Diagnosa : Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan TIK

Diagnosa Batasan karakteristik NOC NIC Activity

Nyeri akut a. Subyektif : pasien akan Manajemen nyeri  Lakukan pengkajian nyeri yang
berhubungan dengan Mengungkapkan secara verbal memperlihatkan komprehesif meliputi lokasi,
peningkatan TIK atau melaporkan nyeri dengan pengendalian nyeri karakteristik, awitan dan durasi,
isyarat yang dibuktikan oleh : frekuensi , kualitas, intensitas,
 Pasien mengenali keparahan nyeri dan factor
b.  Obyektif : awitan nyeri presipitasinya
 Posisi untuk menghindari  menggunakan  Ajarkan teknik penggunaan non
nyeri tindakan farkologis seperti umpan-balik,
 Perubahan tonus otot pencegahan distraksi, relaksasi, imajinasi
(dengan rentang dari lemas  melaporkan nyeri terbimbing.
tidak bertenaga sampai dapat dikendalikan.  Berikan informasi tentang nyeri,
kaku) seperti penyebab nyeri, berapa
 Perubahan selera makan lama akan berlangsung dan
 Perilaku distraksi (misalnya, antisipasi ketidaknyamanan
mondar-mandir,mencari akibat prosedur.
orang dan atau aktivitas  Kendalikan factor lingkungan
berulang) yang dapat memengaruhi respon
 Gangguan tidur pasien terhadap

1
 ketidaknyamanan.
 Pastikan pemberian analgesi
terapi.

2
Diagnosa : Gangguan perfusi serebral berhubungan dengan gangguan aliran darah di otak
Diagnosa Batasan Karakteristik NOC NIC Activity

Gangguan perfusi a. Subyektif : - pasien akan Promosi perfusi serebral  pantau tanda-tanda
serebral berhubungan menunjukkan kognisi, vital
dengan gangguan aliran b. Obyektif : yang dibuktikan dengan  pantau TIK dan
darah di otak.  Perubahan status indicator : respons neurologis
mental  pasien dapat pasien terhadap
 Perubahan reaksi berkomunikasi aktivitas
pupil dengan jelas dan keperawatan.
 Perubahan respon sesuai dengan usia  Minimalkan stimulus
motorik serta kemampuan lingkungan
 Kelemahan atau  dapat mengolah  Tinggikan bagian
paralisis ekstremitas informasi kepala tempat tidur
 menunjukkan  Berikan obat-obatan
perhatian untuk meningkatkan
/konsentrasi. volume intravaskuler
sesuai program

3
Diagnosa : Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
Diagnosa Batasan Karakteristik NOC NIC Activity

Ketidakefektifan pola a.  Subyektif : Pasien menunjukkan Manajemen jalan nafas  Pantau adanya pucat
nafas berhubungan  Dispnea pola pernafasan efektif, dan sianosis
dengan hiperventilasi  Sesak nafas yang dibuktikan oleh:  Pantau peningkatan
 Status pernafasan, kegelisahan, ansietas,
b. Obyektif : status ventilasi dan dan lapar udara.
 Penurunan tekanan pernafasan yang  Konsultasikan
inspirasi dan tidak terganggu : dengan ahli
ekspirasi kepatenan jalan nafas pernafasan untuk
 Nafas cuping dan tidak ada memastikan
hidung penyimpangan tanda keadekuatan fungsi
 Penggunaan otot vital dari rentang ventilator mekanis.
bantu asesorius normal  Atur posisi pasien
untuk bernafas untuk
 Penurunan mengoptimalkan
kapasitas vital pernafasan

 Perubahan ekskursi  Anjurkan nafas

dada dalam melui
abdomen selama

4
 periode gawat nafas.

5
Diagnosa : Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah

Diagnosa Batasan Karakteristik NOC NIC Activity

Risiko nutrisi kurang a.  Subyektif : Pasien akan Manajemen nutrisi  Timbang pasien pada
dari kebutuhan tubuh  Menolak memperlihatkan status interval yang tepat.
berhubungan dengan memakan gizi : asupan mkanan  Berikan informasi
mual dan muntah  Nyeri abdomen dan cairan yang kepada pasien untuk
 Persepsi dibuktikan oleh indicator memenuhi kebutuhan
ketidakmampuan sebagai berikut: nutrisi
untuk mencerna  makanan oral  Buat perencanaan
makanan  pemberian makanan makan dengan pasien
lewat selang adekuat yang masuk dalam
b.  Obyektif :  asupan cairan oral jadwal makan,
 Kurang makan adekuat. lingkungan makan,
 Melaporkan kesukaan dan
perubahan sensasi ketidaksukaan pasien.
rasa  Ciptakan lingkungan
 Merasa cepat yang menyenangkan
kenyang setelah untuk makan.
mengkonsumsi  Berikan pasien

6
 makanan minuman dan
 Kram abdomen kudapan bergizi,
 Indigesti tinggi protein, tinggi
kalori yang siap
dikonsumsi.

7
Diagnosa: Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh.
Diagnosa Batasan Karakteristik NOC NIC Activity

Ketidakefektifan a.    Obyektif : Pasien akan Terapi demam  Pantau dehidrasi

termoregulasi  Fluktuasi suhu menunjukkan  Pantau warna kulit
berhubungan dengan tubuh diatas atau termoregulasi yang dan suhu
peningkatan suhu tubuh. dibawah rentang dibuktikan dengan :  Gunakan waslap
normal  Suhu tubuh normal dingin untuk
 Kulit terapa  Tidak ada dehidrasi mengompres
hangat  Anjurkan asupan
 Menggigil cairan oral sedikitnya
 Kulit merah 2 liter/hari
 Berikan obat
antipiretik
(paracetamol
500mg/8jam)

8
Diagnosa : Risiko cedera berhubungan dengan disfungsi otot

Diagnosa Batasan Karakteristik NOC NIC Activity

Risiko cedera Kejang, disorientasi, Risiko cedera akan Manajemen lingkungan  Identifikasi factor
berhubungan dengan gangguan penglihatan, menurun dibuktikan (keamanan) yang mempengaruhi
disfungsi otot pendengaran dengan : kebutuhan keamanan.
 Keamanan personal  Identifikasi factor
 Pengendalian risiko lingkungan yang
memungkinkan risiko
terjatuh
 Berikan edukasi yang
berhubungan dengan
strategi dan tindakan
untuk mencegah
cedera
 Bantu ambulasi
pasien
 Orientasikan kembali
pasien terhadap
realitas dan

9
 lingkungan saat ini
bila dibutuhkan.

10