Penilaian terdiri dari:

1. Kehadiran
2. Perilaku Kerja (dinilai oleh Guru, Peserta Didik, Wali Murid, Komite, Tenaga Administrasi, Laboran, Tenaga Perpustakaan)
3. Sasran Kerja (Manajerial, Kewirausahaan, Supervisi Guru & PTK, Tugas Tambahan, PKB, Kegiatan Penunjang)

PENILAIAN PERILAKU KERJA KEPALA SEKOLAH OLEH GURU

Keterangan: Dinilai oleh 3 guru

No ASPEK INDIKATOR SKOR

1 Kepala Sekolah bertingkah laku sopan dan ramah terhadap semua peserta didik, orang tua, dan guru teman sejawat.
2 Kepala Sekolah ramah dalam berkomunikasi terhadap semua peserta didik, orang tua, dan guru teman sejawat.
3 Kepala Sekolah berpenampilan bersih, rapi dan sopan.
ORIENTASI PELAYANAN

4 Kepala Sekolah mengelola pembelajaran sesuai dengan kebutuhan peserta didik.

5 Kepala Sekolah memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk berpartisipasi aktif dalam proses pembelajaran.
Kepala Sekolah memperlakukan semua peserta didik secara adil, memberikan perhatian dan bantuan sesuai kebutuhan masing-masing tanpa memperdulikan
6
faktor personal.
1
7 Kepala Sekolah memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk memilih berbagai kegiatan ekstrakurikuler sesuai dengan bakat dan minat peserta didik.
Kepala Sekolah mau membagi pengalamannya dengan kolega, termasuk mengundang mereka untuk mengobservasi cara mengajarnya dan memberikan
8
masukan.
9 Kepala Sekolah menyediakan layanan informasi terkait dengan perkembangan prestasi dan potensi peserta didik kepada orang tua.
Kepala Sekolah menyediakan layanan informasi terkait dengan pelatihan guru dan tenaga kependidikan untuk pengembangan diri guru dan tenaga
10
kependidikan.
2 1 Kepala Sekolah berperilaku baik dalam menjalankan profesinya  sesuai dengan kode etik sebagai Kepala Sekolah.
2 Kepala Sekolah  memanfaatkan waktu luang secara produktif terkait dengan tugasnya.
INTEGRITAS

3 Kepala Sekolah  memberikan kontribusi positif terhadap  peningkatan prestasi belajar peserta didik dengan memberdayakan seluruh potensi sekolah.

4 Kepala Sekolah  memberikan kontribusi positif terhadap  pengembangan sekolah.
5 Kepala Sekolah  menunjukkan kebanggaan terhadap profesinya.
6 Kepala Sekolah  konsisten antara perkataan dan perbuatan dalam kehidupan sehari-hari di sekolah.
7 Kepala Sekolah  bersungguh- sungguh  dalam  melaksanakan  tugas  jabatannya.
No ASPEK INDIKATOR SKOR

8 Kepala Sekolah  bersedia menanggung segala resiko dari  pekerjaan yang dilakukannya.

9 Kepala Sekolah  bersedia memperbaiki kesalahan segera setelah diketahui kesalahan tersebut.
10 Kepala Sekolah  memberikan teladan dalam bersikap,  berperilaku, dan bertutur kata kepada warga sekolah.
1 Kepala Sekolah  melaksanakan prinsip-prinsip Pancasila  sebagai  dasar  ideologi dalam menjalankan tugasnya.
2 Kepala Sekolah  menjunjung tinggi persatuan dan kesatuan bangsa  (NKRI).
KOMITMEN

3 Kepala Sekolah  menunjukkan apresiasi dan toleransi terhadap  keberagaman budaya, suku, ras, dan agama.

3 4 Kepala Sekolah  mengutamakan kepentingan tugas jabatan  di atas kepentingan pribadi, kelompok dan/atau golongan.
5 Kepala Sekolah  bekerja keras untuk meningkatkan prestasi  belajar peserta didik dengan memberdayakan seluruh potensi sekolah.
6 Kepala Sekolah  bekerja keras tanpa diminta untuk kemajuan  satuan pendidikan
7 Kepala Sekolah  melakukan tugas jabatannya dan menerima  tanggungjawab lebih daripada yang seharusnya  diemban
1 Kepala Sekolah  melaksanakan tugas jabatan (menyusun perencanaan,  melaksanakan pembelajaran,  menilai, dan membuat  laporan) tepat waktu.
2 Kepala Sekolah  mengelola tugas sekolahnya tepat  waktu  sesuai dengan beban kerjanya.
DISIPLIN

Kepala Sekolah  meminta ijin dan memberitahu lebih awal,  dengan  memberikan alasan dan bukti yang  sah jika  tidak  dapat melaksanakan tugas
3
4 jabatannya.
4 Kepala Sekolah  menyelesaikan tugas lain di luar pelaksanaan  pembelajaran  dengan tepat waktu.
5 Kepala sekolah  memiliki rasa kebermilikan dan memelihara sarana  dan prasarana  sekolah  untuk  kepentingan pelaksanaan  tugas.
6 Kepala sekolah  memberi contoh tentang menjaga kebersihan lingkungan sekolah.
1 Kepala Sekolah  mengembangkan kerjasama dan membina  kebersamaan dengan guru teman sejawat.
2 Kepala Sekolah  menghormati dan menghargai guru teman  sejawat sesuai dengan kondisi  dan keberadaan masing-masing.
Kepala Sekolah  mendiskusikan data dan informasi tentang  kemajuan, kesulitan, dan potensi peserta didik baik  dalam pertemuan formal maupun tidak 
KERJASAMA

3
formal  kepada guru teman sejawat untuk kepentingan peserta didik.
Kepala Sekolah  berkomunikasi dengan masyarakat  sekitar untuk  kemajuan  sekolah, dan berperanserta secara aktif dalam
4
kegiatan sosial di masyarakat.
5 Kepala Sekolah  bersedia menerima masukan dari peserta  didik,  orang tua,  guru teman sejawat untuk kemajuan  prestasi belajar 
5
peserta didik dan perkembangan sekolah.
6 Kepala Sekolah  menerima dan melaksanakan keputusan  yang telah disepakati terkait dengan bidang tugas jabatan.
TOTAL SKOR
SKOR MAKSIMUM
NILAI ASPEK
SEBUTAN
 PENILAIAN PERILAKU KERJA KEPALA SEKOLAH OLEH PESERTA DIDIK
Keterangan: Dinilai oleh 10 peserta didik

N
ASPEK INDIKATOR SKOR
o

1 Kepala Sekolah bertingkah laku sopan dan ramah terhadap semua peserta didik.
2 Kepala Sekolah ramah dalam berkomunikasi terhadap semua peserta didik.
ORIENTASI PELAYANAN

3 Kepala Sekolah berpenampilan bersih, rapi, dan sopan.

4 Kepala Sekolah mengelola pembelajaran sesuai dengan kebutuhan peserta didik.
5 Kepala sekolah sesekali pernah menggantikan guru mengajar atau masuk ke kelas.
1 6 Kepala Sekolah memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk memilih berbagai kegiatan ekstrakurikuler sesuai dengan bakat dan minat peserta didik.
7 Kepala Sekolah memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk berpartisipasi aktif dalam proses pembelajaran.
Kepala Sekolah memperlakukan semua peserta didik secara adil, memberikan perhatian dan bantuan sesuai kebutuhan masing-masing, tanpa memperdulikan
8
faktopersonal
9 Kepala Sekolah menyediakan layanan informasi terkait dengan perkembangan prestasi dan potensi peserta didik kepada orang tua
10 Kepala Sekolah menyediakan layanan informasi baru terkait dengan pengembangan diri atau potensi peserta didik kepada orang tua.
1 Kepala Sekolah  berperilaku baik dalam menjalankan profesinya  sesuai dengan  kode etik sebagai Kepala Sekolah.
2 Kepala Sekolah  memanfaatkan waktu luang secara produktif terkait dengan tugasnya.
3 Kepala Sekolah  memberikan kontribusi positif terhadap  peningkatan prestasi belajar peserta didik.
4 Kepala Sekolah memberikan kontribusi positif terhadap pengembangan sekolah.
2
5 Kepala Sekolah  konsisten antara perkataan dan perbuatan dalam kehidupan sehari-hari di sekolah.
INTEGRITAS

6 Kepala Sekolah  bersungguh- sungguh  dalam  melaksanakan  tugas  jabatannya.

7 Kepala Sekolah  bersedia memperbaiki kesalahan segera setelah diketahui kesalahan tersebut.
8 Kepala Sekolah  memberikan teladan dalam bersikap,  berperilaku, dan bertutur kata  kepada warga sekolah.
1 Kepala Sekolah  menjunjung tinggi persatuan dan kesatuan bangsa (NKRI).
KOMITMEN

2 Kepala Sekolah  menunjukkan apresiasi  dan toleransi terhadap  keberagaman budaya, suku, ras, dan agama.

3 3 Kepala Sekolah  mengutamakan kepentingan tugas jabatan  di atas kepentingan pribadi, kelompok dan/atau golongan.
4 Kepala Sekolah  bekerja keras untuk meningkatkan prestasi  belajar peserta didik dengan memberdayakan seluruh potensi sekolah.
5 Kepala Sekolah  melakukan tugas jabatannya dan menerima  tanggungjawab lebih daripada yang seharusnya  diemban.
N
ASPEK INDIKATOR SKOR
o
DISIPLIN 1 Kepala Sekolah  datang sebelum peserta didik tiba di sekolah dan pulang paling akhir di sore hari.
4 2 Kepala Sekolah memberi contoh tentang kebersihan dan lingkungan sekolah dengan membuang sampah pada tempatnya.
3 Kepala sekolah  memiliki rasa kebermilikan dan memelihara sarana  dan prasarana  sekolah  untuk  kepentingan pelaksanaan  tugas.
1 Kepala Sekolah  menghormati dan menghargai teman  sejawat sesuai dengan kondisi  dan keberadaan masing-masing.
KERJASAMA

Kepala Sekolah  berkomunikasi dengan masyarakat  sekitar untuk  kemajuansekolah, dan berperanserta secara aktif dalam  kegiatan

2
 sosial di masyarakat.
Kepala Sekolah  bersedia menerima masukan dari peserta  didik,  orang tua, guruteman sejawat untuk kemajuan prestasi  belajar\
3
peserta didik dan perkembangan sekolah.
5 4 Kepala Sekolah  menerima dan melaksanakan keputusan  yang telah disepakati terkait dengan bidang tugas jabatan.
TOTAL SKOR
SKOR MAKSIMUM
NILAI ASPEK
SEBUTAN

PENILAIAN PERILAKU KERJA KEPALA SEKOLAH OLEH WALI MURID

 Keterangan: Dinilai oleh 3 wali murid

N
ASPEK INDIKATOR SKOR
o
1 Kepala Sekolah bertingkah laku sopan dan ramah terhadap semua peserta didik, orangtua peserta didik , dan guru teman sejawat.
ORIENTASI PELAYANAN

2 Kepala Sekolah ramah dalam berkomunikasi terhadap semua peserta didik, orangtua peserta didik , dan guru teman sejawat.
3 Kepala Sekolah berpenampilan bersih, rapi, dan sopan.
Kepala Sekolah memperlakukan semua peserta didik secara adil, memberikan perhatian dan bantuan sesuai kebutuhan masing-masing, tanpa memperdulikan
4
1 faktor personal.
5 Kepala Sekolah memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk memilih berbagai kegiatan ekstrakurikuler sesuai dengan bakat dan minat peserta didik.
6 Kepala Sekolah menyediakan layanan informasi terkait dengan perkembangan prestasi dan potensi peserta didik kepada orangtua peserta didik.
7 Kepala Sekolah menyediakan layanan informasi baru terkait dengan pengembangan diri atau potensi peserta didik kepada orang tua.
8 Kepala Sekolah  menghormati  dan  menghargai  orangtua peserta didik   sesuai  dengan  kondisi   dan keberadaan masing-masing.
1 Kepala Sekolah berperilaku baik dalam menjalankan profesinya  sesuai dengan kode etik sebagai Kepala Sekolah.
2 Kepala Sekolah  memanfaatkan waktu luang secara produktif terkait dengan tugasnya.
3 Kepala Sekolah  memberikan kontribusi positif terhadap  peningkatan prestasi belajar peserta didik.
INTEGRITAS

4 Kepala Sekolah  memberikan kontribusi positif terhadap  pengembangan sekolah.

5 Kepala Sekolah menunjukkan kebanggaan terhadap profesinya.
2
6 Kepala Sekolah  konsisten antara perkataan dan perbuatan dalam kehidupan sehari-hari di sekolah.
7 Kepala Sekolah  bersungguh- sungguh  dalam  melaksanakan  tugas  jabatannya.
8 Kepala Sekolah  bersedia menanggung segala resiko dari  pekerjaan yang dilakukannya.
9 Kepala Sekolah  bersedia memperbaiki kesalahan segera setelah diketahui kesalahan tersebut.
10 Kepala Sekolah  memberikan teladan dalam bersikap,  berperilaku, dan bertutur kata kepada warga sekolah.
1 Kepala Sekolah  melaksanakan prinsip-prinsip Pancasila  sebagai  dasar  ideologi dalam menjalankan tugasnya.
2 Kepala Sekolah  menjunjung tinggi persatuan dan kesatuan bangsa (NKRI).
KOMITMEN

3 Kepala Sekolah  menunjukkan apresiasi dan toleransi terhadap  keberagaman budaya, suku, ras, dan agama.

3 4 Kepala Sekolah  mengutamakan kepentingan tugas jabatan  di atas kepentingan pribadi, kelompok dan/atau golongan.
5 Kepala Sekolah  bekerja keras untuk meningkatkan prestasi  belajar peserta didik dengan memberdayakan seluruh potensi sekolah.
6 Kepala Sekolah  bekerja keras dengan ikhlas (tanpa diminta) untuk kemajuan  satuan pendidikan.
7 Kepala Sekolah  melakukan tugas jabatannya dan menerima  tanggungjawab lebih daripada yang seharusnya  diemban.
N
ASPEK INDIKATOR SKOR
o
1 Kepala Sekolah  mengelola tugas sekolahnya  di sekolah tepat  waktu  sesuai dengan beban kerjanya.
DISIPLIN 2 Kepala Sekolah  meminta ijin dan memberitahu lebih awal,  dengan  memberikan alasan dan bukti yang  sah jika  tidak  dapat melaksanakan tugas  jabatannya.
4
3 Kepala Sekolah memberi contoh tentang menjaga kebersihan dan lingkungan sekolah.
4 Kepala sekolah memiliki rasa kebermilikan dan memelihara sarana  dan prasarana  sekolah  untuk  kepentingan pelaksanaan  tugas.
1 Kepala Sekolah  mengembangkan kerjasama di bidang kegiatan ekstrakurikuler dengan orangtua peserta didik.
2 Kepala Sekolah  mengembangkan kerjasama di bidang penguatan pendidikan karakter dengan orangtua peserta didik.
3 Kepala Sekolah  membina kebersamaan dengan orangtua peserta didik dalam mengawasi dan mendidik peserta didik.
KERJASAMA

