JADWAL PROSES PEMBAYARAN

Revisi : 00 Tanggal Berlaku : 2022 Hal : dari :

1. TANDA TERIMA
Satuan Kerja Pengirim : Accounting & Budgeting
Perihal :
Pembayaran license 5 users aplikasi Think-Cell

Contact Person (Pengirim)

p
dan Nomor Ekstensi :

Tanda Tangan Pengirim :

Tanggal Terima dan Nama

Penerima :

2. NOMOR AGENDA :

3. JADWAL PROSES

WAKTU PROSES
NO. ADMINISTRASI & VERIFIKASI PENERIMAAN PENYELESAIAN CATATAN
TGL PARAF TGL PARAF
Staff/Senior Staff Perbendaharaan dan
1 Perpajakan

2 Supervisor Perbendaharaan dan Perpajakan

3 Manager Perbendaharaan dan Perpajakan

WAKTU PROSES
NO. OTORISASI * PENERIMAAN PENYELESAIAN CATATAN

p p
TGL PARAF TGL PARAF

1 Staff / SPV Keuangan & Akuntansi 16/08/2022 16/08/2022

2 Manager Keuangan & Akuntansi

3 Direktur

WAKTU PROSES
NO. ENTRY DATA PENERIMAAN PENYELESAIAN CATATAN
TGL PARAF TGL PARAF
Staff/Senior Staff Perbendaharaan dan
1
Perpajakan

CATATAN PENGEMBALIAN VOUCHER & DOKUMEN TAGIHAN** TANGGAPAN PEMOHON PEMBAYARAN***

.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.......................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
........................

*) Otorisasi disesuaikan dengan TOA

**) Diisi oleh Departemen Keuangan
***) Diisi oleh Pemohon Pembayaran
 O-001/0.91/F03
LEMBAR PENGESAHAN PERMOHONAN PEMBAYARAN
1 Unit Kerja Pemohon (Cost Center) : Accounting & Budgeting
2 Nomor Purchase Order / Kontrak : 1048
Nomor Amandemen Purchase Order / Kontrak (Jika Ada)
3 Tanggal Masa Berlaku Purchase Order / Kontrak :
Batas Penyelesaian (Progress / Termin ke............. ) :
Batas Penyelesaian (Progress / Termin ke............. ) :
........................................................................................... :
4 Dibayar Kepada (Sesuai dengan Purchase Order/Kontrak) : PT. Tera Cipta Persada
5 Lingkup Pekerjaan :

6 Nilai Kontrak : Rp.

Valas
Barang / Reimbursable : Rp.
Valas
Jasa / Remunerasi : Rp.
Valas
7 Nilai Kontrak Setelah Amandemen (Jika Ada)***** : Rp.
Valas
Barang / Reimbursable : Rp.
Valas
Jasa / Remunerasi : Rp.
Valas
8 Nilai Tagihan : Rp -
Valas
Barang / Reimbursable : Rp. 17.250.000, -
Valas
Jasa / Remunerasi : Rp.
Valas
PPN : Rp 1.897.500, - -
Valas
Materai : Rp.
Valas
9 Pengurangan Nilai Tagihan (jika ada)

Denda / penalti / refund / retur / dll ................................... : Rp.

Valas
PPh .. ................................................... : Rp. -
Valas

Dokumen Pendukung Tagihan NOMOR & TANGGAL BENAR *)

10 B.A. Serah Terima / Dokumen Serah terima : ....................................................................... / DD-MM-YYYY

11 B.A. Evaluasi Prestasi / Progress Pekerjaan : ....................................................................... / DD-MM-YYYY

Prosentase Penyelesaian Pekerjaan (………… %)

12 Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi : ....................................................................... / DD-MM-YYYY

13 Sertifikat Badan Usaha : ....................................................................... / DD-MM-YYYY

14 Dokumen Pendukung Tagihan lainnya (jika ada) : ....................................................................... / DD-MM-YYYY

15 Rekap Pembayaran Penggantian/Reimbursement : ....................................................................... / DD-MM-YYYY

16 Rekap Invoice**) : ....................................................................... / DD-MM-YYYY

Pemohon Pembayaran bertanggung jawab atas proses, kontrak serta administrasi pengadaan barang & jasa dan menyatakan bahwa seluruh Dokumen Pendukung Tagihan ini telah benar dan
sesuai, agar fungsi Perbendaharaan melakukan pembayaran sesuai ketentuan.
Jakarta, 16 Agustus 2022
Yang Mengesahkan

Rikhi Narang
Direktur Utama
p
Bersama ini disampaikan Dokumen Tagihan sebagai berikut :

Dokumen Tagihan NOMOR & TANGGAL Ada/Tidak ****)

17 Invoice
1069
: ....................................................................... / 15 - 08 - 2022

18 Kuitansi : ....................................................................... / DD-MM-YYYY

19
Salinan Faktur Pajak & surat DJP - pemberian no seri faktur pajak (untuk transaksi yang 010.003-22.45222964
: ....................................................................... / 15 - 08 - 2022
terhutang PPN)

18 Salinan NPWP : -

19 Surat Permohonan Pembayaran : ....................................................................... / DD-MM-YYYY

20 Fotokopi Klausul terkait Tata cara pembayaran dalam Kontrak : -

21 Asli Jaminan Uang Muka beserta konfirmasi validitas bank (jika ada) : ....................................................................... / DD-MM-YYYY

22 Dokumen Penting Lainnya (jika ada) : ....................................................................... / DD-MM-YYYY

23 Voucher kas/bank atas setoran PPh dan/atau PPN : ....................................................................... / DD-MM-YYYY

24 Bukti Potong PPh : ....................................................................... / DD-MM-YYYY

Jakarta, ................................................................ 2021

Diterima Lengkap Oleh

Departemen Keuangan - Treasury

Catatan :
Kebenaran Dokumen pada Point 1 s.d. 18 merupakan tanggungjawab dari Pemohon Pembayaran
*) Beri paraf pada kotak apabila Dokumen Pendukung Tagihan telah Benar dan sesuai
**) Apabila pembayaran kontrak dibayar dalam beberapa termin
***) Kepala Satuan/Unit Kerja Pemohon Pembayaran atau Pejabat Pengadaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
****) Beri tanda √ pada kotak apabila Dokumen Tagihan ada atau beri tanda X pada kotak apabila Dokumen Tagihan tidak ada
*****) Agar dicantumkan nilai sesuai dengan jumlah amandemen yang ada
 PT. Tera Cipta Persada
PT. Telemedia Dinamika Sarana

Rp19.147.500
Sembilan Belas Juta Seratus Empat
Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah

Pembayaran invoice 1069 license users Think - Cell 17.250.000

PPN (11%) 1.897.500

Kas Bank 19.147.500

19.147.500 19.147.250

Pitra Wahyudi
Accounting & Budgeting