Pemeriksa 1 Pemeriksa 2 Pemeriksa 3 Otorisasi

Naskah

Panduan Persetujuan Umum (General Consent)/ii

 KATA PENGANTAR

Dengan ucapan Alhamdulilahi Robbil Alamin, kami panjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT
atas limpahan rahmat dan petunjuk-Nya, akhirnya penyusunan Panduan Persetujuan Umum
(General Consent) ini dapat terselesaikan dengan baik.

Adanya hak pasien membantu meningkatkan kepercayaan pasien dengan memastikan bahwa
system pelayanan di Rumah Sakit Wava Husada Kesamben bersifat cukup adil dan responsive
terhadap kebutuhan mereka, memberitahukan kepada pasien mekanisme untuk memenuhi
keinganan mereka dan mendorong pasien untuk mengambil peran aktif serta kritis dalam
meningkatkan Kesehatan mereka. Selain itu, hak dan kewajiban juga dibuat untuk menegaskan pola
hubungan yang kuat antara pasien dengan PPA.

Panduan Persetujuan Umum (General Consent) ini dibuat dengan beberapa dukungan dari
berbagai pihak yang membantu menyelesaikan hambatan dalam mengerjakan panduan ini.
Penyempurnaan Panduan Persetujuan Umum (General Consent) ini akan dilakukan secara berkala
dan menyesuaikan dengan perkembangan ilmu yang terkonstrasi pada kebutuhan rumah sakit.

Kesamben,………Juni 2022

Pemeriksa 1 Pemeriksa 2 Pemeriksa 3 Otorisasi

Naskah

Panduan Persetujuan Umum (General Consent)/ii

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR………………………………………………………………………………………………………………………………ii
DAFTAR ISI…………………………………………………………………………………………………………………………………………iii
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WAVA
HUSADAKESAMBEN…………………………………………………..iiiv
BAB I PENDAHULUAN.............................................................................................................................1
A. Latar Belakang............................................................................................................................1
B. Tujuan…………………………………………………………………………………………………………………………………….1
C. Pengertian..................................................................................................................................2
BAB II RUANG LINGKUP...........................................................................................................................3
A. Persetujuan umum untuk memperoleh penjelasan tentang Hak dan Kewajiban sebagai
Pasien………………………………………………………………………………………………………………………………..…..3
B. Persetujuan umum (general consent) Penerimaan Pelayanan Kesehatan.................................3
C. Persetujuan umum (general consent) Untuk Kuasa Pemberian Informasi Kesehatan pada
Profesi lainnya yang ikut dalam memberikan pelayanan kesehatan selama dirawat................3
D. Persetujuan umum (general consent) Rahasia Medis...............................................................3
E. Persetujuan umum (general consent) dalam menjaga Privasi Pasien........................................4
F. Persetujuan umum (general consent) Memperoleh Informasi Mengajukan Keluhan................4
G. Persetujuan umum (general consent) dalam melaksanakan Kewajiban Pembayaran...............4
BAB III TATA LAKSANA............................................................................................................................5
BAB IV DOKUMENTASI...........................................................................................................................5

Pemeriksa 1 Pemeriksa 2 Pemeriksa 3 Otorisasi

Naskah

Panduan Persetujuan Umum (General Consent)/ii

 PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN
NOMOR : ……………………………………..
TENTANG
PANDUAN PERSETUJUAN UMUM ( GENERAL CONSENT )

Menimbang : 1. bahwa dalam rangka pelaksanaan akreditasi program paripurna Rumah

Sakit Wava Husada Kesamben, maka perlu dibuat Persetujuan Umum /
General Consent ;
2. bahwa pertumbuhan dan produktivitas Rumah Sakit harus diupayakan
secara terus menerus dalam rangka kompetisi bisnis yang semakin
meningkat.
3. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud point 1 dan 2,
maka perlu disusun Persetujuan Umum Pasien Rumah Sakit Wava
Husada Kesamben, dengan Surat Keputusan Direktur

