LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Pasien Tn. U Dengan Pressure Ulcer

Di-Klinik Sahabat Care Kota Baru

Clinical Instruktur : Ns, Rizal Mustakim, S. Kep., CDWCN, WOC(ET)N

Dosen Pembimbing : Ns. Hartono, M.Kep

Disusun Oleh :
Siswanto
SRP21318129

PROGRAM STUDI NERS REGULER

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
MUHAMMADIYAH PONTIANAK
TAHUN 2022
 PENGKAJIAN

1. Identitas Klien
Nama klien : Tn. U
Usia : 76. Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Alamat : Sungai Jawi Gg,Puyuh I
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan :-
2. Riwayat Klien
Tgl pengambilan data : 24 - 05 - 2022
Diagnosa medis : Stroke Non Hemoagic
Tipe Luka : Luka yang dialami Tn. U adalah jenis Luka Pressure Ulcer
3. Riwayat Penyakit Penyerta
a. Klien mengatakan ada Riwayat Hipertensi
4. Pemeriksaan Penunjang
TTV : TD : 118/76 mmHg RR :20x/ Menit
N : 89x/Menit T : 36,8ºC
GDS : 156 mg/dL
Kunjunga Pertama

Pada tanggal 24 - 05 - 2022, dari luka Tn. U didapatkan data :

Ukuran Luka : P: 2,9 cm x L: 2,6 cm
Granulasi : 100%

Intervensi

1. Cleansing
Pencucian luka menggunakan Nacl dan sabun antiseptic di usap
menggunakan kasa atau sabun Cuttisoft hingga berbusa. Usap dari daerah
Luka menunuju ke luar Luka. Kemudian bilas dengan NaCl lalu dikeringkan
menggunakan kassa / tissue pada bagian luar luka.
2. Debridement
Mekanikal dbridement menggunakan kasa untuk mengangkat biofilm
3. Dressing
Primary Dressing : Aquacell ag extra
 Secondary Dressing : Menggunakan PAD

Pengkajian Fisik Luka

Pressure Ulcer Scale Healing (PUSH)

LENGTH 0 1 2 3 4 5 Sub-score
X
WIDTH 0 <0.3 0.3-06 0.7-1.0 1.1-2.0 2.1-3.0 7
6 7 8 9 10
(In cm2)
3.1-4.0 4.1-8.0 8.1-12.0 12.1-24.0 >24.0

EXUDATE 0 1 2 3 Sub-score
AMOUNT
None Light Moderate Heavy 0

TISSUE 0 1 2 3 4 Sub-score
TYPE
Closed Epithelial Granulation Slough Necrotic 3
Tissue Tissue Tissue

Total Score
10

Pressure Ulcer Healing Chart

Id Pasien : Tn. U Tanggal: 24 - 05 - 2022
Lokasi Ulkus : di-bokong

Date 24/05/2022
Length x Width 7
Exudate Amount 0
Tissue Type 3
Push Total Skor 10
 DOKUMENTASI KEPERAWATAN

S a. Klien mengatakan luka nya terjadi karena tekanan

b. Klien mengatakan ke lukanya terkena urin
O a. Terdapat luka di bagian bokong sebelah kanan klien
b. Terdapat kemerahan pada bagian luka klien
A Gangguan Integritas Jaringan / Kulit b/d Faktor Mekanis (Luka Tekan )
P T : Melakukan mekanikal dbridement menggunakan kasa
I :- Mencuci luka dengan Nacl dan sabun Antiseptic
- Memberikan Anti Mikrobial Dreassing

M : Primer : Aquacell ag extra

Secondary : Menggunakan PAD
E :- Anjurkan klien perbanyak kosumsi protein suplimen ikan gabus
- Ajurkan klien mengurangi takanan atau beban pada bagian bokong agar tepi
luka terbentuk epitel.
- Memberikan obat Onoiwa 2x1 / Kapsul

Mahasiswa

(Siswanto)
Kunjungan Hari Kedua

Pada tanggal 27 - 05 - 2022, dari luka Tn. U didapatkan data :

Ukuran Luka : P: 2 cm x L: 1,8 cm
Granulasi :100%

Intervensi
1. Cleansing
Pencucian luka menggunakan Nacl dan sabun antiseptic di usap
menggunakan kasa atau sabun Cuttisoft hingga berbusa. Usap dari daerah
Luka menunuju ke luar Luka. Kemudian bilas dengan NaCl lalu dikeringkan
menggunakan kassa / tissue pada bagian luar luka.

