LAPORAN AKHIR KEGIATAN

PENGABDIAN MASYARAKAT TERPADU

PADA An. D DENGAN KARIES GIGI DECIDUI
RT 04 GLONDONG, PANGGUNGHARJO, BANTUL,
YOGYAKARTA

Disusun Oleh:
Isyana Hilda Andriani
Sarjana Terapan Terapi Gigi
P07125216018

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
2019
 ABSTRAK

Pengabdian kepada masyarakat terpadu adalah bentuk penerapan

Inter Professional Education/IPE dan Inter Professional Colaboration/IPC
Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Yogyakarta. Inter Professional
Education/IPE merupakan salah satu konsep pendidikan terintegrasi untuk
peningkatan kemampuan kolaborasi. IPE dapat terjadi ketika dua atau lebih
mahasiswa dari beberapa program studi kesehatan belajar bersama untuk
meningkatkan kerjasama dan kualitas pelayanan kesehatan melalui program
pengabdian kepada masyarakat.
Tim Pengabmas melakukan survei tentang masalah kesehatan di
RT.04 Glondong, Panggungharjo, Sewon, Bantul dengan metode
wawancara. Masalah kesehatan gigi anak yang ada di RT.04 Glondong
sebagian besar adalah rampan karies gigi decidui namun sebagian belum
pernah memeriksakan kesehatan gigi di pelayanan kesehatan, Hal tersebut
dikarenakan kurangnya pengetahuan mengenai masalah kesehatan gigi dan
cara pencegahannya.
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang
telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penyusun dapat
menyelesaikan Laporan Akhir Kegiatan Pengabdian Masyarakat Terpadu
Pada An. Dika Dengan Karies Gigi Decidui. Ucapan terima kasih kami
sampaikan kepada :
1. Sarka Ade S. SIP, S.Kep., MA dan M. Mirza Fauzie, SST, M.Kes.
selaku pembimbing laporan ini, yang telah memberikan bimbingan
demi terselesainya laporan ini.
2. Ibu Murjiyani selaku Kader di RT.04 yang telah membantu
memberikan pengarahan dan informasi mengenai data dan masalah
kesehatan yang ada di masyarakat.
3. Orang tua yang telah memberikan motivasi dan dukungan dalam
penyusunan laporan.
4. Rekan-rekan yang telah memberikan bantuan dalam proses penyusunan
laporan ini.
Penyusun berharap laporan ini dapat membantu pembaca untuk
menambah wawasan mengenai Laporan Akhir Kegiatan Pengabdian
Masyarakat Terpadu.
Penyusun menyadari bahwa dalam penyusunan laporan ini masih
jauh dari kesempurnaan. Dengan demikian, penyusun menerima kritik dan
saran dalam rangka membantu penyempurnaan laporan berikutnya.

Yogyakarta, Juli 2019

Penyusun
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta mempunyai fungsi dan
tugas di dalam melaksanakan Tri Dharma Perguruan Tinggi, dengan
salah satu kegiatan berupa Pengabdian kepada Masyarakat (disingkat
Pengabmas). Kegiatan tersebut dilaksanakan secara nyata dalam
bentuk pengelolaan kegiatan pengabmas dengan sasaran, target,
pelaksanaan dan evaluasi dilaksanakan di lingkungan masyarakat.
Sebagai salah satu lembaga layanan masyarakat dalam bidang
pendidikan kesehatan, Poltekkes Kemenkes Yogyakarta mempunyai
tanggung jawab membantu langsung pada masyarakat, khususnya
dalam bidang kesehatan.
Pada salah satu keluarga binaan yang diasuh oleh penyusun
memiliki klien mengeluhkan gigi anaknya berlubang. Dengan
demikian, penyusun melakukan penyuluhan kesehatan kepada klien
tersebut tentang “Karies Gigi Decidui” untuk bagaimana cara
mengatasi dan mencegah karies gigi yang sedang klien alami.

B. Perumusan Masalah
1. Bagaimana cara penanganan karies gigi pada anak ?

C. Tujuan
1. Membantu klien meningkatkan pengetahuan dan memahami
tentang karies gigi, sehingga lebih menjaga kesehatan gigi dan
mulut.