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor : 36 Tahun 2009, Tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor : 44 Tahun 2009, Tentang
Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
269/Menkes/PER/III/2008, Tentang Rekam Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
1691/MENKES/PER/VII/2011 Tahun 2011, Tentang Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.3 tahun 2020
tentang Klasifikasi dan perijinan Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
01.07/MENKES//1128/2022 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit;
7. Keputusan Direktur Utama PT Sarana Budi Mulyo Nomor 001/SK-DIR/PT-
SBM/VI/2022 tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Wava Husada
Kesamben
8. Keputusan Direktur Utama PT Sarana Budi Mulyo Nomor 002/SK-DIR/PT-
SBM/VI/2022 tentang Penetapan Struktur Organisasi Rumah Sakit Wava
Husada Kesamben;

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN
TENTANG PERSETUJUAN UMUM ( GENERAL CONSENT )

Pasal 1
Dalam peraturan ini yang dimaksud dengan :
1. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Wava Husada Kesamben
2. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Wava Husada Kesamben
3. Kepala Bidang adalah Kepala Bidang Pelayanan Medis dan Keperawatan
Rumah Sakit Wava Husada Kesamben
4. Komite Medis adalah Komite Medis Rumah Sakit Wava Husada Kesamben
5. Komite Keperawatan adalah Komite Keperawatan Rumah Sakit Wava
Husada Kesamben

Pemeriksa 1 Pemeriksa 2 Pemeriksa 3 Otorisasi

Naskah

Panduan Persetujuan Umum (General Consent)/ii

6. Pegawai, karyawan dan tenaga kerja adalah karyawan Rumah Sakit Wava
Husada Kesamben
7. Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh
pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan
dilakukan terhadap pasien.
8. Tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang selanjutnya disebut
tindakan kedokteran, adalah suatu tindakan medis berupa preventif,
diagnostik, terapeutik atau rehabiliatif yang dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi terhadap pasien.
9. Tindakan invasif, adalah tindakan yang langsung dapat mempengaruhi
keutuhan jaringan tubuh pasien.
10.Tindakan Kedokteran yang mengandung resiko tinggi adalah tindakan
medis yang berdasarkan tingkat probabilitas tertentu, dapat
mengakibatkan kematian atau kecacatan
11.Pasien, adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit baik
dalam keadaan sehat maupun sakit.
12. Dokter dan Dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan
dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi
baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik
Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
13. Keluarga terdekat adalah suami atau istri, ayah atau ibu kandung, anak-
anak kandung, saudara-saudara kandung atau pengampunnya.
14. Pasien Gawat Darurat, adala pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan
gawat darurat atau akan menjadi gawat dan terancam nyawanya atau
anggota badannya ( akan menjadi cacat ) bila tidak mendapat
pertolongan secepatnya.

Pasal 2
Pengaturan Panduan Persetujuan Umum ( General Consent ) Rumah Sakit
Wava Husada Kesamben bertujuan agar hal – hal yang berkaitan dan sifatnya
umum diluar ketetapan yang telah diatur dalam undang – undang nomor 44
tahun 2009 tentang Rumah Sakit yang mengatur tindakan yang
membutuhkan persetujuan wajib informed consent.

Pasal 3
Pembinaan dan pengawasan pelaksanaan persetujuan umum (general
consent) Rumah Sakit Wava Husada Kesamben.

Pasal 4
Rumah sakit wajib meminta persetujuan umum (general consent) kepada
pasien atau keluarganya berisi persetujuan terhadap tindakan yang beresiko
rendah, prosedur diagnostik, pengobatan medis lainnya, batas-batas yang
telah ditetapkan dan persetujuan lainnya.

Pemeriksa 1 Pemeriksa 2 Pemeriksa 3 Otorisasi

Naskah

Panduan Persetujuan Umum (General Consent)/ii

 Pasal 5
Persetujuan umum (general consent) diminta saat pertama kali pasien masuk
rawat jalan atau rawat inap.