2. Debridement
Mekanikal dbridement menggunakan kasa untuk mengangkat biofilm
3. Dressing
Primary Dressing : Aquacell ag extra
Secondary Dressing : Menggunakan PAD
 Pengkajian Fisik Luka

Pressure Ulcer Scale Healing (PUSH)

LENGTH 0 1 2 3 4 5 Sub-score
X
WIDTH 0 <0.3 0.3-06 0.7-1.0 1.1-2.0 2.1-3.0 6
6 7 8 9 10
(In cm2)
3.1-4.0 4.1-8.0 8.1-12.0 12.1-24.0 >24.0

EXUDATE 0 1 2 3 Sub-score
AMOUNT
None Light Moderate Heavy 0
TISSUE 0 1 2 3 4 Sub-score
TYPE
Closed Epithelia Granulati Slough Necrotic 3
l Tissue on Tissue Tissue

Total Score
9

Pressure Ulcer Healing Chart

Id Pasien : Tn. U Tanggal: 27 - 05 - 2022
Lokasi Ulkus : di-bokong

Date 24/05/2022 27/05/2022

Length x Width 9 6
Exudate Amount 1 1
Tissue Type 3 3
Push Total Skor 13 9
 DOKUMENTASI KEPERAWATAN

S c. Klien mengatakan luka nya terjadi karena tekanan

d. Klien mengatakan ke lukanya terkena urin
O c. Terdapat luka di bagian bokong sebelah kanan klien
d. Terdapat kemerahan pada bagian luka klien
A Gangguan Integritas Jaringan / Kulit b/d Faktor Mekanis (Luka Tekan )
P T : Melakukan mekanikal dbridement menggunakan kasa
I :- Mencuci luka dengan Nacl dan sabun Antiseptic
- Memberikan Anti Mikrobial Dreassing
M : Primer : Aquacell ag extra
Secondary : Menggunakan PAD
E :- Anjurkan klien perbanyak kosumsi protein suplimen ikan gabus
- Anjurkan klien mengurangi takanan atau beban pada bagian bokong agar tepi
luka terbentuk epitel.
- Memberikan obat Onoiwa 2x1 / Kapsul

Mahasiswa

(Siswanto)
Kunjungan Hari Ketiga

Pada tanggal 30 - 05 - 2022, dari luka Tn. U didapatkan data :

Ukuran Luka : P: 0,7 cm x L:1,1 cm
Granulasi :100%

Intervensi
4. Cleansing
Pencucian luka menggunakan Nacl dan sabun antiseptic di usap
menggunakan kasa atau sabun Cuttisoft hingga berbusa. Usap dari daerah
Luka menunuju ke luar Luka. Kemudian bilas dengan NaCl lalu dikeringkan
menggunakan kassa / tissue pada bagian luar luka.

5. Debridement
Mekanikal dbridement menggunakan kasa untuk mengangkat biofilm
6. Dressing
Primary Dressing : Aquacell ag extra
Secondary Dressing : Menggunakan PAD
 Pengkajian Fisik Luka

Pressure Ulcer Scale Healing (PUSH)

LENGTH 0 1 2 3 4 5 Sub-score
X
WIDTH 0 <0.3 0.3-06 0.7-1.0 1.1-2.0 2.1-3.0 3
6 7 8 9 10
(In cm2)
3.1-4.0 4.1-8.0 8.1-12.0 12.1-24.0 >24.0

EXUDATE 0 1 2 3 Sub-score
AMOUNT
None Light Moderate Heavy 0
TISSUE 0 1 2 3 4 Sub-score
TYPE
Closed Epithelia Granulati Slough Necrotic 3
l Tissue on Tissue Tissue

Total Score
6

Pressure Ulcer Scale Healing Chart

Id Pasien : Tn. U Tanggal: 30 - 05 - 2022
Lokasi Ulkus : di-bokong

Date 24/05/2022 27/05/2022 30/05/2022

Length x Width 9 6 3
Exudate Amount 1 1 0
Tissue Type 3 3 3
Push Total Skor 13 10 6
 DOKUMENTASI KEPERAWATAN

S e. Klien mengatakan luka nya terjadi karena tekanan

a. Klien mengatakan ke lukanya terkena urin
O a. Terdapat luka di bagian bokong sebelah kanan klien
b. Terdapat kemerahan pada bagian luka klien
A Gangguan Integritas Jaringan / Kulit b/d Faktor Mekanis (Luka Tekan )
P T : Melakukan mekanikal dbridement menggunakan kasa
I :- Mencuci luka dengan Nacl dan sabun Antiseptic
- Memberikan Anti Mikrobial Dreassing

M : Primer :Aquacell ag extra

Secondary : Menggunakan PAD
E :- Anjurkan klien perbanyak kosumsi protein suplimen ikan gabus
- Anjurkan klien mengurangi takanan atau beban pada bagian bokong agar tepi
luka terbentuk epitel.
- Memberikan obat Onoiwa 2x1 / Kapsul

Mahasiswa

(Siswanto)
 LEMBAR PENGESAHAN

Pontianak 1 Juni , 2022

Ci Klinik Mahasiswa

( Ns. Rizal Mustakim, S.Kep.,CDWCN,WOC(ET)N ) ( Siswanto )

Mengetahui Pembimbing Akademik

Ns. Hartono, M.Kep