Rumah Sakit

MuhammadiyahJombang
Jl. Dr. Soetomo No. 15 Jombang 61419
Tlp. (0321) 853480, 850491, 850492 Fax. (0321) 868418 Call IGD 24 Jam (0321)863062
Email : rumahsakitmuhammadiyahjombang@yahoo.com / Website : rsmj.rsmuhammadiyahjatim.com

No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
 Dokumentasikan secara lengkap,
berikan tanggal, jam saat melapor
serta nama jelas dan paraf petugas
pelapor ( penerima instruksi), dan
nama dokter yang memberikan
instruksi
 Dokter yang menerima laporan
harus melihat dan memberikan
paraf, nama jelas, tanggal dan jam
verifikasi pada kolom catatan
terintegrasi pada saat visite pertama
kali.
 Apabila DPJP yang menerima
laporan berhalangan maka yang
melakukan verifikasi adalah dokter
pengganti yang ditunjuk.

NOTULEN RAPAT

Hari : Rabu
Tanggal : 12 Oktober 2016
Jam : 10.00 WIB – 13.00 WIB
Tempat : R.Pertemuan RS Muhammadiyah Jombang
Pimpinan Rapat : dr.Muhammad Darussalam, MARS
Undangan : Kordinasi Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien
Peserta Hadir : Orang
Peserta Tidak Hadir : Orang :
No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
1 Kebijakan Mengacu pada PERMENKES Menetapkan 6 kebijakan Sasaran Tim SKP 10 Januari Sosialisasi
 Rumah Sakit
MuhammadiyahJombang
Jl. Dr. Soetomo No. 15 Jombang 61419
Tlp. (0321) 853480, 850491, 850492 Fax. (0321) 868418 Call IGD 24 Jam (0321)863062
Email : rumahsakitmuhammadiyahjombang@yahoo.com / Website : rsmj.rsmuhammadiyahjatim.com

No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
 Dokumentasikan secara lengkap,
berikan tanggal, jam saat melapor
serta nama jelas dan paraf petugas
pelapor ( penerima instruksi), dan
nama dokter yang memberikan
instruksi
 Dokter yang menerima laporan
harus melihat dan memberikan
paraf, nama jelas, tanggal dan jam
verifikasi pada kolom catatan
terintegrasi pada saat visite pertama
kali.
 Apabila DPJP yang menerima
laporan berhalangan maka yang
melakukan verifikasi adalah dokter
pengganti yang ditunjuk.

Sasaran No.1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien, yang berlaku di Tim PPI 2017 Kebijakan
Keselamatan Sasaran Keselamatan Pasien di RS. Muhammadiyah Jombang, Sasaran
pasie
Rumah Sakit, Maka perlu kebijakan tentang : Keselamatan
ditetapkan 6 kebijakan 1. Identifikasi Pasien Pasien
Sasaran Keselamata Pasien 2. Komunikasi Efektif
yang berlaku di Rumah Sakit 3. Peningkatan Kewaspadaan
Muhammadiyah Jombang Obat yang perlu di wasapadai
4. Righ Surgery
5. Kebesihan Tangan
6. Risiko Jatuh
 Rumah Sakit
MuhammadiyahJombang
Jl. Dr. Soetomo No. 15 Jombang 61419
Tlp. (0321) 853480, 850491, 850492 Fax. (0321) 868418 Call IGD 24 Jam (0321)863062
Email : rumahsakitmuhammadiyahjombang@yahoo.com / Website : rsmj.rsmuhammadiyahjatim.com

No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
 Dokumentasikan secara lengkap,
berikan tanggal, jam saat melapor
serta nama jelas dan paraf petugas
pelapor ( penerima instruksi), dan
nama dokter yang memberikan
instruksi
 Dokter yang menerima laporan
harus melihat dan memberikan
paraf, nama jelas, tanggal dan jam
verifikasi pada kolom catatan
terintegrasi pada saat visite pertama
kali.
 Apabila DPJP yang menerima
laporan berhalangan maka yang
melakukan verifikasi adalah dokter
pengganti yang ditunjuk.

No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
1 Identifikasi Kebijakan Identifikasi Pasien a. Identifikasi menggunakan gelang Tim SKP 10 Januari Sosialisasi
Pasien pasien, Identifikasi terdiri dari tiga 2017 Kebijakan 6
identitas : 1nama pasien (KTP / Sasaran
SIM / tanda pengenal lain) minimal Keselamatan
dua suku kata (kecuali nama Pasien
tunggal hanya satu suku kata),
 Rumah Sakit
MuhammadiyahJombang
Jl. Dr. Soetomo No. 15 Jombang 61419
Tlp. (0321) 853480, 850491, 850492 Fax. (0321) 868418 Call IGD 24 Jam (0321)863062
Email : rumahsakitmuhammadiyahjombang@yahoo.com / Website : rsmj.rsmuhammadiyahjatim.com

No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
 Dokumentasikan secara lengkap,
berikan tanggal, jam saat melapor
serta nama jelas dan paraf petugas
pelapor ( penerima instruksi), dan
nama dokter yang memberikan
instruksi
 Dokter yang menerima laporan
harus melihat dan memberikan
paraf, nama jelas, tanggal dan jam
verifikasi pada kolom catatan
terintegrasi pada saat visite pertama
kali.
 Apabila DPJP yang menerima
laporan berhalangan maka yang
melakukan verifikasi adalah dokter
pengganti yang ditunjuk.
2
tanggal lahir dan 3
nomor
rekammedis
b. Pasien laki – laki memakai gelang
warna biru, pasien wanita dan bayi
baru lahir memakai gelang warna
merah muda, sedangkan kancing
penanda kuning sebagai penanda
pasien risiko jatuh pasien, kancing
penanda merah sebagai penanda
alergi kancing penanda ungu
penanda pasien DNR ( Do Not
Resucitate)
c. Identifikasi pasien pada gelang
 Rumah Sakit
MuhammadiyahJombang
Jl. Dr. Soetomo No. 15 Jombang 61419
Tlp. (0321) 853480, 850491, 850492 Fax. (0321) 868418 Call IGD 24 Jam (0321)863062
Email : rumahsakitmuhammadiyahjombang@yahoo.com / Website : rsmj.rsmuhammadiyahjatim.com