4 Kepala Sekolah  mengembangkan kerjasama di bidang teknologi dan informasi dengan  orangtua peserta didik.
Kepala Sekolah  mendiskusikan data dan informasi tentang  kemajuan, kesulitan, dan potensi peserta didik baik  dalam pertemuan formal  maupun  tidak  formal 
5
kepada orangtua peserta didik  untuk kepentingan peserta didik.
Kepala Sekolah  berkomunikasi dengan orangtua peserta didik dan masyarakat  sekitar untuk kemajuan  sekolah, dan berperanserta secara aktif
5 6
dalam kegiatan sosial di masyarakat.
7 Kepala Sekolah  bersedia menerima masukan dari  orang tua  untuk kemajuan  prestasi belajar peserta didik dan  pengembangan sekolah.
8 Kepala Sekolah  menerima dan melaksanakan keputusan  yang telah disepakati dengan orangtua peserta didik terkait dengan bidang tugas jabatannya.
TOTAL SKOR
SKOR MAKSIMUM
NILAI ASPEK
SEBUTAN

PENILAIAN PERILAKU KERJA KEPALA SEKOLAH OLEH KOMITE

Keterangan: Dinilai oleh 1 komite
N
ASPEK INDIKATOR SKOR
o
1 Kepala Sekolah bertingkah laku sopan dan ramah terhadap semua peserta didik, orang tua, dan guru teman sejawat.
2 Kepala Sekolah ramah dalam berkomunikasi terhadap semua peserta didik, orang tua, dan guru teman sejawat.
ORIENTASI PELAYANAN

3 Kepala Sekolah berpenampilan bersih, rapi dan sopan.

4 Kepala Sekolah mengelola pembelajaran sesuai dengan kebutuhan peserta didik.
5 Kepala Sekolah memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk berpartisipasi aktif dalam proses pembelajaran.
1 Kepala Sekolah memperlakukan semua peserta didik secara adil, memberikan perhatian dan bantuan sesuai kebutuhan masing-masing tanpa memperdulikan
6
faktor personal.
7 Kepala Sekolah memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk memilih berbagai kegiatan ekstrakurikuler sesuai dengan bakat dan minat peserta didik.
8 Kepala Sekolah mau membagi pengalamannya dengan kolega, termasuk mengundang mereka untuk mengobservasi cara mengajarnya dan memberikan masukan.
9 Kepala Sekolah menyediakan layanan informasi terkait dengan perkembangan prestasi dan potensi peserta didik kepada orang tua.
10 Kepala Sekolah menyediakan layanan informasi terkait dengan pelatihan guru dan tenaga kependidikan untuk pengembangan diri guru dan tenaga kependidikan.
INTEGRITAS

1 Kepala Sekolah berperilaku baik dalam menjalankan profesinya  sesuai dengan kode etik sebagai Kepala Sekolah.

2 Kepala Sekolah  memanfaatkan waktu luang secara produktif terkait dengan tugasnya.
2
3 Kepala Sekolah  memberikan kontribusi positif terhadap  peningkatan prestasi belajar peserta didik.
4 Kepala Sekolah  memberikan kontribusi positif terhadap  pengembangan sekolah.
5 Kepala Sekolah menunjukkan kebanggaan terhadap profesinya.
6 Kepala Sekolah  konsisten antara perkataan dan perbuatan dalam kehidupan sehari-hari di sekolah.
7 Kepala Sekolah  bersungguh- sungguh  dalam  melaksanakan  tugas  jabatannya.
8 Kepala Sekolah  bersedia menanggung segala resiko dari  pekerjaan yang dilakukannya.
9 Kepala Sekolah  bersedia memperbaiki kesalahan segera setelah diketahui kesalahan tersebut.
10 Kepala Sekolah  memberikan teladan dalam bersikap,  berperilaku, dan bertutur kata kepada warga sekolah.
1 Kepala Sekolah  melaksanakan prinsip-prinsip Pancasila  sebagai  dasar  ideologi dalam menjalankan tugasnya.
2 Kepala Sekolah  menjunjung tinggi persatuan dan kesatuan bangsa (NKRI).
KOMITMEN

3 Kepala Sekolah  menunjukkan apresiasi dan toleransi terhadap  keberagaman budaya, suku, ras, dan agama kepada semua warga sekolah.
3 4 Kepala Sekolah  mengutamakan kepentingan tugas jabatan  di atas kepentingan pribadi, kelompok dan/atau golongan.
5 Kepala Sekolah  bekerja keras untuk meningkatkan prestasi  belajar peserta didik dengan memberdayakan seluruh potensi sekolah.
6 Kepala Sekolah  bekerja keras dengan ikhlas (tanpa diminta) untuk kemajuan  satuan pendidikan.
7 Kepala Sekolah  melakukan tugas jabatannya dan menerima  tanggungjawab lebih daripada yang seharusnya  diemban.
N
ASPEK INDIKATOR SKOR
o
1 Kepala Sekolah  melaksanakan tugas jabatan (menyusun  perencanaan, melaksanakan pembelajaran,  menilai, dan membuat  laporan) tepat waktu.
DISIPLIN 2 Kepala Sekolah  melaksanakan tugasnya  tepat  waktu  sesuai dengan beban kerjanya.
3 Kepala Sekolah  meminta ijin dan memberitahu lebih awal,  dengan  memberikan alasan dan bukti yang  sah jika  tidak  dapat melaksanakan tugas  jabatannya.
4
4 Kepala Sekolah  menyelesaikan tugas lain di luar pelaksanaan  pembelajaran  dengan tepat waktu.
5 Kepala sekolah  memiliki rasa kebermilikan dan memelihara sarana  dan prasarana  sekolah  untuk  kepentingan pelaksanaan  tugas.
6 Kepala sekolah  memberi contoh tentang menjaga kebersihan lingkungan sekolah.
1 Kepala Sekolah  mengembangkan kerjasama dan membina  kebersamaan dengan guru teman sejawat.
2 Kepala Sekolah  menghormati dan menghargai guru teman  sejawat sesuai dengan kondisi  dan keberadaan masing-masing.
KERJASAMA

Kepala Sekolah  mendiskusikan data dan informasi tentang  kemajuan, kesulitan, dan potensi peserta didik baik  dalam  pertemuan formal

3
 maupun  tidak  formal  kepada teman sejawat untuk kepentingan peserta didik.
Kepala Sekolah  berkomunikasi dengan masyarakat  sekitar untuk  kemajuan  sekolah, dan berperanserta secara aktif dalam kegiatan
4
sosial di masyarakat.
Kepala Sekolah  bersedia menerima masukan dari peserta  didik,  orang tua,  guru teman sejawat untuk kemajuan  prestasi belajar 
5 5
peserta didik dan perkembangan sekolah.
6 Kepala Sekolah  menerima dan melaksanakan keputusan  yang telah disepakati terkait dengan bidang tugas jabatannya.
TOTAL SKOR
SKOR MAKSIMUM
NILAI ASPEK
SEBUTAN

PENILAIAN PERILAKU KERJA KEPALA SEKOLAH OLEH TENAGA ADMINISTRASI

Keterangan: Dinilai oleh 1 tenaga administrasi

N
ASPEK INDIKATOR SKOR
o
1 Kepala Sekolah bertingkah laku sopan dan ramah terhadap semua peserta didik, orang tua, dan guru teman sejawat. 4
2 Kepala Sekolah ramah dalam berkomunikasi terhadap semua peserta didik, orang tua, dan guru teman sejawat. 4
ORIENTASI PELAYANAN

3 Kepala Sekolah berpenampilan bersih, rapi dan sopan. 4

4 Kepala Sekolah mengelola pembelajaran sesuai dengan kebutuhan peserta didik. 4
5 Kepala Sekolah memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk berpartisipasi aktif dalam proses pembelajaran. 4
1 Kepala Sekolah memperlakukan semua peserta didik secara adil, memberikan perhatian dan bantuan sesuai kebutuhan masing-masing tanpa memperdulikan 4
6
faktor personal.
7 Kepala Sekolah memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk memilih berbagai kegiatan ekstrakurikuler sesuai dengan bakat dan minat peserta didik. 4
8 Kepala Sekolah mau membagi pengalamannya dengan kolega, termasuk mengundang mereka untuk mengobservasi cara mengajarnya dan memberikan masukan. 4
9 Kepala Sekolah menyediakan layanan informasi terkait dengan perkembangan prestasi dan potensi peserta didik kepada orang tua. 4
10 Kepala Sekolah menyediakan layanan informasi terkait dengan pelatihan guru dan tenaga kependidikan untuk pengembangan diri guru dan tenaga kependidikan. 4
4
INTEGRITAS

1 Kepala Sekolah berperilaku baik dalam menjalankan profesinya  sesuai dengan kode etik sebagai Kepala Sekolah.

2 Kepala Sekolah  memanfaatkan waktu luang secara produktif terkait dengan tugasnya. 4
2
3 Kepala Sekolah  memberikan kontribusi positif terhadap  peningkatan prestasi belajar peserta didik dengan memberdayakan seluruh potensi sekolah. 4
4 Kepala Sekolah  memberikan kontribusi positif terhadap  pengembangan sekolah. 4
5 Kepala Sekolah menunjukkan kebanggaan terhadap profesinya. 4
6 Kepala Sekolah  konsisten antara perkataan dan perbuatan dalam kehidupan sehari-hari di sekolah. 4
7 Kepala Sekolah  bersungguh- sungguh  dalam  melaksanakan  tugas  jabatannya. 4
8 Kepala Sekolah  bersedia menanggung segala resiko dari  pekerjaan yang dilakukannya. 4
9 Kepala Sekolah  bersedia memperbaiki kesalahan segera setelah diketahui kesalahan tersebut. 4
10 Kepala Sekolah  memberikan teladan dalam bersikap,  berperilaku, dan bertutur kata kepada warga sekolah. 4
1 Kepala Sekolah  melaksanakan prinsip-prinsip Pancasila  sebagai  dasar  ideologi dalam menjalankan tugasnya. 4
2 Kepala Sekolah  menjunjung tinggi persatuan dan kesatuan bangsa (NKRI). 4
KOMITMEN

3 Kepala Sekolah  menunjukkan apresiasi dan toleransi terhadap  keberagaman budaya, suku, ras, dan agama. 4

3 4 Kepala Sekolah  mengutamakan kepentingan tugas jabatan  di atas kepentingan pribadi, kelompok dan/atau golongan. 4
5 Kepala Sekolah  bekerja keras untuk meningkatkan prestasi  belajar peserta didik dengan memberdayakan seluruh potensi sekolah. 4
6 Kepala Sekolah  bekerja keras dengan ikhlas (tanpa diminta) untuk kemajuan  satuan pendidikan. 4
7 Kepala Sekolah  melakukan tugas jabatannya dan menerima  tanggungjawab lebih daripada yang seharusnya  diemban. 4
N
ASPEK INDIKATOR SKOR
o
1 Kepala Sekolah  melaksanakan tugas jabatan (menyusun  perencanaan, melaksanakan pembelajaran,  menilai, dan membuat  laporan) tepat waktu. 4
DISIPLIN 2 Kepala Sekolah  melaksanakan tugas sekolahnya  tepat  waktu  sesuai dengan beban kerjanya. 4
3 Kepala Sekolah  meminta ijin dan memberitahu lebih awal,  dengan  memberikan alasan dan bukti yang  sah jika  tidak  dapat melaksanakan tugas  jabatannya. 4
4
4 Kepala Sekolah  menyelesaikan tugas lain di luar pelaksanaan  pembelajaran  dengan tepat waktu. 4
5 Kepala sekolah  memiliki rasa kebermilikan dan memelihara sarana  dan prasarana  sekolah  untuk  kepentingan pelaksanaan  tugas. 4
6 Kepala sekolah  memberi contoh tentang menjaga kebersihan lingkungan sekolah. 4
1 Kepala Sekolah  mengembangkan kerjasama dan membina  kebersamaan dengan guru teman sejawat. 4
2 Kepala Sekolah  menghormati dan menghargai guru teman  sejawat sesuai dengan kondisi  dan keberadaan masing-masing. 4
KERJASAMA

Kepala Sekolah  mendiskusikan data dan informasi tentang  kemajuan, kesulitan, dan potensi pesertadidikbaik  dalam  pertemuan formal 4

3
maupun  tidak  formal  kepada teman sejawat untuk kepentingan peserta didik.
Kepala Sekolah  berkomunikasi dengan masyarakat  sekitar untuk  kemajuan  sekolah, dan berperanserta secara aktif dalam kegiatan 4
4
sosial di masyarakat.
Kepala Sekolah  bersedia menerima masukan dari peserta  didik,  orang tua,  guruteman sejawat untuk kemajuan  prestasi belajar  peserta 4
5 5
didik dan perkembangan sekolah.
6 Kepala Sekolah  menerima dan melaksanakan keputusan  yang telah disepakati terkait dengan bidang tugas jabatannya. 4
TOTAL SKOR
SKOR MAKSIMUM
NILAI ASPEK
SEBUTAN

