Administrasi Klaim Non Kapitasi FKTP

BPJS Kesehatan Cabang Pati

Pati, 30 Juli 2021
 PEMANGKU KEPENTINGAN PELAKSANAAN JKN
(UU No 40/2004 tentang SJSN & UU No. 24/2011 tentang BPJS)
1.Mendaftarkan diri dan membayar iuran
2Mengikuti prosedur pelayanan
3.Menyampaikan keluhan S
U
PESERTA S
T
A K
I

Menentukan peserta
N
A
M
PBI

Menentukan besaran
B
I K
L
iuran I
T
B
REGULATOR A
S
Menentukan paket benefit
ADVERSE
SELECTION Menentukan pola dan TINGKAT
besaran tarif UTILISASI
BPJS KESEHATAN FASKES
Mengembangkan Sistem Pelayanan, KEPUASAN • Memberi pelayanan sesuai ketentuan
sistem pembayaran dan sistem kendali STAKEHOLDER • Mendapatkan pembayaran
mutu biaya • Menyelesaikan keluhan di faskes
FRAUD 2
 2. KEPESERTAAN
Pencegahan dan Penanganan Kecurangan

Pasal 93
Sanksi perorangan atau
korporasi, sanksi
administrative, sanksi
tambahan, sanksi pidana
Pasal 92
Pelaku kecurangan, kewajiban
membangun sistem pencegahan
kecurangan, sistem dibangun sistematis
dan terstruktur
Pasal 94
Pentukan tim pencegahan kecurangan yang
terdiri atas unsur Kementerian Kesehatan,
BPJS Kesehatan, dan Komisi Pemberantasan
Korupsi serta kementerian/Lembaga terkait

Pasal 95
Ketentuan lebih lanjut diatur dengan
peraturan Menteri

Dokter harus lebih

berhati – hati dalam
memberikan pelayanan
pada era JKN
3
 Ketentuan sebagaimana Dalam hal terdapat
Pengajuan klaim penyalahgunaan pelayanan
dimaksud pada ayat (1)
pembiayaan kesehatan yang dilakukan
dikecualikan bagi pelayanan
pelayanan kesehatan oleh fasilitas kesehatan,
kesehatan yang diberikan
oleh Fasilitas fasilitas kesehatan harus
oleh Fasilitas Kesehatan
Kesehatan kepada mengembalikan biaya yang
sebelum berlakunya
BPJS Kesehatan sudah dibayarkan setelah
Peraturan Presiden ini.
diberikan jangka dilakukan verifikasi
waktu paling lambat 6 pascaklaim kepada BPJS
Dalam hal jangka waktu
(enam) bulan sejak Kesehatan
pengajuan klaim sebagaimana
pelayanan kesehatan
dimaksud pada ayat (1)
selesai diberikan Dan begitu juga sebaliknya
terlampaui, klaim tidak dapat
diajukan kembali.
 Persyaratan Administrasi Umum

NO KELENGKAPAN KETERANGAN
1 BAST Tanggal sesuai dengan tanggal penyerahan sampai di Kantor BPJS
Kesehatan, dilengkapi dengan nama FKTP, nama pimpinan
FKTP/penanggung jawab, ditandatangani dan di stempel
2 BAKB Otomatis terisi, dilengkapi tanda tangan dan di stempel
3 FPHV Dilengkapi nama petugas, nama pimpinan, ditanda tangani dan di stempel
4 BAHV Otomatis terisi, dilengkapi tanda tangan dan di stempel
5 SPTJM Otomatis terisi, dilengkapi dengan materai 10000, tanda tangan dan di
stempel
6 BAPB Dibuat oleh verifikator BPJS Kesehatan bila diperlukan untuk pengembalian
berkas klaim
7 Kuitansi Klaim dengan nominal < 5 jt tanpa materai, untuk klaim ≥ 5 jt bermaterai
10000
8 FPK Formulir Pengajuan Klaim keluaran Aplikasi Pcare
Undang Undang
Nomor 10 Tahun
2020 Tentang
Bea Materai
 Persyaratan Khusus Klaim RITP