No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
 Dokumentasikan secara lengkap,
berikan tanggal, jam saat melapor
serta nama jelas dan paraf petugas
pelapor ( penerima instruksi), dan
nama dokter yang memberikan
instruksi
 Dokter yang menerima laporan
harus melihat dan memberikan
paraf, nama jelas, tanggal dan jam
verifikasi pada kolom catatan
terintegrasi pada saat visite pertama
kali.
 Apabila DPJP yang menerima
laporan berhalangan maka yang
melakukan verifikasi adalah dokter
pengganti yang ditunjuk.

identitas pasien harus di cetak,

tulisan tangan hanya boleh bila
printer sedang rusak / taka ada
fasilitas untuk itu dan harus segera
diganti bila printer berfungsi
kembali
d. Petugas melakukan Identifikasi
pasien minimal dua dari tiga
identitas diatas

No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
 Rumah Sakit
MuhammadiyahJombang
Jl. Dr. Soetomo No. 15 Jombang 61419
Tlp. (0321) 853480, 850491, 850492 Fax. (0321) 868418 Call IGD 24 Jam (0321)863062
Email : rumahsakitmuhammadiyahjombang@yahoo.com / Website : rsmj.rsmuhammadiyahjatim.com

No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
 Dokumentasikan secara lengkap,
berikan tanggal, jam saat melapor
serta nama jelas dan paraf petugas
pelapor ( penerima instruksi), dan
nama dokter yang memberikan
instruksi
 Dokter yang menerima laporan
harus melihat dan memberikan
paraf, nama jelas, tanggal dan jam
verifikasi pada kolom catatan
terintegrasi pada saat visite pertama
kali.
 Apabila DPJP yang menerima
laporan berhalangan maka yang
melakukan verifikasi adalah dokter
pengganti yang ditunjuk.

e. Setiap pasien yang masuk rawat

inap harus dipasang gelang
identitas pasien oleh
perawat/petugas penanggung jawab
pasien ( petugas resusitasi untuk
bayi baru lahir)
f. Identifikasi dilakukan dengan cara
verbal (menanyakan /
mengkonfirmasi nama pasien) dan
visual (melihat gelang pasien)
g. Pasien selalu diidentifikasi sebelum
pemberian obat, sebelum transfusi
darah atau produk darah lainnya,
 Rumah Sakit
MuhammadiyahJombang
Jl. Dr. Soetomo No. 15 Jombang 61419
Tlp. (0321) 853480, 850491, 850492 Fax. (0321) 868418 Call IGD 24 Jam (0321)863062
Email : rumahsakitmuhammadiyahjombang@yahoo.com / Website : rsmj.rsmuhammadiyahjatim.com

No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
 Dokumentasikan secara lengkap,
berikan tanggal, jam saat melapor
serta nama jelas dan paraf petugas
pelapor ( penerima instruksi), dan
nama dokter yang memberikan
instruksi
 Dokter yang menerima laporan
harus melihat dan memberikan
paraf, nama jelas, tanggal dan jam
verifikasi pada kolom catatan
terintegrasi pada saat visite pertama
kali.
 Apabila DPJP yang menerima
laporan berhalangan maka yang
melakukan verifikasi adalah dokter
pengganti yang ditunjuk.

sebelum pengambilan darah dan

spesimen lain untuk pemeriksaan
laboratorium klinis, sebelum
pemeriksaan radiologi, serta
sebelum dilakukan tindakan.
h. Pasien Rawat jalan tidak harus
memakai gelang identitas pasien
kecuali pasien yanag akan di
lakukan tindakan ( pasien One Day
Care)
i. Bila dalam satu ruang terdapat
pasien dengan nama sama, pada
cover luar folder rekam medis dan
 Rumah Sakit
MuhammadiyahJombang
Jl. Dr. Soetomo No. 15 Jombang 61419
Tlp. (0321) 853480, 850491, 850492 Fax. (0321) 868418 Call IGD 24 Jam (0321)863062
Email : rumahsakitmuhammadiyahjombang@yahoo.com / Website : rsmj.rsmuhammadiyahjatim.com

No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
 Dokumentasikan secara lengkap,
berikan tanggal, jam saat melapor
serta nama jelas dan paraf petugas
pelapor ( penerima instruksi), dan
nama dokter yang memberikan
instruksi
 Dokter yang menerima laporan
harus melihat dan memberikan
paraf, nama jelas, tanggal dan jam
verifikasi pada kolom catatan
terintegrasi pada saat visite pertama
kali.
 Apabila DPJP yang menerima
laporan berhalangan maka yang
melakukan verifikasi adalah dokter
pengganti yang ditunjuk.