PENILAIAN PERILAKU KERJA KEPALA SEKOLAH OLEH LABORAN

Keterangan: Dinilai oleh 1 laboran
N
ASPEK INDIKATOR SKOR
o
1 Kepala Sekolah bertingkah laku sopan dan ramah terhadap semua peserta didik, orang tua, dan guru teman sejawat.
ORIENTASI PELAYANAN 2 Kepala Sekolah ramah dalam berkomunikasi terhadap semua peserta didik, orang tua, dan guru teman sejawat.
3 Kepala Sekolah berpenampilan bersih, rapi dan sopan.
4 Kepala Sekolah mengelola pembelajaran sesuai dengan kebutuhan peserta didik.
5 Kepala Sekolah memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk berpartisipasi aktif dalam proses pembelajaran.
1 Kepala Sekolah memperlakukan semua peserta didik secara adil, memberikan perhatian dan bantuan sesuai kebutuhan masing-masing tanpa memperdulikan
6
faktor personal.
7 Kepala Sekolah memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk memilih berbagai kegiatan ekstrakurikuler sesuai dengan bakat dan minat peserta didik.
8 Kepala Sekolah mau membagi pengalamannya dengan kolega, termasuk mengundang mereka untuk mengobservasi cara mengajarnya dan memberikan masukan.
9 Kepala Sekolah menyediakan layanan informasi terkait dengan perkembangan prestasi dan potensi peserta didik kepada orang tua.
10 Kepala Sekolah menyediakan layanan informasi terkait dengan pelatihan guru dan tenaga kependidikan untuk pengembangan diri guru dan tenaga kependidikan.
1 Kepala Sekolah berperilaku baik dalam menjalankan profesinya  sesuai dengan kode etik sebagai Kepala Sekolah.
2 Kepala Sekolah  memanfaatkan waktu luang secara produktif terkait dengan tugasnya.
3 Kepala Sekolah  memberikan kontribusi positif terhadap  peningkatan prestasi belajar peserta didik.
INTEGRITAS

4 Kepala Sekolah  memberikan kontribusi positif terhadap  pengembangan sekolah.

5 Kepala Sekolah menunjukkan kebanggaan terhadap profesinya.
2
6 Kepala Sekolah  konsisten antara perkataan dan perbuatan dalam kehidupan sehari-hari di sekolah.
7 Kepala Sekolah  bersungguh- sungguh  dalam  melaksanakan  tugas  jabatannya.
8 Kepala Sekolah  bersedia menanggung segala resiko dari  pekerjaan yang dilakukannya.
9 Kepala Sekolah  bersedia memperbaiki kesalahan segera setelah diketahui kesalahan tersebut.
10 Kepala Sekolah  memberikan teladan dalam bersikap,  berperilaku, dan bertutur kata kepada warga sekolah.
1 Kepala Sekolah  melaksanakan prinsip-prinsip Pancasila  sebagai  dasar  ideologi dalam menjalankan tugasnya.
2 Kepala Sekolah  menjunjung tinggi persatuan dan kesatuan bangsa (NKRI).
KOMITMEN

3 Kepala Sekolah  menunjukkan apresiasi dan toleransi terhadap  keberagaman budaya, suku, ras, dan agama kepada semua warga sekolah.
3 4 Kepala Sekolah  mengutamakan kepentingan tugas jabatan  di atas kepentingan pribadi, kelompok dan/atau golongan.
5 Kepala Sekolah  bekerja keras untuk meningkatkan prestasi  belajar peserta didik dengan memberdayakan seluruh potensi sekolah.
6 Kepala Sekolah  bekerja keras dengan ikhlas (tanpa diminta) untuk kemajuan  satuan pendidikan.
7 Kepala Sekolah  melakukan tugas jabatannya dan menerima  tanggungjawab lebih daripada yang seharusnya  diemban.
4 1 Kepala Sekolah  melaksanakan tugas jabatan (menyusun  perencanaan, melaksanakan pembelajaran,  menilai, dan membuat  laporan) tepat waktu.
SIP
DI
N
ASPEK INDIKATOR SKOR
o
2 Kepala Sekolah  melaksanakan tugasnya  tepat  waktu  sesuai dengan beban kerjanya.
LIN 3 Kepala Sekolah  meminta ijin dan memberitahu lebih awal,  dengan  memberikan alasan dan bukti yang  sah jika  tidak  dapat melaksanakan tugas  jabatannya.
4 Kepala Sekolah  menyelesaikan tugas lain di luar pelaksanaan  pembelajaran  dengan tepat waktu.
5 Kepala sekolah  memiliki rasa kebermilikan dan memelihara sarana  dan prasarana  sekolah  untuk  kepentingan pelaksanaan  tugas.
6 Kepala sekolah  memberi contoh tentang menjaga kebersihan lingkungan sekolah.
1 Kepala Sekolah  mengembangkan kerjasama dan membina  kebersamaan dengan guru teman sejawat.
2 Kepala Sekolah  menghormati dan menghargai guru teman  sejawat sesuai dengan kondisi  dan keberadaan masing-masing.
KERJASAMA

Kepala Sekolah  mendiskusikan data dan informasi tentang  kemajuan, kesulitan, dan potensi peserta didik baik  dalam  pertemuan formal

3
maupun  tidak  formal  kepada teman sejawat untuk kepentingan peserta didik.
Kepala Sekolah  berkomunikasi dengan masyarakat  sekitar untuk  kemajuan  sekolah, dan berperanserta secara aktif dalam kegiatan
4
sosial di masyarakat.
Kepala Sekolah  bersedia menerima masukan dari peserta  didik,  orang tua,  guru teman sejawat untuk kemajuan  prestasi belajar  peserta
5 5
didik dan perkembangan sekolah.
6 Kepala Sekolah  menerima dan melaksanakan keputusan  yang telah disepakati terkait dengan bidang tugas jabatannya.
TOTAL SKOR
SKOR MAKSIMUM
NILAI ASPEK
SEBUTAN

PENILAIAN PERILAKU KERJA KEPALA SEKOLAH OLEH TENAGA PERPUSTAKAAN

Keterangan: Dinilai oleh 1 tenaga perpustakaan
N
ASPEK INDIKATOR SKOR
o
1 Kepala Sekolah bertingkah laku sopan dan ramah terhadap semua peserta didik, orang tua, dan guru teman sejawat.
ORIENTASI PELAYANAN 2 Kepala Sekolah ramah dalam berkomunikasi terhadap semua peserta didik, orang tua, dan guru teman sejawat.
3 Kepala Sekolah berpenampilan bersih, rapi dan sopan.
4 Kepala Sekolah mengelola pembelajaran sesuai dengan kebutuhan peserta didik.
5 Kepala Sekolah memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk berpartisipasi aktif dalam proses pembelajaran.
1 Kepala Sekolah memperlakukan semua peserta didik secara adil, memberikan perhatian dan bantuan sesuai kebutuhan masing-masing tanpa memperdulikan
6
faktor personal.
7 Kepala Sekolah memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk memilih berbagai kegiatan ekstrakurikuler sesuai dengan bakat dan minat peserta didik.
8 Kepala Sekolah mau membagi pengalamannya dengan kolega, termasuk mengundang mereka untuk mengobservasi cara mengajarnya dan memberikan masukan.
9 Kepala Sekolah menyediakan layanan informasi terkait dengan perkembangan prestasi dan potensi peserta didik kepada orang tua.
10 Kepala Sekolah menyediakan layanan informasi terkait dengan pelatihan guru dan tenaga kependidikan untuk pengembangan diri guru dan tenaga kependidikan.
1 Kepala Sekolah berperilaku baik dalam menjalankan profesinya  sesuai dengan kode etik sebagai Kepala Sekolah.
2 Kepala Sekolah  memanfaatkan waktu luang secara produktif terkait dengan tugasnya.
3 Kepala Sekolah  memberikan kontribusi positif terhadap  peningkatan prestasi belajar peserta didik.
INTEGRITAS

4 Kepala Sekolah  memberikan kontribusi positif terhadap  pengembangan sekolah.

5 Kepala Sekolah menunjukkan kebanggaan terhadap profesinya.
2
6 Kepala Sekolah  konsisten antara perkataan dan perbuatan dalam kehidupan sehari-hari di sekolah.
7 Kepala Sekolah  bersungguh- sungguh  dalam  melaksanakan  tugas  jabatannya.
8 Kepala Sekolah  bersedia menanggung segala resiko dari  pekerjaan yang dilakukannya.
9 Kepala Sekolah  bersedia memperbaiki kesalahan segera setelah diketahui kesalahan tersebut.
10 Kepala Sekolah  memberikan teladan dalam bersikap,  berperilaku, dan bertutur kata kepada warga sekolah.
1 Kepala Sekolah  melaksanakan prinsip-prinsip Pancasila  sebagai  dasar  ideologi dalam menjalankan tugasnya.
2 Kepala Sekolah  menjunjung tinggi persatuan dan kesatuan bangsa (NKRI).
KOMITMEN

3 Kepala Sekolah  menunjukkan apresiasi dan toleransi terhadap  keberagaman budaya, suku, ras, dan agama kepada semua warga sekolah.
3 4 Kepala Sekolah  mengutamakan kepentingan tugas jabatan  di atas kepentingan pribadi, kelompok dan/atau golongan.
5 Kepala Sekolah  bekerja keras untuk meningkatkan prestasi  belajar peserta didik dengan memberdayakan seluruh potensi sekolah.
6 Kepala Sekolah  bekerja keras dengan ikhlas (tanpa diminta) untuk kemajuan  satuan pendidikan.
7 Kepala Sekolah  melakukan tugas jabatannya dan menerima  tanggungjawab lebih daripada yang seharusnya  diemban.
4 1 Kepala Sekolah  melaksanakan tugas jabatan (menyusun  perencanaan, melaksanakan pembelajaran,  menilai, dan membuat  laporan) tepat waktu.
SIP
DI
N
ASPEK INDIKATOR SKOR
o
2 Kepala Sekolah  melaksanakan tugasnya  tepat  waktu  sesuai dengan beban kerjanya.
LIN 3 Kepala Sekolah  meminta ijin dan memberitahu lebih awal,  dengan  memberikan alasan dan bukti yang  sah jika  tidak  dapat melaksanakan tugas  jabatannya.
4 Kepala Sekolah  menyelesaikan tugas lain di luar pelaksanaan  pembelajaran  dengan tepat waktu.
5 Kepala sekolah  memiliki rasa kebermilikan dan memelihara sarana  dan prasarana  sekolah  untuk  kepentingan pelaksanaan  tugas.
6 Kepala sekolah  memberi contoh tentang menjaga kebersihan lingkungan sekolah.
1 Kepala Sekolah  mengembangkan kerjasama dan membina  kebersamaan dengan guru teman sejawat.
2 Kepala Sekolah  menghormati dan menghargai guru teman  sejawat sesuai dengan kondisi  dan keberadaan masing-masing.
KERJASAMA

Kepala Sekolah  mendiskusikan data dan informasi tentang  kemajuan, kesulitan, dan potensi peserta didik baik  dalam  pertemuan formal  maupun

3
 tidak  formal  kepada teman sejawat untuk kepentingan peserta didik.
Kepala Sekolah  berkomunikasi dengan masyarakat  sekitar untuk  kemajuan  sekolah, dan berperanserta secara aktif
4
dalam kegiatan  sosial di masyarakat.
Kepala Sekolah  bersedia menerima masukan dari peserta  didik,  orang tua,  guru teman sejawat untuk kemajuan  prestasi belajar  peserta
5 5
didik dan perkembangan sekolah.
6 Kepala Sekolah  menerima dan melaksanakan keputusan  yang telah disepakati terkait dengan bidang tugas jabatannya.
TOTAL SKOR
SKOR MAKSIMUM
NILAI ASPEK
SEBUTAN

SASARAN KERJA : MANAJERIAL

N
BUTIR PENILAIAN
O
I. MANAJERIAL
1 Kepala Sekolah menyusun Rencana Kerja Jangka
Menengah (RKJM) yang memuat rumusan Visi
Sekolah, Misi Sekolah, Tujuan Sekolah, Strategi
pencapaian tujuan berdasarkan evaluasi pelaksanaan
program tahun sebelumnya.
2 Kepala Sekolah menyusun Rencana Kerja Tahunan
(RKT) yang dinyatakan dalam Rencana Kegiatan
dan Anggaran Sekolah (RKAS) yang melibatkan
pemangku kepentingan melalui langkah
perumusan, reviu, dan penetapan.
3 Kepala Sekolah memfasilitasi berbagai kegiatan
untuk memotivasi siswa agar memiliki perilaku dan
mengembangkan sikap orang beriman melalui
pembiasaan (budaya sekolah), keteladanan dalam
menghayati , dan mengamalkan sesuai dengan
ajaran agama yang dianut.
4 Kepala Sekolah memfasilitasi berbagai kegiatan
untuk menumbuhkan sikap sosial dengan karakter
jujur dan bertanggung jawab, peduli, gotong-
royong dan demokratis, percayadiri, serta
nasionalisme
BUKTI FISIK NILAI CATATAN
Dokumen Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM) Memuat rumusan visi ,misi ,tujuan dan strategi
• Berita acara perumusan
• Berita Acara reviu
• Berita Acara penetapan 4
• Daftar hadir kegiatan perumusan
• Daftar Hadir Kegiatan Reviu
• Daftar Hadir penetapan.
 RKT dan/atau RKAA
 Dokumen Evaluasi Diri Sekolah yang menggunakan instrumen Akreditasi atau SPMI atau instrumen
lainnya.
 Berita acara perumusan
 Berita Acara reviu 4
 Berita Acara penetapan
 Ditetapkan oleh Kepala Sekolah
 Daftar hadirpihak yang terlibat (warga sekolah, komite sekolah, dan pihak- pihak pemangku kepentingan
lain).
 Program sekolah yang telah dituangkan dalam RKT/RKAS misalnya: PPK. Kegiatan keagamaan, ibadah
 Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa kepada Tuhan YME dalam kegiatan pembelajaran
tertuang dalam RPP.
 Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa kepada Tuhan YME dalam pelaksanaan
pembelajaran.
 Foto-foto kegiatan: ekstrakurikuler keagamaan dalam penumbuhan sikap religius siswa.
4
 Pembiasaan berdoa setiap memulai dan mengakhiri kegiatan
 Melaksanakan kegiatan ibadah.
 Dokumen laporan kegiatan PPK
 Intrumen yang mengukur ketercapaian PPK
 Program sekolah yang telah dituangkan dalam RKT/RKAS misalnya: GLS, ekstrakurikuler Pendidikan 4
Kepramukaan, dan ekstrakurikuler lainya.
 Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau bukti lain
 Catatan konselor/guru BK
 Jurnal siswa dan guru.
 Menumbuhkan sikap saling menolong/berempati.
 Menghormati perbedaan.
 Antri saat bergantian memakai fasilitas sekolah