1. SPP (Surat Pernyataan Pelayanan) asli ditandatangani oleh peserta keluaran aplikasi Pcare.
2. FKPP (Formulir Klaim Pelayanan Primer) asli dilengkapi dengan nama, tanda tangan pemberi
pelayanan, petugas entry dan stemple.
3. Rekapitulasi biaya pelayanan.
4. Surat perintah rawat inap.
5. Foto copy bukti surat persetujuan tindakan pelayanan Rawat Inap
6. Foto copy ringkasan lengkap diagnosa masuk dan indikasi dirawat, nama dan dilengkapi tanda tangan
dokter yang memberi pelayanan, tanggal masuk dan keluar pasien serta status pulang (sembuh/alih
rawat/meninggal).
7. Foto copy riwayat pelayanan.
8. Foto copy hasil pemeriksaan penunjang seperti laburatorium bila ada
 FKPP
SPP
 Persyaratan Khusus Klaim Persalinan

1. SPP (Surat Pernyataan Pelayanan) asli ditandatangani oleh peserta keluaran aplikasi Pcare.
2. FKPP (Formulir Klaim Pelayanan Primer) asli dilengkapi dengan nama, tanda tangan pemberi
pelayanan, petugas entry dan stemple.
3. Rekapitulasi biaya pelayanan.
4. Foto copy bukti surat persetujuan tindakan pelayanan Persalinan.
5. Foto copy patograf yang telah ditandatangani oleh penolong persalinan dan distempel.
6. Foto copy surat keterangan kelahiran.
7. Foto copy kartu Kesehatan ibu dan anak (emergency non peserta terdaftar tidak wajib)
 Buku KIA
Surat Keterangan Lahir
Surat Pernyataan Pelayanan
Persalinan Normal
 Persyaratan Khusus
Klaim Pasca Persalinan PONED
1. SPP (Surat Pernyataan Pelayanan) asli ditandatangani oleh peserta keluaran aplikasi Pcare.
2. FKPP (Formulir Klaim Pelayanan Primer) asli dilengkapi dengan nama, tanda tangan pemberi
pelayanan, petugas entry dan stemple.
3. Rekapitulasi biaya pelayanan.
4. Foto copy bukti surat persetujuan tindakan pelayanan Persalinan.
5. Foto copy patograf yang telah ditandatangani oleh penolong persalinan dan distempel.
6. Foto copy catatan riwayat persalinan.
 Puskesmas Pengajuan
Klaim Pasca Persalinan PONED

No Kab. Rembang No Kab. Blora No Kab. Pati

1 Sumber 1 Doplang 1 Gembong
2 Gunem 2 Randublatung 2 Juwana
3 Sale 3 Menden 3 Batangan Terdapat SK PONED, mohon
4 Sarang I 4 Jiken 4 Jakenan
dapat diperhatikan masa
5 Sarang II 5 Banjarejo 5 Margoyoso I
6 Sedan 6 Ngawen berlaku dan Tim PONED,
7 Pamotan 7 Rowobungkul yang bisa dijamin sesuai
8 Sulang 8 Japah masa berlaku dan Tindakan
9 Kaliori 9 Kunduran dilakukan oleh nakes yang
10 Rembang II 10 Todanan berada dalam Tim PONED.
11 Pancur
12 Kragan I
13 Kragan II
14 Sluke
15 Lasem
 Persyaratan Khusus Klaim Pra Rujuan

1. SPP (Surat Pernyataan Pelayanan) asli ditandatangani oleh peserta keluaran aplikasi Pcare.
2. FKPP (Formulir Klaim Pelayanan Primer) asli dilengkapi dengan nama, tanda tangan pemberi
pelayanan, petugas entry dan stemple.
3. Rekapitulasi biaya pelayanan.
4. Foto copy surat rujukan yang berisi diagnose, terapi, tindakan yang sudah diberikan, alasan alih
rawat/rujuk
5. Foto copy surat pra rujukan perseyujuan alih rawat/rujukan
6. Foto copy lembar penapisan
7. Foto copy patograf.
 Persyaratan Khusus Klaim Ambulan

1. SPP (Surat Pernyataan Pelayanan) asli ditandatangani oleh peserta keluaran aplikasi Pcare.
2. FKPP (Formulir Klaim Pelayanan Primer) asli dilengkapi dengan nama, tanda tangan pemberi
pelayanan, petugas entry dan stemple.
3. Rekapitulasi biaya pelayanan: km jarak tempuh, jenis BBM, tarif perda.
4. Foto copy surat rujukan yang berisi diagnose, terapi, tindakan yang sudah diberikan, alasan alih
rawat/rujuk
5. Foto copy surat persetujuan tindakan ambulan.
6. Foto copy bukti tanda terima pasien dilengkapi dengan tanda tangan petugas RS yang menerima
pasien.
 Persyaratan Khusus Klaim ANC & PNC

1. SPP (Surat Pernyataan Pelayanan) asli ditandatangani oleh peserta keluaran aplikasi Pcare.
2. FKPP (Formulir Klaim Pelayanan Primer) asli dilengkapi dengan nama, tanda tangan pemberi
pelayanan, petugas entry dan stemple.
3. Rekapitulasi biaya pelayanan.
4. Foto copy catatan KIA pada Tindakan ANC/PNC lengkap dengan tanda tangan petugas.
5. Foto copy surat keterangan lahir untuk klaim PNC
6. Foto copy surat pesetujuan tindakan pelayanan ANC/PNC.
Bukti Pelayanan ANC
Bukti Pelayanan PNC
 Persyaratan Khusus Klaim Tindakan KB

1. SPP (Surat Pernyataan Pelayanan) asli ditandatangani oleh peserta keluaran aplikasi Pcare.
2. FKPP (Formulir Klaim Pelayanan Primer) asli dilengkapi dengan nama, tanda tangan pemberi
pelayanan, petugas entry dan stemple.
3. Rekapitulasi biaya pelayanan.
4. Foto copy buku Akseptor KB yang berisikan tindakan pelayanan maupun sebelumnya dilengkapi
dengan tanggal, dan tanda tangan petugas.
5. Foto copy surat persetujuan tindakan pelayanan KB.
6. Foto copy surat pernyataan bagi peserta JKN dengan usia < 17 tahun atau > 50 tahun.
7. Tindakan aff dan pasang implant satu paket disertai dengan batch.
Kartu Peserta KB
 Persyaratan Khusus Klaim Prothesa Gigi

1. SPP (Surat Pernyataan Pelayanan) asli ditandatangani oleh peserta keluaran aplikasi Pcare.
2. FKPP (Formulir Klaim Pelayanan Primer) asli dilengkapi dengan nama, tanda tangan pemberi
pelayanan, petugas entry dan stemple.
3. Rekapitulasi biaya pelayanan.
4. Foto copy surat persetujuan tindakan pelayanan prothesa gigi.
5. Resep prothesa gigi
6. Lembar legalisasi prothesa gigi.
 Persyaratan Khusus
Klaim Penunjang Diagnostik Laboratorium
1. SPP (Surat Pernyataan Pelayanan) asli ditandatangani oleh peserta keluaran aplikasi Pcare.
2. FKPP (Formulir Klaim Pelayanan Primer) asli dilengkapi dengan nama, tanda tangan pemberi
pelayanan, petugas entry dan stemple.
3. Rekapitulasi biaya pelayanan.
4. Surat perintah pemeriksaan penunjang diagnostik dari dokter FKTP.
5. Hasil pemeriksaan laboratorium keluaran instrument
6. Hasil pemeriksaan penunjang diagnostik yang ditandatangani dokter/petugas penanggungjawab
laboratorium.
 Restriksi mempersyaratkan kadar
LDL maka setiap peresepan obat
atorvastatin melampirkan hasil LDL