D. Manfaat
1. Bagi Lembaga Poltekkes Kemenkes Yogyakarta sebagai
Lembaga Perguruan Tinggi Yang Mengemban Amanat Tri
 Dharma Perguruan Tinggi, salah satunya melaksanakan kegiatan
pengabdian masyarakat secara terpadu.
2. Bagi dosen dan mahasiswa dapat mengembangkan ilmu
pengetahuan dalam bentuk implementasi ilmu pengetahuan dan
teknologi sesuai profesinya di lingkungan Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta.
3. Bagi masyarakat dengan pemberdayaan masyarakat akan
memperoleh manfaat secara langsung baik pengetahuan, sikap,
dan perilaku sehingga dapat meningkatkan status kesehatan
masyarakat.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian
Karies gigi atau gigi berlubang adalah daerah yang
mengalami kerusakan di dalam gigi yang disebabkan oleh sisa
makanan yang tidak dibersihkan, sehingga mengakibatkan kerusakan
awal pada permukaan gigi dan terus berkembang dalam gigi. Proses
terjadinya karies gigi yaitu sisa makanan yang mengandung
karbohidrat bercampur dengan air liur/saliva, didalam rongga mulut
terdapat banyak bakteri sehingga terjadinya proses metabolisme
yang menghasilkan asam. Asam inilah yang mengakibatkan proses
demineralisasi (hilangnya unsur mineral ca) pada lapisan email
yamg terbentuk bercak putih. Apabila didalam rongga mulut dalam
keadaan asam terus menerus tanpa adanya pembersihan dan
perawatan pencegahan yang tepat akan mengakibatkan gigi
berlubang atau sering disebut dengan karies.

B. Tanda dan gejala

Ada beberapa tanda dan gejala terjadinya karies gigi :
1. Sakit gigi
2. Gigi sensitif
3. Nyeri ringan hingga tajam saat mengonsumsi makanan manis,
panas, atau dingin
4. Lubang yang terlihat pada gigi
5. Noda berwarna cokelat, hitam, atau putih pada permukaan gigi
6. Nyeri saat menggigit makanan.

C. Macam-macam Karies Gigi

1. Karies email yaitu gigi berlubang yang terjadi pada lapisan
terluar gigi atau lapisan email karies gigi, biasanya mempunyai
ciri berwarna coklat kehitaman, noda – noda atau bercak putih.
 2. Karies dentin yaitu perkembangan karies email yang sudah
mencapai lapisan dentin (lapisan di bawah email) dan akan
berkembang dengan cepat, biasanya penderita sudah merasakan
ngilu apabila terkena rangsangan panas dan dingin.
3. Karies pulpa yaitu suatu keadaan dimana lubang gigi sudah
mencapai pada lapisan yang paling dalam yang berisi syaraf dan
pembuluh darah. Biasanya penderita akan merasakan sakit yang
amat sangat apabila terkena rangsangan panas ataupun dingin
serta bila ada sisa makanan yang masuk kedalam lubang
tersebut.

D. Faktor-faktor penyebab
Karies gigi disebabkan oleh dua faktor utama yaitu bakteri
pada mulut dan kadar gula yang tinggi pada makanan. Memiliki
bakteri pada mulut adalah hal yang wajar. Kombinasi bakteri, sisa
makanan dan air liur adalah pembentuk plak. Semakin tinggi kadar
gula pada makanan, semakin melengket plak. Seiring berjalannya
waktu, kerusakan gigi terbentuk saat bakteri pada plak dan tartar
mengubah gula menjadi asam. Asam pada plak mengikis mineral
pada enamel luar gigi yang keras. Erosi ini menyebabkan lubang-
lubang kecil pada enamel gigi.
Faktor yang meningkatkan risiko mengalami karies gigi,
yaitu:
1. Perawatan gigi yang buruk. Apabila tidak menyikat atau
membersihkan dengan benang gigi setiap hari untuk mengangkat
plak.
2. Karbohidrat tertentu, seperti minuman buah, soda, pencuci mulut,
permen dan kue menyebabkan karies gigi.
3. Makanan dan minuman asam meningkatkan risiko karies gigi,
seperti lemon, soda, minuman energi dan jus buah.
4. Asam lambung. Apabila asam lambung naik dan terkena dengan
gigi dapat menyebabkan karies gigi.
 5. Tidak tercukupinya fluor. Fluor, zat alami yang mengandung
mineral, membantu mencegah lubang dan dapat memperbaiki
kerusakan gigi tahap awal.
6. Terlalu sedikit air liur pada mulut. Air liur membantu
membersihkan sisa-sisa makanan dari gigi dan mengurangi
bakteri pada mulut yang menyebabkan pembusukan.

E. Penanganan Karies gigi

Penanganan untuk karies gigi tergantung pada seberapa parah
kondisi dan situasi tertentu, seperti:
1. Perawatan fluor. Perawatan ini digunakan pada tahap awal, yang
dapat membantu mengembalikan enamel gigi.
2. Penumpatan. Penumpatan adalah pilihan utama apabila kerusakan
telah berkembang dan sudah melewati tahap erosi enamel.
3. Crown. Apabila gigi permanen mengalami kerusakan parah atau
gigi yang rentan, maka untuk mengembalikan fungsi akan
membutuhkan crown.
4. Root canal. Apabila kerusakan telah mencapai bagian dalam gigi
(pulpa).
5. Pencabutan gigi. Pencabutan gigi decidui harus dilakukan pada
jadwal sebelum tumbuhnya gigi permanen, apabila tidak dicabut
maka akan menganggu pertumbuhan gigi permanen. dan untuk
pencabutan gigi permanen dilakukan ketika gigi yang sudah rusak
dan tidak dapat dipertahankan lagi maka harus dicabut, apabila
tidak dicabut gigi tersebut akan menjadi media bakteri untuk
berkembang.