N 
BUTIR PENILAIAN
O
5 Kepala Sekolah memiliki program gerakan literasi
yang mencerminkan sikap pembelajar sejati
sepanjang hayat diwujudkan dalam aktivitas
pembelajaran baik di dalam kelas maupun di
luar kelas, melalui pembiasaan program tersebut.
6 Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan siswa untuk
menumbuhkan perilaku yang mencerminkan sikap
sehat jasmani dan rohani,setiap siswa terlibat dalam
seluruh kegiatan baik intrakurikuler, kokurikuler,
dan ekstrakurikuler melalui kegiatan kesiswaan,
berupa: olahraga, seni, kepramukaan, UKS,
Keagamaan, dan mengikutsertakan atau
mengadakan lomba yang terkait dengan kesehatan
jasmani dan rohani.
7 Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan siswa
untuk memiliki pengetahuan faktual, konseptual,
prosedural, dan metakognitif.
 Berpakaian sopan sesuai aturan sekolah.
 Mengucapkan salam saat masuk kelas
 Sikap santun dalam berbicara dan berperilaku.
 Dokumen laporan kegiatan GLS , ektrakurikuler
Instrumen yang mengukur ketercapaian GLSBUKTI dan ekstrakurikuler
FISIK NILAI CATATAN
 Dokumen Rencana Program Literasi yang tertuang dalam RKT/RKAS
 Dokumen Penilaian Program Literasi.
 Dokumen Laporan pelaksanaan Kegiatan literasi
 Disediakan waktu yang cukup untuk kegiatan literasi.
 Membaca/menulis buku dan bacaan lainnya di ruang baca/pojok baca/tempat yang tersedia Laporan
Penyelenggaraan lomba yang terkait dengan literasi. 4
 Pajangan/Display karya tulis siswa (berupa puisi, artikel, biografi, sejarah, dan lain-lain) dan merotasi
secara berkala.
 Penghargaan terhadap prestasi siswa secara berkala.
 Laporan Pelatihan tentang literasi.
 Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau dokumen pelaksanaan lain)
 Dokumen Program kegiatan kesiswaan
 Laporan kegiatan kesiswaan.
 Dokumentasi (daftar hadir siswa dalam pembelajaran, ekstrakurikuler wajib maupun pilihan
 Kegiatan UKS yang meliputi kantin sehat, bina mental untuk pencegahan NAPZA (Narkotika,
Alkohol, Psikotropika, dan Zat Adiktif), HIV/AIDS, tindak kekerasan, dan lain-lain. 4
 Keikutsertaan dalam lomba bidang olah raga dan seni.
 Catatan perkembangan siswa
dari guru PJOK/wali kelas/Kepala Sekolah.
 Dokumen Silabus setiap mata pelajaran.
 Dokumen RPP setiap mata pelajaran
 Bahan ajar/Lembar Kerja 4
 Hasil Penilaian Kompetensi pengetahuan
 Laporan kegiatan dan dokumentasi kegiatan ekstrakurikuler pendalaman komoetensi pengetahuan
8 Kepala Sekolah memfasilitasi siswa untuk
memiliki keterampilan berpikir dan bertindak
kreatif, produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan
komunikatif melalui pengalaman pembelajaran dan
N di dalam atau diBUTIR
luar kelas, misalnya praktik di
PENILAIAN
O laboratorium; penelitian sederhana; studi wisata;
seminar atau workshop; peragaan atau pameran; dan
pementasan karya seni.
9 Kepala Sekolah Meningkatkan prestasi belajar
siswa dalam nilai Ujian Akhir
10 Kepala Sekolah Meningkatkan prestasi siswa dalam
lomba bidang akademik
 Dokumen Siabus
 RPP
 Laporan praktik (yang telah dibuat siswa).
 Laporan penelitian yang telah dibuat siswa
 Produk yang dibuat siswa BUKTI FISIK NILAI CATATAN
 Hasil Penialian Portofolio Siswa 4
 Hasil Penilaian Praktik Siswa
 Hasil Penialian Produk
 Hasil Penialian Proyek
 Laporan pelaksanaan studi wisata, seminar,workshop, peragaan, pameran, dan pementasan karya seni, dan
lain-lain.
 Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Nasional, Ujian Sekolah berstandar Nasional dan Ujian Sekolah
mengalami kenaikan
 Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Nasional dan Ujian Sekolah berstandar Nasional mengalami
kenaikan
 Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Nasional dan Ujian Sekolah mengalami kenaikan
 Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Nasional atau Ujian Sekolah berstandar Nasional atau Ujian 4
Sekolah mengalami
kenaikan
 Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Nasional dan Ujian Sekolah berstandar Nasional dan Ujian
Sekolah tidak
mengalami kenaikan
 Skor 4 : Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota
meningkat sangat baik dari tahun sebelumnya
 Skor 3 : Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat Nasional dan/atau
Provinsi, Kab/Kotameningkat dari tahun sebelumnya
 Skor 2 : Jumlah peserta didik yang
berprestasi di tingkat Provinsi dan Kab/Kota 4
meningkat sangat baik dari tahun sebelumnya
 Skor 1 : Jumlah peserta didik yang
berprestasi di tingkat Provinsi atau
Kab/Kotameningkat dari tahun sebelumnya
 Skor 0 : Tidak ada peningkatan prestasi peserta didik
11 Kepala Sekolah Meningkatkan prestasi siswa
pada bidang non akademik dalam lomba bidang:
(1) seni, (2) sosial, (3) kemasyarakatan
N
BUTIR PENILAIAN
O
12 Kepala Sekolah mengupayakan jumlah lulusan
yang diterima jenjang pendidikan lanjutan.
13 Kepala Sekolah memfasilitasi siswa untuk
memiliki keterampilan bertindak secara mandiri,
kolaboratif, dan komunikatif melalui pendekatan
ilmiah sebagai pengembangan dari yang dipelajari
pada satuan pendidikan dan sumber lain secara
mandiri yang diperoleh dari pengalaman
pembelajaran dan kegiatan, meliputi: Penugasan
individu, Penugasan kelompok, Pelaporan
tugas/kegiatan, Presentasi hasil penugasan,
Keterlibatan dalam kepanitiaan, Keterlibatan dalam
penyusunan program sekolah.
14 Kepala Sekolah memfasilitasi guru dalam
menumbuhkan kompetensi sikap spiritual siswa
melalui pembelajaran langsung dan tidak langsung
(indirect teaching), keteladanan, pembiasaan, dan
budaya sekolah dengan memperhatikan
karakteristik mata
pelajaran serta kebutuhan dan kondisi siswa.
 Skor 4: Jumlah prestasi lomba ketiga bidang meningkat sangat baik dari tahun sebelumnya
 Skor 3: Jumlah prestasi lomba tingkat nasional naik dan provinsi atau Kab/Kota
meningkat baik dari tahun sebelumnya
 Skor 2: Jumlah prestasi lomba tingkat BUKTI FISIK NILAI CATATAN
4
Provinsi dan Kab/Kota meningkat sangat
baik dari tahun sebelumnya
 Skor 1: Salah satu Jumlah prestasi lomba meningkat baik dari tahun sebelumnya
 Skor 0: Tidak mengalami kenaikan
 Skor 4: Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan pendidikan persentasenya naik
 Skor 3: Persentase Kelulusan 100% dan yang melanjutkan persentasenya tetap
 Skor 2: Persentase Kelulusan 100% dan yang melanjutkan persentasenya turun 4
 Skor 1: Persentase Kelulusan 100% dan tidak ada yang melanjutkan pendidikan
 Skor 0: Persentase kelulusan kurang dari 100%
 Dokumen RPP yang memuat penugasan individu dan kelompok.
 Dokumen Laporan tugas dan kegiatan oleh siswa.
 Bahan dan dokumentasi presentasi tugas
 SK Kepanitiaan dan laporan kegiatan.
 Surat Tugas/SK tentang penyusunan program sekolah
4
 Silabus
 RPP yang memuat rancangan penilaian sikap spiritual
 Instrumen observasi, penilaian diri, dan penilaian antar teman.
 Buku Pedoman Guru
 Buku yang digunakan guru dalam pembelajaran 4
 Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran
 Jurnal nilai (Sikap spiritual siswa diamati dan dicatat wali kelas/guru BK, dan guru kelas/ mata pelajaran).
 Program kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan Keagamaan, misalnya: pesantren kilat, ceramah
keagamaan, baca tulis Al-Quran, retreat atau kegiatan keagamaan lainnya.
15 Kepala Sekolah memfasiitasi guru dalam  Buku Pedoman Guru
menumbuhkan kompetensi sikap sosial yaitu  Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran.
menghayati dan mengamalkan perilaku: (a) jujur;  Alat evaluasi dan buku nilai (Sikap sosial siswa diamati dan dicatat wali kelas/guru BK, dan guru
(b) disiplin; (c) santun; (d) peduli (gotong royong, kelas/mata pelajaran).
kerjasama, toleran, damai); (e) bertanggung jawab;  Rancangan penilaian pada RPP
(f) responsif; dan (g) proaktif dalam berinteraksi setiap mata pelajaran
N secara efektif melalui pembelajaran langsung dan  Jurnal penilaian,
BUTIR PENILAIAN
tidak langsung/indirect teaching (keteladanan,  Dokumen observasi BUKTI FISIK NILAI CATATAN
O
pembiasaan, dan budaya sekolah) dengan  Penilaian diri 4
memperhatikan karakteristik mata pelajaran serta  Penilaian antar teman.
kebutuhan dan kondisi siswa.  Program kegiatan ekstrakurikuler
 Laporan Hasil kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan Krida, misalnya: Kepramukaan, Latihan
Kepemimpinan Siswa (LKS), Palang Merah Remaja (PMR), Usaha Kesehatan Sekolah (UKS), Pasukan
Pengibar Bendera (Paskibra), dan lainnya.
 Laporan Latihan olah- bakat latihan olah-minat, misalnya: pengembangan bakat olahraga, seni dan budaya,
pencinta alam, jurnalistik, teater, dan lain-lain.
16 Kepala Sekolah memfasilitasi guru dalam Pembelajaran guru yang disusun sesuai dengan tingkat kompetensi inti 3 (pengetahuan) dan kompetensi dasar
menumbuhkan kompetensi Inti pengetahuansiswa pada KI pada SMA:
baik pengetahuan fakta, konsep, prosedural, dan  Program Tahunan
metakognitif.  Program Semester
 Silabus
 RPP
 Buku Pedoman Guru
 Buku yang digunakan guru dan siswa dalam pembelajaran.
Perangkat Penilaian Kompetensi pengetahuan (Kisi- kisi dan Soal tes tulis dan/atau lisan, dan pedoman 4
penskoran)
 Lembar Tugas Terstruktur
 Lembar Kegiatan Mandiri siswa.
 Handout
Program kegiatan ekstrakurikuler berupa Kegiatan Ilmiah Remaja (KIR), kegiatan penguasaan keilmuan dan
kemampuan akademik, penelitian, kelompok pencinta teknologi informasi dan komunikasi, rekayasa, dan
lainnya.
• Laporan Kegiatan Ekstrakurikuler
17 . Kepala Sekolah memfasiitasi guru dalam DokumenPerangkat pembelajaran guru yang disusun sesuai dengan tingkat kompetensi inti 4 (keterampilan)
menumbuhkan kompetensi inti dan kompetensi dasar:
4 Ketrampilan Siswa (KI-4), yaitu  Program Tahunan
menunjukkan keterampilan menalar, mengolah,  Program Semester
N dan menyaji secara: (a) efektif, (b) kreatif, (c)  Silabus
BUTIR
produktif, (d) kritis, (e) PENILAIAN
mandiri, (f) kolaboratif, (g)  RPP BUKTI FISIK NILAI CATATAN
O
komunikatif, dan (h) solutif dalam ranah konkret  Buku Pedoman Guru 4
dan abstrak terkait dengan pengembangan dari Buku yang digunakan dan siswa dalam pembelajaran
yang dipelajarinya di sekolah, serta mampu  Lembar Tugas Terstruktur
menggunakan metode sesuai dengan kaidah  Lembar Kegiatan Mandiri Siswa melalui proyek, portofolio, dan produk.
keilmuan.  Buku Nilai
 Dokumen hasil penilaian keterampilan kinerja, proyek , produk, dan portofolio.
18 . Kepala Sekolah mengelola perangkat pembelajaran  Dokumen Silabus setiap mata pelajaran
yang dikembangkan untuk semua mata pelajaran  Dokumen RPP Guru mata pelajaran pada semua tingkat dan kelas.
sesuai dengan tingkat kompetensi dan ruang lingkup  Buku yang digunakan guru dan siswa dalam pembelajaran. 4
materi pembelajaran.  Program Tahunan
 Program Semester
19 Kepala Sekolah membentuk Tim Pengembang  SK penetapan tim pengembang kurikulum sekolah
Kurikulum (sekurang- kurangnya meliputi guru  Daftar Hadir Kegiatan Pengembangan Kurikulum (sekurang-kurangnya guru matapelajaran/kelas,
mata pelajaran, konselor/guru BK, Komite Sekolah konselor/BK, komite sekolah, penyelenggara pendidikan)
atau penyelenggara pendidikan) dalam  Daftar Hadir Nara Sumber
mengembangkan kurikulum sekolah.  Berita Acara Penetapan 4
Kurikulum
 Notulen rapat pengembangan kurikulum
 Lembar Persetujuan Pengawas
Sekolah.
20 . Kepala Sekolah mengorganisasikan  Dokumen KTSP yang disusun sesuai ketentuan
penyusunanKTSP mengacu pada Kerangka Dasar  Dokumen KTSP memuat rumusan visi, misi, dan tujuan sekolah
pada Standar Isi meliputi: (1) Perumusan visi, misi,  Dokumen KTSP memuat pengorganisasian muatan kurikuler
dan tujuan satuan pendidikan; (2) Pengorganisasian  Dokumen KTSP memuat Pengaturan beban belajar siswa dan beban kerja guru pada tingkat kelas;
muatan kurikuler satuan pendidikan; (3) Pengaturan  Dokumen KTSP memuat Kalender pendidikan satuan pendidikan;
beban belajar siswa dan beban kerja guru pada  Dokumen silabus muatan atau mata pelajaran muatan local; 4
tingkat kelas; (4) Penyusunan kalender pendidikan  Dokumen RPP setiap
satuan pendidikan; (5) Penyusunan silabus muatan muatan pembelajaran/matapelajaran
atau mata pelajaran muatan local; (6)Penyusunan
rencana pelaksanaan pembelajaran setiap
muatan pembelajaran.
21 Kepala Sekolah/Tim Pengembang Kurikulum  Laporan Analisis Konteks
Sekolah mengembangkan kurikulum sesuai dengan  Dokumen I Kurikuum sekolah yang telah ditetapkan oleh Kepala Sekolah berdasarkan pertimbangan
Prosedur Operasional Standar meliputi: komite sekolah dan dikoordinasikan oleh pengawas sekolah.
N a. Analisis konteks  Dokumen I Kurikulum Sekolah telah disahkan oleh pemerintah daerah sesuai dengan kewenangannya.
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK NILAI CATATAN
O b. Penyusunan dokumen Kurikulum  Silabus setiap mata pelajaran (Dokumen II) 4
c. Penyusunan silabus muatan atau mata  RPP setiap matapelajaran (dokumen III)
pelajaran muatan lokal;dan
d. Penyusunan rencana pelaksanaan
pembelajaran setiap mata pelajaran
22 Kepala Sekolah melaksanakan kurikulum sesuai  Struktur kurikulum yang ditetapkan dalam Dokumen I Kurikulum Sekolah
pedoman, meliputi: (1) kegiatan intrakurikuler  Dokumen penugasan guru berdasarkan struktur kurikulum
seperti yang tercantum di dalam struktur kurikulum  Dokumen kegiatan Penugasan
di atas; (2) kegiatan kokurikuler sesuai ketentuan; Terstruktur
(3) kegiatan ekstrakurikuler sesuai ketentuan; (4)  Dokumen Kegiatan Mandiri
Jumlah alokasi  Jadwal pelajaran yang menkomodir alokasi waktu yang telah ditetapkan dalam Struktur Kurikulum
waktu jam pembelajaran baik  RPP 4
kegiatan intrakurikuler, kokurikuler, dan  Hasil belajar
ekstrakurikuler disesuaikan dengan peraturan  Dokumentasi Kegiatan ekstrakurikuler (foto, daftar hadir, laporan nilai ekstra kurikuler)
yang berlaku; (5) Penugasan terstruktur adalah
kegiatan; (5) Kegiatan mandiri; (6) Penambahan
Beban BelajarSatuan pendidikan dapat menambah
beban belajar 2 (dua) jam per minggu
23 Kepala Sekolah memfasilitasi pengembangan  Dokumen silabusyang memiliki kelengkapan komponen dan isi
silabus matapelajaran berdasarkan Standar  Silabus kelas 1
Kompetensi Lulusan, Standar Isi, dan Standar  Silabus kelas 2
Kompetensi Inti dan Kometensi Dasar.  Silabus kelas 3 4
 Silabus kelas 4
 Silabus kelas 5
 Silabus kelas 6
24 Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan penyusunan
RPP yang mengintegrasikan PPK dan GLS
N 
BUTIR PENILAIAN
O 
25 Kepala Sekolah menetapkan alokasi waktu dan
beban belajar di sekolah sesuai ketentuan
26 Kepala Sekolah memastikan bahwa setiap siswa
menggunakan buku teks atau buku elektronik (e-
book) untuk semua mata pelajaran.
27 Kepala sekolah menetapkan bahwa jumlah
maksimal siswa setiap rombongan belajar pada
satuan pendidikan sesuai ketentuan.( paling sedikit
20 dan paling banyak 36 siswa)
28 Kepala Sekolah memastikan setiap guru melakkan
pembelajaran dan pengelolaan kelasdengan baik
melalui supervisi guru.
29 Kepala Sekolah menyusun program supervise
akademik dalam rangka meningkatkan
profesionalisme guru
 Program Kegiatan Penyusunan RPP yang telah direncanakan dalam RKT/RKAS.
 Laporan Kegiatan
Penyusunan RPP
 Setiap RPP dibuat guru memuat:identitasnama sekolah identitas mata pelajaran atau tema/subtema,
kelas/semester, materi pokok, dan alokasi waktu
 Tujuan pembelajaran
Kompetensi dasar
BUKTI FISIK NILAI CATATAN
Indikator pencapaian kompetensi 4
 Materi pembelajaran memuat fakta, konsep, prinsip, dan prosedur yang relevan
 Metode pembelajaran
 Media pembelajaran
 Sumber belajar
 Langkah-langkah pembelajaran
 Rancangan penilaian hasil pembelajaran.
 Integrasi PPK dalam kegiatan inti pembelajaran
 Jadwal pembelajaran, yang menunjukkan bahwa: Alokasi Waktu Jam Tatap Muka Pembelajaran 35 menit
pada SD 4
 SK Pembagian tugas guru dan tugas tambahan lainnya
 Buku Teks yang digunakan siswa tercantum dalam setiap RPP
 Daftar Inventarsi Buku Teks Pelajaran 4
 skor 4: 100% memenuhi ketentuan skor 3: 95% sd 99% memenuhi
 skor 2: 90% sd 94% memenuhi skor 1: 85% sd 89% memenuhi skor 0: kurang dari 85% memenuhi
4
 Program Supervisi Guru
 Laporan Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru
 Instrumen supervisi yang mengukurkinerja guru dalam melaksanakan, langkah- langkah pembelajaran,
pengelolaan kelas,integrase PPK, gerakan literasi, dll. 4
 Hasil observasi kelas
 Rekap hasil supervisi kelas oleh Kepala Sekolah
 Program Supervisi Guru
 Jadwal Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru
 Instrumen supervisi yang mengukur kinerja guru dalam melaksanakan, langkah-langkah pembelajaran,