Pasal 6
Pasien dan keluarga diminta untuk membaca dan kemudian menandatangani
persetujuan umum (general consent).

Pasal 7
Rumah sakit memiliki dokumentasi dalam rekam medik tentang persetujuan
umum.

Pasal 8
Panduan Persetujuan Umum ( general consent ) yang tercantum dalam
Lampiran merupakan bagian yangtidak terpisahkan dari peraturan Direktur
ini.

Pasal 9
Peraturan ini akan dilakukan evaluasi sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun sejak
ditetapkan.

Pasal 10
Jika dikemudian hari terdapat kesalahan pada peraturan ini maka, akan
dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

Pasal 11
Peraturan Direktur ini berlaku sejak tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di : Kesamben
Tanggal : ……. Juni 2022
Direktur,

dr. Nanditya Ika Faramita,MMRS

NIK. 010622011

Pemeriksa 1 Pemeriksa 2 Pemeriksa 3 Otorisasi

Naskah

Panduan Persetujuan Umum (General Consent)/ii

 Lampiran
Peraturan Direktur Rumah Sakit Wava Husada Kesamben
Nomor : ......................................
Tentang : Panduan Persetujuan Umum (General
Consent )
Tanggal : .........Juni 2022

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
1. Bahwa masalah kesehatan sesesorang pasien adalah tanggung jawab seorang pasien itu
sendiri. Dengan demikian, sepanjang keadaan kesehatan tersebut tidak sampai mengganggu
orang lain, maka keputusan untuk mengobati atau tidaknya masalah kesehatan yang
dimaksud, sepenuhnya terpulang dan menjadi tanggung jawab yang bersangkutan.
2. Bahwa tindakan kedokteran yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi untuk meningkatkan
atau memulihkan kesehatan seseorang ( pasien ) hanya merupakan suatu upaya yang tidak
wajib diterima oleh seorang ( pasien ) yang bersangkutan, karena sesungguhnya dalam
pelayanan kedokteran tidak seorangpun yang dapat memastikan keadaan hasil akhir dari
diselenggarakannya pelayanan kedokteran tersebut ( uncertainty result ), dan karena itu
tidak etis jika sifatnya jika penerimaannya dipaksakan. Jika seseorang karena satu dan lain
hal, tidak dapat atau tidak bersedia menerima tindakan kedokteran yang ditawarkan, maka
sepanjang penolakan tersebut tidak membahayakan orang lain, harus dihormati.
3. Bahwa hasil dari tindakan kedokteran akan lebih berdaya guna dan berhasil guna apabila
terjalin kerjasama yang baik antara dokter dan pasien sehingga dapat saling mengisi dan
melengkapi, dalam rangka menjalin kerjasama yang baik ini perlu diadakan ketentuan yang
mengatur tentang perjanjian antara dokter atau dokter gigi dengan pasien. Pasien
menyetujui ( consent ) atau menolak, adalah merupakan hak pribadinya yang tidak boleh
dilanggar, setelah mendapat informasi dari dokter atau dokter gigi terhadap hal-hal yang
akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi sehubungan dengan pelayanan kedokteran yang
diberikan kepadanya.
4. General Consent dimana Pasien perlu dijelaskan tentang apa yang akan dilakukan
terhadapnya selama berada di rumah sakit, seperti pemeriksaan fisik, tes diagnostik,
tindakan umum, pengobatan, dan lain-lain. Pasien diberi informasi tentang adanya
persetujuan khusus yang diperlukan untuk tindakan-tindakan atau pengobatan tertentu.
Pasien juga diberi penjelasan tentang tanggung jawab pembayaran biaya pengobatan, proses
pengurusan pertanggungan asuransi, batas tanggung jawab rumah sakit terhadap barang-
barang berharga milik pasien, pelepasan informasi medis, dan lain-lain. Persetujuan umum
(general consent) itu juga harus mencantumkan bila ada mahasiswa atau tenaga magang lain
terlibat dalam proses pelayanan. Rumah sakit harus menetapkan bagaimana suatu
persetujuan umum (general consent) didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. Dan
untuk itu, RS wava Husada Kesamben menetapkan hal tersebut diatas sebagai beberapa
bagian penting dari general consent

Pemeriksa 1 Pemeriksa 2 Pemeriksa 3 Otorisasi

Naskah

Panduan Persetujuan Umum (General Consent) / 1

B. TUJUAN
1. Memberikan perlindungan kepada pasien dan keluarga sejak pasien diterima waktu
mendaftar Rawat Jalan dan setiap Rawat lnap.
2. Memberikan informasi dan persetujuan umum kepada pasien atau keluarganya
mengenai tindakan yang berisiko rendah, prosedur diagnostik, pengobatan medis
lainnya, batas - batas yang telah ditetapkan, dan persetujuan lainnya.
C. PENGERTIAN
1. Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.
2. Tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang selanjutnya disebut tindakan
kedokteran, adalah suatu tindakan medis berupa preventif, diagnostik, terapeutik atau
rehabiliatif yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien.
3. Tindakan invasif, adalah tindakan yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan
jaringan tubuh pasien.
4. Tindakan Kedokteran yang mengandung resiko tinggi adalah tindakan medis yang
berdasarkan tingkat probabilitas tertentu, dapat mengakibatkan kematian atau
kecacatan
5. Pasien, adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit baik dalam keadaan
sehat maupun sakit.
6. Dokter dan Dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi
spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun di
luar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
7. Keluarga terdekat adalah suami atau istri, ayah atau ibu kandung, anak-anak kandung,
saudara-saudara kandung atau pengampunnya.
a. Ayah :
Ayah kandung adalah ayah angkat yang ditetapkan berdasarkan penetapan
pengadilan atau berdasarkan hukum adat.
b. Ibu :
Ibu Kandung adalah ibu angkat yang ditetapkan berdasarkan penetapan
pengadilan atau berdasarkan hukum adat.
c. Suami :
Seorang laki-laki yang dalam ikatan perkawinan dengan seorang perempuan
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
d. Istri :
Seorang perempuan yang dalam ikatan perkawinan dengan seorang laki-laki
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila yang bersangkutan mempunyai lebih dari 1 ( satu ) istri persetujuan / penolakan
dapat dilakukan oleh salah satu dari mereka.
e. Wali, adalah orang yang menurut hukum menggantikan orang lain yang belum
dewasa untuk mewakilinya dalam melakukan perbuatan hukum, atau orang yang
menurut hukum menggantikan kedua orang tua.
f. Induk Semang, adalah orang yang berkewajiban untuk mengawasi serta ikut
bertanggung jawab terhadap pribadi orang lain, seperti pemimpin asrama dari

Pemeriksa 1 Pemeriksa 2 Pemeriksa 3 Otorisasi

Naskah

Panduan Persetujuan Umum (General Consent) / 2

 anak perantauan atau kepala rumah tangga dari seorang pembantu rumah tangga yang
belum dewasa
g. Gangguan Mental, adalah sekelompok gejala psikologis atau perilaku yang secara klinis
menimbulkan penderitaan dan gangguan dalam fungsi kehidupan seseorang, mencakup
gangguan mental berat, retardasi mental sedang, retardasi mental berat, dementia
serilis.
8. Pasien Gawat Darurat, adala pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan gawat darurat atau
akan menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota badannya ( akan menjadi cacat )
bila tidak mendapat pertolongan secepatnya.