Pengobatan sederhana yang dapat membantu mengatasi

karies gigi :
1. Sikat gigi minimal 2 kali sehari dengan pasta gigi yang
mengandung fluor
2. Gunakan benang gigi untuk membersihkan sela-sela gigi
minimal 1 kali sehari
 3. Kumur dengan air atau obat kumur setelah mengonsumsi
makanan
4. Konsumsi makanan yang berserat
5. Kunjungi dokter gigi secara rutin untuk pembersihan dan
pemeriksaan gigi minimal 6 bulan sekali.

BAB III

PELAKSANAAN KEGIATAN

A. Rumusan masalah dan kerangka pemecahan masalah

1. Apa yang di maksud dengan karies gigi
2. Bagaimana proses terjadinya karies gigi
3. Sebutkan macam–macam karies gigi
4. Bagaimana cara perawatan pada karies gigi
B. Realisasi pemecahan masalah
Untuk memecahkan masalah sesuai analisis data diatas maka akan
dilakukan konseling atau edukasi mengenai gigi berlubang.
C. Sasaran
Sasaran dalam pengabdian masyarakat terpadu di RT.04 Glondong,
Panggungharjo ini adalah salah satu keluarga dengan masalah
kesehatan gigi dan mulut pada An. D
D. Metode
Edukasi kepada An. D dan keluaga, terutama orang tua klien.
E. Waktu dan tempat pelaksanaan
No Hari / Tanggal Kegiatan

1 Sabtu, 11 Mei 2019 Pendataan awal

2 Minggu, 26 Mei 2019 Pengkajian masalah kesehatan di

rumah An. D dengan kepala
keluarga Tn. S

3 Sabtu, 15 Juni 2019 Edukasi/penyuluhan

4 Minggu, 30 Juni 2019 Evaluasi

F. Sarana dan Alat yang digunakan
1. Flashcard bergambar karies gigi
2. Flashcard bergambar proses terjadinya karies gigi
3. Flashcard bergambar macam – macam karies gigi
4. Flashcard bergambar cara perawatan karies gigi
5. Phantom dan sikat gigi
G. Pihak-pihak yang terlibat
Pihak yang terlibat dalam kegiatan ini adalah An. D sebagai sasaran
utama
H. Kendala yang dihadapi dan upaya pemecahannya
Sulitnya meyakinkan anak untuk memeriksakan kesehatan giginya di
pelayanan kesehatan dikarenakan anak tersebut merasa takut.
 BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

Pengabdian masyarakat di RT.04 Glondong, Panggungharjo dimulai

dengan perkenalan dengan ketua RT. Setelah pengenalan, dilakukan survey
pada salah satu keluarga dengan kepala keluarga dari An. D. Metode yang
dilakukan yaitu wawancara dan observasi. Berikut adalah hasil survey yang
dilakukan tim pengabdian masyarakat.

A. Pengumpulan data keluarga

Kepala keluarga bernama Tn.S bekerja sebagai buruh dan
berpendidikan terakhir SMA. Anggota keluarga terdiri dari 4 orang,
yakni istri dan 2 orang anak . Istrinya Ny. M bekerja sebagai ibu
rumah tangga.
Semua anggota keluarga Tn. S memiliki jaminan kesehatan
berupa KIS (Kartu Indonesia Sehat) yang biasa digunakan saat
memeriksakan kesehatan di Puskesmas Sewon.

B. Data lingkungan Fisik

Tn. S memiliki rumah dengan jenis rumah permanen, lantai
keramik dan berdinding tembok. Dengan luas jendela lebih dari 10%
luas lantai, cahaya matahari dapat masuk kedalam rumah dan
keadaan rumah juga bersih dan ventilasi yang baik.
Keluarga Tn. S memiliki pembuangan excreta, yaitu WC
dengan sumber air bersih dari sumur. Air ditampung didalam ember
dan tidak terdapat jentik karena dibersihkan setiap kali pemakaian.
Untuk sampah, biasanya keluarga Tn. S membakar sampah tersebut
di depan rumah.
C. Status kesehatan

Keluarga Tn. S memanfaatkan sarana kesehatan puskesmas.