pengelolaan kelas, integrase PPK, gerakan literasi, dll. 4
 Hasil observasi kelas
 Rekap hasil supervisi kelas oleh kepala sekolah
30 Kepala Sekolah melakukan pengawasan proses
pembelajaran dengan prinsip objektif dan
N transparan.
BUTIR PENILAIAN
O .
31 Kepala Sekolah melakukan pengawasan dalam
bentuk supervisi proses pembelajaran terhadap guru
setiap tahun.
32 Kepala Sekolah melaksanakan Pemantauan proses
pembelajaran dilakukan pada tahap perencanaan,
pelaksanaan, dan penilaian hasil pembelajaran.
33 Kepala Sekolah melaksanakan supervisi proses
pembelajaran pada tahap perencanaan,
pelaksanaan, dan penilaian hasil pembelajaran yang
ditindaklanjuti dengan cara:
pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau
pelatihan.
34 Kepala Sekolah memiliki program tindak lanjut
hasil pengawasan dilakukan dalam bentuk: (1)
penguatan dan penghargaan kepada guru yang
menunjukkan kinerja yang memenuhi atau
melampaui standar; (2)
pemberian kesempatan kepada guru untuk
mengikuti programPengembangan Keprofesian
Berkelanjutan (PKB).
35 Kepala Sekolah memastikan pelaksanaan penilaian
yang menerapkan prinsip penilaian sahih, objektif,
adil, terbuka, holistik, dan akuntabel melalui
supervisi guru.
 Dokumen perencanaan pengawasan oleh Kepala Sekolah
 Instrumen pengawasan menggunakan kriteria yang sama terhadap semua yang diawasi.
 Dokmen Hasil pelaksanaan pengawasan yang dilakukan
BUKTI FISIKoleh Kepala Sekolah NILAI CATATAN
 Dokumen pengumuman ataupemberitahuan Hasil pengawasan yang diinformasikan kepada pihak terkait, 4
dan digunakan untuk peningkatan mutu sekolah secara berkelanjutan.
 Tindak lanjut hasil pengawasan dalam peningkatan mutu
secara berkelanjutan.
 Dokumen Program Supervisi proses pembelajaran
 Dokmen Laporan Pelaksanaan dan Hasil pelaksanaan supervisi proses pembelajaran yang dilakukan oleh 4
Kepala Sekolah atau guru senior yang diberi wewenang oleh Kepala Sekolah
Instrumen pemantauan proses pembelajaran oleh Kepala Sekolah yang telah diisi Pemantauan dilakukan
melalui :
• diskusi kelompok terfokus
• pengamatan
4
• pencatatan
• perekaman
• wawancara
• dokumentasi
 Jadwal pelaksanaan supervise
 Instrumen supervisi yang telah diisi
 Instrumen supervisi memuat supervisi perencanaan pembelajaran
 Instrument supervisi memuat supervisi pelaksanaan pembelajaran 4
 Instrument supervisi memuat supervisi penilaian hasil pembelajaran
 Dokumentasi Kegiatan pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau pelatihan sebagi bentuk tindak lanjut
supervisi proses pembelajaran
 ProgramTindak Lanjut HasilPengawasan Guru oleh Kepala Sekolah
 Kegiatan pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau pelatihan sebagai bentuk tindak lanjut hasil
pengawasan
 Surat Tugas Keikutsertaan Guru dalam program PKB.
4
 Program Supervisi guru dalam penerapan prinsip penilaian
 Laporan hasil supervisi guru dalam penerapan prinsip penilaian (dokumen menyatu dengan laporan hasil
supervisi proses pembelajaran) 4
 Instrumen supervisi yang mengukur peneraan prinsip penilaian.
36 Kepala Sekolah menetapkan KKM setiap mata
N pelajaran berdasarkan validasi penyusunan KKM
BUTIR PENILAIAN
yang mempertimbangkan: karakteristik
O
siswa, karakteristik mata pelajaran, kondisi satuan
pendidikan, dan analisis hasil penilaian.
37 Kepala Sekolah memastikan bahwa guru
melaksanakan penilaian kompetensi sikap sesuai
karakteristik Kompetensi Inti setiap mata pelajaran
yang diampu guru yang bersangkutan atau sesuai
Kompetensi Dasar bagi mata pelajaran Pendidikan
Agama dan Budi Pekerti dan mata pelajaran
Pendidikan Kewarganegaraan
38 Kepala Sekolah memastikan bahwa guru
melaksanakan penilaian kompetensi pengetahuan
sesuai karakteristik Kompetensi Dasar (KD) untuk
setiap mata pelajaran
39 Kepala Sekolah memastikan bahwa guru
menggunakan hasil penilaian kompetensi
pengetahuan untuk: (1) memperbaiki proses
pembelajaran; (2) mengukur dan mengetahui
pencapaian kompetensi siswa; (3) menyusun
laporan kemajuan hasil belajar harian, tengah
semester, akhir semester, akhir tahun dan/atau
kenaikan kelas
40 Kepala Sekolah memastikan bahwa Guru
melaksanakan penilaian kompetensi keterampilan
sesuai karakteristik Kompetensi Dasar (KD) setiap
mata
 Dokumen penetapan KKM untuk setiap mata pelajaran.
 Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan karakteristik siswa
 Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan BUKTI FISIK mata pelajaran
karakteristik NILAI CATATAN
 Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan kondisi satuan pendidikan, 4
 Dokumen penetapan KKM
mempertimbangkan analisis hasil penilaian.
 Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian sesuai dengan KI untuk setiap mata pelajaran
 Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian sikap sesuai KD untuk mata pelajaran Pendidikan
Agama dan Budu Pekerti dan mata pelajaran Pendidikan Kewarganegaaan
 Jurnal Penilaian Sikap 4
 Insrumen Pengamatan Sikap
 Instrumen Penilaian Diri
 Instrumen Penilaian Antar Teman.
 RPP yang memuat rancangan penilaian kompetensi pengetahuan
 Kisi-kisi Soal
 Naskah Soal Tes Tulis/Lisan 4
 Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal
 Analisis Kuantutatif Butir Soal
 Dokumen Analisis hasil belajar siswa.
 Laporan hasil belajar siswa.
 Tindak lanjut hasil penilaian.
4
 RPP yang memuat rancangan penilaian kompetensi keterampilan praktik, portofolio, dan proyek.
 Kisi-kisi Soal
 Instrumen Penilaian Praktik
 Instrumen Penilaian Portofolio
4
 Instrumen Penilaian Produk Instrumen Penilaian Proyek
 Pedoman penskoran untuk setiap teknik penilaian
41 Kepala Sekolah memastikan bahwa penilaian
kompetensi sikap dilakukan guru melalui tahapan:
N (1) Mengamati perilaku siswa selama pembelajaran;
BUTIRsiswa
(2) Mencatat perilaku PENILAIAN
dengan menggunakan
O
lembar observasi/pengamatan; (3) Menindaklanjuti
hasil pengamatan; (4) Mendeskripsikan perilaku
siswa; dan (5) melaporkan kepada wali kelas.
42 Kepala Sekolah memastikan bahwa guru melakukan
penilaian kompetensi pengetahuan melalui:Tes tulis,
Tes lisan, dan penugasan sesuai dengan kompetensi
yang dinilai
43 Kepala Sekolah memastikan bahwa guru
melaksanakan penilaian kompetensi keterampilan
dilakukan melalui penilaian praktik, produk,
portofolio, dan teknik lain sesuai dengan
kompetensi yang dinilai.
44 Kepala Sekolah memastikan bahwa guru
melaksanakan penilaian otentik (authentic
assesment) menilai kesiapan siswa, proses, dan hasil
belajar secara utuh melalui supervisi
45 Kepala Sekolah memfasilitasi Guru memanfaatkan
hasil penilaian otentik untuk merencanakan program
remedial, pengayaan, atau pelayanan konseling, dan
perbaikan proses pembelajaran.
 Program supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian kompetensi sikap
 Catatan/Jurnal Pengamatan perilaku siswa selama pembelajaran;
 Catatan perilaku siswa/Lembar
Observasi/pengamatan BUKTI FISIK NILAI CATATAN
 Tindak lanjut hasil pengamatan 4
 Deskripsi perilaku siswa dalam
Laporan;
 Laporan Hasil penilaian kepada wali kelas.
 Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian kompetensi pengetahuan
 Rancangan penilaian kompetensi pengetahuan dalam RPP
 Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian kompetensi pengetahuan
 Kisi-kisi penilaian kompetensi pengetahuan
 Instrumen tes tulis untuk setiap matapelajaran
4
 Perangkat tes lisan untuk setiap
mata pelajaran
 Petunjuk penugasan sesuai kompetensi yang akan dicapai
 Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian kompetensi keterampilan
 Rancangan penilaian kompetensi keterampilan dalam RPP
 Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian kompetensi keterampilan
 Kisi-kisi penilaian kompetensi keterampilan 4
 Instrumen penilaian keterampilan untuk setiap matapelajaran sesuai dengan kompetensi keterampilan yang
dinilai.
 Rubrik penilaian kompetensi keterampilan
 Program Supervisi Guru dalam pelaksanaan penilaian
 Jadwal Pelaksnaaan Supervisi
Guru dalam pelaksanaan penilaian
 Laporan Hasil Supervisi Guru dalam pelaksanaan Penilaian
 Dokumen rancangan penilaian dalam RPP yang dibuat guru 4
 Instrumen penilaian otentik yang dibuat guru (angket, observasi, catatan anekdot, dan refleksi, dll sesuai
dengan tujuan pengukuran)
 Bukti pelaksanaan penilaian otentik (lembar jawaban siswa yang telah dikoreksi dan diberi umpan balik)
 Hasil penilaian otentik
 Program/Kegiatan Guru dalam pemanfaatan hasil penilaian otentik yang dilakukan oleh guru (satu tahun
terakhir).
 Hasil perbaikan siswa setiap mata pelajaran 4
 Hasil pengayaan siswa setiap mata pelajaran
 Hasil perbaikan proses pembelajaran
46 Kepala Sekolah memastikan penilaian hasil belajar
dilakukan dalam bentuk penilaian harian, penilaian
akhir semester, penilaian akhir tahun.
N 
BUTIR PENILAIAN
O
47 Kepala Sekolah mengorganisasikan pelaksanaan
penilaian akhir semester dan penilaian akhir tahun
48 Kepala Sekolah menyelenggarakan Ujian Sekolah
(US) atau Ujian Sekolah Bertaraf Nasional (USBN)
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
49 Kepala Sekolah menetapkan kenaikan/kelulusan
siswa melalui Rapat dengan dewan pendidik.
 Kegiatan penilaian oleh pendidik di rencanakan dan dianggarkan dalam RKAS
 Dokumen Rekap Hasil Penilaian
Harian
Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Semester (PAS)
 Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun (PAT BUKTI FISIK NILAI CATATAN
 Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT 4
 Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT
 Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester
 Dokumen Rekap Hasil Penilaian
Akhir Tahun
 Kegiatan penilaian PAS dan PAT direncanakan dan dianggarkan dalam RKAS
 Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian
 Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Semester (PAS)
 Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun (PAT
 Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT 4
 Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT
 Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester
 Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir Tahun
 Bank Soal
 Kegiatan penyelenggaraan US/USBN direncanakan dan dianggarkan dalam RKAS
 SK Kepanitiaan Penyelenggaraan US/USBN
 SK Tim Pengembangan Kisi- kisi/Penulis Naskah Soal/Analisis Kualitatif Soal US/USBN
 Kisi-kisi Soal US/USBN untuk setiap mata pelajaran yang diujikan
 Naskah Soal USBN bagi matapelajaranyang diujikan 4
 Hasil Analisis Kualitatif Soal US/USBN
 Hasil Analisis Kuantitatif Soal US/USBN
 Dokumen Rekap Hasil Peniaian US/USBN yang diinput ke dalam Dapodik
 Ketetapan Kriteria Kelulusan Siswa dari satuan pendidikan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-
undangan
 Surat Undangan Rapat Kenaikan/kelulusan siswa
 Daftar hadir Rapat 4
 Notulen rapat penetapan kenaikan/kelulusansiswa
 Berita Acara atau SK Penetapan Siswa yang naik kelas/lulus.
50 Kepala sekolahmenyelenggarakan penilaian hasil
belajar oleh satuan pendidikan mengacu pada
mekanisme yang telah ditetapkan.
N 
BUTIR PENILAIAN
O 
51 Kepala Sekolah memfasilitasi guru memiliki dan
meningkatkan kualifikasi akademik minimum
sarjana (S1) atau diploma empat (D4) dari program
studi terakreditasi.
52 Kepala Sekolah memfasilitasi guru menjadi guru
profesional (memiliki sertifikat pendidik).
53 Kepala Sekolah menugaskan guru untuk mengampu
mata pelajaran sesuai dengan latar belakang
pendidikannya dan/atau uji kelayakan dan
kesetaraan.
54 Kepala Sekolah memfasilitasi guru untuk mengikuti
UKG
55 Kepala sekolah memenuhi kebutuhan guru
bimbingan dan konseling sesuai dengan ketentuan
 Rekapitulasi KKM setiap mata pelajaran yang telah ditetapkan.
 Hasil penilaian kompetensi sikap
 Hasil penilaian kompetensi pengetahuan melalui US/USBN
Hasil penilaian kompetensi keterampilan BUKTI FISIK
NILAI CATATAN
Dokumentasi penyelenggaran US 4
 laporan hasil penilaian pendidikan pada akhir semester dan akhir tahun ditetapkan dalam rapat dewan
pendidik berdasar hasil penilaian oleh Satuan Pendidikan dan hasil penilaian oleh Pendidik; dan
 Berita Acara rapat dewan pendidikdalam penetapan kenaikan kelas dan kelulusan siswa dari satuan
pendidikan.
 Skor 4: ≥91% dan ≤100% berpendidikan S1/D4.
 Skor 3: ≥81% dan <91% berpendidikan S1/D4
 Skor 2: ≥71% dan <81% berpendidikan S1/D4. 4
 Skor 1: ≥61% dan <71% berpendidikan S1/D4.
 Skor 0: <61% berpendidikan S1/D4.
 Skor 4: ≥86% dan ≤100% bersertifikat pendidik.
 Skor 3: ≥71% dan <86% bersertifikat pendidik.
 Skor 2: ≥56% dan <71% bersertifikat pendidik. 4
 Skor 1: ≥41% dan <56% bersertifikat pendidik .
 Skor 0: <41% bersertifikat pendidik.
 Skor 4: ≥91% dan ≤100% sesuai belakang pendidikannya.
 Skor 3: ≥81% dan <91% sesuai belakang pendidikannya.
 Skor 2: ≥71% dan <81% sesuai belakang pendidikannya.
4
 Skor 1: ≥61% dan <71% sesuai belakang pendidikannya.
 Skor 0: <61% sesuai belakang pendidikannya.
 Skor 4: ≥91% dan ≤100% mengikuti UKG dan ≥40% guru memiliki nilai UKG diatas KKM
 Skor 3: ≥81% dan <91% mengikuti UKG dan ≥30% guru memiliki nilai UKG diatas KKM
 Skor 2: ≥71% dan <81% mengikuti UKG dan ≥20% guru memiliki nilai UKG diatas KKM 4
 Skor 1: ≥61% dan <71% mengikuti UKG dan ≥10% guru memiliki nilai UKG diatas KKM
 Skor 0: tidak ada yang mengikuti UKG
 Skor 4: Rasio 1 : (1 - 150) siswa
 Skor 3: rasio 1 ; (151 – 200) siswa.
 Skor 2: rasio.1 : (201 – 250) siswa 4
 Skor 1: rasio 1 : ( 251 – 300) siswa
 Skor 0: rasio 1 : lebih dari 300 siswa
56 Kepala Sekolah memenuhi persyaratan untuk  Ijazah S1 kependidikan atau non- kependidikan perguruan tinggi yang terakreditasi.
menduduki jabatan sebagai Kepala Sekolah  Akte/KTP untuk membuktikan usia setinggi-tingginya 56 (lima puluh enam) tahun pada waktu
N pengangkatan pertama sebagai Kepala Sekolah.
BUTIR PENILAIAN  BUKTI
Surat keterangan Sehat jasmani dan rohani dari FISIK
dokter pemerintah. NILAI CATATAN
O
 Surat Keterangan tidak pernah dikenakan hukuman disiplin sedang dan/atau berat sesuai dengan 4
ketentuan yang berlaku.
 Sertifikat pendidik.
 Sertifikat Kepala Sekolah.
57 Kepala Sekolah menugaskan tenaga administrasi  SK penugasan sebagai tenaga adminitrasi sekolah
sesuai ketentuan  Sertifikat pelatihan
 Ijazah SMA/SMK 4
 Surat Keterangan Pengalaman kerja sebagai tenaga administrasi sekolah minimal 2 (dua) tahun
58 Kepala Sekolah menugaskan tenaga perpustakaan  SK penugasan sebagai tenaga perpustakaan sekolah
sesuai ketentuan  Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Perpustakaan Sekolah dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah
 Ijazah S1/D4 4
 Surat Keyerangan Masa Kerja (minimaltiga tahun)
59 Kepala sekolah menugaskan tenaga layanan khusus • Penjaga sekolah
sesuai ketentuan • Tukang kebun
• Tenaga kebersihan 4
• Pesuruh
• satpam
60 Kepala Sekolah Meningkatkan prestasi Guru di  Skor 4: Jumlah guru yang berprestasi di tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota meningkat
bidang Pendidikan dan Inovasi Pembelajaran lebih tinggi setiap tahunnya
 Skor 3: Jumlah guru yang berprestasi di tingkat Nasional dan/atau Provinsi, Kab/Kota meningkat
dari tahun sebelumnya
 Skor 2: Jumlah guru yang berprestasi di tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat lebih tinggi 4
setiap tahun nya
 Skor 1: Jumlah guru yang berprestasi di tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat dari tahun
sebelumnya
 Skor 0: Tidak ada peningkatan prestasi guru
61 Kepala Sekolah Meningkatkan Kesempatan Guru  Skor 4:Persentase guru dan tendik yang promosi dan kenaikan pangkat sangat meningkatdari
dalam Mengembangkan Karir tahun sebelumnya
N  Skor 3: Persentase guru dan tendik yang promosi dan kenaikan pangkat meningkat dari tahun
BUTIR PENILAIAN sebelumnya BUKTI FISIK NILAI CATATAN
O
 Skor 2: Persentase guru yang promosi dan kenaikan pangkat meningkat dari tahun sebelumnya 4
 Skor 1: Persentase tendik yang promosi dan kenaikan pangkat meningkat dari tahun
sebelumnya
 Skor 0: Tidak ada peningkatan guru dan tendik yang promosi dan kenaikan pangkat
62 Kepala Sekolah melaksanakan penilaian kinerja  SK penetapan tim penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan
pendidik dan tenaga kependidikan  Jadwal pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan
 Berita acara pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan
 Laporan hasil penilaian kinerja 4
 Rencana tindak lanjut hasil penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan

63 Kepala Sekolah Meningkatkan Kesempatan Guru  Skor 4: Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya inovatif, melaksanakan diklat
dalam Mengembangkan Profesi fungsional, dan kegiatan kolektif guru sangatmeningkat dari tahun sebelumnya
 Skor 3: Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya inovatif, diklat fungsional atau
kegiatan kolektif guru meningkat dari tahun sebelumnya
 Skor 2: Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya inovatif sangatmeningkat dari
tahun sebelumnya 4
 Skor 1: Persentase guru yang melaksanakan diklat fungsional atau kegiatan kolektif guru
meningkat dari tahun sebelumnya
 Skor 0: Tidak ada peningkatan guru yang melaksanakan
pengembangan profesi
64 Bangunan sekolah memenuhi persyaratan kesehatan Kondisi bangunan sekolah:
• Ventilasi
• Pencahayaan
• Sanitasi 4
• Tempat sampah
• Bahan bangunan.
65 Sekolah melakukan pemeliharaan dan perbaikan Pemeliharaan/perbaikan berkala sekolah meliputi:
berkala secara • pengecatan ulang
N rutin setiap tahunsekali, meliputi: • perbaikan jendela dan pintu
pengecatanulang,BUTIR PENILAIAN
perbaikan jendela dan pintu, • lantai BUKTI FISIK NILAI CATATAN
O
lantai, penutup atap, plafon, instalasiair, danlistrik. • penutup atap 4
• plafon
• instalasi air
• listrik
66 Sekolah mengupayakan ketersediaan ruang kelas  Jumlah yang sama atau lebih banyak dari jumlah rombongan belajar.
dengan jumlah dan ukuran yang sesuai dengan  Ukuran minimum sama dengan jumlah siswa x 2 m, dengan lebar minimum 5 m dan luas minimum 30 4
ketentuan m2.
67 Kepala Sekolah mengupayakan ketersediaan ruang Ruang perpustakaan memiliki ketentuan, meliputi:
perpustakaan dengan luas dan sarana sesuai  Luas minimum sama dengan 1 ½ ruang kelas, dan lebar minimum 5 m
ketentuan dan pendayagunaannya secara maksimal,  Sarana ruang perpustakaan sebagaimana tercantum pada tabel di bawah. 4
kondisinya terawat dengan baik ,bersih serta  Buku teks pelajaran, buku panduan pendidik, buku pengayaan
nyaman.  Buku referensi dapat berwujud e-book
68 Kepala Sekolah melengkapi prasarana yang lengkap  Ruang kelas
sesuai ketentuan dengan kondisi baik.  Ruang guru
 Ruang pimpinan
 Ruang laboratorium IPA
 Ruang perpustakaan
 Ruang UKS
 Ruang Sirkulasi 4
 Tempat beribadah
 Jamban
 Tempat bermain/berolahraga
 Gudang
 Kantin
 Tempat parker
69 Kepala Sekolah melengkapi ruang pimpinan dengan • Luas ruangan minimum 12 m2
luas minimum 12 m2 dengan sarana sesuai • Lebar ruangan minimum 3 m
ketentuan. • Meja dan kursi pimpinan 1 set
N • Meja dan kursi tamu 1 set
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK NILAI CATATAN
O • Lemari 4
• Papan statistik
• Simbol kenegaraan
• Tempat sampah
• Jam dinding
70 Kepala Sekolah melengkapi ruang guru dengan luas • Luas ruangan minimum 56 m2
minimum 56 m2 dan rasio 4m2/guru dengan sarana • Rasio luas ruangan 4 m2/guru
sesuai ketentuan. • Meja dan kursi 1 set/guru
• Meja dan kursi tamu 1 set
• Lemari
• Papan statistik 4
• Papan pengumuman
• tempat cuci tangan
• Tempat sampah
• Jam dinding
71 Kepala Sekolah melengkapi tempat beribadah bagi • Luas ruangan minimum 12 m2
warga sekolah dengan luas dan sarana sesuai • Perlengkapan ibadah sesuai kebutuhan.
ketentuan. • terdapat 1 buah lemari/rak. 4
• terdapat 1 buah jam dinding.
• ketersediaan air.
72 Kepala Sekolah mengadakan/melengkapi kantin  Kantin menempati area tersendiri.
yang memenuhi ketentuan  Luas kantin sesuai dengan kebutuhan peserta didik dengan luas total minimum 12 m.
 Kantin memperhatikan aspek kebersihan, kesehatan, keamanan.
 Kantin memiliki sanitasi yang baik. 4
 Kantin menyediakan makanan dan minuman yang sehat dan bergizi bagi siswa, guru, dan tenaga
kependidikan.
73 Kepala sekolah melengkapi ruang konseling dan • Luas ruangan minimum 9 m2
sarana sesuai ketentuan. • Meja dan kursi 1 set/guru
• Meja dan kursi tamu 1 set
N • Lemari
BUTIR PENILAIAN • Papan statistik BUKTI FISIK NILAI CATATAN
O
• Papan pengumuman 4
• Instrument konseling
• Buku sumber
• Jam dinding
• Media pengembangan kepribadian
74 Kepala sekolah melengkapi • Menampung minimal satu rombongan belajar
/mengadakan ruang laboratorium Fisika dan • Jumlah kursi siswa mencukupi 1rombongan belajar
perlengkapanyaprasarana yang lengkap sesuai • Meja kerja 1 buah/6 siswa
ketentuan dengan kondisi baik. • Meja demonstrasi 1 buah
• Meja persiapan 1 buah
• Lemari alat 1 buah
• Lemari bahan 1 buah 4
• Bak cuci berfungsi
• Meja dan kursi guru
• Papan tulis
• Alat pemadam kebakaran
• P3K
• Kotak listrk
75 Kepala sekolah melengkapi • Menampung minimal satu rombongan belajar
/mengadakan ruang laboratorium kimia dan • Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombonganbelajar
perlengkapanyaprasarana yang lengkap sesuai • Meja kerja 1 buah/6 siswa
ketentuan dengan kondisi baik. • Meja demonstrasi 1 buah
• Meja persiapan 1 buah
• Lemari alat 1 buah
• Lemari bahan 1 buah
• Bak cuci berfungsi 4
• Meja dan kursi guru
• Papan tulis
• Alat pemadam kebakaran
• P3K
• Kotak listrk
• Lemari asap
76 Kepala sekolah melengkapi • Menampung minimal satu rombongan belajar
/mengadakan ruang laboratorium biologi dan • Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombongan belajar
perlengkapanyaprasarana yang lengkap sesuai • Meja kerja 1 buah/6 siswa
ketentuan dengan kondisi baik. • Meja demonstrasi 1 buah
• Meja persiapan 1 buah
N
BUTIR PENILAIAN • Lemari alat 1 buah BUKTI FISIK NILAI CATATAN
O
• Lemari bahan 1 buah 4
• Bak cuci berfungsi
• Meja dan kursi guru
• Papan tulis
• Alat pemadam kebakaran
• P3K
• Kotak listrk
77 Kepala sekolah melengkapi • Ruangan tersendiri
/mengadakan ruang UKS dan perlengkapanya • Tempat tidur 1 set
prasarana yang lengkap sesuai ketentuan dengan • Lemari 1 buah
kondisi baik. • Meja 1 buah
• Kursi 2 buah
• Catatan kesehatan siswa
• Perlengkapan P3K
• Tandu 1 buah 4
• Selimut 1 buah
• Tensimeter 1 buah
• Thermometer badan 1 buah
• Timbangan badan 1 buah
• Pengukur tinggi badan 1 buah
• Tempat cucu tangan
• Tempat sampah
78 Kepala sekolah mengadakan/melengkapi ruang  Memiliki luas minimum 30% dari luas total seluruh ruang pada bangunan
sirkulasi yang sesuai ketentuan.  Lebar minimal 1,8 m
 Tinggi minimal 2,5 m
 Dapat menghubungkan ruang ruang dengan baik 4
 Beratap, memperoleh cahaya dan udara yang cukup
 Terawatt dengan baik
 Bersih dan nyaman
79 Kepala Sekolah mengadakan/melengkapi jamban
N (WC/Toilet) dengan luas dan sarana sesuai
ketentuan. BUTIR PENILAIAN
O
80 Kepala Sekolah mengadakan dan melengkapi
gudang dengan sarana sesuai ketentuan.
81 Kepala sekolah mengadakan/melengkapi tempat
parkir kendaraan/sepeda yang sesuai ketentuan.
82 Kepala Sekolah mengadakan dan melengkapi
tempat bermain, berolahraga, berkesenian,
keterampilan, dan upacara.
83 Kepala Sekolah mengalokasikan anggaran pada
Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah
(RKAS)sekurang-kurangnya: pengembangan sarana
dan prasarana, pengembangan pendidik,
pengembangan tenaga kependidikan, modal kerja.
84 Kepala Sekolah mengalokasikan anggaran untuk
biaya operasi non personalia yang mencakup 9
komponen, meliputi: (1) alat tulis
sekolah (ATS), (2) bahan dan alat habis pakai
(BAHP), (3) pemeliharaan dan perbaikan ringan, (4)
daya dan jasa, (5) transportasi/perjalanan dinas, (6)
konsumsi, (7) asuransi, (8) pembinaan peserta
didik/kegiatan ekstrakurikuler, (9) pelaporan.
 Luas ruangan minimum 2 m2 setiap unit
 Memenuhi rasio: 1 unit/ 40 peserta didik laki-laki dan 1 unit/ 30 peserta didik perempuan dan 1 jamban
untuk guru dan karyawan BUKTI FISIK NILAI CATATAN
 Tersedia air yang cukup 4
 Kondisi jamban selalu bersih
 Setiap unit memenuhi sarana: 1 kloset, 1 tempat air, 1 gayung, 1 gantungan pakaian, 1 tempat sampah
• Luas ruangan minimum 21 m2
• Lemari dan rak
4
• Pintu gudang dapat dikunci
• Tertata dengan baik
• Tersedia area khusus
• Sesuai standar yang ditetapkan dalam perda atau permen
• Memiliki sistim pengamanan 4
• Dilengkapi dengan rambu rambu lalu lintas
• Dijaga oleh petugas khusus
 Luas ruangan minimum 1000 m2
 Rasio minimum 3 m²/siswa
 Permukaan datar dengan drainase yang baik dan tidak digunakan untuk tempat parker
 Terdapat bendera dan tiang benderaperalatan olahraga 4
 Peralatan seni budaya
 Peralatan keterampilan
• Alokasi dana pengembangan sarana dan prasarana
• Alokasi dana pengembangan pendidik
• Alokasi dana pengembangan tenaga kependidikan 4
• Alokasi dana modal kerja
• Alokasi pembelian alat tulis sekolah (ATS),
• Alokasi pembelian bahan dan alat habis pakai (BAHP),
• Alokasi pemeliharaan dan perbaikan ringan,
• Alokasi daya dan jasa,
• Alokasi biaya
• Transportasi/perjalanan dinas, 4
• Alokasi konsumsi,
• Alokasi biaya asuransi,
• Biaya Alokasi pembinaan peserta didik /ekstrakurikuler,
• Alokasi biaya pelaporan.
N
85 Kepala Sekolah memiliki dokumen investasi sarana • dokumen investasi sarana dan prasarana tahun berjalan
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK NILAI CATATAN
O dan prasarana secara lengkap. • dokumen investasi sarana dan prasarana satu tahun yang lalu
4
• dokumen investasi sarana dan prasarana dua tahun yang lalu