semua formulir permintaan

penunjang harus diberi tulisan dan
tanda “NAMA SAMA” di tempat
tidur pasie

No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
j. Gelang identitas dilepas saat pasien
pulang, Pelepasan gelang identitas
dilakukan oleh perawat penanggung
jawab pasie
k. Pelepasan sementara gelang identitas
pasien pada kondisi – kondisi tertentu
 Rumah Sakit
MuhammadiyahJombang
Jl. Dr. Soetomo No. 15 Jombang 61419
Tlp. (0321) 853480, 850491, 850492 Fax. (0321) 868418 Call IGD 24 Jam (0321)863062
Email : rumahsakitmuhammadiyahjombang@yahoo.com / Website : rsmj.rsmuhammadiyahjatim.com

No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
 Dokumentasikan secara lengkap,
berikan tanggal, jam saat melapor
serta nama jelas dan paraf petugas
pelapor ( penerima instruksi), dan
nama dokter yang memberikan
instruksi
 Dokter yang menerima laporan
harus melihat dan memberikan
paraf, nama jelas, tanggal dan jam
verifikasi pada kolom catatan
terintegrasi pada saat visite pertama
kali.
 Apabila DPJP yang menerima
laporan berhalangan maka yang
melakukan verifikasi adalah dokter
pengganti yang ditunjuk.

yaitu lokasi pemasangan gelang

identitas mengganggu suatu prosedur
tindakan gelang tidak jelas karena air
dan alergi
l. Pasien yang datang ke RS tidak
jelas / belum jelas identitasnya
dengan menggunakan inisial
nama”X”
2 Komunikasi Kebijakan Komunikasi Efektif a. Menggunakan metode SBAR Tim SKP 10 Januari Sosialisasi
Efektif b. Penerima perintah menulis lengkap 2017 Kebijakan
perintahnya, membaca ulang dan Identifikasi
melakukan konfirmasi ulang ( CAtat, Pasien
Baca,Konfirmasi / CABAK)
 Rumah Sakit
MuhammadiyahJombang
Jl. Dr. Soetomo No. 15 Jombang 61419
Tlp. (0321) 853480, 850491, 850492 Fax. (0321) 868418 Call IGD 24 Jam (0321)863062
Email : rumahsakitmuhammadiyahjombang@yahoo.com / Website : rsmj.rsmuhammadiyahjatim.com

No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
 Dokumentasikan secara lengkap,
berikan tanggal, jam saat melapor
serta nama jelas dan paraf petugas
pelapor ( penerima instruksi), dan
nama dokter yang memberikan
instruksi
 Dokter yang menerima laporan
harus melihat dan memberikan
paraf, nama jelas, tanggal dan jam
verifikasi pada kolom catatan
terintegrasi pada saat visite pertama
kali.
 Apabila DPJP yang menerima
laporan berhalangan maka yang
melakukan verifikasi adalah dokter
pengganti yang ditunjuk.

c. Tulisan disebut lengkap bila terdiri

dari jam, tanggal ,isi perintah, nama
penerima perintah dan tanda tangan,
nama pemberi perintah dan tanda
tangan ( pada kesempatan
selanjutnya)
d. Baca ulang dengan jelas, bila
perintah mengandung nama obat
LASA, maka nama obat harus dieja
satu per satu hurufnya sesaui kode
PHONEtic Alphabet
No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
 Rumah Sakit
MuhammadiyahJombang
Jl. Dr. Soetomo No. 15 Jombang 61419
Tlp. (0321) 853480, 850491, 850492 Fax. (0321) 868418 Call IGD 24 Jam (0321)863062
Email : rumahsakitmuhammadiyahjombang@yahoo.com / Website : rsmj.rsmuhammadiyahjatim.com

No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
 Dokumentasikan secara lengkap,
berikan tanggal, jam saat melapor
serta nama jelas dan paraf petugas
pelapor ( penerima instruksi), dan
nama dokter yang memberikan
instruksi
 Dokter yang menerima laporan
harus melihat dan memberikan
paraf, nama jelas, tanggal dan jam
verifikasi pada kolom catatan
terintegrasi pada saat visite pertama
kali.
 Apabila DPJP yang menerima
laporan berhalangan maka yang
melakukan verifikasi adalah dokter
pengganti yang ditunjuk.

e. Konfirmasi lisan dan tertulis,

konfirmasi lisan sesaat setelah
pemberi perintah mendengar
pembacaan dan memebberikan
pernyataan kebenaran pembacaan
secara lisan missal “ ya sudah
benar”.Konfirmasi tertulis dengan
tanda tangan pemberi perintah
(DPJP) atau dokter pengganti, yang
diminta pada kesempatan kunjungan
berikutnya
3 Manajemen obat Kebijakan Manajemen High Alert 1. Rumah Sakit menggunakan beberapa Tim SKP 10 Januari Sosialisasi
high alert strategi untuk meminimalisasi 2017 Kebijakan
 Rumah Sakit
MuhammadiyahJombang
Jl. Dr. Soetomo No. 15 Jombang 61419
Tlp. (0321) 853480, 850491, 850492 Fax. (0321) 868418 Call IGD 24 Jam (0321)863062
Email : rumahsakitmuhammadiyahjombang@yahoo.com / Website : rsmj.rsmuhammadiyahjatim.com

No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
 Dokumentasikan secara lengkap,
berikan tanggal, jam saat melapor
serta nama jelas dan paraf petugas
pelapor ( penerima instruksi), dan
nama dokter yang memberikan
instruksi
 Dokter yang menerima laporan
harus melihat dan memberikan
paraf, nama jelas, tanggal dan jam
verifikasi pada kolom catatan
terintegrasi pada saat visite pertama
kali.
 Apabila DPJP yang menerima
laporan berhalangan maka yang
melakukan verifikasi adalah dokter
pengganti yang ditunjuk.