Puskesmas yang sering dikunjungi untuk memeriksakan diri adalah
 Puskesmas Sewon. Dalam memanfaatkan sarana kesehatan keluarga
Tn. S tidak memiliki kendala baik jarak, biaya, ataupun transportasi.
Satu tahun terakhir tidak ada anggota keluarga Tn. S yang
menderita penyakit. Namun, pada An. D mengalami masalah
kesehatan gigi dan mulut yaitu gigi berlubang atau karies gigi.
Timbulnya karies gigi pada An. D karena kebiasaan buruknya
mengkonsumsi makanan yang tidak menyehatkan untuk gigi, dan
cara menyikat gigi yang tidak benar.
Keluarga Tn. S mengatakan bahwa anggota keluarga rajin
menggosok gigi saat pagi hari dan sore hari ketika mandi. Namun,
setelah makan atau hendak tidur, anggota keluarga tidak menyikat
gigi. Anggota keluarga Tn. S tidak ada yang memiliki kebiasan
merokok dan juga tidak ada yang memiliki kebiasan minum kopi
atau teh.
D. Implementasi
Penyuluhan dilakukan hari Sabtu, 15 Juni 2019 di ruang
tamu Tn. S. Saat dilakukan penyuluhan hanya ada Ny. M. Ketika
dilakukan penyuluhan An. D sangat kooperatif dan mampu
memahami materi yang disuluh.
Setelah dilakukan penyuluhan An. D sangat senang
dikarenakan pengetahuan mengenai kesehatan gigi dan mulut
bertambah dan sangat antusias untuk menerapkan dikehidupan
sehari-hari untuk menjaga kesehatan gigi dan mulut. Ny. M selaku
orang tua dari An. D memiliki keinginan untuk lebih memperhatikan
tanda-tanda karies gigi pada anaknya, sehingga dapat mengatur
makanan yang akan disajikan untuk konsumsi sehari-hari.
 BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
Secara umum pelaksanaan pengabdian masyarakat yang
dilaksanakan dalam bentuk kegiatan pendidikan kesehatan di
keluarga Tn.S RT 04 Glondong, Panggungharjo dapat berjalan
dengan lancar. Semua pihak yang terlibat dalam kegiatan ini
berpartisipasi dengan baik.
B. Saran
Sebaiknya untuk waktu pelaksananaan kegiatan bukan dibulan
Ramadhan, sehingga kegiatan dapat terlaksana dengan maksimal.
 LAMPIRAN

FORM IDENTIFIKASI DATA/ INFORMASI KESEHATAN

NO PERTANYAAN PARAMETER JAWABAN KODE

ENTRY

A. IDENTITAS KELUARGA

1 No ID KK 1

2 Siapa nama kepala Tn. S 2

keluarga?

3 Berapa umur kepala Tahun 4 0 3

keluarga ?

4 Apakah Jenis kelamin 1. Laki-laki 1 4

kepala keluarga? 2. Perempuan

5 Apakah agama yang 1. Islam 1 5

dianut oleh kepala 2. Katholik
keluarga? 3. Kristen
4. Hindu
5. Budha
6. Konghuchu
6 Apakah pendidikan 1. Tidak 4 6
terakhir kepala keluarga? sekolah
2. SD
3. SMP
4. SMA
5. Perguruan
Tinggi
7 Apakah pekerjaan kepala 1. Petani 2 7
keluarga? 2. Buruh
3. PNS/
ABRI/
POLRI
4. Swasta
5. Wiraswasta
6. Lain-lain,
sebutkan!
8 Berapa jumlah anggota 8
keluarga yang tinggal di Orang 0 4
dalam rumah?

9 Apakah terdapat balita di 1. Ya 2 9

dalam rumah ? 2. Tidak
 no 13
10 Berapa jumlah balita di 0 10
Orang
dalam satu rumah?

11 Apakah pendidikan Ibu 1. Tidak 11

Balita? sekolah
2. SD
3. SMP
4. SMA
5. Perguruan
Tinggi
12 Apakah terdapat WUS di 1. Ya 1 12
dalam rumah ? 2. Tidakno
15
13 Berapa jumlah WUS di 1 13
Orang
dalam satu rumah?

14 Apakah terdapat Ibu 1. Ya 2 14

Hamil di dalam rumah ? 2. Tidak

15 Berapa jumlah Ibu Hamil 15

Orang
didalam satu rumah?

16 Apakah terdapat lansia di 1. Ya 2 16

dalam rumah ? 2. Tidak

17 Berapa jumlah lansia di 0 17

Orang
dalam satu rumah?

B. KEADAAN RUMAH

18 Bagaimana status tempat 1. Milik 6 18

tinggal? sendiri
2. Kontrak
3. Sewa
4. Bebas sewa
5. Dinas
6. Rumah
milik orang .................. 18.1
tua/sanak
saudara
7. Lainlain,
sebutkan!
19 Berapa luas rumah yang 7 x 12 19
m2
dimiliki?

C. HIGIENE SANITASI

20 Bagaimana higiene 1. Bersih 1 20

sanitasi lingkungan 2. Tidak
rumah? bersih
 21 Darimanakah sumber air 1. Ledeng 2 21
bersih didapatkan? 2. Sumurbor/
pompa
3. Mata air
4. Sungai
5. Air hujan .................. 21.1
6. Lainlain,
sebutkan!
22 Bagaimana penggunaan 1. Sendiri 1 22
fasilitas untuk buang air 2. Umum
besar?

