SURAT PERMOHONAN BERGABUNG DI EKSKUL SISPALA

SMA NEGERI 1 LAWANG KIDUL

Yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama : ................................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ................................................................................................................
Nama Ayah/ HP : ................................................................ / ............................................. *)
Nama Ayah/ HP : ................................................................ / ............................................. *)
Alamat : ........................................................................................................................
.......................................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya sejak Hari Senin, Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Juni
Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, sudah tidak lagi bergabung di Organisasi Pencinta Alam Sispala
Paskala, dan Organisasi pencinta alam manapun.
Saya menyatakan ingin bergabung di Organisasi Sispala Pencinta Alam yang dibentuk oleh
SMA Negeri 1 Lawang Kidul, dan Memohon agar diterima sebagai Anggota Sispala SMA Negeri 1
Lawang Kidul.
Jika Saya diterima sebagai Anggota Sispala yang dibentuk oleh SMA Negeri 1 Lawang Kidul
maka saya berjanji;
1. Mematuhi segala ketentuan dan kewajiban yang ditetapkan oleh sekolah dan
pembina,Pengurus, Kode Etik Pencinta Alam se Indonesia, Kode Etik dan Janji Sispala, AD/
ART Sispala SMA Negeri 1 Lawang Kidul.
2. Menjaga sopan santun dan etika pergaulan baik kepada Orang Tua, Guru, Teman, dan
siapapun baik tua maupun muda.
3. Menjalankan Konsep 5 S, (Senyum, Salam, Sapa, Sopan, Santun)
4. Tidak akan meninggalkan Sholat dan atau ibadah sesuai agama yang saya anut.
5. Tidak akan berpacaran kepada sesama Anggota Sispala SMA Negeri 1 Lawang Kidul baik BCA,
CA, Anggota Tetap maupun Purna Sispala,
6. Tidak akan meninggalkan Latihan, Rapat, Tugas Kontingen, Projek dan tugas lainnya sesuai
tingkatan keanggotaan.
7. Tidak akan merokok, minuman keras, narkoba dan zat adiktif.
8. Tidak akan melanggar ketentuan dan peratulan berlalu lintas.
Bila Saya melanggar ketentuan dan penjanjian di atas, saya bersedia di berikan sanksi dan bahkan
dikeluarkan dari keanggotaan Sispala SMA Negeri 1 Lawang Kidul.
Demikian Surat Pernyatan, Permohonan dan Perjanjian ini saya buat dengan sebenar-benarnya
sesadar-sadarnya, tanpa paksaan fihak manapun. Dan Apabila dalam Pernyataan, Permohonan dan
Perjanjian ini terdapat penipuan maka saya bersedia dikeluarkan dari Organisasi Sispala.
*) Bila Telah Meninggal Di Ujung Nama ditulis (ALM)
Lampirkan FC KK dan KTP Orang Tua, Kartu Pelajar.
.............................................., 27 Juni 2022
Mengetahui, Saya Yang Menyatakan,
Ayah ibu Memohon dan Berjanji

Meterai Rp.
10.000

............................................ ................................................ .........................................................