kesalahan obat-obat yang perlu Manajemen

diwaspadai yaitu : High Alert
a. Menyediakan akses informasi
mengenai high alert medications
b. Membatasi akses terhadap high
alert medications
c. Memberi label khusus untuk obat
high alert termasuk LASA pada
kemasan obat/vial/ampul/botol
sehingga tidak menutupi tulisan
pada kemasan
d. Menstandarisasi prosedur instruksi
/ peresepan, penyimpanan,
 Rumah Sakit
MuhammadiyahJombang
Jl. Dr. Soetomo No. 15 Jombang 61419
Tlp. (0321) 853480, 850491, 850492 Fax. (0321) 868418 Call IGD 24 Jam (0321)863062
Email : rumahsakitmuhammadiyahjombang@yahoo.com / Website : rsmj.rsmuhammadiyahjatim.com

No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
 Dokumentasikan secara lengkap,
berikan tanggal, jam saat melapor
serta nama jelas dan paraf petugas
pelapor ( penerima instruksi), dan
nama dokter yang memberikan
instruksi
 Dokter yang menerima laporan
harus melihat dan memberikan
paraf, nama jelas, tanggal dan jam
verifikasi pada kolom catatan
terintegrasi pada saat visite pertama
kali.
 Apabila DPJP yang menerima
laporan berhalangan maka yang
melakukan verifikasi adalah dokter
pengganti yang ditunjuk.

persiapan, dan pemberian high

alert medications

No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
e. Meminimalisasi instruksi verbal
dan menghindari penggunaan
singkatan tidak lazim dalam
penulisan resep dan instruksi
terapi di rekam medis
f. Menggunakan metode Tall Man
letter untuk membedakan huruf
 Rumah Sakit
MuhammadiyahJombang
Jl. Dr. Soetomo No. 15 Jombang 61419
Tlp. (0321) 853480, 850491, 850492 Fax. (0321) 868418 Call IGD 24 Jam (0321)863062
Email : rumahsakitmuhammadiyahjombang@yahoo.com / Website : rsmj.rsmuhammadiyahjatim.com

No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
 Dokumentasikan secara lengkap,
berikan tanggal, jam saat melapor
serta nama jelas dan paraf petugas
pelapor ( penerima instruksi), dan
nama dokter yang memberikan
instruksi
 Dokter yang menerima laporan
harus melihat dan memberikan
paraf, nama jelas, tanggal dan jam
verifikasi pada kolom catatan
terintegrasi pada saat visite pertama
kali.
 Apabila DPJP yang menerima
laporan berhalangan maka yang
melakukan verifikasi adalah dokter
pengganti yang ditunjuk.

yang tampaknya sama dengan

obat yang mirip
g. Melakukan prosedur pengecekan
ganda¸untuk obat-obat tertentu
h. Mengurangi jumlah high alert
medications yang disimpan di
suatu unit
i. Mengurangi konsentrasi dan
volume obat yang tersedia
j. Menggunakan tabel dosis standar
k. Obat high alert sebagai stok di
ruang perawatan kusus (IGD, OK
dan HCU) disimpan di lemari
 Rumah Sakit
MuhammadiyahJombang
Jl. Dr. Soetomo No. 15 Jombang 61419
Tlp. (0321) 853480, 850491, 850492 Fax. (0321) 868418 Call IGD 24 Jam (0321)863062
Email : rumahsakitmuhammadiyahjombang@yahoo.com / Website : rsmj.rsmuhammadiyahjatim.com

No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
 Dokumentasikan secara lengkap,
berikan tanggal, jam saat melapor
serta nama jelas dan paraf petugas
pelapor ( penerima instruksi), dan
nama dokter yang memberikan
instruksi
 Dokter yang menerima laporan
harus melihat dan memberikan
paraf, nama jelas, tanggal dan jam
verifikasi pada kolom catatan
terintegrasi pada saat visite pertama
kali.
 Apabila DPJP yang menerima
laporan berhalangan maka yang
melakukan verifikasi adalah dokter
pengganti yang ditunjuk.

yang memiliki kunci register

dengan akses terbatas (restrict
access)
2. Elektrolit konsentrat hanya boleh
berada di unit Farmasi, IGD, OK,dan
HCU untuk menjaga dari pemberian
yang tidak disengaja
3. Memberi kewenangan kepada
perawat untuk melakukan
pencampuran obat injeksi dan
No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
 Rumah Sakit
MuhammadiyahJombang
Jl. Dr. Soetomo No. 15 Jombang 61419
Tlp. (0321) 853480, 850491, 850492 Fax. (0321) 868418 Call IGD 24 Jam (0321)863062
Email : rumahsakitmuhammadiyahjombang@yahoo.com / Website : rsmj.rsmuhammadiyahjatim.com

No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
 Dokumentasikan secara lengkap,
berikan tanggal, jam saat melapor
serta nama jelas dan paraf petugas
pelapor ( penerima instruksi), dan
nama dokter yang memberikan
instruksi
 Dokter yang menerima laporan
harus melihat dan memberikan
paraf, nama jelas, tanggal dan jam
verifikasi pada kolom catatan
terintegrasi pada saat visite pertama
kali.
 Apabila DPJP yang menerima
laporan berhalangan maka yang
melakukan verifikasi adalah dokter
pengganti yang ditunjuk.

memberikan obat oral kepada pasien

(termasuk obat kategori high alert)
4. Obat high alert dalam infus : cek
selalu kecepatan dan ketepatan
pompa infus, tempel stiker label,
nama obat pada botol infus. Dan isi
catatan sesuai ketentuan