D. PEMANFAATAN PEKARANGAN

23 Apakah halaman 23
pekarangan 1. Ya
dimanfaatkan? 2. Tidak  1
no 30
24 Bagaimana pemanfaatan 24
pekarangan di sekitar
rumah?
1. Sayuran 1. Ada
2. Tidak ada
2. Tanaman buah 1. Ada
2. Tidak ada
3. Kolam ikan
1. Ada
2. Tidakada
4. Ternak hewan 1. Ada
kaki 2 2. Tidak ada
1. Ada
5. Ternak hewan 2. Tidak ada
kaki 4
1. Ada
6. Tanaman obat
2. Tidak ada
25 Apakah anggota keluarga 1. Ada 1 25
didalam rumah, ini 2. Tidak
memiliki sawah?
26 Apakah anggota keluarga 1. Ada 1 26
didalam rumah, memiliki 2. Tidak
kebun?
E. KONSUMSI MAKANAN

27 Apakah semua anggota 1. Ya 1 27

keluarga mempunyai 2. Tidak
kebiasaan sarapan?

28 Apakah dalam keluarga 1. Ya 1 28

ini menggunakan garam 2. Tidak
 beryodium dalam
konsumsi sehari hari?

F. KONDISI PEREKONOMIAN

29 (Tanya pakdukuh) 1. Gakin 1 29

2. Tidak
Bagaimana status Gakin
ekonomi?*

30 Apakah sumber 1. Listrik 1 30

penerangan yang 2. Obor
digunakan di dalam 3. Lampu
rumah? minyak
.................. 30.1
tanah
4. Lainlain,
sebutkan!
31 Apakah bahan bakar 1. Listrik 3 31
yang digunakan untuk 2. Kayu
memasak? 3. Gas
4. Arang
5. Minyak
tanah .................. 31.1
6. Lainlain,
sebutkan!
32 Pengeluaran rumah >Rp 1.000.000 32
tangga
 PENGKAJIAN DATA UMUM DAN DEMOGRAFI

A. JENIS DATA
I. Data Demografi
1. Data Jumlah Kepala Keluarga: ……………………….. KK
2. Data Penduduk berdasarkan Usia dan Jenis Kelamin:
a. 1. b. 0 – 1 tahun
c. 2. d. 2 – 5 tahun
e. 3. f. 6 – 10 tahun
g. 4. h. 11 – 15 tahun
i. 5. j. 16 – 20 tahun
k. 6. l. 21 – 35 tahun
m. 7. n. 36 – 40 tahun
o. 8. p. 41 – 45 tahun
q. 9.r. 46 – 50 tahun
s. 10.t. 51 – 55 tahun
u. 11.v. 56 – 60 tahun
w. 12.x. 60 tahun keatas

3. Data Penduduk Berdasarkan Agama

y. 1. a. Islam
z. 2. b. Kristen c.
3. d. Katholik e.
4. f. Hindu g.
5. h. Khonghucu i.
6. j. Lainnya k.

4. Data Penduduk Berdasarkan Pendidikan

1. a. Tidak / belum Tamat SD b.
2. c. SD d.
3. e. SMP f.
4. g. SMA h.
5. i. S1 j.
6. k. S2/S3 l.

5. Data Penduduk berdasarkan Pekerjaan

1. a. PNS/TNI/POLRI b.
2. c. Pegawai BUMN/BUMD d.
3. e. Wiraswasta f.
4. g. Karyawan Swasta h.
5. i. Petani j.
6. k. Pedagang l.
m. 7.n. Jasa o.
p. 8.q. Lainnya r.
6. Data Penduduk berdasarkan Struktur Keluarga
a. 1. b. Matrikal
c. 2.d. Patrikal e.
f. 3.g. Nuclear
h. 4.i. Extended j.
 k. 5.l. Neolokal m.

7. Data Penduduk berdasarkan Sosial Ekonomi.

7.1 Penghasilan Keluarga:
1. Penghasilan < Rp500.000,-
2. Rp 500.000,- s.d Rp 1 Juta
3. > Rp 2 Juta 
7.2 Tabungan Keluarga:
1. Keluarga menabung
2. Tidak menabung 
7.3 Jaminan Kesehatan:
Xxxxxx 1.a. BPJS Kesehatan / Askes
2.f. BPJS Ketenagakerjaan
3.h. Jamkesmas 

j. Jamkesos k.

II. Data Lingkungan Fisik

A. Perumahan
1. Kepemilikan Rumah
a. 1.b. Milik sendiri
c. 2.d. Sewa e.
a. 3.b. Menumpang 
2. Jenis Rumah
a. 1.b. Permanen 
c. 2.d. Semi permanen e.
f. 3.g. Tidak Permanen h.
3. Lantai
a. 1.b. Tanah c.
d. 2.e. Semen /plester f.
g. 3.h. Tegel
i. 4.j. Keramik 
4. Dinding rumah terbuat dari
a. 1.b. Tembok penuh 
c. 2.d. Setengah tembok
e. 3.f. Gedhek/ bilik g.
h. 4.i. Papan Kayu j.
k. 5.l. Lainnya m.
5. Luas Jendela / Lubang Angin
a. 1 b. < 10 % luas lantai
.
c. 2 d. > 10 % luas lantai 
.

