LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Pasien Ny. Dengan Diabetic Foot Ulcer (DFU)

Di-Klinik Sahabat Care Kota Baru

Clinical Instruktur :

Dosen Pembimbing : Ns. Hartono, M.Kep

Disusun Oleh :

Wella Kartini

SRP21318133

PROGRAM STUDI NERS REGULER

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMMADIYAH

PONTIANAK

TAHUN 2022
 PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

Nama klien : Ny. K

Usia : 48 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Siantan

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SMP

2. Riwayat Klien

Tgl pengambilan data : 24 Mei 2022

Diagnosa medis : Diabetes Melitus

Tipe Luka : Luka yang dialami Ny. K adalah jenis Luka

Diabetic foot ulcer

3. Riwayat Penyakit Penyerta

a. Ada Riwayat Diabetes Melitus
4. Pemeriksaan Penunjang

TTV : TD : 120/90 mmHg RR :22x/ Menit

N : 80x/Menit T : 36,9ºC

GDS : 131 mg/dL

5. Terapi Pengobatan
Obat oral :
Glimepiride 4 mg 1x1
Vip Albumin 3x1
Kunjungan Pertama

Tanggal 24 Mei 2022

Pada tanggal 24 Mei 2022, dari luka Ny. K didapatkan data :

Ukuran Luka : P: 8,8 cm x L: 3,4 cm
Granulation : 100%
Intervensi
1. Cleansing
Pencucian luka menggunakan cairan Nacl dan sabun antiseptic di usap
menggunakan kasa atau sabun Cuttisoft hingga berbusa. Usap dari luar
luka menggunakan satu sisi kasa kemudian 1 sisi kasa yang sudah
terkena sabun untuk membersihkan luka. Kemudian bilas dengan NaCl
lalu dikeringkan menggunakan kassa / tissue pada bagian luar luka.
2. Dressing

Primary Dressing : Alginat

Secondary Dressing : Menggunakan PAD
 Pengkajian Fisik Luka

No Score Items Date/score

24/05/22

M Maceration

0 None √

1 Thin at the edge an/or maceration

≤2 cm from the wound edge.

2 >2 cm from the wound edge and/or

expanded

U Undermining/tunnelling/sinus

0 None √

1 <3 cm

2 >3 cm

N Nefrotik tissue type (black, white, yellow, grey, brown, green)

0 None √

1 Soft slough and with ≥1 colour

2 Necrotic; with spongy, soft and

coloured skin

3 Necrotic; hard, spongy or moist

tissue and skin with ≥1 Colour

4 Necrotic; dry, hard, black and/or

brownish

G Granulation tissue
 0 Skin intact

1 Full granulation √

2 Granulation of 50% to <100%

3 Granulation of <50%

4 No granulation

S Other wound-related signs or symptoms

Wound edge: Around the skin wound: 0 None √

o Red ring o Hyperpigmentation 1 One or

o Hyperkeratonic o Induration two
o Unattached o Hypopigmentation
o Underfined o Erythema around the
2 Three
o Crust wound
o Pale o Oedema to five
o Damage o Purple
3 More
o Epibole o Lession
than
o Rolled, lining
Granulation: five
Wound infection or inflammation :
o Fragile granulation
o Pain o Bright red
o Pus o Hypergranulation
o Odour o Senescent
o Fever o Pale
o Rising o Blackish
o Temperature/warm o Trauma
o Tissue compatible with
biofilm
o Ischemia

Total Score 1

Signature ASS
 DOKUMENTASI KEPERAWATAN

S  Klien mengatakan kaki awal mula melepuh

 Klien mengatakan terdapat luka dibagian kaki sebelah kanan

O  Terdapat luka dibagian kaki sebelah kanan

 Luka tampak M: U: N: G: S:

A Gangguan Integritas Kulit b/d Kerusakan Jaringan

P T :Debridement mechanical

I : Cuci luka menggunakan Nacl dan sabun antiseptic

M : Primer : Cutimed Alginate

Secondary : menggunakan PAD
E :- Diet Rendah gula Tinggi Protein
- Anjurkan perbanyak konsumsi protein dan suplemen ikan gabus
- Menjaga balutan agar tetap bersih dan rapi

Mahasiswa

(Wella
Kartini)
Kunjungan Kedua

26 Mei 2022

Pada tanggal 26 Mei 2022, dari luka Ny. K didapatkan data :

Ukuran Luka : P: 8,8 cm x L: 3 cm
Granulasi : 90%
Maserasi : 10%
Intervensi
1. Cleansing
Pencucian luka menggunakan Nacl dan sabun antiseptic di usap
menggunakan kasa atau sabun Cuttisoft hingga berbusa. Usap dari luar
luka menggunakan satu sisi kasa kemudian 1 sisi kasa yang sudah
terkena sabun untuk membersihan luka. Kemudian bilas dengan NaCl
lalu dikeringkan menggunakan kassa / tissue pada bagian luar.
2. Dressing
Primary Dressing : alginat
Secondary Dressing : Menggunakan PAD
Pengkajian Fisik Luka

No Score Items Date/score

26/05/22

M Maceration

0 None

1 Thin at the edge an/or √

maceration ≤2 cm from the
wound edge.