4 Surgical Safety Kebijakan Surgical Safety a. Digunakan suatu tanda “O” yang Tim SKP 10 Januari Sosialisasi
Checklist segera dikenali untuk identifikasi 2017 Kebijakan
Surgical
lokasi operasi dan melibatkan pasien Safety Checlist
dalam proses penandaan / pemberian
 Rumah Sakit
MuhammadiyahJombang
Jl. Dr. Soetomo No. 15 Jombang 61419
Tlp. (0321) 853480, 850491, 850492 Fax. (0321) 868418 Call IGD 24 Jam (0321)863062
Email : rumahsakitmuhammadiyahjombang@yahoo.com / Website : rsmj.rsmuhammadiyahjatim.com

No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
 Dokumentasikan secara lengkap,
berikan tanggal, jam saat melapor
serta nama jelas dan paraf petugas
pelapor ( penerima instruksi), dan
nama dokter yang memberikan
instruksi
 Dokter yang menerima laporan
harus melihat dan memberikan
paraf, nama jelas, tanggal dan jam
verifikasi pada kolom catatan
terintegrasi pada saat visite pertama
kali.
 Apabila DPJP yang menerima
laporan berhalangan maka yang
melakukan verifikasi adalah dokter
pengganti yang ditunjuk.

tanda ( termasuk operasi gigi di beri

penandaan “O” pada hasil
panhoramik
b. Penandaan daerah operasi dengan
menggunakan spidol marker hitam
untuk kulit terang dan warna merah
untuk kulit gelap
c. Penandaan dibuat oleh operator /
orang yang akan melakukan tindakan
dengan melibatkan pasien
d. Penandaan dilaksanakan saat pasien
terjaga dan sadar jika
memungkinkan, dan harus terlihat
 Rumah Sakit
MuhammadiyahJombang
Jl. Dr. Soetomo No. 15 Jombang 61419
Tlp. (0321) 853480, 850491, 850492 Fax. (0321) 868418 Call IGD 24 Jam (0321)863062
Email : rumahsakitmuhammadiyahjombang@yahoo.com / Website : rsmj.rsmuhammadiyahjatim.com

No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
 Dokumentasikan secara lengkap,
berikan tanggal, jam saat melapor
serta nama jelas dan paraf petugas
pelapor ( penerima instruksi), dan
nama dokter yang memberikan
instruksi
 Dokter yang menerima laporan
harus melihat dan memberikan
paraf, nama jelas, tanggal dan jam
verifikasi pada kolom catatan
terintegrasi pada saat visite pertama
kali.
 Apabila DPJP yang menerima
laporan berhalangan maka yang
melakukan verifikasi adalah dokter
pengganti yang ditunjuk.

sampai saat akan di sayat

e. Menggunakan suatu checklist untuk
melakukan verifikasi praoperasi
tepat-lokasi, tepat-prosedur, dan
No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
tepat-pasien dan semua dokumen
sertperalatan yang diperlukan tersedia,
tepat/benar, dan fungsional, termasuk
prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi
/ dental yang dilaksanakan di luar kamar
operasi.
f. Tim operasi yang lengkap
menerapkan dan
 Rumah Sakit
MuhammadiyahJombang
Jl. Dr. Soetomo No. 15 Jombang 61419
Tlp. (0321) 853480, 850491, 850492 Fax. (0321) 868418 Call IGD 24 Jam (0321)863062
Email : rumahsakitmuhammadiyahjombang@yahoo.com / Website : rsmj.rsmuhammadiyahjatim.com

No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
 Dokumentasikan secara lengkap,
berikan tanggal, jam saat melapor
serta nama jelas dan paraf petugas
pelapor ( penerima instruksi), dan
nama dokter yang memberikan
instruksi
 Dokter yang menerima laporan
harus melihat dan memberikan
paraf, nama jelas, tanggal dan jam
verifikasi pada kolom catatan
terintegrasi pada saat visite pertama
kali.
 Apabila DPJP yang menerima
laporan berhalangan maka yang
melakukan verifikasi adalah dokter
pengganti yang ditunjuk.

mencatat/mendokumentasikan
prosedur “sebelum insisi / time-out”
tepat sebelum dimulainya suatu
prosedur / tindakan pembedahan
5 Keberihan Kebijakan Kebersihan Tangan a. Kebersihan tangan dilakukan oleh Tim PPI 10 Januari Sosialisasi
Tangan seluruh petugas klinis maupun non 2017 Kebijakan
Kebersihan
klinis di seluruh lingkungan RS Tangan
Muhammadiyah Jombang
b. Kebersihan tangan dilakukan
menurut 5 Momen Kebersihan
Tangan(WHO):
 Momen 1 : sebelum kontak
 Rumah Sakit
MuhammadiyahJombang
Jl. Dr. Soetomo No. 15 Jombang 61419
Tlp. (0321) 853480, 850491, 850492 Fax. (0321) 868418 Call IGD 24 Jam (0321)863062
Email : rumahsakitmuhammadiyahjombang@yahoo.com / Website : rsmj.rsmuhammadiyahjatim.com

No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
 Dokumentasikan secara lengkap,
berikan tanggal, jam saat melapor
serta nama jelas dan paraf petugas
pelapor ( penerima instruksi), dan
nama dokter yang memberikan
instruksi
 Dokter yang menerima laporan
harus melihat dan memberikan
paraf, nama jelas, tanggal dan jam
verifikasi pada kolom catatan
terintegrasi pada saat visite pertama
kali.
 Apabila DPJP yang menerima
laporan berhalangan maka yang
melakukan verifikasi adalah dokter
pengganti yang ditunjuk.