6. Cahaya Matahari:
a. 1 b. Masuk dalam Rumah 
.
c. 2 d. Tidak masuk dalam
. rumah
7. Kebersihan dalam Rumah
a. 1 b. Bersih 
.
c. 2 d. Kotor
.
8. Ventilasi
a. 1 b. Baik 
.
c. 2 d. Kurang
.
9. Pembuangan Excreta
a. 1 b. WC 
.
c. 2 d. Sungai
.
e. 3 f. Selokan
.
10. Sumber Air bersih
a. 1.b. PDAM c.
d. 2.e. Sumur Pompa 
f. 3.g. Sumur Gali
h. 4.i. Sungai j.
k. 5.l. Beli m.
n. 6.o. Mata Air p.
11. Pembuangan Sampah
a. 1. b. Ditimbun
c. 2. d. Dibakar 
e. 3. f. Tempat sampah
umum
g. 4. h. Sembarang tempat
i. 5. j. Diangkut petugas
k. 6. l. Sungai
12. Kandang Ternak
a. 1. b. Pemilik Kandang
c. 2. d. Kandang didalam e.
rumah/ diluar rumah
III. Status Kesehatan
1. Sarana Kesehatan
a. Sarana Kesehatan terdekat
No Sarana Kesehatan Pilihan Jawaban
1. Rumah Sakit 1. Ada 1
2. Tidak
ada
2. Puskesmas 1. Ada 1
2. Tidak ada
3. Balai Pengobatan 1. Ada 1
2.Tidak ada
4. Posyandu 1. Ada 1
2.Tidak ada
 5. Dokter praktek 1. Ada 1
2.Tidak ada
6. Perawat 1. Ada 2
2.Tidak ada
7. Bidan 1. Ada 1
2.Tidak ada

b. Apakah jika anggota keluarga sakit periksa ke tempat

pelayanan kesehatan (Ya/Tidak)
c. Bila Tidak, apa alasannya?
1) sulit dijangkau
2) tidak punya biaya
3) lainnya sebutkan …………………………

2. Masalah Kesakitan:
a. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (1 tahun
terakhir) Ya / tidak
b. Bila ya, jumlahnya ……………. Orang
c. Jenis penyakit yang diderita.
No Penyakit Pilihan Jawaban
1. Diare 1. Ada 2
2. Tidak ada
2. Ispa 1.Ada 2
2.Tidak ada
3. Demam 1.Ada 2
2.Tidak ada
4. Berdarah 1.Ada 2
2.Tidak ada

5. Typhoid 1.Ada 2
2.Tidak ada
6. TBC 1.Ada 2
2.Tidak ada

7. Cacar air 1.Ada 2

2.Tidak ada
8. Campak 1.Ada 2
2.Tidak ada
9. Penyakit kuning 1.Ada 2
2.Tidak ada
10. Hipertensi 1.Ada 2
2.Tidak ada
11. Kencingmanis 1.Ada 2
2.Tidak ada
12. Stroke 1.Ada 2
2.Tidak ada
13. Asma 1.Ada 2
2.Tidak ada
14. Rematik 1.Ada 2
2.Tidak ada
 15. Lainnya sebutkan …………………

d. Bagaimana upaya keluarga menolong anggota keluarga yang

sakit.
No Upaya Pilihan Jawaban
1. Ke Rumah Sakit 1.Ada 1
2.Tidak ada
2. Ke Puskesmas 1.Ada 1
2.Tidak ada
3. Ke Balai Pengobatan 1.Ada 1
2.Tidak ada
4. Ke Dokter praktek 1.Ada 1
2.Tidak ada

5. Ke Perawat / Bidan 1.Ada 1

Praktek 2.Tidak ada
6. Ke Dukun / Tabib 1.Ada 2
2.Tidak ada

7. Lainnya, sebutkan
…………. …………………

e. Sebelum dibawa ke Pelayanan kesehatan, tindakan apakah yang

biasanya dilakukan keluarga:

No Tindakan Pilihan Jawaban

1. Beli Obat Bebas 1.Ada 2
2.Tidak ada
2. Minum Jamu 1.Ada 2
2.Tidak ada
3. Lainnya, sebutkan
………….. …………………

f. Sarana transportasi yang mudah untuk menuju pelayanan

kesehatan:
No Transportasi Pilihan Jawaban
1. Sepeda 1.Ada 1
2.Tidak ada
2. Becak 1.Ada 2
2.Tidak ada
3. Jalan Kaki 1.Ada 1
2.Tidak ada
4. Mobil pribadi 1.Ada 2
2.Tidak ada
5. Taxi 1.Ada 2
2.Tidak ada
6. Kendaraan umum 1.Ada 2
2.Tidak ada
 7. Sepeda Motor 1.Ada 1
2.Tidak ada

