1 Thin at the edge an/or
maceration ≤2 cm from the
wound edge.
2 >2 cm from the wound edge
and/or expanded
U Undermining/tunnelling/sinus
0 None
1 <3 cm
2 >3 cm
N Nefrotik tissue type (black, white, yellow, grey, brown, green)
0 None
1 Soft slough and with ≥1 colour
2 Necrotic; with spongy, soft and
coloured skin
3 Necrotic; hard, spongy or moist
tissue and skin with ≥1 Colour

4 Necrotic; dry, hard, black

and/or brownish
G Granulation tissue
0 Skin intact
1 Full granulation
2 Granulation of 50% to <100%
3 Granulation of <50%
4 No granulation
S Other wound-related signs or symptoms
Wound edge: Around the skin 0 None
o Red ring wound:
o Hyperpigmentation 1 One
o Hyperkeratonic
or
o Unattached o Induration
two
o Underfined o Hypopigmentation
2 Three
o Crust o Erythema around
to
o Pale the wound five
o Damage o Oedema 3 More
o Epibole o Purple than
o Rolled, lining o Lession five
Wound infection or Granulation:
inflammation : o Fragile granulation
o Pain o Bright red
o Pus o Hypergranulation
o Odour o Senescent
o Fever o Pale
o Rising o Blackish
o Temperature/warm o Trauma
o Tissue compatible
with biofilm
o Ischemia

Total Score
Signature
 DOKUMENTASI KEPERAWATAN

S  Klien mengatakan luka akibat terkena paku ± 2 minggu yang lalu

 Klien mengatakan terdapat luka dibagian kaki sebelah kanan
 Klien mengatakan nyeri dibagian luka

O  Terdapat luka dibagian kaki sebelah kanan

 Luka tampak lembab

A Gangguan Integritas Kulit b/d

P T :Debridement menggunakan kasa

I : Cuci luka menggunakan Nacl dan sabun antiseptic

M : Primer : Madu
Secondary : menggunakan PAD

E :- Mengurangi asupan gula

- Anjurkan perbanyak konsumsi protein dan suplemen ikan gabus
- Menjaga balutan agar terlihat bersih dan rapi
- Menjaga balutan agar terlihat bersih dan rapi
Kunjungan Hari Kedua

Tanggal 22 April 2022

Pada tanggal 22 April 2022, dari luka Ny. R didapatkan data :

Ukuran Luka : P: 4,7 cm x L: 6,3 cm
Granulasi : 5%
Slought : 95%
Intervensi
1. Cleansing
Pencucian luka menggunakan Nacl dan sabun antiseptic di usap menggunakan
kasa atau sabun Cuttisoft hingga berbusa. Usap dari luar luka menggunakan satu
sisi kasa kemudian 1 sisi kasa yang sudah terkena sabun untuk membersihan luka.
Kemudian bilas dengan NaCl lalu dikeringkan menggunakan kassa / tissue pada
bagian luar.

2. Debridement
 Mekanikal debridement menggunakan CSWD
Autolitik debridement menggunakan madu

3. Dressing
Primary Dressing : Madu
Secondary Dressing : Menggunakan PAD
Pengkajian Fisik Luka

No Score Items Date/score

M Maceration
0 None
1 Thin at the edge an/or
maceration ≤2 cm from the
wound edge.
2 >2 cm from the wound edge
and/or expanded
U Undermining/tunnelling/sinus
0 None
1 <3 cm
2 >3 cm
N Nefrotik tissue type (black, white, yellow, grey, brown, green)
0 None
1 Soft slough and with ≥1 colour
2 Necrotic; with spongy, soft and
coloured skin
3 Necrotic; hard, spongy or moist
tissue and skin with ≥1 Colour

4 Necrotic; dry, hard, black

and/or brownish
G Granulation tissue
0 Skin intact
1 Full granulation
2 Granulation of 50% to <100%
3 Granulation of <50%
4 No granulation
S Other wound-related signs or symptoms
Wound edge: Around the skin 0 None
o Red ring wound:
o Hyperpigmentation 1 One
o Hyperkeratonic
or
o Unattached o Induration
two
o Underfined o Hypopigmentation
2 Three
o Crust o Erythema around
to
o Pale the wound five
o Damage o Oedema 3 More
o Epibole o Purple than
o Rolled, lining o Lession five
Wound infection or Granulation:
inflammation : o Fragile granulation
o Pain o Bright red
o Pus o Hypergranulation
o Odour o Senescent
o Fever o Pale
o Rising o Blackish
o Temperature/warm o Trauma
o Tissue compatible
with biofilm
o Ischemia