dengan pasien
 Momen 2 : sebelum tindakan
asepsis
 Momen 3 : setelah terkena cairan
tubuh pasien

No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
 Momen 4 : setelah kontak dengan
pasien
 Momen 5: setelah kontak dengan
lingkungan sekitar pasien
 Rumah Sakit
MuhammadiyahJombang
Jl. Dr. Soetomo No. 15 Jombang 61419
Tlp. (0321) 853480, 850491, 850492 Fax. (0321) 868418 Call IGD 24 Jam (0321)863062
Email : rumahsakitmuhammadiyahjombang@yahoo.com / Website : rsmj.rsmuhammadiyahjatim.com

No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
 Dokumentasikan secara lengkap,
berikan tanggal, jam saat melapor
serta nama jelas dan paraf petugas
pelapor ( penerima instruksi), dan
nama dokter yang memberikan
instruksi
 Dokter yang menerima laporan
harus melihat dan memberikan
paraf, nama jelas, tanggal dan jam
verifikasi pada kolom catatan
terintegrasi pada saat visite pertama
kali.
 Apabila DPJP yang menerima
laporan berhalangan maka yang
melakukan verifikasi adalah dokter
pengganti yang ditunjuk.

c. Jenis kebersihan tangan untuk

seluruh ruangan / bagian (klinis &
non-klinis) di RS Muhammadiyah
Jombang, yaitu :
 Kebersihan tangan dengan air
mengalir dan sabun antiseptik
 Kebersihan tangan dengan larutan
berbahan dasar alkohol (handrub)
 Kebersihan tangan sebelum
pembedahan dengan larutan
antiseptik chlorhexidine 4 %
(surgical).
 Rumah Sakit
MuhammadiyahJombang
Jl. Dr. Soetomo No. 15 Jombang 61419
Tlp. (0321) 853480, 850491, 850492 Fax. (0321) 868418 Call IGD 24 Jam (0321)863062
Email : rumahsakitmuhammadiyahjombang@yahoo.com / Website : rsmj.rsmuhammadiyahjatim.com

No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
 Dokumentasikan secara lengkap,
berikan tanggal, jam saat melapor
serta nama jelas dan paraf petugas
pelapor ( penerima instruksi), dan
nama dokter yang memberikan
instruksi
 Dokter yang menerima laporan
harus melihat dan memberikan
paraf, nama jelas, tanggal dan jam
verifikasi pada kolom catatan
terintegrasi pada saat visite pertama
kali.
 Apabila DPJP yang menerima
laporan berhalangan maka yang
melakukan verifikasi adalah dokter
pengganti yang ditunjuk.

d. Kebersihan tangan efektif :

 Tidak mengenakan jas lengan
panjang saat melayani pasien
 Bagi semua petugas yang
berkontak langsung dengan pasien
(klinisi), semua perhiasan yang
ada (misalnya: jam tangan, cincin,
gelang) harus dilepaskan selama
bertugas dan pada saat melakukan
kebersihan tangan
 Rumah Sakit
MuhammadiyahJombang
Jl. Dr. Soetomo No. 15 Jombang 61419
Tlp. (0321) 853480, 850491, 850492 Fax. (0321) 868418 Call IGD 24 Jam (0321)863062
Email : rumahsakitmuhammadiyahjombang@yahoo.com / Website : rsmj.rsmuhammadiyahjatim.com

No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
 Dokumentasikan secara lengkap,
berikan tanggal, jam saat melapor
serta nama jelas dan paraf petugas
pelapor ( penerima instruksi), dan
nama dokter yang memberikan
instruksi
 Dokter yang menerima laporan
harus melihat dan memberikan
paraf, nama jelas, tanggal dan jam
verifikasi pada kolom catatan
terintegrasi pada saat visite pertama
kali.
 Apabila DPJP yang menerima
laporan berhalangan maka yang
melakukan verifikasi adalah dokter
pengganti yang ditunjuk.

No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
 Kuku dijaga tetap pendek tidak
melebihi 1 mm, tidak
menggunakan kuku palsu dan cat
kuku
 Jika tangan ada luka ditutup
dengan plester kedap air
 Tutuplah kran dengan siku tangan
atau putar kran menggunakan tisu
 Membersihkan tangan dengan
sabun cair dan air mengalir
apabila tangan terlihat kotor
 Rumah Sakit
MuhammadiyahJombang
Jl. Dr. Soetomo No. 15 Jombang 61419
Tlp. (0321) 853480, 850491, 850492 Fax. (0321) 868418 Call IGD 24 Jam (0321)863062
Email : rumahsakitmuhammadiyahjombang@yahoo.com / Website : rsmj.rsmuhammadiyahjatim.com

No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
 Dokumentasikan secara lengkap,
berikan tanggal, jam saat melapor
serta nama jelas dan paraf petugas
pelapor ( penerima instruksi), dan
nama dokter yang memberikan
instruksi
 Dokter yang menerima laporan
harus melihat dan memberikan
paraf, nama jelas, tanggal dan jam
verifikasi pada kolom catatan
terintegrasi pada saat visite pertama
kali.
 Apabila DPJP yang menerima
laporan berhalangan maka yang
melakukan verifikasi adalah dokter
pengganti yang ditunjuk.