3. Data Kematian
a. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun
terakhir ( ada/ tidak)
b. Bila ada, disebabkan oleh:
No Penyebab Pilihan Jawaban
1. Sakit 1.Ada 2
2.Tidak ada
2. Kecelakaan 1.Ada 2
2.Tidak ada
3. Lainnya, sebutkan
…………

4. Data KIA/KB
a. PUS
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah ada Pus ? 
2 Bila Ya, apakah menjadi Akseptor KB 
3 Bila Ya, Jenis Kontrasepsi yang dipakai:
3.1 IUD

3.2 Suntik 

3.3 PIL

3.4 Susuk

3.5 Kondom

3.6 Tubektomi

3.7 Vasektomi

4 Bila Tidak, alasannya: …..

4.1 Dilarang Suami

4.2 Agama

4.3 Tidak Tahu

4.4 Lainnya, sebutkan

………………………………………….
5 Apakah Ada Pus yang DO KB: YA / TIDAK
6 Bila Ya, Alasannya :
6.1 Dilarang Suami

6.2 Agama
 6.3 Tidak Tahu

6.4 Penyakit

6.5 Efek Samping

6.6 Ingin Punya Anak

6.7 Lainnya, sebutkan

……………………………………….

b. Kesehatan Ibu Hamil

1 Apakah ada Bumil?: Ya Tidak

2 Bila Ya, Umur Kehamilan Trimester: I II III

3 Bila Ya, Kehamilan yang Ke: 1 2 3 4
4 Berapa Usia Bumil : < 20 tahun 20– 34 tahun >35 tahun
5 Apakah mendapatkan TT Ya Tidak

6 Bila YA, Lengkap Belum Lengkap

7 Apakah Ibu Memeriksakan Kehamilannya Ya Tida

k
8 Bila YA, : Trimester ………………
I: Kali
Trimester ………… kali  
II
Trimester ……………..  
III Kali
9 Bila YA, Pemeriksaan dilakukan dimana? :

Ke Rumah  
Sakit
Ke Puskesmas  

Ke Dokter  
Praktek
Ke Perawat /  
Bidan Praktek
Ke Dukun /  
tabib
Lainnya, Sebutkan :
……………………………………………
10 Bila TIDAK, alasannya:
Dilarang Suami
Agama
Tidak Tahu
Biaya
Lainnya, sebutkan
 ………………………………………….
11 Adakah Penyakit / Keluhan yang dirasakan Bumil:
Badan dan Kaki bengkak
Mual dan muntah lebih 3 bulan
Kurang darah
Tekanan darah tinggi
Tekanan darha rendah
Lainnya, sebutkan
……………………………………

c. Data Persalinan
No Pertanyaan Ya Tida
k
1 Pertolongan persalinan anak pada satu tahun terakhir oleh:

1.1 Nakes

1.2 Dukun bayi terlatih

1.3 Dukun bayi tidak terlatih / keluarga / sendiri

2 Bila ke Dukun bayi, alasannya:

2.1 Tidak Tahu

2.2 Beaya

2.3 Budaya

2.4 Lainnya, sebutkan ………………………………

3 Tempat pertolongan Persalinan
3.1 Ke Rumah Sakit / Poliklinik

3.2 Puskesmas

3.3 Polindes

3.4 Bidan / dokter praktek Swasta

3.5 Di Rumah

4 Kondisi Bayi
4.1 Lahir hidup
4.2 Lahir mati
4.3 Lahir cacat
5 Adakah Neonatus yang meninggal Ya Tidak
dalam 1 tahun terakhir
6 Bila Ya, apa Penyebabnya
 6.1 Tetanus
6.2 Gagal Nafas
6.3 Tidak diketahui
6.4 Lainnya, sebutkan
…………………………………………
d. Data Ibu Meneteki
1 Apakah Ada Buteki Ya Tida
k
2 Bila Ya, apakah ibu meneteki Ya Tidak
anakanya
3 Bila Ya, Usia anak Berapa
1 hari – 6 bulan
6 bulan – 2 tahun
Lebih 2 tahun
4 Bila Tidak, alasannya
Dilarang suami
Tidak Tahu
Penyakit
Kecantikan
Pekerjaan
Lainnya, sebutkan
………………………………………………..

e. Kesehatan Balita
1 Apakah Ada anak usia 0-1 tahun Ya Tidak
2 Imunisasi yang diberikan :
Lengkap
Belum Lengkap
Belum di Imunisasi
3 Apakah ada anak usia 1 -5 tahun Ya Tidak
4 Bila Ya, Imunisasi yang diberikan
Lengkap
Belum Lengkap
Belum di Imunisasi
5 Bila Tidak di Imunisasi alasannya:
Tidak Tahu
Tidak ada Manfaatnya
Lainnya, sebutkan ……………………………..
6 Apakah anak memilkiki KMS Ya Tidak
7 Apakah dapat membaca nasil KMS Ya Tidak
8 Apakah setiapbulan anakan Ya Tidak
mengunjungi Posyandu
9 Bila Ya, Apakah BB anak:
Naik
Tetap
Turun
10 Bila Tidak alasannya:
Jauh dari Posyandu
Tidak Punya waktu
 Merasa tidak ada manfaatnya
Lainnya, sebutkan ………………………………..
11 Status Gizi Balita
Baik
Sedang
Bauruk
12 Apakah anak mendapat makanan Ya Tidak
tambahan
13 Apakah mendapatkan Vitamin A Ya Tidak