2 >2 cm from the wound edge

and/or expanded

U Undermining/tunnelling/sinus

0 None √

1 <3 cm

2 >3 cm

N Nefrotik tissue type (black, white, yellow, grey, brown, green)

0 None √

1 Soft slough and with ≥1

colour

2 Necrotic; with spongy, soft

and coloured skin

3 Necrotic; hard, spongy or

moist tissue and skin with ≥1
Colour

4 Necrotic; dry, hard, black

 and/or brownish

G Granulation tissue

0 Skin intact

1 Full granulation

2 Granulation of 50% to <100% √

3 Granulation of <50%

4 No granulation

S Other wound-related signs or symptoms

Wound edge: Around the skin 0 None √

wound:
o Red ring 1 One
o Hyperkeratonic o Hyperpigmentation or two
o Unattached o Induration
o Underfined o Hypopigmentation
2 Three
o Crust o Erythema around
o Pale to five
the wound
o Damage o Oedema
3 More
o Epibole o Purple
than
o Rolled, lining o Lession
five
Wound infection or Granulation:
inflammation :
o Fragile granulation
o Pain o Bright red
o Pus o Hypergranulation
o Odour o Senescent
o Fever o Pale
o Rising o Blackish
o Temperature/warm o Trauma
o Tissue compatible
with biofilm
o Ischemia

Total Score 3

Signature ASS
 DOKUMENTASI KEPERAWATAN

S  Klien mengatakan kaki awal mula melepuh

 Klien mengatakan terdapat luka dibagian kaki sebelah kanan
 Klien mengatakan nyeri dibagian luka

O  Terdapat luka dibagian kaki sebelah kanan

 Luka tampak lembab

A Gangguan Integritas Kulit b/d Kerusakan Jaringan

P T :Debridement menggunakan kasa

I : Cuci luka menggunakan Nacl dan sabun antiseptic

M : Primer : alginat
Secondary : menggunakan PAD
E :- Mengurangi asupan gula
- Anjurkan perbanyak konsumsi tinggi kalium & protein dan suplemen
ikan gabus
- Menjaga balutan agar tetap bersih dan rapi

Mahasiswa

(Wella Kartini)
Kunjungan Ketiga

26 Mei 2022

Pada tanggal 26 Mei 2022, dari luka Ny.K didapatkan data :

Ukuran Luka : P: 8,5 cm x L: 2,7 cm
Granulasi : 80 %
Maserasi : 20%
Intervensi
1. Cleansing
Pencucian luka menggunakan Nacl dan sabun antiseptic di usap
menggunakan kasa atau sabun Cuttisoft hingga berbusa. Usap dari luar
luka menggunakan satu sisi kasa ke daerah Luka menggunakan kasa di
bagian yg lain. Kemudian bilas dengan NaCl lalu dikeringkan
menggunakan kassa / tissue pada bagian luar.
2. Dressing
Primary Dressing : Alginat
Secondary Dressing : Menggunakan PAD
Pengkajian Fisik Luka

No Score Items Date/score

28/05/22

M Maceration

0 None

1 Thin at the edge an/or

maceration ≤2 cm from the
wound edge. √

2 >2 cm from the wound edge

and/or expanded

U Undermining/tunnelling/sinus

0 None √

1 <3 cm

2 >3 cm

N Nefrotik tissue type (black, white, yellow, grey, brown, green)

0 None √

1 Soft slough and with ≥1 colour

2 Necrotic; with spongy, soft

and coloured skin

3 Necrotic; hard, spongy or

moist tissue and skin with ≥1
Colour

4 Necrotic; dry, hard, black

and/or brownish
 G Granulation tissue

0 Skin intact

1 Full granulation

2 Granulation of 50% to <100% √

3 Granulation of <50%

4 No granulation

S Other wound-related signs or symptoms

Wound edge: Around the skin 0 None

wound:
o Red ring 1 One
o Hyperkeratonic o Hyperpigmentation or two
o Unattached o Induration
o Underfined o Hypopigmentation
2 Three
o Crust o Erythema around
o Pale to five
the wound
o Damage o Oedema 3 More
o Epibole o Purple
than
o Rolled, lining o Lession
five
Wound infection or inflammation : Granulation:

o Pain o Fragile granulation

o Pus o Bright red
o Odour o Hypergranulation
o Fever o Senescent
o Rising o Pale
o Temperature/warm o Blackish
o Trauma
o Tissue compatible
with biofilm
o Ischemia

Total Score 3

Signature ASS
 DOKUMENTASI KEPERAWATAN

S  Klien mengatakan kaki awal mula melepuh

 Klien mengatakan terdapat luka dibagian kaki sebelah kanan
 Klien mengatakan nyeri dibagian luka

O  Terdapat luka dibagian kaki sebelah kanan

 Luka tampak lembab

A Gangguan Integritas Kulit b/d Kerusakan Jaringan

P T :Debridement menggunakan kasa

I : Cuci luka menggunakan Nacl dan sabun antiseptic

M : Primer : Alginat
Secondary : menggunakan PAD
E :- Mengurangi asupan gula
- Anjurkan perbanyak konsumsi protein dan suplemen ikan gabus
- Menjaga balutan agar tetap bersih dan rapi

Mahasiswa

(Wella Kartini)

Grafik Perkembangan Luka

 LEMBAR PENGESAHAN

Pontianak, Mei 2022

CI Klinik `Mahasiswa

(Ns. Angga Herlangga, S.Kep., CDWCN) (Wella

Kartini)

Mengetahui Pembimbing Akademik

(Ns. Hartono, M.Kep)