KASUS

Ny. R, 56 tahun seorang ibu rumah tangga dirawat di unit itensif, dengan keluhan
utama nyeri ulu hati dan mual, pasien mengatakan sudah merasa mual sejak sebelum
dirawat dirumah sakit dan hilang nafsu makan. Pasien mengatakan tidak pernah
memiliki penyakit diabetes sebelumnya. Hasil TTV: nadi: 106x/m; RR: 26x/m; TD:
82/32 mmHg; Subu 38,6 0C. GCS: 3-4-5, pupil isokor. Pasien tampak pucat dan
lemah.

 Di ruangan itensif, pasien mendapatkan intevensi:

- Terpasang monitor jantung, saturasi oksigen : 92 %
- Terpasang kateter urine, produksi : 600 cc dalam 2 jam
- Tidak terpasang NGT
- Glukosa darah: > 600 mg/dl
- Aseton plasma (keton) : Trac
- Osmolaritas 335 mosmol/kg

 Hasil laboratorium:
- Darah lengkap : HB : 12 mg/dl, leukosit : 11.000, hematokrit : 45 %,
trombosit : 120.000
- BGA : pH : 7,3; pCO2 :40; HCO3 : 20
- GDS : 820 mg/dl
- Serum creatinin : 220 µmol/L
- Na : 150 mmol/L, Ca : 3,3 mmol/L, osmolaritas 335 mosmol/kg
- Urine Lengkap : Glukosa Urin : ++, Keton : trace

SOAL

1. Buatlah rencana asuhan keperawatan pada Ny. R (sesuai SDKI, SIKI,SLKI)

2. Buat PPT singkat, yang beruntung akan mempresentasikan hasil asuhan
keperawatan.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Identitas Pasien

a. Nama : Ny. R

b. Umur : 56 Tahun

c. Jenis Kelamin : Perempuan

d. Agama :-

e. Pendidikan :-

f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

g. Alamat :-

h. Gol Darah :-

 Keluhan Utama

a. Nyeri ulu hati

b. Mual

 Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

Pasien tampak pucat dan lemah

b. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

1) TD : 82/32 mmHg

2) Nadi : 106x/m

3) RR : 26X/m

4) Suhu : 38,6 oC

c. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

1. Darah Lengkap
 a. HB : 12 mg/dl

b. Leukosit : 11.000

c. Hematokrit : 45%

d. Trombosit : 120.000

2. Hasil Labratorium

a. Darah lengkap : HB : 12 mg/dl, leukosit : 11.000, hematokrit : 45 %,

trombosit : 120.000

b. BGA : pH : 7,3; pCO2 :40; HCO3 : 20

c. GDS : 820 mg/dl

d. Serum creatinin : 220 µmol/L

e. Na : 150 mmol/L, Ca : 3,3 mmol/L, osmolaritas 335 mosmol/kg

f. Urine Lengkap : Glukosa Urin : ++, Keton : trace

d. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah (D.0027)

 2. Hipovolemia (D.0023)

No SDKI SLKI SIKI

1. Katidakstabilan Kestabilan kadar Manajemen hiperglikemia

kadar glukosa glukosa darah
Definisi : mengidentifikasi
darah
Definisi : dan mengelola kadar glukosa
Definisi : variasi darah di atas normal
Kadar glukosa darah
kadar glukosa
berada pada rentang Tindakan :
darah naik / turun
normal
dari rentang  Monitor kadar glukosa
normal Ekspetasi : Membaik darah
 Monitor tanda dan gejala
Penyebab : Kriteria hasil :
hiperglikemia (mis,
 Resistensi  kadar glukosa dalam poliuria, polidipsi,
insulin darah (5/membaik) polifagia,kelemahan)
Gejala dan tanda  kadar glukosa dalam  Monitor intake dan output
mayor urin (5) cairan
 jumlah urin (5) Terapeutik :
Subjektif:lelah
Kontrol resiko
dan lesu  Konsultasi dengan medis
Definisi : kemampuan jika tanda gejala
Objektif : kadar
untuk mengerti ,mencegah hiperglikemia tetap ada atau
glukosa dalam
mengeliminasi atau memburuk
darah atau urin
mengurangi ancaman Edukasi :
tinggi
kesehatan yang dapat di
 anjurkan monitor kadar
Gejala dan tanda modifikasi
glukosa mandiri
minor
Ekspetasi : meningkat  anjutkan kepatuhan
Subjektif : mulut terhadap diet dan olahraga
Kriteria hasil :
kering  anjurkan pengelolaan
 kemampuan untuk diabetes (misal, pengunaan
Objektif : jumlah
mengidentifikasi faktor insulin,obat, asupan cairan)
urin meningkat
resiko Dukungan kepatuhan
 kemampuan mengubah
 perilaku program pengobatan
 komitmen terhadap
Definisi :
kemampuanmodifikasi
gaya hidup Mamfasilitasi ketepatan dan
kemampuan menghindari keteraturan menjalani
faktor resiko program pengobatan yang
sudah di tentukan