Persyaratan pengajuan penggantian biaya
kegiatan kelompok Prolanis pada FKTP
a. kelengkapan administrasi umum yang terdiri
atas:
1) formulir pengajuan klaim (FPK) yang
ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau
pejabat lain yang diberi wewenang;
2) kuitansi;
3) rekapitulasi pelayanan; dan
4) surat tanggung jawab mutlak yang
ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau
pejabat lain yang diberi wewenang dan
dibubuhi stempel instansi
b. kelengkapan khusus berupa dokumentasi kegiatan
yang terdiri atas:
1) Dokumentasi kegiatan pertemuan tatap
muka langsung (offline) berupa laporan
kegiatan dan foto kegiatan.
2) Dokumentasi kegiatan pertemuan secara
daring (online) berupa laporan kegiatan dan
print screen aplikasi komunikasi
menggunakan video.
TentangPembiayaanKegiatanKelompokProlanispadaFKTP
Kelengkapan Administrasi
Umum Contoh Rekapitulasi Pelayanan:
• Kuitansi atau Tanda Bukti Pengeluaran, meliputi:
a) Kuitansi atau nota bukti pembelian
konsumsi dari toko/catering, dsb
b) Kuitansi biaya honorarium dari FKTP
kepada narasumber atau instruktur
eksternal (pajak honor dipotong langsung
oleh FKTP)
c) Kuitansi tanda terima dari BPJS Kesehatan
kepada FKTP senilai total tagihan dengan
rincian: biaya konsumsi dan biaya
honorarium
• Rekapitulasi pelayanan, yaitu umpan balik FPK
luaran Aplikasi Pcare.
Kelengkapan Administrasi
a.Khusus
Laporan Kegiatan Kelompok
b. Offline: Foto Kegiatan;
Online: print screen kegiatan yang
menampilkan nama semua peserta dan foto
narasumber saat memberikan edukasi serta
foto instruktur saat pelaksanaan aktifitas
fisik.
 KEBIJAKAN PEMBIAYAAN KEGIATAN KELOMPOK PROLANIS
1. Pembiayaan Kegiatan Kelompok Prolanis, meliputi:
No Pelayanan Tarif (Rp) Ketentuan
1 Edukasi a. Paling banyak Rp 890.000,00 (delapan ratus sembilan puluh ribu rupiah) 1. Dilaksanakan paling banyak 1 (satu) kali per Klub
Kesehatan per kegiatan per klub untuk pertemuan tatap muka secara langsung per bulan oleh FKTP kepada Peserta Prolanis.
Prolanis (offline). 2. Jumlah minimal Peserta Prolanis yang mengikuti
Dengan rincian: edukasi kesehatan sebanyak 15 (lima belas) peserta
1) Honor narasumber: Rp 500.000,00 (lima ratus ribu rupiah) per dan maksimal sebanyak 30 (tiga puluh) peserta.
kegiatan 3. Biaya pertemuan secara daring (online) sebesar
2) Unit Cost konsumsi peserta Prolanis maksimal Rp 13.000,00 (tiga belas Rp500.000 (lima ratus ribu rupiah) merupakan
ribu rupiah) per peserta per kegiatan. honor narasumber.
4. Biaya dikenakan pajak penghasilan sesuai ketentuan
b. Rp 500.000,00 (lima ratus ribu rupiah) per kegiatan per klub untuk perpajakan yang berlaku.
pertemuan secara daring (online)
2 Aktivitas Fisik a. Paling banyak Rp 590.000,00 (lima ratus sembilan puluh ribu rupiah) per 1. Diberikan paling banyak 1 (satu) kali per Klub per
Prolanis kegiatan per klub untuk pertemuan tatap muka secara langsung (offline). minggu oleh FKTP kepada Peserta Prolanis.
Dengan rincian: 2. Jumlah minimal Peserta Prolanis yang mengikuti
1) Honor instruktur: Rp 200.000,00 (dua ratus ribu rupiah) per kegiatan aktifitas fisik sebanyak 15 (lima belas) peserta dan
2) Unit Cost konsumsi peserta Prolanis maksimal Rp 13.000,00 (tiga belas maksimal sebanyak 30 (tiga puluh) peserta.
ribu rupiah) per peserta per kegiatan 3. Biaya pertemuan secara daring (online) sebesar
Rp200.000 (dua ratus ribu rupiah) merupakan honor
b. Rp 200.000,00 (dua ratus ribu rupiah) per kegiatan per klub untuk nara sumber.
pertemuan secara daring (online). 4. Biaya dikenakan pajak penghasilan sesuai ketentuan
perpajakan yang berlaku.
Persyaratan Khusus Klaim Kegiatan Kelompok
TREY
research
 Harapan
➢ Pembayaran klaim atas pelayanan Kesehatan peserta JKN-KIS sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
➢ Pengajuan dan pembayaran klaim N-1 dapat terlaksana.
➢ Didapatkan persamaan persepsi antara pengaju klaim FKTP dan verifikator
BPJS Kesehatan sehingga klaim dapat dengan cepat terverifikasi dan
meminimalisir gagal/pending klaim.
➢ Informasi pembayaran klaim dapat lebih cepat.
 Contact Person Klaim

Klaim Promprev
Sdr.Yuliyanto Wijaya di 08112952765
Klaim Non Kapitasi Kab. Pati
Sdr. Wely di 08112757568
Sdr. Asri di 087832131233
Klaim Non Kapitasi Kab. Rembang
Sdr. Nur Fitri di 08112654009
Klaim Non Kapitasi Kab. Blora
Sdr. Siti Fatimah 08112639333
 TERIMA KASIH
Download Aplikasi Mobile JKN BPJS Kesehatan Care Center 1500 400

35