 Membersihkan tangan dengan

larutan berbahan dasar alkohol
(handrub) bila tangan tidak terlihat
kotor diantara tindakan
 Keringkan tangan menggunakan
tisu
 Pastikan tangan kering sebelum
memulai kegiatan / mengenakan
sarung tangan
 Jangan menambahkan sabun cair
ke dalam tempatnya bila masih
ada isinya.
 Rumah Sakit
MuhammadiyahJombang
Jl. Dr. Soetomo No. 15 Jombang 61419
Tlp. (0321) 853480, 850491, 850492 Fax. (0321) 868418 Call IGD 24 Jam (0321)863062
Email : rumahsakitmuhammadiyahjombang@yahoo.com / Website : rsmj.rsmuhammadiyahjatim.com

No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
 Dokumentasikan secara lengkap,
berikan tanggal, jam saat melapor
serta nama jelas dan paraf petugas
pelapor ( penerima instruksi), dan
nama dokter yang memberikan
instruksi
 Dokter yang menerima laporan
harus melihat dan memberikan
paraf, nama jelas, tanggal dan jam
verifikasi pada kolom catatan
terintegrasi pada saat visite pertama
kali.
 Apabila DPJP yang menerima
laporan berhalangan maka yang
melakukan verifikasi adalah dokter
pengganti yang ditunjuk.

 Dispenser sabun harus dibersihkan

terlebih dahulu sebelum pengisian
ulang

No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
e. Sediakan di setiap ruangan / bagian
baik klinis maupun non klinis
 Wastafel dengan air mengalir dan
sabun antiseptik
 Kebersihan tangan dengan larutan
 Rumah Sakit
MuhammadiyahJombang
Jl. Dr. Soetomo No. 15 Jombang 61419
Tlp. (0321) 853480, 850491, 850492 Fax. (0321) 868418 Call IGD 24 Jam (0321)863062
Email : rumahsakitmuhammadiyahjombang@yahoo.com / Website : rsmj.rsmuhammadiyahjatim.com

No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
 Dokumentasikan secara lengkap,
berikan tanggal, jam saat melapor
serta nama jelas dan paraf petugas
pelapor ( penerima instruksi), dan
nama dokter yang memberikan
instruksi
 Dokter yang menerima laporan
harus melihat dan memberikan
paraf, nama jelas, tanggal dan jam
verifikasi pada kolom catatan
terintegrasi pada saat visite pertama
kali.
 Apabila DPJP yang menerima
laporan berhalangan maka yang
melakukan verifikasi adalah dokter
pengganti yang ditunjuk.

berbahan dasar alkohol (handrub)

 Kebersihan tangan sebelum
pembedahan dengan larutan
antiseptik chlorhexidine 4 %
(surgical).
f. Melakukan monitoring kebersihan
tangan dengan cara :
 Mengukur / mengobservasi
kepatuhan kebersihan tangan :
Petugas klinis setiap 1 minggu
sekali (ruang keperawatan, IGD,
ICU, OK,rawat jalan, VK,
 Rumah Sakit
MuhammadiyahJombang
Jl. Dr. Soetomo No. 15 Jombang 61419
Tlp. (0321) 853480, 850491, 850492 Fax. (0321) 868418 Call IGD 24 Jam (0321)863062
Email : rumahsakitmuhammadiyahjombang@yahoo.com / Website : rsmj.rsmuhammadiyahjatim.com

No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
 Dokumentasikan secara lengkap,
berikan tanggal, jam saat melapor
serta nama jelas dan paraf petugas
pelapor ( penerima instruksi), dan
nama dokter yang memberikan
instruksi
 Dokter yang menerima laporan
harus melihat dan memberikan
paraf, nama jelas, tanggal dan jam
verifikasi pada kolom catatan
terintegrasi pada saat visite pertama
kali.
 Apabila DPJP yang menerima
laporan berhalangan maka yang
melakukan verifikasi adalah dokter
pengganti yang ditunjuk.

rehabilitasi medik, Gizi).

 Dengan memperhatikan 5 moment
kebersihan tangan.
 Momen 1 : sebelum kontak
dengan pasien
 Momen 2 : sebelum tindakan
asepsis
 Momen 3 : setelah terkena
cairan tubuh pasien
 Momen 4 : setelah kontak
dengan pasien
 Momen 5: setelah kontak
No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
 Rumah Sakit
MuhammadiyahJombang
Jl. Dr. Soetomo No. 15 Jombang 61419
Tlp. (0321) 853480, 850491, 850492 Fax. (0321) 868418 Call IGD 24 Jam (0321)863062
Email : rumahsakitmuhammadiyahjombang@yahoo.com / Website : rsmj.rsmuhammadiyahjatim.com

No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
 Dokumentasikan secara lengkap,
berikan tanggal, jam saat melapor
serta nama jelas dan paraf petugas
pelapor ( penerima instruksi), dan
nama dokter yang memberikan
instruksi
 Dokter yang menerima laporan
harus melihat dan memberikan
paraf, nama jelas, tanggal dan jam
verifikasi pada kolom catatan
terintegrasi pada saat visite pertama
kali.
 Apabila DPJP yang menerima
laporan berhalangan maka yang
melakukan verifikasi adalah dokter
pengganti yang ditunjuk.