86 Kepala Sekolah membelanjakan biaya untuk  Alokasi biaya :

pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan  Pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan tercantum dalam RKA
berdasarkan RKA  Membelanjakan biaya : 4
pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan sesuai alokasi anggaran yang tercantum dalam RKA
87 Kepala Sekolah merealisasikan modal kerja sebesar  Modal kerja : berdasarkan RKA tahun berjalan
yang tertuang dalam RKA selama 1 tahun terakhir.  Realisasi modal : kerja tahun berjalan 4

88 Kepala Sekolah menyampaikan biaya operasional • Gaji.

untuk guru dan tenaga kependidikan berupa: (1) • Honor kegiatan.
gaji, (2) honor kegiatan, (3) insentif, (4) tunjangan • Insentif. 4
lain. • Tunjangan lain.

89 Kepala Sekolah merealisasikan rencana belanja  Rencana anggaran : pengadaan alat tulis berdasarkan
anggaran pengadaan alat tulis sesuai RKA dalam 1 RKA tahun berjalan
4
tahun terakhir.  Realisasi anggaran : pengadaan alat tulis tahun berjalan

90 Kepala Sekolah merealisasikan rencana belanja  Rencana Anggaran : pengadaan bahan dan alat habis pakai
anggaran pengadaan bahan dan alat habis pakai berdasarkan RKA tahun berjalan
untuk kegiatan pembelajaran sesuai RKA pada  Realisasi anggaran : pengadaan bahan dan alat habis pakai pada tahun berjalan 4
tahun berjalan
91 Kepala Sekolah merealisasikan rencana biaya  Jumlah rencana : anggaran pemeliharaan dan perbaikan sarana dan prasaranaberdasarkan RKA
pemeliharaan dan perbaikan berkala sarana dan tahun berjalan
prasarana sesuai RKA.  Realisasi biaya : pemeliharaan dan perbaikan sarana dan prasarana tahun berjalan 4

92 Kepala Sekolah merealisasikan biaya pengadaan  Biaya pengadaan : daya dan jasa berdasarkan RKA
daya dan jasa sesuai RKA pada tahun berjalan. tahun berjalan
 Merealisasikan biaya : pengadaan daya dan jasa tahun berjalan 4
93
N Kepala Sekolah merealisasikan biaya transportasi  Biaya transportasi : dan perjalanan dinas serta konsumsi berdasarkan RKA tahun berjalan
O dan perjalanan BUTIR PENILAIAN
dinas serta konsumsi selama 1 tahun  BUKTI FISIK
Merealisasikan biaya : transportasi dan perjalanan dinas NILAI CATATAN
berjalan. serta konsumsi tahun berjalan 4

94 Kepala Sekolah merealisasikan biaya pembinaan  Biaya pembinaan : peserta didik dan kegiatan
peserta didik dan kegiatan ekstrakurikuler sebesar ekstrakurikuler berdasarkan RKA tahun berjalan
yang tertuang dalam RKA selama 1 tahun terakhir.  Merealisasikan biaya : pembinaan peserta didik dan kegiatan ekstrakurikuler tahun berjalan 4

95 Kepala Sekolah merealisasikan anggaran untuk  Anggaran untuk : pelaporan berdasarkan RKA tahun berjalan
pelaporan dalam  Merealisasikan : anggaran untuk pelaporan tahun berjalan 4
1 tahun terakhir
96 Sumbangan pendidikan dari  Sistematis
masyarakat selama 1 tahun  Transparan
terakhir, dikelola secara: (1) sistematis, (2)  Efisien 4
transparan, (3) efisien, (4) akuntabel.  Akuntabel

97 Kepala Sekolah memiliki pembukuan keuangan 1 • Buku kas umum

tahun terakhir yang meliputi: (1) buku kas umum, • Buku pembantu
(2) buku pembantu kas, (3) buku pembantu bank, • Buku kas pembantu bank 4
(4) buku pembantu pajak. • Buku pembantu pajak tahun ini

98 Kepala Sekolah memiliki laporan • Laporan pertanggungjawaban keuangan tahun berjalan

pertanggungjawaban keuangan selama 1 tahun 4
terakhir.
99 . Kepala Sekolah melaksanakan pengelolaan • Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB).
kesiswaan yang meliputi: (1) Penerimaan Peserta • Layanan konseling.
Didik Baru (PPDB), (2) layanan konseling, (3) • Kegiatan ekstrakurikuler pramuka dan ekstrakurikuler lainnya. 4
ekstrakurikuler, (4) pembinaan prestasi, • Pembinaan prestasi.
(5) penelusuran alumni • Penelusuran alumni.
10 Kepala Sekolah menyusun pedoman pengelolaan  Dokumen peraturan tentang standar pembiayaan yang berlaku
0 pembiayaan investasi dan operasional sesuai  Isi dokumen pengelolaan
ketentuan: (1) disusun mengacu pada standar pembiayaan mengatur tentang sumber pemasukan, pengeluaran dan jumlah dana yang dikelola
pembiayaan, (2) mengatur tentang sumber  Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur tentang penyusunan dan pencairan anggaran, serta 4
pemasukan, pengeluaran, dan jumlah dana, (3) penggalangan dana di luar dana investasi dan operasional
mengatur tentang penyusunan dan pencairan  Isi dokumen pengelolaan
anggaran, (4) mengatur tentang kewenangan dan pembiayaan Mengatur tentang kewenangan dan tanggung jawab Kepala Sekolah dalam membelanjakan
N tanggung jawab Kepala Sekolah dalam
BUTIR PENILAIAN
O membelanjakan anggaran, (5) mengatur tentang
pembukuan.
10 Kepala Sekolah Meningkatkan promosi sekolah
1 melalui media cetak/elektronik
10 Kepala Sekolah Meningkatkan prestasi sekolah
2 Dalam Bidang Sosial, Keindahan, Kebersihan
Sekolah, Dan Kewirausahaan
10 Kepala Sekolah meningkatkan pembiayaan dan
3 sarana
prasarana melaui bantuan pemerintah dan atau
masyarakat
10 Merencanakan Program Pengawasan dan Evaluasi
4 Guru dan Tenaga Kependidikan
10 Melaksanakan Program Pengawasan Guru melalui
5 kegiatan pemantauan proses pembelajaran
10 Melaksanakan Program Pengawasan
6 Tenaga Kependidikan
anggaran pendidikan sesuai dengan peruntukannya
BUKTI FISIK NILAI CATATAN
 Isi dokumen pengelolaan pembiayaan. Mengatur tentang pembukuan semua penerimaan
dan pengeluaran serta penggunaan
anggaran, untuk dilaporkan kepada komite sekolah, serta institusi di atasnya
 Skor 4: Penerbitan tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota meningkat.
 Skor 3: Penerbitan tingkat Nasional, dan/atau Provinsi atau Kab/Kota meningkat.
 Skor 2: Penerbitan tingkat Provinsi dan
Kab/Kota meningkat. 4
 Skor 1: Penerbitan tingkat Provinsi atau
Kab/Kota meningkat.
 Skor 0: Tidak ada peningkatan Penerbitan
 Skor 4: Prestasi tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota meningkat.
 Skor 3: Prestasi tingkat Nasional, dan/atau Provinsi atau Kab/Kota meningkat.
 Skor 2: Prestasi tingkat Provinsi dan
Kab/Kota meningkat.Skor 1: Prestasi tingkat Provinsi atau 4
 Kab/Kota meningkat.
 Skor 0: Tidak ada peningkatan prestasi
 Skor 4: Tiga jenis bantuan meningkat dari tahun sebelumnya
 Skor 3: Dua jenis bantuan meningkat dari tahun sebelumnya
 Skor 2: Satu jenis bantuan meningkat dari tahun sebelumnya 4
 Skor 1: Ada bantuan untuk sekolah
 Skor 0: Tidak ada bantuan untuk sekolah
 Dokumen Program Pengawasan dan Evaluasi guru dan Tenaga Kependidikan
4
• Instrumen pemantauan proses pembelajaran
• Data hasil pemantauan
• Laporan hasil pemantauan 4
• Program tindak lanjut hasil pemantauan
 Instrumen pemantauan pelaksanaan tugas tenaga kependidikan (wakil kepala sekolah, tenaga laboratorium,
tenaga perpustakaan, dan tenaga administrasi sekolah)
 Data hasil pemantauan 4
 Laporan hasil pemantauan
 Program tindak lanjut hasil pemantauan.
10 . Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi dalam  Dokumen Raport Mutu Sekolah sebagai hasil pemetaan mutu sekolah
7 pelaksanaan sistem  Perencanaan Peningkatan Mutu yang dituangkan dalam RKS
N penjaminan mutu internal (SPMI)  Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu dalam Pengelolaan
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK Sekolah NILAI CATATAN
O sekolah  Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu dalam proses pembelajaran 4
 Data hasil monitoring dan evaluasi proses pemenuhan mutu
 Program Tindak Lanjut Berupa
strategi pemenuhan mutu tahun beriktnya berdasarkan monitoring dan evaluasi
10 Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi kurikulum  Format instrumen evaluasi kurikulum dan evaluasi pembelajaran
8 dan pembelajaran  Data hasil evaluasi kurikulum
 Data Hasil Evaluasi Pembelajaran
4
 Laporan Hasil Evalusai Kurikulum dan Pembelajaran
 Program Tindak Lanjut Hasil Pembelajaran

