RESUME KEPERAWATAN OSTEOMILITIS KRONIS FERMURIN + REMOVED

IMPLANT DI RUANG BAITUSSALAM 2

A. Kasus
Hari / tanggal : Kamis 10 maret 2022
Jam : 11.00 WIB
Tempat : R. Baitussalam 2 RSI Sultan Agung Semarang
Oleh : Ns. Yusuf
Sumber data : Pasien, keluarga pasien dan RM
Metode : wawancara, obesrvasi, dan studi dokumentasi.

1. Identitas klien
a) Nama Pasien : Tn. Q
b) Tempat Lahir : kudu, semarang
c) Jenis kelamin : Laki – laki
d) Agama : islam
e) Pendidikan : SMA
f) Pekerjaan : pelajar
g) Status pernikahan : belum nikah
h) Suku /bangsa : Indonesia
i) Alamat : semarang
j) Diagnose medis : osteomilitis kronis fermufin + removed implant
k) No Rm :-
l) Tanggal Masuk RS :-

2. Riwayat penyakit
a. Keluhan utama saat masuk RS

Pasien mengatakan nyeri pada luka tusuk pada jaringan lunak diakibatkan
kontaminasi fraktur terbuka atau reduksi, pasien dirasakan seperti tertusuk – tusuk,
nyeri yang dirasakan dengan skala 6, nyeri dirasakan saat mengerakan anggota tubuh.

b. Riwayat penyakit sekarang

Alasan masuk RS : pasien memiliki luka terdapat fraktur mengeluhkan nyeri dan
pusing. Pasien mengatakan luka yang tertusuk seperti terlilit tali pengecang sapi,
terdapat luka terbuka. Pasien lalu di bawa IGD RSI SULTAN AGUNG SEMARANG
dan kemudian menjalani rawat inap di bangsal Batussalam II pada tanggal 8 Maret
2022 pasein menjalani operasi.

c. Riwayat penyakit dahulu

a. pasien mengatakan tidak memiliki Riwayat sakit sebelumnya.
b. keluraga pasien mengatakan pasien belum pernah dirawat.
 d. Diagnose medis dan pemeriksaan penunjang diagnose medis
osteomilitis kronis fermufin + removed implant
* Pemeriksaan patologi klinik *

e. Pengkajian data focus

Ds : keluarga pasien mengatakan Tn Q pusing, nyeri tengkuk pasien masih
mengeluhkan kaku kuduk dan tengkuk terasa berat
DO :
TD ; 210/100 mmHg
Nadi 90x/mnt

3. Analisis data
Analisis Data Pre Oparasi
No Data Masalah Penyebab
1 DS ; Nyeri akut Agen injury fisik
P ; luka terbuka pada bagian
kaki karena terlilit tali
pengencang sapi
Q ; tertusuk – tusuk
R ; kaki kiri
S;6
T ; saat menggerakan kaki kiri
DO ;
- Pasien meringis
menahan nyeri saat
menggerakan kaki kiri
Analisis data post operasi
No Data Masalah Penyebab
1. DS ; Nyeri akut Agen injuri fisik
P : luka bekas operasi
pemasangan wayer
Q : tertusuk – tusuk
R ; kaki kiri
S;6
T ; saat menggerakan
kaki kiri
DO ;
Pasien meringis
menahan nyeri saat
menggerakan kaki kiri
- Terdapat luka
post operasi pemasangan
wayer pada kaki kiri
 pasien
2 DS ; Ketidakefektifan perfusi Hipertensi
Pasien mengatakan jaringan serebral
pusing, nyeri terngkuk
Pasien mengatakan
mengeluhkan kaku
kuduk dan tengkuk
terasa berat
DO ;
 TD :
210/100mmHg
 Nadi 90x /menit

4. Diagnose prioritas
Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
5. Intervensi
Nyeri akut
a. Observasi
o Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
o Identifikasi skala nyeri
o Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
o Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
b. Terapuetik
o Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
o Kontrol lingkungan yang meperberat rasa nyeri
o Fasilitasi istirahat dan tidur
o Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan
c. Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri

d. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

6. Implementasi
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik.
DS :
P ; luka bekas operasi pemasangan wayer
Q ; tertusuk – tusuk
R ; kaki kiri bagian bawah
S;6
T ; saat menggerakkan kaki bagian bawah
DO ;
  Pasien meringis menahan nyeri saat menggerakkan kaki.
 Terdapat luka post operasi pemasangan wayer.
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan hipertensi, ditandai dengan
;
DS ;
 Pasien mengatakan pusing, nyeri tengkuk.
 Pasien mengeluhkan kaku kuduk dan tengkuk terasa berat.
DO ;
 TD 210/100 mmHg
 Nadi 90x /menit

7. Evaluasi
Diagnosa : Nyeri akut b.d agen injuri fisik
S : Pasien mengatakan nyeri pada area kaki
O : Pasien tampak meringin kesakitan
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Intervensi keperawatan dilanjutkan