Hasil (√) No. Kriteria Assesment Keterangan Catatan Ya/Ada Tidak Setiap harus memiliki kebijakn tentang Struktur 1 Organisasi dan Tata Kerja (SOTK) yang YA menjabarkan seluruh kegiatan di Klinik Penanggung jawab Klinik Pratama harus seorang 2 dokter, dokter gigi atau dokter spesialis di bidang YA layanan primer.
Dokter atau dokter gigi hanya dapat menjadi
3 YA penanggung jawab untuk 1 (satu) Klinik.
Penanggung jawab Klinik harus memiliki Surat Izin
4 YA Pratek (SIP) di Klinik
Klinik Pratma paling sedikit dapat terdiri dari
(pilihan salah satu ): 5 • 2 (dua) dokter; YA • 2 (dua) dokter spesialis di bidang layanan primer • 2 (dua) dokter gigi
Penanggung jawab kegawadarutan di Klinik Pratama
6 adalah dokter, dokter YA gigi atau dokter spesialis di bidang layanan primer
Penanggung jawab ruang farmasi Klini adalah
7 Apoteker
Apoteker penanggung jawab dapat dibantu oleh
8 apoteler lain, tenaga teknisi kefarmasian, asisten YA tenaga kefarmasian dan atau tenaga lainnya sesuai 9 kebutuhan SDM Kesehatan di Klinik : 1) Dokter YA Jumlah : 6 Orang 2) Dokter gigi YA Jumlah : 2 Orang Dokter Spesialis di bidang layanan 3) TIDAK Jumlah :................. primer Dokter spesialis (sebutkan Jumlah : 2 Orang •Kandungan 4) YA jenisnya...............) •THT Dokter gigi spesialis (sebbutkan 5) TIDAK Jumlah :................. jenisnya..............) 6) Perawat YA Jumlah : 3 Orang 7) Bidan YA Jumlah : 6 Orang 8) Apoteker YA Jumlah : 1 Orang Jejaring 9) Tenaga Teknis Kefarmasian YA Jumlah : 2 Orang 10) Nutrisionis TIDAK Jumlah :................. 11) ATLM YA Jumlah : 2 Orang Tenaga kesehatan lainnya........ (sebutkan 12) TIDAK Jumlah :................. jenisnya)
Tenaga medis dan tenaga kesehatan lain memiliki
10 YA STR dan SIP bekerja di Klinik tersebut
Perhitungan jumlah dan kualifikasi tenaga kesehatan Sertakan hasil analisis
11 dan kebutuhan dan kemampuan pelayanan Klinik beban kerja
Pemanfaatan tenaga kesehatan WNA di Klinik
dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku : 12 TIDAK • Izin Memperkerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) • Sertifikat kompetensi yang diakui • STR 13 Tenaga Non Kesehatan di Klinik 1) Satpam YA Jumlah : 4 Orang 2) Prakarya TIDAK Jumlah : 0 3) Tenaga administrasi YA Jumlah : 4 Orang 4) YA Jumlah : 2 OB Tenaga lainya...........(sebutkan jenisnya)