BAB II
RUANG LINGKUP

Dalam panduan general consent ini tentunya hanya membatasi tentang hal – hal yang bisa
dilakukan persetujuan umum (general consent) oleh pasien dan atau keluarga selama
mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Wava Husada Kesamben seperti :

A. Persetujuan umum untuk memperoleh penjelasan tentang Hak dan Kewajiban sebagai
Pasien.
Dengan menandatangani dokumen yang menerangkan tentang Hak dan Kewajiban ini maka
pasien mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di Rumah
Sakit Wava Husada Kesamben telah mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban Pasien
sebagai pasien. Tentunya hal ini tetap mengacu kepada peraturan pemerintan dan atau
perundang – undangan yang berlaku di Negara Indonesia.

B. Persetujuan umum (general consent) Penerimaan Pelayanan Kesehatan.

Pasien menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapat pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit Wava Husada Kesamben dan dengan ini Pasien meminta dan memberikan kuasa
kepada Rumah Sakit Wava Husada Kesamben, dokter dan perawat, dan tenaga kesehatan
lainnya untuk memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan
perawat dan melakukan prosedur diagnostik, radiologi dan/ atau terapi dan tatalaksana sesuai
pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan Pasien.
Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, termasuk x-ray,
pemberian dan/ atau tindakan medis serta penyuntikkan (intramuskular, intravena dan
prosedur invasif lainnya) produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali
yang membutuhkan persetujuan khusus/tertulis), dan pengambilan darah untuk pemeriksaan
laboratorium atau pemeriksaan patologi. yang dibutukan untuk pengobatan dan tindakan yang
aman.
Dengan kata lain, rumah sakit diberikan kewenangan oleh pasien untuk melakukan
tindakan kedokteran selama pasien di rawat dalam rangka proses pelayanan kesehatan
terhadap dirinya dan atau keluarganya diluar tindakan – tindakan khusus yang selalu
mengharuskan memperoleh informed consent terlebih dahulu.

Pemeriksa 1 Pemeriksa 2 Pemeriksa 3 Otorisasi

Naskah

Panduan Persetujuan Umum (General Consent) / 3

C. Persetujuan umum (general consent) Untuk Kuasa Pemberian Informasi Kesehatan pada
Profesi lainnya yang ikut dalam memberikan pelayanan kesehatan selama dirawat.
Pasien memberi kuasa kepada setiap pemberi pelayanan kesehatan Rumah Sakit
Wava Husada Kesamben dan seluruh orang yang merawat Pasien untuk memeriksa dan
atau memberitahukan informasi kesehatan Pasien kepada pemberi kesehatan lain yang
turut merawat Pasien selama di rumah sakit ini. Hal ini tentunya untuk sebuah
kesinambungan dalam penerapan asuhan pada pasien sebagai pusat pelayanan, sehingga
kesembuhan dan atau perkembangan pasien bisa lebih cepat dan maksimal.

D. Persetujuan umum (general consent) Rahasia Medis

Kaitannya dengan rahasia medis, disini Pasien setuju Rumah Sakit Wava Husada
Kesamben wajib menjamin kerahasian informasi medis Pasien baik untuk kepentingan
perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali Pasien
mengungkapkan sendiri atau orang yang lain yang Pasien beri kuasa untuk itu. Hal ini
berarti selama pasien menerima pelayanan jasa kesehatan di Rumah Sakit Wava Husada
Kesamben akan dijamin kerahasiaannya dari pihak – pihak yang memang tidak memiliki
kepentingan untuk pasien dan atau untuk proses penyembuhan pasien selama di rawat.

E. Persetujuan umum (general consent) dalam menjaga Privasi Pasien

Pasien memberi kuasa kepada Rumah Sakit Wava Husada Kesamben untuk menjaga
privasi dan kerahasian penyakit Pasien selama dalam perawatan. Ini menggambarkan
bahwa selama didalam proses perawatan atau selama pasien menerima jasa pelayanan
kesehatan akan senantiasa dijaga kebutuhaan privasinya mulai dari awal masuk sampai
dengan pasien keluar atau pulang ke rumah. Dengan demikian segala hal dan atau
kebutuhan yang bisa mengganggu privasinya bisa dilindungi oleh pihak rumah sakit
selama menerima proses pelayanan kesehatan.

