PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
Jln Alun-Alun Selatan N0 4, Cikeusik- Pandeglang Kode Pos 42286

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
NOMOR : 800/029/SK/CKS-UKP/II/2022
TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM JUGA MEMUAT RENTANG NILAI YANG
MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PADA UPT PUSKESMAS CIKEUSIK

Menimbang : a. Bawah untuk menunjang diagnosis penyakit dan peningkatan

pelayanan klinis di UPT Puskesmas Cikeusik, maka perlu
dilakukan pengembanganan pelayanan klinis yaitu melalui
pemeriksaan laboratorium diPuskesmas;

b. Bahwa dalam melaksanakan pemeriksaan laboratorium dan

menjamin dapat berlangsungnya pemeriksaan secara
berkesinambungan, maka perlu ditentukanrentang nilai yang
menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium UPT Puskesmas
Cikeusik;

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a dan huruf b, perlu menetapkan rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil pemeriksaan di laboratorium Puskesmas
Cikeusik Kabupaten Tulungagung;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2013 Tentang Cara
Penyelenggaraan Laboratorium Klinik Yang Baik
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CIKEUSIK

TENTANG RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM UPT PUSKESMAS
CIKEUSIK.

KESATU : Menetapkan nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan

laboratorium berdasarkan pada setiap brosur yang berada dalam
kemasan reagen tersebut dan tertera dalam lampiran surat keputusan
ini;

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila di kemudian

hari ada kekeliruan terhadap surat keputusan ini,
makaakandilakukanperbaikan;

Ditetapkan di Pandeglang
Pada tanggal, …………2022

Alik Wahyudi
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
Jln Alun-Alun Selatan N0 4, Cikeusik- Pandeglang Kode Pos 42286

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKEUSIK

NOMOR : / / PKM-CKS/2022
TENTANG : PELAYANAN LABORATORIUM JUGA MEMUAT RENTANG NILAI
YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

N BIDANG JENIS NILAI NORMAL NILAI KRITIS

O PEMERIKSAAN TINGGI RENDAH

1. HEMATOLOGI HAEMOGLOBIN
Pria : 14-18 20,0 g/dl 7,0 g/dl
Wanita g/dl
Anak : 12-16
g/dl
: 11-13
g/dl

MALARIA
Negative
Positif
GOLONGAN -

DARAH -

2. KIMIA KLINIK GULA DARAH <126 mg/dl >500 <40 mg dl

PUASA mh/dl
<200 mg/dl
GULA DARAH
SEWAKTU Pria 3,5-7
ASAM URAT mg/dl
wanita
2,6-6
mg/dl >400
CHOLESTEROL <200 mg/dl <50 mg/dl
mg/dl

3. URINE PROTEIN URUN Negative 0 +4

4. MIKROBIOLOGI BTA (BATANG Negative Positif

 TAHAN ASAM)

5. SEROLOGI RAPID HIV (SD, Non reaktif Reaktif

FOCUS DAN
VIKIA) Non reaktif Reaktif
RAPID HBsAg Non reaktif Reaktif
RAPID SHYPILIS Non reaktif Reaktif
RAPID DENGUE Non reaktif Reaktif
BLOOD IgG Non reaktif Reaktif
RAPID DENGUE Non reaktif Reaktif
BLOOD IgM

Ditetapkan di Pandeglang
Pada tanggal, …………2022

Alik Wahyudi