Jawab
dengan lingkungan sekitar pasien
 Petugas non-klinis setiap sebulan
sekali (kamar cuci, farmasi, dapur,
IPSRS, sanitasi, kamar jenazah) :
sesuai indikasi kebersihantangan
secara umum.
 Kepatuhan kebersihan tangan
melibatkan petugas klinis maupun
non klinis dengan sasaran 100 %
dari jumlah masing-masing profesi
g. Melakukan program edukasi
kebersihan tangan pada petugas,
 Rumah Sakit
MuhammadiyahJombang
Jl. Dr. Soetomo No. 15 Jombang 61419
Tlp. (0321) 853480, 850491, 850492 Fax. (0321) 868418 Call IGD 24 Jam (0321)863062
Email : rumahsakitmuhammadiyahjombang@yahoo.com / Website : rsmj.rsmuhammadiyahjatim.com

No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
 Dokumentasikan secara lengkap,
berikan tanggal, jam saat melapor
serta nama jelas dan paraf petugas
pelapor ( penerima instruksi), dan
nama dokter yang memberikan
instruksi
 Dokter yang menerima laporan
harus melihat dan memberikan
paraf, nama jelas, tanggal dan jam
verifikasi pada kolom catatan
terintegrasi pada saat visite pertama
kali.
 Apabila DPJP yang menerima
laporan berhalangan maka yang
melakukan verifikasi adalah dokter
pengganti yang ditunjuk.

pasien, keluarga dan pengunjung

yang merupakan salah satu bagian
dari proses penerimaan pasien baru.
h. Setiap petugas di RS Muhammadiyah
Jombang wajib mengikuti pelatihan
kebersihan tangan yang diadakan
oleh rumah sakit secara
berkesinambungan mengenai
prosedur kebersihan tangan melalui
orientasi dan pendidikan
berkelanjutan.
6 Risiko Jatuh Kebijakan Risiko Jatuh a. Penerapan asesmen awal risiko Tim SKP 10 Januari Sosialisasi
pasien jatuh dilakukan pada semua 2017 Kebijakan
 Rumah Sakit
MuhammadiyahJombang
Jl. Dr. Soetomo No. 15 Jombang 61419
Tlp. (0321) 853480, 850491, 850492 Fax. (0321) 868418 Call IGD 24 Jam (0321)863062
Email : rumahsakitmuhammadiyahjombang@yahoo.com / Website : rsmj.rsmuhammadiyahjatim.com

No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
 Dokumentasikan secara lengkap,
berikan tanggal, jam saat melapor
serta nama jelas dan paraf petugas
pelapor ( penerima instruksi), dan
nama dokter yang memberikan
instruksi
 Dokter yang menerima laporan
harus melihat dan memberikan
paraf, nama jelas, tanggal dan jam
verifikasi pada kolom catatan
terintegrasi pada saat visite pertama
kali.
 Apabila DPJP yang menerima
laporan berhalangan maka yang
melakukan verifikasi adalah dokter
pengganti yang ditunjuk.

pasien rawat inap atau pasien rawat Risiko Jatuh

jalan yang berisiko
b. Asesmen ulang terhadap pasien risiko
jatuh diindikasikan bila terjadi
perubahan kondisi atau pengobatan

No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
c. Langkah-langkah diterapkan untuk
mengurangi risiko jatuh bagi mereka
yang pada hasil asesmen dianggap
berisiko.
 Rumah Sakit
MuhammadiyahJombang
Jl. Dr. Soetomo No. 15 Jombang 61419
Tlp. (0321) 853480, 850491, 850492 Fax. (0321) 868418 Call IGD 24 Jam (0321)863062
Email : rumahsakitmuhammadiyahjombang@yahoo.com / Website : rsmj.rsmuhammadiyahjatim.com

No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
 Dokumentasikan secara lengkap,
berikan tanggal, jam saat melapor
serta nama jelas dan paraf petugas
pelapor ( penerima instruksi), dan
nama dokter yang memberikan
instruksi
 Dokter yang menerima laporan
harus melihat dan memberikan
paraf, nama jelas, tanggal dan jam
verifikasi pada kolom catatan
terintegrasi pada saat visite pertama
kali.
 Apabila DPJP yang menerima
laporan berhalangan maka yang
melakukan verifikasi adalah dokter
pengganti yang ditunjuk.

d. Langkah-langkah dimonitor hasilnya,

baik tentang keberhasilan
pengurangan cedera akibat jatuh
maupun dampak yang berkaitan
secara tidak disengaja
7 Monitoring a. Sasaran Keselamatan Pasien: Tim SKP
Dan Evaluasi 1
Identifikasi Pasien, Komunikasi
2

Sasaran Efektif, 3Managemen High Alert

Keselamatan Medication, 4Surgical Checlist dan
Pasien 5
Risiko Jatuh, Dilakukan dengan cara
mengumpulkan data harian yang
diolah setiap bulan dan dilakukan
Tim PPI
analisa setiap 3 bulan
 Rumah Sakit
MuhammadiyahJombang
Jl. Dr. Soetomo No. 15 Jombang 61419
Tlp. (0321) 853480, 850491, 850492 Fax. (0321) 868418 Call IGD 24 Jam (0321)863062
Email : rumahsakitmuhammadiyahjombang@yahoo.com / Website : rsmj.rsmuhammadiyahjatim.com

No Masalah Usulan Penyelesaian Masalah Tindak Lanjut Penanggung Date Line Ket.
Jawab
 Dokumentasikan secara lengkap,
berikan tanggal, jam saat melapor
serta nama jelas dan paraf petugas
pelapor ( penerima instruksi), dan
nama dokter yang memberikan
instruksi
 Dokter yang menerima laporan
harus melihat dan memberikan
paraf, nama jelas, tanggal dan jam
verifikasi pada kolom catatan
terintegrasi pada saat visite pertama
kali.
 Apabila DPJP yang menerima
laporan berhalangan maka yang
melakukan verifikasi adalah dokter
pengganti yang ditunjuk.

b. Kepatuhan kebersihan tangan

petugas (dokter, perawat,
laboratorium, gizi) dilakukan
monitoring setiap 2 minggu sekali
dan dilakukan analisa tiap 3 bulan
PEMIMPIN RAPAT NOTULIS

Dr.M.Darussalam, MARS Drs. Sakinah Ali