Total Score
Signature
 DOKUMENTASI KEPERAWATAN

S  Klien mengatakan luka akibat terkena paku ± 2 minggu yang lalu

 Klien mengatakan terdapat luka dibagian kaki sebelah kanan
 Klien mengatakan nyeri dibagian luka

O  Terdapat luka dibagian kaki sebelah kanan

 Luka tampak lembab

A Gangguan Integritas Kulit b/d

P T : Debridement menggunakan kasa

I : Cuci luka menggunakan Nacl dan sabun antiseptic

M : Primer : Madu
Secondary : menggunakan PAD

E :- Mengurangi asupan gula

- Anjurkan perbanyak konsumsi protein dan suplemen ikan gabus
- Menjaga balutan agar terlihat bersih dan rapi
- Menjaga balutan agar tidak terkena air
Kunjungan Hari Ketiga

Tanggal 26 April 2022

Pada tanggal 26 April 2022, dari luka Ny. R didapatkan data :

Ukuran Luka : P: 4,4 cm x L: 6,1 cm
Granulasi : 10%
Slought : 90%
Intervensi
1. Cleansing
Pencucian luka menggunakan Nacl dan sabun antiseptic di usap menggunakan
kasa atau sabun Cuttisoft hingga berbusa. Usap dari luar luka menggunakan satu
sisi kasa ke daerah Luka menggunakan kasa di bagian yg lain. Kemudian bilas
dengan NaCl lalu dikeringkan menggunakan kassa / tissue pada bagian luar.

2. Debridement
Mekanikal debridement menggunakan CSWD
 Autolitik debridement menggunakan madu

3. Dressing
Primary Dressing : Madu
Secondary Dressing : Menggunakan PAD
Pengkajian Fisik Luka

No Score Items Date/score

M Maceration
0 None
1 Thin at the edge an/or
maceration ≤2 cm from the
wound edge.
2 >2 cm from the wound edge
and/or expanded
U Undermining/tunnelling/sinus
0 None
1 <3 cm
2 >3 cm
N Nefrotik tissue type (black, white, yellow, grey, brown, green)
0 None
1 Soft slough and with ≥1 colour
2 Necrotic; with spongy, soft and
coloured skin
3 Necrotic; hard, spongy or moist
tissue and skin with ≥1 Colour

4 Necrotic; dry, hard, black

and/or brownish
G Granulation tissue
0 Skin intact
1 Full granulation
2 Granulation of 50% to <100%
3 Granulation of <50%
4 No granulation
S Other wound-related signs or symptoms
Wound edge: Around the skin 0 None
o Red ring wound:
o Hyperpigmentation 1 One
o Hyperkeratonic
or
o Unattached o Induration
two
o Underfined o Hypopigmentation
2 Three
o Crust o Erythema around
to
o Pale the wound five
o Damage o Oedema 3 More
o Epibole o Purple than
o Rolled, lining o Lession five
Wound infection or Granulation:
inflammation : o Fragile granulation
o Pain o Bright red
o Pus o Hypergranulation
o Odour o Senescent
o Fever o Pale
o Rising o Blackish
o Temperature/warm o Trauma
o Tissue compatible
with biofilm
o Ischemia

Total Score
Signature
 DOKUMENTASI KEPERAWATAN

S  Klien mengatakan luka akibat terkena paku ± 2 minggu yang lalu

 Klien mengatakan terdapat luka dibagian kaki sebelah kanan
 Klien mengatakan nyeri dibagian luka

O  Terdapat luka dibagian kaki sebelah kanan

 Luka tampak lembab

A Gangguan Integritas Kulit b/d

P T : Debridement menggunakan kasa

I : Cuci luka menggunakan Nacl dan sabun antiseptic

M : Primer : Madu
Secondary : menggunakan PAD

E :- Mengurangi asupan gula

- Anjurkan perbanyak konsumsi protein dan suplemen ikan gabus
- Menjaga balutan agar terlihat bersih dan rapi
- Menjaga batulat agar tidak terkena air
Grafik Perkembangan Luka
 LEMBAR PENGESAHAN

Pontianak 25 April, 2022

CI Klinik Mahasiswa

( Ns. Rizal Mustakim, S.Kep.,CDWCN,WOC(ET)N ) ( Nurul Uliya )

Mengetahui Pembimbing Akademik

Ns. Hartono, M.Kep