10 Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi  Instrumen Evaluasi Pendayagunaan Guru dan Tenaga Kependidikan
9 pendayagunaan guru dan tenaga kependidikan  Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Guru 4
 Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Tenaga Kependidikan
11 Kepala Sekolah mempersiapkan diri untuk  SK Tim Penjamin Mutu Sekolah
0 Akreditasi Sekolah 4
11 Kepala Sekolah menyusun Laporan  Laporan Pengawasan dan Evaluasi
1 Program Pengawasan dan Evaluasi  Program Tindak lanjut Hasil Pengawasan dan Evaluasi 4
11 Kepala Sekolah menyusun dan menetapkan  Struktur Organisasi Sekolah
2 struktur organisasi sekolah  Uraian Tugas 4
11 Kepala Sekolah menempatkan guru dan atau tenaga  SK Pembagian Tugas GTK
3 kependidikan dalam SOTK yang telah ditetapkan. 4
11 Kepala Sekolah mendelegasikan sebagian tugas • SK Pembagian Tugas
4 kepada wakil Kepala Sekolah yang relevan dengan • Uraian pembagian tugas personil sekolah (job description) 4
bidang tugas)*
11 Kepala Sekolah membuat rencana kerja strategis • Program kerja
5 dan rencana kerja tahunan untuk pelaksanaan • Renstra/RKJM 4
peningkatan mutu • RKT

11 Kepala Sekolah membuat keputusan  RKAS yang telah disahkan

6 anggaransekolah dengan mempertimbangkan  Daftar Hadir Rapat: guru, komite sekolah, dan penyelenggara sekolah)*
masukan guru, komite sekolah, dan penyelenggara  Notulensi/Berita Acara 4
sekolah (khusus bagi swasta)
N
11 Kepala Sekolah berkomunikasi untuk menciptakan • Surat Undangan Rapat
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK NILAI CATATAN
O
7 dukungan intensif dari orang tua siswa dan • Jurnal sekolah
4
masyarakat • Notulen rapat

11 Kepala Sekolah melaksanakan program peningkatan  Data guru berprestasi yang diberi penghargaan oleh sekolah
8 motivasi kerja pendidik dan tenaga kependidikan  Data tenaga kependidikan berprestasi yang diberi penghargaan oleh sekolah
dengan menggunakan sistem pemberian  Data guru yang diberi sanksi atas atas pelanggaran peraturan dan kode etik; 4
penghargaan atas prestasi dan sangsi atas  Data tenaga kependidikan yang diberi sanksi atas pelanggaran peraturan dan kode etik;
pelanggaran peraturan dan kode etik
11 Kepala Sekolah menciptakan lingkungan Lingkungan pembelajaran:
9 pembelajaran yang efektif bagi siswa • aman
• bersih 4
• nyaman
• kelengkapan sarana pembelajaran
12 Mengembangkan Program Keteladanan Sikap dan Foto-foto kegiatan:Upacara hari besar nasional
0 Perilaku yang menjaga nama balk lembaga, profesi,  Peringatan hari besar keagamaan
dan kedudukan/jabatan  Bakti Sosial 4
 Keikutsertaan lomba prestasi siswa, pendidik, dan tenaga kependidikan
12 Memfasilitasi pengembangan, penyebarluasan, dan • Foto foto kegiatan
1 pelaksanaan visi pembelajaran yang • Laporan kegiatan
dikomunikasikan dengan balk dan didukung oleh 4
komunitas sekolah

12 Kepala Sekolah menjalin kerja sama dengan orang • Dokumen MoU dengan orang tua siswa
2 tua siswa, masyarakat, dan komite sekolah • Dokumen MoU dengan masyarakat 4
• Dokumen MoU dengan Komite Sekolah
12 Kepala Sekoah Mengelola sistem informasi • Fasilitas informasi
3 manajemen yang memadai untuk mendukung • Sumber Daya informasi
administrasi pendidikan yang efektif, efisien dan 4
akuntabel
12 Meningkatkan Pengembangan Teknologi Informasi  Skor 4: Peningkatan ≥ 40% dari tahun sebelumnya, jumlah komputer ≥25% jumlah siswa; dan
4 dan Komunikasi Sekolah pengembangan IT ≥75%.
 Skor 3: Peningkatan ≥ 20% dari tahun sebelumnya, jumlah komputer ≥25% jumlah siswa; dan
4
pengembangan IT ≥ 75%.
 Skor 2: Peningkatan ≤ 20% dari tahun sebelumnya, jumlah komputer ≥ 25% jumlah siswa; dan
N
BUTIR PENILAIAN pengembangan IT ≥ 50%. BUKTI FISIK NILAI CATATAN
O
 Skor 1: Sekolah memiliki komputer dan ada pengembangan IT di sekolah.
 Skor 0: Tidak ada pengembangan IT di sekolah

12 Kepala Sekolah Menyediakan fasilitas informasi Fasilitas informasi:

5 yang efisien, efektif dan mudah diakses • Web/email sekolah/sms/WA
• Brosur
• Papan pengumuman 4
• Kotak saran
• Buku Penghubung siswa dengan orang tua siswa

12 . Kepala Sekolah menugaskan seorang guru atau  SK Pengelola data pokok pendidikan
6 tenaga kependidikan untuk mengelola data pokok  Rincian Tugas pengelola Dapodik
4
pendidikan

12 Kepala Sekolah melaporkan data informasi sekolah • Laporan dapodik

7 yang telah terdokumentasikan kepada Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, dan kepada Kepala 4
Dinas Pendidikan Provinsi/Kabupaten/Kota sesuai
kewenangan.
12 Kepala Sekolah memfasilitasi atau mengembangkan • Forum Komunika Orang Tua Siswa Per tingkat kelas/kelas/angkatan
8 Program/Forum Komunikasi anatar warga sekolah • Foto foto kegiatan 4
yang efisien dan efektif.

JUMLAH SKOR KOMPONEN 528

SASARAN KERJA : KEWIRAUSAHAAN

NILAI
N
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN
O
02. PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN
12 Merencanakan pengembangan  Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan

NILAI
9
N Kewirausahaan  Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan memuat Program Pengembangan Jiwa
BUTIR PENILAIAN Kewirausahaan BUKTI FISIK CATATAN
O 4
 Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan Program Pengembangan Unit Produksi
Kewirausahaan

13 Kepala Sekolah memfasilitasi siswa untuk  RPP yang memuat rencana pembelajaran untuk menumbuhkan keterampilan berpikir dan
0 menumbuhkan keterampilan berpikir dan bertindak kreatif, produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan komunikatif
bertindak kreatif, produktif, kritis, mandiri,  Hasil kerja dan karya siswa 4
kolaboratif, dan komunikatif melalui pengalaman  Foto foto aktifitas siswa
pembelajaran
13 Meningkatkan inovasi yang berguna bagi • Hasil karya guru
1 pengembangan sekolah • Hasil Karya siswa
• dan tendik lainya
4

13 Memberdayakan peran serta masyarakat dan • MoU dengan pihak lain

2 membengun kemitraan dengan lembaga lain • Sister school
yang relevan dalam melakukan berbagai kegiatan • Kemitraan dengan sekolah lain 4
pengelolaan pendididkan
13 Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan,  Dokumen Laporan memuat pelaksanaan dan hasil Program Pengembangan Unit Produksi
3 dan/atau Pemagangan Kewirausahaan 4

13 Melaksanakan Evaluasi Program  Laporan Hasil Evaluasi Program Pengembangan Kewirausahaan, yang memuat hasil
4 Pengembangan Kewirausahaan evaluasi
 Program Pengembangan Jiwa
Kewirausahaan 4
 Program Pengembangan Unit
Produksi Kewirausahaan

JUMLAH SKOR KOMPONEN 24

SASARAN KERJA : SUPERVISI GURU & PTK

 NILAI
N
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN
O
03. SUPERVISI GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
13 Merencanakan Program Supervisi Guru dan  Dokumen Program Supervisi guru dan Tenaga Kependidikan
5 Tenaga Kependidikan  Instrumen supervisi guru
4
 Instrument supervisi tenaga kependidikan

13 Melaksankaan Program Supervisi  Dokumen Laporan Supervisi

6 Guru Guru 4

13 Melaksanakan Program Supervisi  Dokumen Laporan Supervisi

7 Tenaga Kependidikan Tenaga Kependidikan 4

13 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi  Laporan Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru dan Tenaga
8 Pelaksanaan dan Hasil Program Supervisi Guru Kependidikan 4
13 . Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi  Laporan analisis kesenjangan antara ketercapaian target program supervisi
9 pelaksanaan dan hasil program supervisi tenaga guru 4
kependidikan

14 Meyusun Laporan Hasil Evaluasi Program  Laporan hasil evaluasi program supervisi Guru dan tenaga kependidikan
0 Supervisi Guru dan Tenaga Kepedidikan 4

JUMLAH SKOR KOMPONEN 24

SASARAN KERJA : TUGAS TAMBAHAN

NILAI
N
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN
O
04. PELAKSANAAN TUGAS TAMBAHAN
14 Kepala Sekolah merencanakan dan  SK atau SPT Mengajar
1 melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan  Laporan Penilaian Kinerja Pelaksanaan Tugas Pembelajaran
menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil 4
pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil
14 Melaksanakan promosi kebudayaan  SK atau SPT Mengajar
2 Indonesia  Laporan Pelaksanaan Promosi Kebudayaan 4

JUMLAH SKOR KOMPONEN 8

SASARAN KERJA : PKB

NILAI
N
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN
O
05. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
14 Mengikutipendidikan dan pelatihan  Skor 4: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 4 kegiatan atau lebih
3 fungsional/teknis  Skor 3: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 3 atau lebih kegiatan
 Skor 2: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 2 atau lebih kegiatan
 Skor 1: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 1 atau lebih kegiatan
4
 Skor 0: tidak pernah melaksanakan pengembangan diri

14 Melaksanakan kegiatan kolektif kepala sekolah
4 yang meningkatkan keprofesian kepala sekolah
 Skor 4: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 4 kegiatan atau lebih
 Skor 3: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 3 atau lebih kegiatan
 Skor 2: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 2 atau lebih kegiatan
 Skor 1: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 1 atau lebih kegiatan
4
 Skor 0: tidak pernah melaksanakan pengembangan diri

14 Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil penelitian  Skor 4: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 4 kegiatan atau lebih
5 atau gagasan ilmu pada bidang pendidikan  Skor 3: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 3 atau lebih kegiatan
formal.  Skor 2: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 2 atau lebih kegiatan
 Skor 1: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 1 atau lebih kegiatan
4
 Skor 0: tidak pernah melaksanakan pengembangan diri

14 Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran,  Skor 4: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 4 kegiatan atau lebih
6 buku pengayaan, dan pedoman kepala sekolah  Skor 3: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 3 atau lebih kegiatan
 Skor 2: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 2 atau lebih kegiatan 4
 Skor 1: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 1 atau lebih kegiatan
 Skor 0: tidak pernah melaksanakan pengembangan diri
14 Membuat Karya  Skor 4: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 4 kegiatan atau lebih 4
7 Inovatif  Skor 3: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 3 atau lebih kegiatan
 Skor 2: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 2 atau lebih kegiatan
 Skor 1: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 1 atau lebih kegiatan
 NILAI
N
BUTIR PENILAIAN  BUKTI pengembangan
Skor 0: tidak pernah melaksanakan FISIK diri CATATAN
O

JUMLAH SKOR KOMPONEN 20

SASARAN KERJA : KEGIATAN PENUNJANG

NILAI
N
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN
O
06. KEGIATAN PENUNJANG
14 Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai  Ijazah
9 dengan bidang yang diampunya.  Surat Izin Belajar atau Surat Tugas belajar 4

15 Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan  SK atau kartu anggota PGRI
0 fungsi sekolah.  SK atau Kartu Anggota Pramuka
 SK Tim Penilai Angka Kredit 4
 SPT Tutor/Pelatih/Instruktur

15 Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya  Piagam

1 Lancana Karya Satya 4
15 Melakukan pembimbingan terhadap sekolah lain  Laporan Pembimbingan terhadap sekolah lain (sekolah imbas)

NILAI
N
2  Daftar hadir
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN
O  Foto Kegiatan 4

JUMLAH SKOR KOMPONEN 16