f. Masalah Kecacingan
1 Apakah anak memakai alas kaki bila keluar rumah Ya Tidak
2 Apakah anak memotong kuku secara teratur Ya Tidak
3 Apakah anak memakan makanan yang sudah matang Ya Tidak
4 Anak membiasakan mencuci tangan sebelum dan Ya Tidak
sesudah makan
5 Keluarga membiasakan mencuci sayur sebelum Ya Tidak
dimasak
6 Apakah anak memiliki pertu yang buncit Ya Tidak
7 Apakah anak sering merasakan lemah dan lesu Ya Tidak
8 Apakah anak sering mengalami sakit di bagian perut Ya Tidak
9 Apakah anak memiliki berat badan Rendah Ya Tidak
10 Apakah anak sering mengalami diare Ya Tidak
11 Apakah anak sering merasakan gatal pada Anus Ya Tidak
12 Bila Ya, apakah anak sering menggaruk anus Ya Tidak
13 Apakah anak memiliki riwayat infeksi kecacingan Ya Tidak
14 Bila Ya, apakah sudah meminum obat cacing Ya Tidak
15 Bila Sudah, mengkonsumsi berapa bulan sekali anak Ya Tidak
meminum obat cacing

g. Perilaku pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut

No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Apakah anda menyikat gigi setiap hari? 
2 Apakah anda menyikat gigi sesudah makan? 
3 Apakah anda menyikat gigi sebelum tidur? 
4 Apakah anda menyikat gigi bersamaan saat mandi? 
5 Apakah anda menyikat gigi menggunakan pasta gigi? 
6 Apakah anda periksa ke klinik gigi setiap 6 bulan? 
7 Apakah anda pernah membersihkan karang gigi? 
8 Apakah anda mengunyah menggunakan sisi rahang 
kanan-kiri?
9 Jika anda punya gigi berlubang apakah periksa ke 
klinik gigi ?
10 Jika ada sisa akar atau gigi goyang apakah anda 
periksa ke klinik gigi?
11 Apakah anda pernah melakukan pencegahan gigi 
berlubang dengan pengolesan fluor?
12 Apakah anda setiap hari mengkonsumsi makanan 
 manis dan melekat pada gigi?
13 Apakah anda setiap hari makan makanan kecil 
diantara waktu makan?
14 Apakah anda setiap hari mengkonsumsi buah-buahan 
dan sayuran yang berserat?
15 Apakah anda mempunyai kebiasaan hal dibawah
ini :
- Minum teh / kopi 
- Minum minuman beralkohol 
- Minum minuman bersoda 
- Merokok 
- Menggigit-gigit benda keras 
- Bruxism (kerot) 
16 Apakah anda pernah mendapat pengetahuan 
kesehatan gigi?
 FORMAT IDENTIFIKASI / PERUMUSAN MASALAH DAN RENCANA PENATALAKSANAAN

No Tanggal Identifikasi RENCANA TINDAKAN HASIL

Masalah TINDAKAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Sabtu Pendataan awal Pendataan awal keliling Mendata penduduk dan calon Data keluarga yang akan dibina
di setiap rumah warga keluarga binaan di RT 04 oleh mahasiswa
11 Mei 2019 RT 04

2. Minggu Pengkajian Pengkajian masalah Mengkaji masalah kesehatan di Data keluarga Tn. S dan status
masalah kesehatan di rumah Tn. S rumah Tn. S kesehatan gigi An. D
26 Mei 2019 kesehatan

3. Sabtu Asuhan - Edukasi tentang - Memberitahu tentang - Mengetahui penyebab dan cara
15 Juni 2019 mengenai penyebab dan cara penyebab dan cara mengatasi mengatasi karies gigi
penanganan
mengatasi karies gigi karies gigi - Bersedia melakukan pola hidup
pada Karies gigi
decidui - Memberitahu tentang sehat
 dampak karies gigi dalam - Bersedia periksa ke puskesmas
kesehatan gigi dan mulut untuk dilakukan pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut

4. Minggu, Evaluasi - Melakukan evaluasi - Menanyakan keadaan - Ny. M mengatakan An. D

30 Juni 2019 mengenai mengenai keadaan sekarang telah diantar ke puskesmas
penanganan
karies gigi yang sekarang - Menanyakan keadaan karies - An. D sudah mulai
gigi yang diderita menerapkan pola hidup sehat

Yogyakarta, ………………..

Mengetahui Mengetahui: Mengetahui:

Dosen Pembimbing 1 Dosen Pembimbing 2 Ketua RT 04 Glondong Mahasiswa Poltekkes

Isyana Hilda Andriani