F. Persetujuan umum (general consent) Memperoleh Informasi Mengajukan Keluhan

Pasien dalam hal ini menyatakan bahwa Pasien telah menerima informasi tentang
adanya tatacara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang
diberikan terhadap diri Pasien. Pasien setuju untuk mengikuti tatacara mengajukan
keluhan sesuai prosedur yang ada. Dengan adanya ini, segala permasalahan dan atau
keluhan pasien selama menerima pelayanan bisa langsung disampaikan kepada pihak
rumah sakit sesuai dengan tata cara atau peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Wava
Husada Kesamben .

G. Persetujuan umum (general consent) dalam melaksanakan Kewajiban Pembayaran

Pasien menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai
pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka Pasien wajib untuk
membayar total biaya pelayanan. Biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan
Rumah Sakit Wava Husada Kesamben .

Pemeriksa 1 Pemeriksa 2 Pemeriksa 3 Otorisasi

Naskah

Panduan Persetujuan Umum (General Consent) / 4

 BAB III
TATA LAKSANA

Dalam menetapkan dan persetujuan umum (general consent) harus memperhatikan ketentuan
ketentuan sebagai berikut :
A. Memperoleh informasi dan penjelasan merupakan hak pasien dan sebaliknya memberikan
informasi dan penjelasan adalah kewajiban dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan
lainnya.
B. Pelaksanaan persetujuan umum (general consent) dilakukan hanya 1 kali pada saat pasien
dirawat di Rumah Sakit Wava Husada Kesamben. Dengan tetap mengedepankan :
1. Persetujuan atau penolakan tindakan yang termasuk general consent diberikan tanpa
paksaan (voluntary), tanpa harus menggunakan bukti tulisan.
2. Persetujuan atau penolakan diberikan oleh seseorang (pasien) dan atau keluarga yang
sehat mental dan yang memang berhak memberikannya dari segi hukum
3. Persetujuan atau penolakan diberikan setelah diberikan cukup (adekuat) informasi dan
penjelasan yang diperlukan tentang perlunya tindakan tersebut.

BAB IV
DOKUMENTASI

1. Seluruh dokumen mengenai persetujuan umum (general consent) harus disimpan bersama-
sama rekam medis
2. Format persetujuan umum (general consent), menggunakan formulir dengan ketentuan sebagai
berikut :
a. Diketahui dan ditandatangani oleh dua orang, yaitu pemberi informasi persetujuan umum
(general consent) yaitu petugas pendaftaran dan atau administrasi dan pasien selaku
penerima jasa pelayanan dan atau keluarga yang bertanggung jawab atas pasien sesuai
dengan ketentuan yang berlaku didalam peraturan pemerintah dan atau undang - undang.
b. Formulir persetujuan umum (general consent) asli harus disimpan dalam berkas rekam
medis pasien;
c. Formulir harus diisi dan ditandatangani sebelum pasien masuk atau dirawat di Rumah Sakit
Wava Husada Kesamben .
d. Sebagai tanda tangan, pasien atau keluarganya yang buta huruf harus membubuhkan cap
jempol jari kanan.
Dengan ditetapkannya panduan persetujuan umum (general consent), ini maka setiap personil
Rumah Sakit Wava Husada Kesamben agar melaksanakan ketentuan tentang panduan persetujuan
umum (general consent) ini dengan sebaik-baiknya.
Ditetapkan di : Kesamben
Tanggal : ……. Juni 2022
Direktur,

dr. Nanditya Ika Faramita,MMRS

NIK. 010622011
Pemeriksa 1 Pemeriksa 2 Pemeriksa 3 Otorisasi
Naskah

Panduan Persetujuan Umum (General Consent) / 5