PENGKAJIAN NEONATUS

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : By. M
Jenis Kelamin :P
Tempat Tanggal Lahir: Kupang/29 Agustus 2019
Umur : 10 bulan
Anak ke :I
Nama Ayah : Tn . T
Nama Ibu : Ny. M
Pendidikan Ayah : S1
Pendidikan Ibu : S1
Pekerjaan Ayah : Karyawan honorer
Pekerjaan Ibu : Karyawan honorer
Agama : Kristen Protestan
Suku : Timor
Alamat : Jl. Bajawa 64 Kec Fatululi Kota Kupang
Taggal MRS : 17 Maret 2022
Diagnosa Medis :
Sumber Informasi : Keluarga
Pengkajian tanggal : 17 Maret 2022

I. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
1) Keluhan Utama : Keluarga mengatakan anak batuk dan pilek, tetapi tidak ada lendir.
TTV : Nadi : 110 x /m , Suhu : 38,3˚C, dan RR : 34 x /m
2) Lama keluhan : 3 hari
3) Faktor yang memperberat :Infeksi Virus
4) Upaya untuk mengatasi : Kolaborasi dengan tim medis
5) Lainnya : Ibu mengatakan didalam keluarganya tidak pernah ada yang mengalami
keluhan yang sama dengan pasien. Keluarga pasien tidak memiliki penyakit keturunan
dan tidak memiliki riwayat penyakit menular

2. Riwayat Keperawatan Masa Lalu

1. Imunisasi : orangtua mengatakan anak sudah diimunisasi sesuai jadwal

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

1) Lingkungan rumah dan komunitas : keluarga mengatakan kondisi lingkungan rumah
baik.
2) Kultur dan kepercayaan : keluarga mengatakan percaya dan selalu berserah diri pada
Tuhan.
 3) Fungsi dan hubungan keluarga : orangtua mengatakan tidak ada masalah hubungan
didalam anggota keluarga
4) Perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan : orangtua mengatakan sering pulang
kerja kemalaman.
5) Persepsi keluarga tentang penyakit klien : orangtua pasien mengatakan cemas terhadap
penyakit anaknya sehingga dibawah kerumah sakit
6) Lainnya : -

II. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK (PENGKAJIAN BODY SYSTEM).

1. Sistem Respirasi : Pernafasan 34x/mnit, tidak terdapat suara napas tambahan.
2. Sistem Cardiovaskuler : tidak terdapat penggunaan otot bantu napas, Sistem
3. Sistem Genitourinary : selama perawatan px menggunakan pampers dan diganti 4-5kali
sehari.
4. Sistem Gastrointestinal : Abdomen pasien lunak, lingkar perut 54 cm, liver tidak teraba,
umbilicus normal, dan ada bising usus dengan frekuensi 10x /m pada kuadran kanan
bawah.
5. Sistem muskuloskeletal : refleks moro px baik (menggenggam dengan sangat kuat),
gerakan ekstremitas atas dan bawah bebas. Ektremitas atas dan bawah normal.
6. Sistem Integumen : warna kulit normal, turgor kulit elastis, tidak terdapat kemerahan pada
kulit.
7. Sistem Endokrin : tidak terdapat masalah
III. DIAGNOSTIC TEST / PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium : Darah Lengkap. Hasil pemeriksaan laboratorium Hb 8,5 g/dL,
eritrosit 3,78 106 /uL, Ht 26,0%, leukosit 6,95 103 /uL, dan trombosit 43 103 /uL.
Pada tanggal 25 Juni, hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan Hb 8,1 g/dL,
eritrosit 3,66 106 /uL, hematokrit 25,2 10- 3 /uL, leukosit 6,49 103 /uL, trombosit
70 103 /uL. Pada tanggal 13 April 2021, hasil pemeriksaan Hb 8,6 g/Dl, eritrosit
4,00 106 /uL, Hematokrit 26,7 %, leukosit 7,50 103 /uL, dan trombosit 76 103 /uL.
IV. PROGRAM TERAPI
Terapi infuse D5 1 /4 Ns 750 cc/24 jam, injeksi Ampicilin 4x175 mg per iv, paracetamol
suppositoria 125 mg ¾ kapsul.