SALINAN LAMPIRAN IV

PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 4/VIII/PB/2014
NOMOR : 24 TAHUN 2014
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN
2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN
DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH
DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 46 TAHUN 2013

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Nama
NIDN : ......
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I/III/b
Jabatan : Ketua Program Studi .....
Unit Kerja : Nama PTS

Menyatakan Bahwa :

Nama : Nama
NIDN : ......
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I/III/b
Jabatan : Asisten Ahli, 1 Desember 2016
Unit Kerja : Program Studi ..... Nama PTS

Telah Melaksanakan Pendidikan & Pengajaran Sebagai Berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan /
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Formal
1 Doktor (S3)
2 Magister (S2) 2019-03-01 Ijazah 1 150 150 Ijazah
B Pendidikan & Pelatihan
Prajabatan
1 Pendidikan & Pelatihan
Prajabatan Golongan III
Sub Jumlah 150
II PELAKSANAAN PENDIDIKAN
A Melaksanakan Perkuliahan/ Tutorial & Membimbing, Menguji Serta Menyelenggarakan Pendidikan Di
Laboratorium, Praktek Keguruan Bengkel/Studio/Kebun Percobaan/Teknologi Pengajaran & Praktek Lapangan
Semester Genap 2019/2020
1 - Bahasa Inggris Untuk Anak SD 2019-03-01 SKS 9 0.5 4.5 SK dan Bukti
(2 SKS x 3 Kls) : 6 SKS Kinerja
- Bahasa Indonesia (3 SKS) Terlampir

Sub Jumlah 4.5

Semester Ganjil 2019/2020
2 - Manajemen Sekolah (2 SKS x 2 2018-09-01 SKS 8 0.5 4 SK dan Bukti
Kls) : 4 SKS Kinerja
- Pengantar Pendidikan (2 SKS x Terlampir
2 Kls) : 4 SKS
Sub Jumlah 4
Total 8.5
 Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan /
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
B Membimbing Seminar

Sub Jumlah
C Membimbing Kuliah Kerja Nyata, Pratek Kerja Nyata, Praktek Kerja Lapangan
Semester Genap 2019/2020
1 Membimbing KKN Prodi. 2018-03-01 Semester 1 1 1 SK dan Bukti
Manajemen UNISBA (1 Mhs) Kinerja
Terlampir
2 Membimbing KKN Prodi. 2018-03-01 Semester 1 1 1 SK dan Bukti
Manajemen UNISBA (12 Mhs) Kinerja
Terlampir
Sub Jumlah 2
Total 2
D Membimbing & Ikut Membimbing Dalam Menghasilkan Disertasi, Thesis, Skripsi & Laporan Akhir Studi

Sub Jumlah
E Bertugas Sebagai Penguji Pada Ujian Akhir

Sub Jumlah
F Membina Kegiatan Mahasiswa
Semester Ganjil 2019/2020
1 Pembimbing Akademik 2018-03-01 Semester 1 2 2 SK dan Bukti
Mahasiswa Program Studi Kinerja
Kedokteran UNISBA Terlampir
Sub Jumlah 2
Total 2
G Mengembangkan Program Kuliah

Sub Jumlah
H Mengembangkan Bahan Pengajaran
Semester Genap 2019/2020
1 Buku Bussiness Ethic (Edisi 2018-03-01 Buku 1 20 20 Bahan Ajar
Revisi 2) Terlampir
PT. Alfabeta, ISBN : 978-979-
8433-19-1; Penulis Mandiri
Sub Jumlah 20
Semester Ganjil 2019/2020
2 Modul Manajemen SDM; 2019; 2018-03-01 Modul 1 5 5 Bahan Ajar
UNISBA Penulis Mandiri Terlampir
Sub Jumlah 5
Total 25
I Menyampaikan Orasi Ilmiah

Sub Jumlah
J Menduduki Jabatan Pimpinan Perguruan Tinggi

Sub Jumlah
K Membimbing Akademik Dosen Yang Lebih Rendah Jabatannya

Sub Jumlah
L Melaksanakan Kegiatan Detasering & Pencangkokan Akademik Dosen

Sub Jumlah
M Melakukan Kegiatan Pengembangan Diri Untuk Meningkatkan Kompetensi
Semester Ganjil 2019/2020
1 PEKERTI 2018-03-01 Kegiatan 1 1 1 Surat dan Bukti
Kinerja
Terlampir
Sub Jumlah
 Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan /
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
Jumlah 28

Demikian Pernyataan Ini Dibuat Untuk Dapat Dipergunakan Sebagaimana Mestinya.

Kota, Juli 2020

Ketua Program Studi ........ ,

Nama
NIDN. ......