Tindakan :

 identifikasi kepatuhan
menjalani program
pengobatan
Terapeutik :

 buat komitmen menjalankan

program pengobatan dengan
baik
 libatkan keluarga untuk
mendukung program
pengobatan yang dijalani
Edukasi :

informasikan program
pengobatan yang harus di
jalani

2. Hipovolemia Setelah dilakukan Manajemen Hipovolemia

Kategori: intervensi keperawatan
Definisi:
Fisiologis diharapkan pasien :
Subkategori: Mengidentifikasi dan
1.Status Cairan
Nutrisi dan cairan mengelola penurunan volume
Definisi: kondisi volume
Adalah cairan intravascular.
cairan intravaskuler,
penurunan
intertisiel, dan atau Tindakan:
volume cairan
intraseluler
intravascular,
interstisial, a. Output urine (4) observasi
dan/atau Keterangan:
a. Periksa tanda dan gejala
intraseluler.
1:menurun hipovolemia (mis.
Penyebab
Frekuensi nadi meningkat,
1. kehilangan 2:Cukup menurun
nadi teraba lemah, tekanan
cairan aktif
3:Sedang darah menurun, tekanan
2. kegagalan
nadi menyempit, turgor
mekanisme 4:cukup meningkat
kulit menurun, membrane
regulasi
5:meningkat mukosa kering, volume
3. peningkatan
urin menurun, hematocrit
permeabilitas b. Frekuensi nadi (4)
meningkat, haus, lemah)
kapiler c. Tekanan darah (4)
b. Monitor intake dan ouput
4. kekurangan d. Intake cairan (4)
cairan
intake cairan e. Suhu tubuh (4)
Terapeutik
5. evaporasi Keterangan:
Gejala tanda a. Hitung kebutuhan cairan
1:memburuk
mayor b. Berikan asupan cairan oral
Obyektif: 2:Cukup memburuk Edukasi
1. frekuensi nadi
3:Sedang a. Anjurkan memperbanyak
meningkat
asupan cairan oral
2. tekanan darah 4:cukup membaik
b. Anjurkan menghindari
menurun
5:membaik perubahan posisi mendadak
3. membrane
Kolaborasi
mukosa kering
Gejala tanda a. Kolaborasi pemberian
minor cairan IV isotonis (mis.
Subyektif: 2.Keseimbangan asam NaCl, RL)
1. merasa lemah basa 1. Manajemen elektrolit
Obyektif: Definisi: ekuilibrium Definisi: mengidentifikasi dan
1. suhu tubuh antara ion hydrogen di mengelola ketidakseimbangan
meningkat ruang intraseluler dan kadar eletrolit serum.
2. konsentrasi ekstraseluler tubuh
Tindakan:
urin a. Mual (4)
meningkat Observasi
Keterangan: a. Identifikasi tanda dan
gejala ketidakseimbangan
1:meningkat
kadar elektrolit.
2:Cukup menurun b. Identifikasi penyebab
ketidakseimbangan
3:Sedang
elektrolit
4:cukup meningkat c. Monitor kadar elektrolit
Terapeutik
5:meningkat
a. Berikan cairan, jika perlu
b. pH (3)
b. Pasang akses intravena,
c. kadar CO (3)
jika perlu
d. Kadar bikarbonat (4)
Edukasi
e. Kadar natrium (3)
f. Kadar klorida (3) a. Jelaskan jenis, penyebab,
g. Kadar hemoglobin (3) dan penanganan
ketidakseimbangan
elektrolit
Kolaborasi

a. Kolaborasi pemberian
suplemen elektrolit (mis,
oral, NGT, IV), sesuai
indikasi
2. Pemantauan tanda vital
Definisi:

Mengumpulkan dan
menganalisis data hasil
pengukuran fungsi vital
kardiovaskular, pernapasan,
dan suhu tubuh.

Tindakan

Observasi:
a. Monitor tekanan darah
b. Monitor nadi (frekuensi,
kekuatan, irama)
c. Monitor pernapasan
d. Monitor suhu tubuh
e. Monitor tekanan nadi
(selisih TDS dan TDD)
f. Identifikasi penyebab
perubahan tanda vital
Terapeutik
a. Atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
b. Dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi

a. Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan
Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu